BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam

kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua- duanya. Sebagian

besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu.

Faktor lain penyebab kolelitiasis adalah obesitas, kehamilan, intoleransi glukosa,

resistensi insulin, diabetes mellitus, hipertrigliseridemia, pola diet ,seseorang yang

memiliki batu empedu akan merasakan nyeri pada abdomen atas dan sekitas

punggung ke bahu kanan ( Jurnal Kesehatan Meditory Vol.2 no.1, NANDA NIC-

NOC 2015:173)

Di Negara Barat, batu empedu mengenai 10% - 15% dan banyak menyerang

orang dewasa dan lanjut usia . Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala atau bertanda.

Angka kejadian penyakit batu empedu dan penyakit saluran empedu di indonesia

diduga tidak berbeda jauh dengan angka di negara lain di asia tenggara .Di negara

Barat , 80% batu empedu adalah batu kolesterol, tapi angka kejadian batu pigmen

meningkat akhir akhir ini. Sebalikya di Asia timur , lebih banyak batu pigmen

dibanding dengan batu kolesterol (Sjamsuhidajat,2017)  Di Amerika Serikat, sekitar

20 juta jiwa menderita batu empedu. Di Inggris, terdapat 4,1 juta penderita batu

empedu. Wanita berpotensi menderita batu empedu 2,6 kali lebih banyak dari

pria. Risiko terkena batu empedu berkaitan dengan riwayat mela hirkan anak, terapi
pengganti estrogen dan penggunaan kontrasepsi oral, namun tidak berhubungan

dengan diabetes melitus.(dr.Dito Anurogo 2013:33 ) Sedangkan indonesia RS

Fatmawati 93 kasus, 76 kasus RSUP. Dr. Mohammad Hoesin Palemban,RSUP

M.Djamil 83 kasus. RSI Siti Rahmah 271 kasus. Risiko untuk terkena kolelitiasis

meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 40 tahun lebih

cenderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang

lebih muda. (Jurnal Kesehatan Meditory Vol2 no.1). Berdasarkan pencatatan dan

laporan yang diperoleh dari catatan register di Ruang Perawatan Bedah Lantai V

RSPAD di peroleh data terakhir agustus 2019 dari jumlah klien yang masuk

perawatan sebanyak 960 orang. Diperoleh data bahwa klien yang menderita batu

empedu sebanyak 52 orang (5.4%).

Dilihat dari masalah yang muncul tersebut maka untuk mengatasi

permasalahan yang ada dibutuhkan peran perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan pada klien dengan batu empedu, dengan menggunakan metode proses

keperawatan ,yaitu pengkajian menurut (Doenges Marilyn, 2014: 521) dengan

mengkaji aktivitas /istirahat , sirkulasi, Eliminasi, Makanan/Cairan, Nyeri,

pemerisaan diagnostik kemudian dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan

diagnosa koperawatan menurut (Black Joyce,2014) ditemukan 4 diagnosa diantarnya

nyeri, Kekurangan volume cairan, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, kurang

pengetahuan. Kemudian menyusun perencanaan yang akan dilakukan sesuai dengan

diagnosa yang ditemukan meliputi prioritas diagnosa keperawatan, penetapan tujuan

dan kriteria hasil, setelah itu dilakukan pelaksanaan sesuai dengan perencanaan dan
terakhir dilakukan evaluasi sesuai dengan kriteria hasil untuk mengetahaui apakah

tujuan telah tercapai.

Setelah mendapat data di atas , maka penulis tertarik mengambil kasus ini

Ny.Y di Paviliun Eri Sudewo dikarenakan permasalahan pada Ny.Y sesuai dengan

definisi yang disebutkan diatas pada bagian abdomen atas dan sekitar punggung ke

bahu kanan untuk mengatasi masalah diatas perawat sangat penting dalam

memberikan asuhan keperawatan yang tepat sesuai dengan standar - standar praktik

keperawatan diantaranya sebagai provider yang melaksanakan rencana asuhan

keperawatan yang telah dibuat oleh Katim. Selain itu dari segi promotif dimana

perawat memberikan penyuluhan kesehatan. Segi preventif dimana perawat sangat

penting untuk mempertahankan kesehatan pasien. Kuratif dimana perawat berperan

dalam memberikan pengobatan pada pasien dan rehabilitative yaitu pemulihan,

melakukan control dan latihan rehabilitasi untuk mencegah komplikasi yang mungkin

terjadi. untuk itu penulis membuat makalah ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan

pada Ny. Y dengan Batu Empedu di Ruang Pavilliun Eri Sudewo Lantai V RSPAD

Gatot Soebroto.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk mempelajari dan menerapkan asuhan keperawatan pada pasien Batu

Empedu di ruangan Paviliun Eri Sudewo lantai 5 RSPAD GatotSoebroto.

2. TujuanKhusus

Diharapkan penulis mampu :

1. Memahami tentang konsep dan patofisiologi Batu Empedu

2. Memahami tentang asuhan keperawatan yang terdiri dari pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, penatalaksanaan dan evalusi pada Batu Empedu.

3. Menerapkan asuhan keperawatan pada Ny.Y dengan Batu Empedu.

4. Mengidentifikasi adanya kesenjangan asuhan keperawatan yang terdapat

antara teori dan kasus.

5. Mengidentifikasi factor penunjang dan penghambat serta alternatif pemecahan

masalah dalam memberikan asuhan keperawatan pada setiap langkah proses

keperawatan.

6. Mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien Batu Empedu.

C. RuangLingkup

Makalah ini membahas asuhan keperawatan pada Ny. Y dengan batu empedu

di Ruang Paviliun Eri Sudewo lantai 5 RSPAD Gatot Soebroto

D. Metode Penulisan

Metode yang digunakan dalam penyusunan makalah ilmiah ini adalah Metode

deskriptif, tipe studi kasus dimana penulis mengambil satu kasus dengan batu empedu
dan diberikan asuhan keperawatan dengan menggunakan pendekatan proses

keperawatan. Dalam pengumpulan data teknik yang digunakan dengan cara

wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik. Sumber data yang digunakan adalah

data primer di dapat dari klien langsung, data sekunder di peroleh dari keluarga,

rekammedik dan tenaga kesehatan. Studi kepustakaan, yaitu penulis mempelajari

buku sumber yang berhubungan dengan klien dengan batu empedu .

E. Sistematika Penulisan

Makalah ini disusun secara sistematik terdiri dari lima bab yaitu :

Bab satu: Pendahuluan yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, ruang

lingkup, metode penulisan dan sistematika penulisan. Bab dua: Tinjauan teori yang

terdiri dari: Pengertian, etiologi, patofisiologi, penatalaksanaan, pengkajian

keperawatan, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi. Bab tiga:

Tinjauan kasus yang terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnose keperawatan,

intervensi, implementasi dan evaluasi. Bab empat: Pembahasan yang terdiri dari

pengkajian keperawatan, diagnose keperawatan, perencanaan, implementasi dan

evaluasi. Bab lima: Penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Penyakit

1. Pengertian

Batu empedu adalah struktur kristalin yang dibentuk oleh pengerasan atau

akumulasi normal atau abnormal unsur - unsur empedu. Perubahan komposisi

empedu, empedu superjenuh dengan kolesterol dan pembekuan beberapa unsur

terjadi akibat penurunan kontraktilitas pengosongan kandung empedu yang dapat

memicu terjadinya batu empedu (Black Joyce M. 2014: hal. 699).

Kolelitiasis merupakan adanya batu di kandung empedu, atau pada saluran

kandung empedu yang pada umumnya kandungannya adalah kolesterol (Nanda NIC-

NOC 2015 jilid 2 hal 173).

Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk penyakit batu empedu yng dapat

ditemukan di dalam kandug empedu atau di dalam duktus koledokus atau pada

keduanya, sebagian besar batu empedu adalah batu kolesterol. (Sjamsuhidajat, 2017)

Dari ketiga pengertian diatas dapat disumpulkan bahwa batu empedu adalah

batu yang terdapat pada kandung empedu terbentuk dari kolesterol yang mengeras

akibat perubahan komposisi empedu .

 5

2. Etiologi

Secara umum, etiologi batu masih belum diketahui secara pasti. Sejauh ini dari

banyak riset yang dilakukan, kandung empedu memungkinkan mengalami perubahan

komposisi kolesterol mengindikasikan bahwa empedu dengan kolesterol kekurangan

garam empedu. Perubahan komposisi empedu, empedu superjenuh dengan campuran

kolesterol dan pembekuan beberapa unsur empedu mengakibatkan penurunan

kontraktilitas pengosongan kandung empedu. Kondisi dimana statis kandung empedu

terjadi (misal total parenteral nutrisi : rendah lemak, diet pengurangan BB) (Black

Joyce M. 2014: hal. 699).

Penyebab pasti dari kolelithiasis atau batu empedu belum diketahui, Satu teori

menyatakan bahwa kolesterol dapat menyebabkan supersaturasi empedu dikandung

empedu.Setelah dapat menyebabkan supersaturasi menjadi mengkristal dan memulai

membentuk batu. Tipe lain batu empedu adalah pigmen. Batu pigmen tersusu oleh

kalisum dan bilirubin, yang terjadi ketika bilirubin bebas berkombinasi dengan

kalsium. (Nanda NIC-NOC 2015 jilid 2 hal 173). Faktor yang mempengaruhi

timbulnya serangan kolelitiasis akut adalah bila batu tersebut menutup saluran keluar

duktus sistikus ,akan terjadi stasis bilier, pembengkakan, radang akut, yang dapat

berlanjut menjadi empiema dan perforasikandung empedu. Keluhan utaa yaitu nyeri

akut pada abdomen kanan atas, yang kadag menjalar ke daepah skapula kanan

(Sjamsuhidahjat, 2017)
3. Patofisiologi

Pembetukan batu empedu melibatkan beberapa factor antara lain, pertama

empedu harus manjadisuper jenuh dengan kolesterol atau kalsium, kedualarutan harus

mengendap dengan cepat dari cairan sebagai kristal solid, ketiga Kristal harus dating

bersama dan menyatu dan membentuk batu. Secara umum tiga tipe batu empedu yaitu

: kolesterol, pigmen dan campuran. Batu kolesterol adalah tipe paling umum, insiden

meningkat dengan usia, prevalensi lebih tinggi pada wanita . Batu biasanya halus dan

kuning keputihan sampai coklat. Batu pigmen ada sekitar 30% orang dengan

kolelitiasis di AS. Pada orang ini empedu mengandung bilirubin tidak terkonjugasi

berlebihan, batu pigmen mungkin hitam ( berhubungan dengn hemolisis dan sirosis)

atau kalsium bilirubin seperti tanah ( berhubungan dengan infeksi di dalam sistem

bilier).( (Black Joyce M. 2014: 700).

Batu empedu kemugkinan mengalami perubahan komposisi. Penelitian subjek

dengan batu empedu kolesterol mengindikasi bahwa empedu super jenuh dengan

kolesterol tapi kekurangan garam empedu. Kejenuhan kolesterol empedu tampak

meningkat dengan usia.perubahan di dalam koposisi empedu , namun tidak dijelaskan

mengapa membentuk batu empedu . statis kandung empedu mungkin mengarah pada

statis empedu , kemungkinan perubahan komposisi empedu, empedu super jenuh

dengan kolesterol danpembekuan beberapa unsur empedu. Kondisi dimana statis

kandung empedu terjadi seperti TPN: rendah lemak, diet pengurangan BB, cedera

saraf spinal, kehamilan berhubungnlaju pembentukan batu empedu yang tinggi .

Lebih khusus TPN tanpa asupan oral lebih dari 1 bulan berhubungan degan
pembentukan endapan batu empedu. Ketertundaan pengosongan kandung empedu

mungkin berkorelasi dengan faktor hormonal. Pada wanita hamil , hormon esterogen

meningkat, yang menngakakan ambilan diet kolesterol dan sekresi kolesterol bilier.

( (Black Joyce M. 2014: 699).

Sekitar 75% pasien, batu empedu terdiri atas kolesterol, dan sisanya merupakan

batu pigmentasi yang terutama mengandung bilirubin tidak terkonjugasi. Secara

normal, kolesterol tidak mengendap dalam empedu, karena mengandung garam

empedu terkonjugasi dan phosphatidylcholine secukupnya dalam bentuk micellar

solution. Jika rasio konsentrasi kolesterol : garam empedu dan  phosphatidylcholine

meningkat, kelebihan kolesterol dalam batas minimal, kejenuhannya akan meningkat

(supersaturasi) dalam larutan lumpur. Kristal kolesterol ini merupakan prekursor batu

empedu. Penyebab penting peningkatan rasio kolesterol : garam empedu dan

phosphatidylcholine adalah:

1. Peningkatan sekresi kolesterol, baik oleh karena peningkatan sintesis

kolesterol ataupun penghambatan esterifikasi kolesterol seperti progesterone

selama kehamilan

2. Penurunan sekresi garam empedu oleh karena penurunan simpanan garam

empedu pada penyakit Crohn’s atau setelah reseksi ataupun selama puasa dan

nutrisi parenteral

3. Penurunan sekresi phosphatidylcholine sebagai penyebab batu kolesterol

ditemukan pada wanita Chili yang hidup hanya memakan sayuran.

 Nyeri karena adanya batu   kandung empedu berlangsung beberapa saat dan

berulang (kolik bilier), biasanya nyeri tersebut dapat menjalar ke punggung belakang.

Untuk mengetahui penyebab dari nyeri ulu hati tersebut perlu dilakukan USG

abdomen. Melalui pemeriksaan USG abdomen dapat diketahui apakah ada

peradangan baik akut maupun kronis pada kandung empedu tersebut. Selain itu

melalui pemeriksaan USG juga diidentifikasi adanya batu pada kandung empedu. 

Pemeriksaan USG abdomen juga dapat  mengevaluasi saluran empedu,  bisa

mengidentifikasi adanya pelebaran saluran empedu. Sumbatan  bisa terjadi jika batu

yang ada di kandung empedu menyumbat pada saluran empedu tersebut. Data yang

ada pada kami 20 % pasien dengan keluhan nyeri ulu hati atau nyeri perut disebabkan

karena gangguan pada kandung empedunya baik berupa batu di kandung empedu atau

peradangan pada kandung empedu itu sendiri ( Syam Ari Fahrial, 2012)

4. Tanda dan gejala

Tanda dan gejala yang terjadi diktip dari (Nanda NIC-NOC 2015 jilid 2 hal 173).

a. nyeri tekan kuadran kanan atas atau menjalar ke punggung dan bahu kanan

b. mual muntah disertai demam

c. ikterus obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum akanmenimbulkan

gejala yang khas, yaitu getah empedu yang tidak lagi dibawa ke dalam duodenum

akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran

mukosaberwarna kuning .keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal gatal pada

kulit
d. perubahan warna urine dan feses. Urin akan tampak lebih gelap dan fese ampak

kelabu dan biasanya tidak pekat

5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada klien batu empedu menurut (Schwartz.S,2000) adalah

sebagai berikut:

a. Penatalaksanaan Medis

1) Laparaskopi, menandakan stadium lanjut atau kandung empedu dengan batu besar,

berdiameter lebih dari 2 cm kelebihan yang diperoleh pasien luka dengan operasi

kecil (2 – 10 mm) sehingga nyeri pasca bedah minimal.

2) Kolesistektomi, dilakukannya pengangkatan kandung empedu. Hal ini dilakukan

jika kandung empedu menyebabkan serangan nyeri berulang - ulang.

3) Koledokolitotomi adalah tindakan operasi yang dilakukan dengan pengambilan

batu dari duktus koledukus.

4) Kolelitotomi adalah tindakan operasi yang dilakukan dengan pengambilan batu

dari traktus bilier.

5) ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy), pemecahan batu dengan

menggunakan gelombang kejut diarahkan pada batu sampai batu hancur.

6) EUS (Endoscopic Ultrasonography), suatu metode pemeriksaan dengan memakai

gastroskop dengan echoprobediujung skop yang dapat terus berputar. EUS akan

memberikan gambaran pencitraan yang jauh lebih jelas sebab ditepatkan di organ

yang diperiksa.
7) MRCP (Magnetic Resonance Cholangio Pancreatography), teknik pencitraan

dengan gema magnet tanpa menggunakan zat kontras, intrumen dan radiasi ion.

8) ERCP (Endoscopy Retrogad Cholangio Pancreatography), untuk membuang batu

empedu dari duktus utama empedu.

9) Pemberian obat oral untuk melarutkan batu kolesterol empedu –

Chenodeoxycholic Acis (CDCA) antibiotik dan analgesik yang mengandung

narkotik untuk menangani kolik bilier (seperti Pethidine, Demerol).

(Prinsip-prinsip Ilmu Bedah Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

2000. 459-464.)

b. Penatalaksanaan Keperawatan

1) Pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit, dengan pemberian cairan IV

untuk menjaga hidrasi.

2) Pencegahan trauma dan pendarahan. Masa protombin dapat memanjang. Karena

itu, pasien diberi vitamin K beberapa hari.

3) Ajarkan teknik relaksasi distraksi (pengalihan gangguan rasa nyaman nyeri).

4) Modifikasi diet, menginformasikan mengenai kebutuhan diet rendah lemak

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian Keperawatan

a. Identitas klien (nama, umur, alamat, tempat tanggal lahir, pekerjaan, hobi).

b. Riwayat atau adanya faktor-faktor risiko (Merokok, mengkonsumi minuman

bersoda dan makanan yang mengandung gas, seringnya mengkonsumsi tinggi

 kolesterol dan tinggi lemak, Obstruksi kronis dari duktus koledukus dan infeksi

(kolangitis).

c. Penyakit yang pernah diderita (Peradangan pada sistem pencernaan, batu ginjal,

gagal ginjal, Infeksi lambung).

d. Data dasar pengkajian keperawatan (Doenges M. Marilynn. 2014 : 521) adalah

sebagai berikut:

1) Aktivitas/ Istirahat

Gejala : kelemahan.

Tanda : gelisah.

2) Sirkulasi

Tanda : takikardi, berkeringat.

3) Eliminasi

Gejala : perubahan warna urine dan feses.

Tanda : distensi abdomen, teraba massa pada kuadran kanan atas,

urine gelap, kuning pekat, feses berwarna tanah liat.

4) Makanan/ Cairan

Gejala : anoreksia, mual/ muntah, Tidak toleran terhadap lemak dan

makanan “ pembentukan gas “ nyeri, epigastrium, tidak

dapat makan, nafsu makan menurun, flatus, dispepsia,

bersendawa.

Tanda : kegemukan dan adanya penurunan berat badan.

5) Nyeri/ Kenyamanan

Gejala : nyeri abdomen atas berat dapat menjalar ke punggung atau

bahu kanan, kolik epigastrium tengah sehubungan dengan

makan. Nyeri mulai tiba - tibadan biasanya memuncak

dalam 30 menit.

Tanda : nyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadran kanan atas

ditekan.

6) Pernafasan

Tanda : peningkatan frekuensi pernafasan, pernafasan tertekan

ditandai oleh nafas pendek dangkal.

7) Keamanan

Tanda : demam, menggigil, ikterik, dengan kulit berkeringan dan

gatal, kecenderungan pendarahan (kekurangan vitamin K).

8) Penyuluhan/ Pembelajaran

Gejala : Kecenderungan keluarga untuk terjadi batu empedu, adanya

riwayat DM, penyakit inflamasi usus.

9) Pemeriksaan diagnostik (Sjamsuhidajat, 2017)

a. Darah lengkap leukositosis sedang (Akut).

b. Bilirubin dan amilase serum meningkat.

c. Ultrasound: menyatakan kalkuli dan distensi empedu dan usus.

d. Kolesistografi : memperlihatkan jumlah dan ukuran batu

e. Scan CT : membatu mendiagnosis keganasan batu pada kandung empedu dengan

ketepatan 70-90%
f. Foto abdomen: Menyatakan gambaran radiologi (klasifikasi) batu empedu,

kalsifikasi dinding atau pembesaran kandung empedu.

g. Rontgen : pemeriksaan batu pada duktus koledokus

2. Pathway
3. Diagnosa Keperawatan

Setelah data dikumpulkan dilanjutkan dengan analisa data untuk menentukan

diagnosa keperawatan menurut (Black Joyce M. 2014).diagnosa keperawatan pada

klien batu empedu sebagai berikut :

1. Nyeri akut atau kronis berhubungan dengan agen cedera biologis obstruksi

duktus, proses inflamasi.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan

tubuh yang diakibatkan dari muntah, distensi dan hipermortilitas gaster.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan risiko tinggi terhadap

obstruksi aliran empedu.

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

4. Perencanaan Keperawatan

Setelah diagnosa keperawatan ditemukan, dilanjutkan dengan menyusun

perencanaan untuk masing-masing diagnosa yang meliputi prioritas diagnosa

keperawatan, penetapan tujuan dan kriteria evaluasi. Menurut (Joyce M.Black: 2014)

sebagai berikut :

1. Nyeri akut atau kronis berhubungan dengan agen cedera biologis obstruksi duktus,

proses inflamasi.

Tujuan : Diharapkan nyeri hilang atau berkurang.

Kriteria evaluasi :

a) Melaporkan nyeri hilang atau berkurang.

b) Menunjukan keterampilan distraksi nyeri.

Perencanaan:

a) Observasi dan catat karakteristik nyeri.

b) Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang nyaman.

c) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam.

d) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi: Obat antikolinergik, narkotik, relaksan

otot halus, antibiotik.

e) Kaji respon kefektifan obat nyeri

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan

tubuh yang diakibatkan dari muntah, distensi dan hipermortilitas gaster.

Tujuan : Diharapkan volume cairan seimbang.

Kriteria evaluasi :

a) Masukan dan haluaran seimbang.

b) Membran mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler baik.

c) TTV stabil.

d) Elektrolit dalam batas normal.

e) Tak ada muntah.

f) Intake output cairan seimbang

Perencanaan:

a) Pertahankan haluaran akurat, perhatikan haluaran kurang dari masukan,

peningkatan berat jenis urine.

b) Kaji adanya dehidrasi.

c) Awasi tanda gejala peningkatan mual dan muntah.

d) Pemasangan NG dengan suction jika muntah terus menerus

e) Berikan cairan IV

f) Kaji pendarahan yang tak biasanya. Contoh: Pendarahan yang terus - menerus.

g) Kaji ulang pemeriksaan laboratorium.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan risiko tinggi terhadap

obstruksi aliran empedu.

Tujuan : Diharapkan kebutuah nutrisi terpenuhi.

Kriteria evaluasi :

a) Melaporkan mual muntah hilang.

b) Berat badan meningkat menjadi ideal.

Perencanaan :

a) Kaji distensi abdomen, sering bersendawa, berhati – hati.

b) Timbang berat badan sesuai indikasi.

c) Berikan suasana menyenangkan pada saat makan.

d) Berikan kebersihan oral sebelum makan.

e) Kolaborasi dengan ahli gizi pemberian makan rendah lemak.

4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan

berhubungan dengan kurangnya sumber informasi.

Tujuan : Pengetahuan pasien menjadi bertambah.

Kriteria hasil :
a) Pasien mengekspresikan pengertian mengenai proses penyakit, kebutuhan aturan

diet dan komplikasi.

b) Pasien ikut serta dalam perawatan sendiri: memperlihatkan keinginan untuk

mengubah gaya hidup sesuai kebutuhan.

Perencanaan:

a) Kaji ulang proses penyakit / prognosis.

b) Tekankan pentingnya menghindari alkohol.

c) Tekankan pentingnya nutrisi yang baik.

d) Tekankan perlunya mengevaluasi kesehatan dan mentaati program terapeutik.

e) Diskusikan pembatasan natrium dan garam.

f) Anjurkan menghindari infeksi, khususnya ISK (Infeksi Saluran Kemih).

g) Jelaskan pentingnya untuk melakukan aktivitas dan istirahat.

5. Resiko Cidera berhubungan dengan pengobatan selama prosedur

Tujuan : klien terbebas dari cidera dan infeksi setelah pembuangan batu endoskopik

Kriteria hasil :

a). Tidak ada tanda infeksi seperti peningkatan suhu

b). Jalan napas tetap paten

Perencanaan:

a). Kaji ulang tanda tanda vital pasien

b).Pasang sisi samping tempat tidur

c.)Tekankan perlunya mengevaluasi kesehatan dan mentaati program terapeutik.

d). Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi

5. Pelaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan merupakan tindakan mandiri dasar berdasarkan ilmiah, dalam

melaksanakan yang bermanfaat bagi klien yang diantisipasi berhubungan dengan

diagnosa keperawatan dan tujuan yang telah ditetapkan. Pelaksanaan merupakan

pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap

perencanaan. Tindakan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat berupa tindakan

mandiri maupun tindakan kolaborasi. Dalam pelaksanaan tindakan langkah-langkah

yang dilakukan adalah mengkaji kembali keadaan klien, validasi rencana

keperawatan, menentukan kebutuhan dan bantuan yang diberikan serta menetapkan

strategi tindakan dilakukan. Selain itu juga dalam pelaksanaan tindakan semua

tindakan yang dilakukan pada klien dan respon klien pada setiap tindakan

keperawatan didokumentasikan dalam catatan keperawatan. Dalam

pendokumentasian catatan keperawatan hal yang perlu didokumentasikan adalah

waktu tindakan dilakukan, tindakan dan respon klien serta diberi tanda tangan sebagai

aspek legal dari dokumentasi yang dilakukan.

6. Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir dari proses keperawatan yang mengukur

seberapa jauh tujuan yang telah ditetapkan dapat tercapai berdasarkan standar atau

kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi merupakan aspek penting didalam proses

keperawatan, karena menghasilkan kesimpulan apakah perencanaan keperawatan

diakhiri atau ditinjau kembali atau dimodifikasi. Evaluasi proses keperawatan ada dua
yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses adalah evaluasi yang

dilakukan segera setelah tindakan dilakukan dan didokumentasikan pada catatan

keperawatan. Sedangkan, evaluasi hasil adalah evaluasi yang dilakukan untuk

mengukur sejauh mana pencapaian yang ditetapkan dan dilakukan pada akhir asuhan

keperawatan.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PEGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 6 Agustus 2019 klien masuk dengan diagnosa

medik Batu empedudi Ruang Perawatan Bedah Lantai V RSPAD Gatot Soebroto.

Klien masuk perawatan tanggal 5 Agustus 2019 dengan nomor register 86-73-98 dan

diperoleh data sebagai berikut :

1. Identitas Klien

Klien bernama Ny. Y jenis kelamin perempuan, usia 45 tahun, menikah, beragama

Islam, suku bangsa sunda, pendidikan D3, bahasa yang digunakan bahasa Indonesia,

pekerjaan karyawan, klien tinggal di Pasar Rebo , Jakarta Timur sumber biaya BPJS

kementrian, sumber informasi klien.

2. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan utama klien saat ini adalah klien merasa nyeri di perut kanan atas menjalar

ke ulu hati. Kronologis keluhan klien merupakan pasien rujukan dari RS Primer

Bintaro yang seblum nya sudah melakuakan pemeriksaan USG dan dinyatakan ada

batu empedu dan di rujuk ke RSPAD untuk dilaksnakan laparascopi dan pelepasan

ring pada saluran empedu.

 18

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya tidak ada makanan

yang membuat klien alergi, baik obat maupun binatang. Klien tidak mempunyai

riwayat kecelakaan dan tetapi pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya di RS

Primer Bintaro satu bulan yang lalu dengan diagnosa yang sama yaitu dengan batu

empedu

c. Riwayat Kesehatan Keluarga / Genogram

Kecelakaan Sakit
Lambung

Jantung

51
54

24 18

Keterangan :

: Laki-laki : Perempuan
 : Meninggal : Klien

: Tinggal Serumah : sudah menikah

d. Berdasarkan genogram di atas ditemukan faktor risiko penyakit keturunan yang

dapat mempengaruhi klien seperti penyakit lambung dan jantung.

e. Riwayat psikososial dan spiritual

Klien mengatakan orang yang terdekat dengan klien adalah istri klien, interaksi dalam

keluarga baik, pola komunikasi dalam keluarga dua arah, pembuat keputusan dalam

keluarga adalah klien sendiri, dirumah klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan

sebagai warga dengan mengikuti kerja bakti dan gotong royong.

Dampak penyakit klien terhadap keluarga yaitu keluarga merasa sedih melihat

kondisi klien saat ini. Klien tampak cemas mengenai penyakitnya. Mekanisme koping

terhadap stress dengan tidur/ istirahat. Persepsi klien terhadap penyakitnya: Hal yang

dipikirkan klien saat ini adalah ingin cepat sembuh dan ingin cepat pulang. Harapan

klien setelah menjalani perawatan klien tidak sakit dan dirawat lagi. Perubahan yang

dirasakan setelah jatuh sakit, klien mengatakan merasa cepat lelah. Tidak ada nilai-

nilai yang bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama kepercayaan yang

dilakukan adalah berdo’a dan sholat.

f. Kondisi lingkungan rumah

Klien tinggal di daerah yang yang merupakan pusat kota, ventilasi rumah cukup

bagus dan tempat pembuangan sampah tersedia dengan rutin di angkut oleh dinas

kebersihan, akan tetapi klien banyak menghabiskan waktunya di lokasi tempat klien

bekerja yaitu sebagai akuntan sebuah klinik kesehatan.

i. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit dan dirumah sakit.

1) Pola nutrisi.

Sebelum sakit klien makan 3 x / hari, nafsu makan baik tidak ada mual, muntah, porsi

makan 1 piring. ada makanan yang disukai yaitu buah – buahan yaitu buah durian,

tidak ada makanan yang membuat alergi, klien tidak mempunyai pantangan makanan,

tidak ada diet dan penggunaan obat-obatan sebelum makan, tidak ada penggunaan

alat bantu makan seperti naso gaster tube (NGT). Saat di rumah sakit klien makan 3 x

sehari, nafsu menurun makan, merasa mual ketika ingin makan, porsi makan 1/2

porsi. Tidak ada makanan yang tidak disukai, tidak ada makanan yang membuat

alergi, klien tidak mempunyai pantangan makanan, saat ini klien mendapatkan diet

makanan lunak 1900 kkal/ hari protein 112/ kg BB/ hari dan tidak ada penggunaan

obat-obatan sebelum makan, penggunaan alat bantu NGT saat post ops mulai pukul

11.00 sampai dengan pukul 19.00.

2) Pola Eliminasi

a) BAK (Buang Air Kecil)

Sebelum sakit frekuensi BAK 4-5 x / hari, warna kuning kuning pekat, tidak ada

keluhan, tidak menggunakan alat bantu (kateter), saat dirumah sakit frekuensi BAK
5-6 x / hari warna kuning kuning pekat, tidak ada keluhan dan penggunaan alat bantu

(kateter).

b) BAB (Buang Air Besar)

Sebelum sakit frekuensi BAB 3 hari 1 kali, waktu tidak tentu, warna hitam

konsistensi lembek, tidak ada keluhan, tidak menggunakan laxatif, saat dirumah sakit

frekuensi BAB 1 hari 1 kali warna coklat kehitaman konsistensi lunak, tidak ada

keluhan dan tidak ada penggunaan laxatif.

3) Pola personal hygiene :

Sebelum sakit frekuensi mandi 2 x / hari, pagi dan sore. Saat dirumah sakit frekuensi

mandi 2 x / hari, pagi dan sore dibantu oleh keluarga dan perawat. Sebelum sakit dan

saat di rumah sakit frekuensi oral hygiene 2 x / hari, pagi dan sore. Cuci rambut,

Sebelum sakit dan saat di rumah sakit frekuensi cuci rambut 2 x/ hari menggunakan

shampo, rambut tampak bersih, tidak kotor dan tidak tampak ketombe dirambut.

4) Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit lama tidur siang klien + 2 jam / hari, lama tidur malam 4 jam / hari,

kebiasaan sebelum tidur klien berdo’a, saat dirumah sakit lama tidur siang + 3 jam,

lama tidur malam + 5-6 jam / hari, kebiasaan sebelum tidur klien berdo’a.

5) Pola Aktivitas dan Latihan

Aktivitas Sebelum sakit klien bekerja sebagai akuntan sebuah klinik kesehatan, klien

berolahraga 1 x / minggu, jenis olahraga senam dan joging, tidak ada keluhan dalam
beraktivitas. Saat di rumah sakit klien tidak bekerja dan tidak berolahraga, klien

mengeluh lemas jika beraktivitas terlalu lama.

6) Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Sebelum sakit klien sering mengkonsumsi kopi dan klien tidak merokok, lama

pemakaian +5 tahun. Saat di rumah sakit klien tidak pernah merokok, tidak

menggunakan minum-minuman keras dan tidak ketergantungan obat.

3. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan fisik umum :

Berat badan klien saat ini 64 kg, sebelum sakit 64 kg, tinggi badan 156 cm, tekanan

darah 125 / 75 mmHg, nadi 81 x / menit, frekuensi napas 18 x / menit, suhu tubuh

36,50C, keadaan umum sakit sedang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.

b. Sistem penglihatan

Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, konjungtiva

anemis, kornea keruh / berkabut, sklera ikterik, pupil isokor, otot-otot mata tidak ada

kelainan, fungsi penglihatan kabur, tidak ada tanda-tanda radang, klien tidak

memakai kacamata jenis, reaksi terhadap cahaya baik +/+.

c. Sistem pendengaran

Daun telinga normal, letak simetris, tidak sakit saat digerakkan, tidak ada serumen,

kondisi telinga tengah tidak ada kemerahan lesi ataupun bengkak, tidak ada cairan

telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran
normal, dapat mendengarkan gerakan jari dari depan dan belakang telinga, tidak ada

gangguan keseimbangan, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

d. Sistem wicara

Klien tidak mengalami kesulitan atau kelainan dalam wicara, bicara jelas, suara dapat

terdengar dengan baik.

e. Sistem pernafasan

Klien bernafas spontan jalan nafas bersih, pernafasan tidak sesak, tidak menggunakan

otot bantu pernafasan, frekuensi 18 x / menit, irama teratur, pernafasan dalam, tidak

ada batuk, tidak ada sputum, palpasi dada simetris tidak ada pergerakan paru yang

tertinggal, perkusi dada sonor, suara nafas vesikuler, tidak ada nyeri saat bernafas,

tidak menggunakan alat bantu nafas seperti oksigenasi.

f. Sistem kardiovaskuler

Nadi 81 x / menit, irama teratur, tekanan darah 125/75 mmHg, tidak ada distensi vena

jugularis, temperatur kulit hangat suhu 36,5 ºC, warna normal, pengisian kapiler 3

detik, tidak ada sianosis, kecepatan denyut apikal 76 x / menit, irama teratur, tidak

ada kelainan bunyi jantung.

g. Sistem hematologi

Wajah klien tampak pucat dan seluruh tubuh klien tidak tampak ada ganguan, tidak

ada pendarahan seperti mimisan maupun pendarahan gusi.

h. Sistem syaraf pusat

Tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran composmentis, GCS : 15 (eye : 4,

motorik : 6, verbal : 5) tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, klien

tampak gelisah dan tegang, Reflek fisiologis normal, tidak ada reflek patologis.

i. Sistem pencernaan

Keadaan mulut bersih, gigi caries, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis,

lidah tidak kotor, salifa normal, tidak ada muntah, klien merasa mual dan nyeri

daerah perut kuadran kanan menjalar ke ulu hati, bising usus 7 x / menit, tidak ada

diare, warna feces kekuningkuningan, konsistensi feces lembek, tidak ada konstipasi,

hepar teraba, adanya distensi abdomen.

j. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka

ganggren.

k. Sistem urogenital

Adanya perubahan pada pola kemih yaitu inkontinensia, BAK warna kuning kuning

pekat/ coklat, adanya ada distensi pada kandung kemih, tidak ada keluhan sakit

pinggang : cairan intake : 1800 ml, output 2150 ml. Balance = -350.

l. Sistem integumen
Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, keadaan kulit baik, tidak ada luka, tidak

ada gatal-gatal. Keadaan rambut tekstur baik dan bersih tidak tampak ketombe

dirambut.

m. Sistem muskuloskeletal

Klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan, tidak sakit pada tulang sendi,

kulit tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan
55555555
struktur tulang belakang,keadaan tonus otot baik. Kekuatan otot.
55555555

Data tambahan : klien mengatakan baru mengetahui penyakit yang di deritanya saat

ini dan klien tidak mengetahui makanan apa yang boleh dimakan dan tidak boleh

dimakan.

4. Data Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (25mei 2018)

Hematologi Saat Ini Nilai Rujukan

Haemoglobin : 10,9 g / dl (12 – 16g/ dl)

Hematokrit : 34% (37 – 47%)

Eritrosit : 4.0 juta / ul (4,3 – 6,0 juta / ul)

Leukosit : 7680 / ul (4400 – 11300 / ul)

Trombosit : 469.000 / ul (150.000 – 400.000 / ul)

MCV : 84 fl (80 – 96 fl)

MCH : 31 pg (27 – 32 pg)

MCHC : 37g/ dl (32 – 36 g/dl)

Kimia Klinik

Bilirubin total : 2.00 mg/dl (<1.5 mg/dl)

Albumin : 3.6g/ dl (3.5 – 5.0 g/ dl)

Ureum : 1.7 mg/dl (20-50 mg/dl)

Kreatinin : 0,8 mg/dl (0,5 – 1,5 mg/dl)

Natrium : 130 mEq/l (135 – 145 mEq/ l)

Kalium : 5.0 mEq/l (3,5 – 5,3 mEq/l)

Klorida : 92 mEq/l (100 – 106 mEq/ l)

Kesimpulan : Anemia, Leukositosis, Renal obstruksi batu empedu dan Hiperglikemia

Hasil pemeriksaan USG ABDOMEN tanggal 24 juli 2019

Kesan : Multiple mini cholecystolisis and one big Stone 27,2 mm, in size at this

momento there sign of chronic cholecystitis.

Hasil pemeriksaan MRI tanggal 24 juli 2019

Kesan : 1. Gambaran obtruksi biliar dengan pelebaran dustus intra hepatik kanan

kiri,CBD suspek disebabkan oleh lesi batu distal CBD level prepencreatic,

caput pankreas ( 0,75 x0,6 x 0,7 cm)

2. gambaran cholecystitis dengan cholelithiasis (tervisualisasi dua buah. 2,5

x 2,9 x2,5 cm dan 1,2 x 0,4 x 1,1 cm)

5. Penatalaksanaan

Tramadol 3 x 500 mg (drif)

Ceftriaxone 1 x 2 gr

Ranitidine 2 x 500 mg

Terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tetes per menit

6. RESUME

Klien datang ke RSPAD Gatot Soebroto pada tanggal 3 Agustus 2019 jam 08.00

rujukan dari rs Primer Bintaro untuk melakukan penanganan lanjutan batu empedu
dan pelepasan ring pada saluaran empedusaat itu klien hanya mengalami keluahan

nyeri pada sekitaran uluhati keadaan umum normal. Hasil lab: hemoglobin 10,9 g/ dl,

hematokrit 34%, leukosit 7680/ ul, trombosit 469.000/ ul, bilirubin total 2.00 mg/ dl,

albumin 3,6 g/ dl, kesimpulan anemia, obstruksi batu empedu. Klien masuk ke Ruang

Perawatan Bedah Lantai V RS RSPAD Gatot Soebroto pada 3 Agustus 2019 dengan

diagnosa batu empedu. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 4 agustus 2019

klien mengeluh kadang terasa nyeri dibagian perut bagian kanan, skala nyeri 3,

merasa mual, nafsu makan menurun, badan lemas, makan hanya habis ½ porsi,

tampak gelisah, tegang dan sering bertanya mengenai penyakitnya. BB sebelum

masuk rumah sakit 64 kg, BB saat ini 64 kg, TB 156 cm. Hasil lab tanggal 25 mei

2018 hemoglobin 10,3 g/ dl, hemotokrit 34 %, eritrosit 4.0 juta/ ul, trombosit 469.000

/ ul, hasil lab tanggal 25 meii 2018 ureum 1.7 mg/ dl, TTV : TD: 125/75 mmHg,

Nadi: 81 x / menit, Suhu : 36,50C, RR : 18 x / menit. Masalah yang ditemukan yaitu

gangguan rasa nyaman nyeri, cemas. Tindakan yang telah dilakukan yaitu mengukur

TTV, mengobservasi keadaan umum, mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam,

setelah dilakukan tindakan keperawatan semua masalah keperawatan belum teratasi,

tindakan keperawatan dilanjutkan diruang perawatan.

7. Data Fokus

Data Subjektif :
Klien mengatakan tidak nafsu makan, badan terasa lemas, merasa mual ketika makan.

Klien mengeluh kadang terasa nyeri pada perut sebelah kanan biasanya pada pagi hari

skala nyeri 3. Klien mengatakan mengetahui penyakit yang di deritanya hanya

ganguan pada lambung dan klien hanya mengkonsusmsi obat lambung. klien

mengatakan banyak mengkonsumsi kopi. Nyeri skala PQRST P : sumbatan batu

empedu pada kandung empedu dan saluran empedu yg menyebabkan inflamasi. Q :

seperti di tusuk tusuk. R : menyebar dari abdomen kuadran kanan atas ke ukluhati,

S : nyeri ringan skala 3 T : nyeri hilang timbul dan saat bergerak nyeri bertahan

selama kurang lebih 3-5 menit

Data Objektif :

Klien makan habis ½ porsi, BB sebelum masuk rumah sakit 64 kg, BB saat dirumah

sakit 64 kg klien tampak lemas dan tidak nafsu makan, klien meringis kesakitan

ketika nyeri datang, klien tampak gelisah dan tegang,. Konjungtiva anemis, turgor

kulit baik, intake : 1800 ml output : 2150 ml balance : - 350 ml, klien tampak

bertanya tentang penyakitnya, klien sangat kooperatif dalam pengobatan, klien

terpasang infus RL 20 tpm. TTV : TD: 125/75 mmHg, Nadi: 81 x / menit, Suhu :

36,50C, RR : 18 x / menit, hasil lab hematologi : Hb : 10,9 g/ dl, Ht : 34% ,

Trombosit : 469.000 / ul, Bilirubin total : 2.00 mg/ dl.

8. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1. DS : ansietas Terkait pemaparan

1) Klien mengatakanmerasa proses operasi

kwatir dengan proses

oprasi.

DO :

1) Klien tampak gelisah dan

cemas .

2) Klien selalu menanyakan

proses operasi dan

efeksamping dari oprasi.

DS :
2.
1) Klien mengeluh kadang
Gangguan Rasa Proses Inflamasi
terasanyeri pada perut
Nyaman Nyeri akibat sumbatan
sebelah kanan biasanya
batu empedu
pada pagi hari skala nyeri

3.

DO:

1) Wajah klien tampak

meringis kesakitan saat

nyeri timbul.

2) wajah tampak tegang,

adanya distensi abdomen.

 .

3) USG abdomen hasil:

Multiple mini

cholecystolisis and one big

stone 27,2mm in size at

this moment there sign of

chronic cholecystitis

4) Hasil TTV: TD :125/75

mmhg, Nadi: 81 x/m, RR

18 x/m, Suhu; 36,5 ºC

POST OPS

DS :

3. 1) Klien mengatakan nyeri Gangguan rasa Proses insisi

sekitaran perust kanan atas nyaman nyeri pembedahan

dan menyebar ke sekitaran

perut..

2) Klien mengatakan skala

nyeri 3-4.

3) klien mengatakan nyeri

seprti d iris iris.

4) Klien mengatakan nyeri

 hialng timbul dan

berlangsung kurang

lebnih 2-3 menit

DO :

1) Klien tampakmeringis saat

nyeri.

2) Tampak 3 luka

pembedahan masing

masing 2 cm 3 cm dan 4

cm.

3) Tampak nyeri saat d tekan

dan bergerak

DS :

4. DO :

1) Tampak terdapat luka Resiko infeksi Tindakan invasive

pembedahan pada bagian prosedur

abdomen pembedahan

2) tampak terpasang drain

3) Tampak balutan luka

mengunakan kasa steril

 DS :

5. 1) Klien mengatakan luka

terasa gatal pada area Resiko kerusakan Prosedur invasive

terpasang drain. integritas kulit pemasangan drain

DO

1) Tampak terpasang drain

D. Diagnosa Keperawatan

Setelah dilakukan analisa data, maka diagnosa keperawatan yang ditemukan pada

tanggal 30mei 2018 sebagai berikut :

1. Pra operasi

a. Ansietas berhubaungan dengan pemaparan prosedur operasi.

b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi

sumbatan batu empedu

2. Post operasi.

a. Ganguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan prosedur invasif

tindakan pembedahan.

b. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasif pembedahan.

c. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tindakan invaif

pemasangan drain
E. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi

Setelah diagnosa keperawatan ditetapkan selanjutnya penulis membuat perencanaan,

dilanjutkan dengan pelaksanaan dan evaluasi untuk setiap diagnosa sesuai dengan

prioritas masalah sebagai berikut :

1. Ansietas berhubungan dengan pemaparan prosedur operasi (Pra operasi).

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan

ansietasdapat di atasi.

Kriteria hasil : a) melaporkan klien tenang dan rilex, b) klien menunjukan kesiapan

menghadapi operasi, c) tidak tampak cemas, gelisah, dan khawatir.

Perencanaan : a) kaji tingkat ansietas klien, b)berikan edukasi tentang prosedur

operasi,c) anajurkan klien untuk banyak berdoa dan istrahat yang cukup.

Pelaksanaan :

Tanggal 30 mei 2018

Pukul 08.00 WIB melakukan pengkajian kepadaNy.Y, klien bernama Ny Nilam, usia

54 tahun dirawat dengan batu empedu, Pukul 08.30 WIBmengkaji tingkat kecemasan

klien, klien masih merasa cemas dan khwatir, mengukur TTV : TD: 125/75 mmHg,

Nadi : 81x/menit, Suhu:36,50C, RR : 18x/menit. Pukul 09.00 WIB memberikan

edukasi tentang penyakit batu empedu. Pukul 09.15 WIB mengkaji keadaan umum

klien, kesadaran compos mentis, adanya distensi pada abdomen, pukul 10.30 WIB

mendampingi klien menuju kamar operasi.

.

Evaluasi

Tanggal 30 mei 2018

S : Klien mengatakan merasakan tenang dan rilex serta siap menajalni operasi.

O : klien tampak rilex dan tenang.

A :Tujuanbelum tercapai, masalah belum teratasi.

P : Tindakan keperawatan dilanjutkan.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses inflamasi Pra operasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan nyeri

berkurang atau hilang.

Kriteria hasil : a) melaporkan penurunan intensitas nyeri, b) klien tampak lebih

relaks, c) klien dapat menunjukan pengggunaan keterampilan relaksasi.

Perencanaan : a) kaji karakteristik nyeri (lokasi, beratnya, frekuensi, durasi, menetap,

hilang timbul), b) Tingkatkan tirah baring biarkan klien melakukan posisi yang

nyaman, c) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, d) kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat mengurangi nyeri, e) monitoring TTV.

Pelaksanaan

Tanggal 30mei 2018

Pukul 08.30 WIB mengukur TTV : TD: 140/80 mmHg, Nadi: 78x/menit,

Suhu:36,50C, RR : 20x/menit. Pukul 08.45 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas

dalam kepada klien, klien mampu mempraktikan cara relaksasi nafas dalam, Pukul

09.30 WIB. mengkaji karakteristik nyeri, tidak tampak adanya nyeri pada klien, klien

mengatakan hanya mual saja jika terasa nyeri biasanya pada pagi hari nyeri dibagian

perut kanan atas menjalar ke ulu hati seperti melilit ±5 menit merasakan nyeri tetapi

saat ini sudah berkurang. Pukul 09.35 menyarankan klien untuk rileks dan mengatur

untuk posisi yang nyaman, klien mengerti dan tampak rileks.Pukul 10.15 WIB WIB

mengukur TTV : TD: 120/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu:36,10C, RR : 18x/menit.

Pukul 10.30 WIB mendampingi klien ke kamar operasi.

Evaluasi

Tanggal 30mei 2018

S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan sudah tidak merasakan nyeri.

O : Klien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam dengan benar.

Klien saat ini sudah tampak lebih rileks sebelumnya.

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi.

P : Tindakan keperawatan dihentikan dan didelegasikan keperawat ruangan.

3. Ganguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan prosedur pembedahan Post Ops.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri

berkurang atau hilang.

Kriteria hasil : a) melaporkan penurunan intensitas nyeri, b) klien tampak lebih

relaks, c) klien dapat menunjukan pengggunaan keterampilan relaksasi.

Perencanaan : a) kaji karakteristik nyeri (lokasi, beratnya, frekuensi, durasi, menetap,

hilang timbul), b) Tingkatkan tirah baring biarkan klien melakukan posisi yang

nyaman, c) Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam, d) kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian obat mengurangi nyeri, e) monitoring TTV.

Pelaksanaan

Tanggal 30mei 2018

Pukul 08.30 WIB mengukur TTV : TD: 140/80 mmHg, Nadi: 78x/menit, Suhu:

36,50C, RR : 20x/menit. Pukul 08.45 WIB mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

kepada klien, klien mampu mempraktikan cara relaksasi nafas dalam, Pukul 09.30

WIB. mengkaji karakteristik nyeri, tidak tampak adanya nyeri pada klien, klien
mengatakan hanya mual saja jika terasa nyeri biasanya pada pagi hari nyeri dibagian

perut kanan atas menjalar ke ulu hati seperti diiris iris ±5 menit merasakan nyeri

tetapi saat ini sudah berkurang. Pukul 09.35 menyarankan klien untuk rileks dan

mengatur untuk posisi yang nyaman, klien mengerti dan tampak rileks. Pukul 10.15

WIB WIB mengukur TTV : TD: 120/70 mmHg, Nadi : 88x/menit, Suhu:36,10C,

RR : 18x/menit.

Tanggal 31mei2018

Pukul 08.30 WIB mengukur TTV : TD: 120/70 mmHg, Nadi: 78 x/menit, Suhu:

36,80C, RR : 22 x/menit. Pukul 10.35 WIB mengkaji keadaan umum klien, klien

tampak rileks, kesadaran compos mentis nyeri masih ada saat bergerak. Pukul 10 40

WIB mendampingi klien untuk relaxsasi nafas dalam, Pukul 12.15 WIB kolaborasi

pemberian obat driftramadol 500mg, Pukul 13.30 WIB mengukur TTV : TD: 120/80

mmHg, Nadi : 84 x/menit, Suhu:36,60C, RR : 18 x/menit.

Tanggal 01 Juni2016

Pukul 08.30 WIB mengukur TTV : TD: 120/70 mmHg, Nadi: 78 x/menit, Suhu:

36,1C, RR : 22 x/menit. Pukul 10.35 WIB mengkaji keadaan umum klien, klien

tampak rileks, kesadaran compos mentis nyeri mulai berkurang. Pukul 12.15 WIB

kolaborasi pemberian obat driftramadol 500 mg, obat diminum tidak ada alergi tidak
muntah. Pukul 13.30 WIB mengukur TTV : TD: 125/80 mmHg, Nadi : 84 x/menit,

Suhu:36,60C, RR : 18 x/menit.

Evaluasi

Tanggal 02 Juni2016

S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan sudah tidak merasakan nyeri.

O : Klien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam dengan benar.

Klien saat ini sudah tampak lebih rileks sebelumnya.

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi.

P : Tindakan keperawatan dihentikan dan didelegasikan keperawat ruangan.

4. Resiko infeksi berhubungan denganprosedur invasif tindakan pembedahan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan

resiko infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil : a) tidak ada tanda tanda infeksi pada luka, b) tidak ada pus, c) luka

tampak kering dan bersih.

Perencanaan : a) kaji tanda tanda infeksi, b) kolaborasi pemberian injeksi antibiotik,

c) lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik.

Pelaksanaan

Tanggal 31mei 2018

Pukul 08.15 kajitanda tanda infeksi pada luka. Observasi keadan kulitpada sekitar

luka, pukul 10.00 WIB kolaborasi pemberian injeksi antibiotik ceftriaxone 2 gr, 10.15

WIB kaji tanda tanda alergi,, tidak ada tanda alergi.

Tanggal 01mei 2018

Pukul 09.15 mengobservasi keadaan luka klien, tidak terdapat tanda tanda infeksi

pada luka, luka tampak kering dan bersih, pukul 10.00 WIBkolaborasi pemberian

antibiotik injeksi ceftriaxone 2 gr,Pukul 10.10 observasi tanda tanda alergi, tidak

terdapat tanda tanda alergi.

Tanggal 02 mei2018

Pukul 09.15 melakuakan perawatan luka, tidak terdapat tanda tanda infeksi pada

luka, luka tampak kering dan bersih pukul 10.00 WIB kolaborasi pemberian injeksi

antibiotik pukul 10.10 kaji tanda tanda alergi, tidak terdapat alergi.
Evaluasi

Tanggal 02 mei2018

S : Klien mengatakan merasa nyaman dengan luka yang bagus tidak terjadi infeksi

O : tidak tampak tanda tanda infeksi, luka kering dan bersih.

A : Tujuan tercapai, masalah teratasi.

P : Tindakan keperawatan dihentikan dan didelegasikan ke perawat ruangan.

5. Resiko kerukan integritas kulit berhubungan dengan tindakan invasif pemasangan

drainase

Tujuan : setelah dialkukan tindakanperawatan selam 3x 24 jam dharapkan resiko

kerusakan integritas kulit tidak terjadi.

Kriteria hasil : a) integritas kuliat baik, luka tidak melebar, b) perfusi jaringan baik

tidak ada pendarahan, c) menujukan terjadi nya proses penyembuhanluka.

Perencanaan : a)observasi kulit disekitar luka wrna luka, karakteristik luka, jaringan

nekrotik, granulasi, dan tanda rtanda infeksi, b) berikan posisi yeng mengurangi

tekanan pada luka, c) lakukan perawatan luka dan perawatan draine.

Pelaksanaan
Tanggal 30 mei 2018

Pukul 08.30 WIB observasi kulit di sekitar luka, tidak ada tansda tanda infeksi, tdiak

ada cairan merembes, pukul 09.00 memberikan posisi yang nyaman bagi klien dan

tdiak menekan luka,

Tanggal 31 mei 2018

Pukul 08.30 Wib kaji kulit sekitar luka, tidak ada tanda infeksi dan tidak ada cairan

merember, luka bersi dan kering, pukul, 1200 WIB monitoring draines terdapat

pendarahan 10cc.

Tanggal 01 mei 2018

Pukul 08.00 obsrvasi kulit di sekitar luka, pukul 09.00 Wib kolaborasi melakukan

perawatan draine, dan monitor pendarahan 10cc, pukul 12.00 WIB berika posisi

nyaman klien yang tidk menekan luka.