BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kolelitiasis atau cholelithiasis adalah adanya batu yang terdapat
didalam kandung empedu atau saluran empedu (duktus koledokus) atau
keduanya (Muttaqin dan Sari, 2011).
Batu empedu bisa terdapat pada kantung empedu, saluran empedu
ekstra hepatik, atau saluran empedu intra hepatik. Bila terletak di dalam
kantung empedu saja disebut kolesistolitiasis, dan yang terletak di dalam
saluran empedu ekstra hepatik (duktus koleduktus) disebut koledokolitiasis,
sedang bila terdapat di dalam saluran empedu intra hepatik disebelah
proksimal duktus hepatikus kanan dan kiri disebut hepatolitiasis.
Kolesistolitiasis dan koledokolitiasis disebut dengan kolelitiasis.
Di negara berkembang 10% populasi orang dewasa kemungkinan
terbentuk batu empedu sepanjang kehidupannya dan bersifat asimtomatik.
Prevalensi batu empedu meningkat seiring bertambahnya usia. Batu empedu
lebih sering terjadi pada wanita berumur lebih dari 40 tahun daripada laki-laki
dan meningkat pada wanita hamil, obesitas dan diabetes.
Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru
Ultrasonografi (USG) maka banyak penderita batu kandung empedu yang
ditemukan secara dini sehingga dapat dicegah kemungkinan terjadinya
komplikasi. Semakin canggihnya peralatan dan semakin kurang invasifnya
tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan moralitas (Sabiston,
1994). Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan
bila batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koleduktus. Oleh karena itu
gambaran klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat
atau jelas sampai yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala
(silent stone).
Di RSUD Kepahiang terdapat 7 kasus di tahun 2018, 5 kasus ditahun
2018 dan 6 kasus di tahun 2019 yang mendapatkan perawatan. Sementara
1
 kasus rawat jalan tercatat 21 orang di tahun 2017, 24 orang di tahun 2018 dan
12 orang ditahun 2019.
Manifestasi klinis utama yang ditunjukkan pada penderita batu empedu
berupa nyeri hebat pada abdomen kanan atas. Penatalaksanaan nyeri atau
manajemen nyeri diperlukan secara optimal yang disertai dengan peningkatan
pengetahuan tentang cholelithiasis. Selain itu komplikasi yang ditimbulkan
juga dapat berupa infeksi kandung empedu yang lebih serius. Melihat
komplikasi yang di timbulkan cukup serius maka penulis berkeinginan
melaksanakan Asuhan keperawatan pada Tn. R dengan Cholelithiasis di
Ruang perawatan Anggrek RSUD Kepahiang tahun 2020.

B. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas di dapat masalah, masalah nyeri
hebat dan komplikasi yang ditimbulkan oleh cholelithiasis cukup serius,
sehingga dapat dirumuskan masalah “Bagaimana penerapan Asuhan
Keperawatan pada Pasien Tn. R dengan cholelithiasis di ruang Cendana
RSUD Kepahiang tahun 2020”

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada Pasien Tn. R dengan
cholelithiasis di ruang Cendana RSUD Kepahiang tahun 2020.
2. Tujuan Khusus
a) Mampu melaksanakan pengkajian keperawatan pada Pasien Tn. R
dengan cholelithiasis di Ruang Cendana RSUD Kepahiang tahun
2020.
b) Mampu menentukan diagnosa keperawatan pada Pasien Tn. R
dengan cholelithiasis di Ruang Cendana RSUD Kepahiang tahun
2020.
c) Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Pasien Tn. R dengan
cholelithiasis di Ruang Cendana RSUD Kepahiang tahun 2020

2
 d) Melaksanakan tindakan keperawatan pada Pasien Tn. R dengan
cholelithiasis di Ruang Cendana RSUD Kepahiang tahun 2020
e) Melaksanakan evaluasi akhir keperawatan pada Pasien Tn. R dengan
cholelithiasis di Ruang Cendana RSUD Kepahiang tahun 2020.
f) Melaksanakan dokumentasi keperawatan pada Pasien Tn. R dengan
cholelithiasis di Ruang Cendana RSUD Kepahiang tahun 2020
g) Membandingkan dan menganalisa kesenjangan antara teori dan
kasus pada pada Pasien Tn. R dengan cholelithiasis di Ruang
Cendana RSUD Kepahiang tahun 2020.

D. Manfaat Penulisan
1. Bagi pelayanan kesehatan
Dapat menjadi acuan dalam mengembangkan pelayanan maupun
penanganan terhadap pasien Cholelithiasis dengan mengaplikasikan
teori keperawatan pada pasien cholelithiasis sehingga pasien dapat
mendapatkan kesehatan yang maksimal.
2. Bagi pendidikan
Untuk menambah referensi dan memberikan informasi tentang
penerapan asuhan keperawatan khususnya bagi mahasiswa profesi Ners
di Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Dehasen Bengkulu.
3. Bagi penulis
Untuk menambah wawasan dan pengetahuan mengenai penerapan
asuhan keperawatan pada pasien cholelithiasis. Sebagai masukan bagi
calon peneliti/mahasiswa lain dan sebagai dasar dalam melakukan
penulisan makalah dengan masalah yang berbeda.

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Proses Asuhan Keperawatan Pada Pasien Cholelithiasis

1. Konsep Dasar Teori Cholelithiasis
a. Pengertian
Kolelitiasis atau choleltitiasis adalah adanya batu yang terdapat
didalam kandung empedu atau saluran empedu (duktus
koledokus) atau keduanya (Muttaqin dan Sari, 2011).
1. Batu saluran empedu : adanya batu yang terdapat pada sal.
empedu (Duktus Koledocus ).
2. Batu Empedu(kolelitiasis) : adanya batu yang terdapat pada
kandung empedu.
3. Radang empedu (Kolesistitis) : adanya radang pada kandung
empedu.
4. Radang saluran empedu (Kolangitis) : adanya radang pada
saluran empedu.
Kolisistitis adalah radang kandung empedu, reaksi inflamasi akut
dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan
atas, nyeri tekan dan panas badan.

b. Insiden
Di negara berkembang 10% populasi orang dewasa
kemungkinan terbentuk batu empedu sepanjang kehidupannya
dan bersifat asimtomatik. Prevalensi batu empedu meningkat
seiring bertambahnya usia.
Angka kejadian Cholelithiasis dipengaruhi oleh banyak
faktor termasuk etnik, gender, komorbid, dan genetik. Sekitar 20
juta orang (10-20% dari jumlah orang dewasa) mengalami batu
empedu. Setiap tahun sekitar 1-3% dari orang-orang menderita
batu empedu dan 1-3% diantaranya asimtomatik.
Penelitian di Italia menunjukkan 20% wanita menderita batu
empedu, sedangkan pada pria ditemukan sekitar 14%. Penelitian
4
 di Belanda menunjukkan angka kejadian batu empedu pada usia
30 tahun sekitar 1,8% untuk laki-laki dan 4,8% pada wanita. Pada
usia 60 tahun adalah 12,9% pada laki-laki dan 22,4% pada
wanita. Batu kandung empedu lebih banyak terdapat pada wanita
dibanding laki-laki. Hal ini disebabkan karena estrogen
mengakibatkan meningkatnya sekresi kolesterol dan progesteron
akan menyebabkan stasis sistem bilier. Selain itu, resiko untuk
timbulnya batu kandung empedu juga meningkat seiring dengan
bertambahnya umur. Insidensi batu empedu meningkat 1-3% tiap
tahun. Adalah hal yang sangat tidak biasa jika terjadi
pembentukkan batu pada anak-anak. Anak dengan batu empedu
biasanya memiliki anomali kongenital, malformasi bilier dan
penyakit pada sistem biliernya atau batu pigmen akibat proses
hemolitik.
Setiap tahunnya, 1-3% orang mengalami batu empedu dan
sekitar jumlah yang sama mengalami gejala-gejala batu empedu.
Batu empedu asimtomatik tidak berhubungan dengan kematian.
Angka kesakitan dan kematian berhubungan dengan simtomatik
Cholelithiasis, Cholecystitis, atau Cholangitis. Angka kejadian
batu empedu tertinggi pada orang Eropa utara dan populasi orang
Hispanik dan Amerika. Sedangkan untuk Asia dan Afrika, angka
kejadian batu empedu relatif lebih rendah.

c. Etiologi
Batu empedu masih belum diketahui dengan sempurna,
akan tetapi, faktor predisposisi yang paling penting tampaknya
adalah gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan
susunan empedu, statis empedu dan infeksi kandung empedu.
Perubahan susunan empedu mungkin merupakan yang
paling penting pada pembentukan batu empedu. Sejumlah
penyelidikan menunjukkan bahwa hati penderita penyakit batu
kolesterol mensekresi empedu yang sangat jenuh dengan

5
 kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung
empedu dengan cara yang belum dimengerti sepenuhnya.
Statis empedu dalam kandung empedu dapat
mengakibatkan supersaturasi progresif perubahan susunan kimia
dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung
empedu atau spasme sfingter oddi atau keduanya dapat
menyebabkan statis. Faktor hormonal, khususnya selama
kehamilan, dapat dikaitkan dengan perlambatan penggosongan
kandung empedu menyebabkan insidens yang tinggi pada
kelompok ini.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan
sebagian dalam pembentukan batu, melalui peningkatan
deskuamasi sel dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan
viskositas, dan unsur selular atau bakteri dapat berperanan
sebagai pusat preripitasi. Akan tetapi, infeksi mungkin lebih
sering menjadi akibat dari pembentukan batu empedu, dari pada
sebab pembentukan batu empedu.

d. Faktro Resiko
Batu empedu lebih sering terjadi pada wanita berumur lebih dari
40 tahun daripada laki-laki dan meningkat pada wanita hamil,
obesitas dan diabetes. Tipical batu empedu “ fair fat fertile female
of forty” walaupun hal ini bukan suatu deskripsi yang harus ada.

e. Anatomi Fisiologi Sistem Pencernaan

Traktus biliaris ekstrahepatik terdiri atas percabangan Ductus
hepaticus sinistra dan dextra, Ductus hepaticus communis, Ductus
choledochus, Ductus cysticus dan Vesica fellea. Ductus hepaticus
sinistra berhubungan dengan segmen II, III, dan IV Hepar dan
memiliki panjang saluran ekstrahepatic yaitu 2 cm atau lebih.
Ductus hepaticus dextra berhubungan dengan segmen VI dan VII
(kanan belakang) serta segmen V dan VIII (kanan depan) Hepar

6
 dan memiliki panjang yang lebih pendek. Ductus choledochus
berasal dari persatuan Ductus cysticus dan Ductus hepaticus
communis yang berlanjut ke Papilla duodeni dan akan berlanjut
ke Duodenum dengan panjang 5-9 cm dan dibagi atas 3 segmen
yaitu supraduodenal, retroduodenal, dan intrahepatik.
Vesica fellea berbentuk buah pear dan berhubungan dengan
Ductus hepaticus communis dan Ductus choledochus melalui
Ductus cysticus. Vesica fellea dibagi atas Fundus, Corpus,
Infundibulum , dan Collum. Collum Vesica fellea dan Ductus
cysticus memiliki lipatan mukosa yang dikenal dengan nama
Valvula Heister. Ductus cysticus memiliki variasi panjang antara
1-4 cm. Traktus biliaris, Vesica fellea, Sphincter Oddi berfungsi
untuk menyusun, menyimpan, dan mengatur aliran empedu.

Gambaran Anatomi Sitem biliaris

f. Patofisiologi
Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan
jarang pada saluran empedu lainnya.
Faktor predisposisi yang penting adalah :
         Perubahan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan
susunan empedu
         Statis empedu

7
          Infeksi kandung empedu
Perubahan susunan empedu mungkin merupakan faktor yang
paling penting pada pembentukan batu empedu. Kolesterol yang
berlebihan akan mengendap dalam kandung empedu .
Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan
supersaturasi progresif, perubahan susunan kimia dan
pengendapan unsur tersebut. Gangguan kontraksi kandung empedu
dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal khususnya selama
kehamilan dapat dikaitkan dengan perlambatan pengosongan
kandung empedu dan merupakan insiden yang tinggi pada
kelompok ini. Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat
memegang peranan sebagian pada pembentukan batu dengan
meningkatkan deskuamasi seluler dan pembentukan mukus. Mukus
meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai pusat presipitasi.
Infeksi lebih sering sebagai akibat pembentukan batu empedu
dibanding infeksi yang menyebabkan pembentukan batu.

g. Pathway
Perubahan susunan empedu

Gangguan metabolisme

Batu kandung empedu

Stasis cairan empedu Infeksikuman

Iskemik dinding empedu

Kepekaan cairan kolesterol Lisolesitin

Empedu

Kolesistitis
8
h. Tanda dan Gejala
Keluhan khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik. Perut di
sebelah kanan atas / epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu
tubuh. Rasa sakit menjalar ke pundak atau skapila kanan dan
berlangsung 60 menit tanpa reda. Berat ringan keluhan sangat
bervariasai tergantung adanya kelainan inflamasi ringan sampai dengan
ganggren atau perforasi kandung empedu.

Diagnosis banding untuk nyeri perut kanan atas yang difikirkan hal
lain seperti penjalaran nyeri saraf spinal, kelainan organ di bawah
diagfragma seperti apendiks yang retrosekal, sumbatan usus, perforasi
ulkus peptikum pankreatitis akut dan infark miokard. Gambaran Klinis
Penderita batu empedu sering mempunyai gejala-gejala kolesistitis
akut atau kronik. Bentuk akut ditandai nyeri hebat yang timbul
mendadak pada abdomen bagian atas, terutama di tengah epigastrium,
nyeri menyebar ke punggung dan bahu kanan. Penderita dapat
berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau berguling ke
kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. Nausea dan muntah sering
terjadi. Nyeri dapat berlangsung selama berjam-jam atau dapat kambuh
kembali setelah remisi parsial.
Bila penyakit mereda, nyeri dapat ditemukan di atas kandung
empedu. Kolesistitis akut disertai sumbatan batu dalam auktusistikus
dan sering dinamakan kolikbiliar.
Gejala-gejala kolesistitis kronik mirip dengan kolesititis akut,
tetapi beratnya nyeri dan tanda-tanda fisik kurang nyata. Sering kali
terdapat riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati atau flatulen
yang berlangsung lama.
Setelah terbentuk, batu empedu dapat berdiam dengan tenang
dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah atau dapat
menyebabkan komplikasi. Komplikasi yang paling sering adalah infeksi
kandung empedu (kolesititis) dan obtruksi pada duktusisitikus atau
duktuskoledokus.

9
 Obstruksi seperti ini dapat bersifat sementara, intermiten atau
permanen. Kadang-kadang, batu dapat menembus dinding kandung
empedu dan menyebabkan peradangan hebat, sering menimbulkan
peritonitis, atau menyebabkan ruptura dinding kandung empedu.

i. Klasifikasi
Macam-macam batu yang terbentuk antara lain:
1.   Batu empedu kolesterol, terjadi karena : kenaikan sekresi kolesterol
dan penurunan produksi empedu.
Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu:
         Infeksi kandung empedu
         Usia yang bertambah
         Obesitas
         Wanita
         Kurang makan sayur
         Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol
2. Batu pigmen empedu , ada dua macam;
       Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan
disertai hemolisis kronik/sirosis hati tanpa infeksi
       Batu pigmen coklat : bentuk lebih besar , berlapis-lapis,
ditemukan disepanjang saluran empedu, disertai bendungan dan
infeksi
3. Batu saluran empedu
Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah
vateri. Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau pengisian
divertikula oleh makanan akan menyebabkan obstruksi intermiten
duktus koledokus dan bendungan ini memudahkan timbulnya
infeksi dan pembentukan batu.

10
 j. Test Diagnostik
1. Laboratorium
a) Fungsi hepar meliputi SGOT, SGPT, dan GGT
b) Bilirubin, alkali fosfatase, amilase dan lipase.
c) Darah rutin.
2. Pencitraan
a) Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan utama pada kasus-kasus cholelithiasis, juga dapat
memberikan informasi mengenai ketebalan dinding Vesica fellea,
distensi pada Ductus biliaris, masa, polyp pada Vesica fellea dan juga
dapat menunjukkan terjadinya gangguan pada pancreas dan metastasis
kanker pada hepar.

Gambar 5. Gambaran USG pada Cholelitiasis.

3. Pemeriksaan Endoscopy

 Endoscopy Retrogade Cholangio Pancreatography – diagnostik

 ERCP memberikan gambaran x-ray dari ductus bilier. Pada prosedur ini,
endoskop dimasukkan ke Duodenum dan Papilla Vateri dikanulasi. Cairan
kontras radioopaque disuntikkan ke dalam ductus bilier, yang kemudian akan
memberikan gambaran x-ray yang baik. Batu akan tampak sebagai adanya

11
 filling defect pada ductus yang opak. Saat ini, ERCP biasanya dilakukan
bersambungan dengan endoscopic retrorade sphincterotomy dan ekstraksi
batu empedu.

4. CT scan

Biasanya kandung empedu ditemukan secara tidak sengaja pada

pemeriksaan CT. Hasil yang didapat untuk acute cholecystitis sama dengan
hasil yang didapat dari USG. Meskipun bukan pemeriksaan pilihan untuk
kolik bilier, tapi CT dapat digunakan untuk mencari kemungkinan komplikasi
dari penyakit kandung empedu. CT dengan cara tertentu berguna untuk
mendeteksi batu intrahepatik atau recurrent pyogenic cholanitis.

Gambar 9. CT-Scan Vesica fellea

5. MRI (Magnetic Resonance Imaging) dengan MRCP (Magnetic
Resonance Cholangiopancreatography)
6. Oral cholecystography
7. Nuclear cholescintigraphy, dengan menggunakan technetium - 99m

k. Penanganan
1. Non-Pembedahan
Sasaran utama terapi medikal adalah untuk mengurangi
insiden serangan akut nyeri kandung empedu dan kolesistitis
dengan penatalaksanaan suportif dan diit, dan jika memungkinkan,

12
B. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengertian Asuhan Keperawatan

Asuhan Keperawatan adalah merupakan suatu tindakan
kegiatan atau proses dalam praktik keperawatan yang diberikan
secara langsung kepada klien (pasien) untuk memenuhi kebutuhan
objektif klien, sehingga dapat mengatasi masalah yang sedang
dihadapinya, dan asuhan keperawatan dilaksanakan berdasarkan
kaidah-kaidah ilmu keperawatan.
Pengertian Asuhan Keperawatan adalah merupakan proses
atau rangkaian kegiatan pada praktik keperawatan yang diberikan
secara langsung kepada klien / pasien di berbagai tatanan
pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah
keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat
keperawatan, bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan
objektif klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
b. Tujuan dan Manfaat Asuhan Keperawatan
Tujuan Asuhan keperawatan :
 Membantu individu untuk mandiri
 Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang
kesehatan
 Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara
kesehatan secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain
dalam memelihara kesehatannya
 Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal
Manfaat Asuhan keperawatan
 Dalam praktek klinik, memberikan serangkaian konndisi untuk
mengevaluasi mutu asuhan keperawatan dan juga merupakan
alat pengukur mutu penampilan kerja perawat yang sangat
diperlukan sebagai umpan balik dalam meningkatkan
penampilan kerja perawat.

13
  Dalam administrasi pelayanan keperawatan, sangat penting
dalam perencanaan pola ketenagaan, program pengembangan
staf dan mengidentifikasi isi dari program pelatihan.
 Dalam pendidikan keperawatan, standar sangat membantu
pendidikan keperawatan dalam merencanakan kurikulum.
 Sebagai area riset dan Makalah keperawatan dengan temuan
yang dapat digunakan untuk memperbaiki dan meningkatkan
kualitas asuhan keperawatan.
 Dalam sistem pelayanan kesehatan secara umum, perawat dapat
menggunakan standar untuk mengkomunikasikan inti asuhan
keperawatan kepada konsumen dan profesi kesehatan yang lain.

c. Tahapan Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian
Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap
dan sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah
kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik fisik,
mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.tahap ini
mencakup tiga kegiatan,yaitu Pengumpulan Data, Analisis
Data dan Penentuan Masalah kesehatan serta keperawatan.
a. Pengumpulan data
Tujuan :
Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan
yang ada pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan
yang harus diambil untuk mengatasi masalah tersebut yang
menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual serta
faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data tersebut
harus akurat dan mudah dianalisis.
Jenis data antara lain:
 Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu
pengukuran, pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu
tubuh, tekanan darah, serta warna kulit.

14
  Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang
dirasakan pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain
misalnya; kepala pusing, nyeri dan mual.
Adapun focus dalam pengumpulan data meliputi :
 Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
 Pola koping sebelumnya dan sekarang
 Fungsi status sebelumnya dan sekarang
 Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
 Resiko untuk masalah potensial
 Hal-hal yang menjadi dorongan atau kekuatan klien
b. Analisa data
Analisa data adalah kemampuan dalam mengembangkan
kemampuan berpikir rasional sesuai dengan latar belakang
ilmu pengetahuan.
c. Perumusan masalah
Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa
masalah kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang
dapat diintervensi dengan Asuhan Keperawatan (Masalah
Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak dan lebih
memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun  Diagnosis
Keperawatan sesuai dengan prioritas.
Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria 
penting Dan  segera. Penting mencakup kegawatan dan
apabila tidak diatasi akan menimbulkan komplikasi,
sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada pasien
stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan
untuk mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.
Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki
kebutuhan menurut Maslow, yaitu : Keadaan
yang mengancam kehidupan, keadaan yang mengancam
kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

15
2) Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko
perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat
secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan
menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah
(Carpenito,2000).
Perumusan diagnosa keperawatan :
 Actual : Menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dengan
data klinik yang ditemukan.
 Resiko : Menjelaskan masalah kesehatan nyata akan terjadi
jika tidak dilakukan intervensi.
 Kemungkinan : Menjelaskan bahwa perlu adanya data
tambahan untuk memastikan masalah keperawatan
kemungkinan.
 Wellness : Keputusan klinik tentang keadaan individu,
keluarga atau masyarakat dalam transisi dari tingkat
sejahtera tertentu ketingkat sejahtera yang lebih tinggi.
 Syndrom : diagnose yang terdiri dar kelompok diagnosa
keperawatan actual dan resiko tinggi yang diperkirakan
muncul/timbul karena suatu kejadian atau situasi tertentu.

3) Intervensi Keperawatan
Semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini kestatus
kesehatan yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan
(Gordon,1994).
Merupakan pedoman tertulis untuk perawatan klien.
Rencana perawatan terorganisasi sehingga setiap perawat dapat
dengan cepat mengidentifikasi tindakan perawatan yang
diberikan. Rencana asuhan keperawatan yang di rumuskan

16
 dengan tepat memfasilitasi konyinuitas asuhan perawatan dari
satu perawat ke perawat lainnya. Sebagai hasil, semua perawat
mempunyai kesempatan untuk memberikan asuhan yang
berkualitas tinggi dan konsisten.
Rencana asuhan keperawatan tertulis mengatur pertukaran
informasi oleh perawat dalam laporan pertukaran dinas.
Rencana perawatan tertulis juga mencakup kebutuhan klien
jangka panjang(potter,1997)
4) Implementasi Keperawatan
Merupakan inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai dimulai setelah
rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders
untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan. Oleh
karena itu rencana tindakan yang spesifik dilaksanakan untuk
memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah
kesehatan klien.
Adapun tahap-tahap dalam tindakan keperawatan adalah
sebagai berikut :
 Tahap 1 : persiapan
Tahap awal tindakan keperawatan ini menuntut perawat
untuk mengevaluasi yang diindentifikasi pada tahap
perencanaan.
 Tahap 2 : intervensi
Focus tahap pelaksanaan tindakan perawatan adalah kegiatan
dan pelaksanaan tindakan dari perencanaan untuk memenuhi
kebutuhan fisik dan emosional. Pendekatan tindakan
keperawatan meliputi tindakan : independen,dependen,dan
interdependen.
 Tahap 3 : dokumentasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti oleh
pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian
dalam proses keperawatan.

17
5) Evaluasi
Perencanaan evaluasi memuat criteria keberhasilan proses dan
keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat
dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan
pedoman/rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan
tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat
kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat
kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang telah di
rumuskan sebelumnya.
Sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:
 Proses asuhan keperawatan, berdasarkan criteria/ rencana
yang telah disusun.
 Hasil tindakan keperawatan ,berdasarkan criteria
keberhasilan yang telah di rumuskan dalam rencana
evaluasi.
Hasil Evaluasi
Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi yaitu :
1. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/
kemajuan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
2. Tujuan tercapai sebagian,apabila tujuan itu tidak tercapai
secara maksimal, sehingga perlu di cari penyebab dan cara
mengatasinya.
3. Tujuan tidak tercapai, apabila pasien tidak menunjukan
perubahan/kemajuan sama sekali bahkan timbul masalah
baru.dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara
lebih mendalam apakah terdapat data, analisis, diagnosa,
tindakan, dan faktor-faktor lain yang tidak sesuai yang
menjadi penyebab tidak tercapainya tujuan.
Setelah seorang perawat melakukan seluruh proses keperawatan
dari pengkajian sampai dengan evaluasi kepada pasien ,seluruh
tindakannya harus didokumentasikan dengan benar dalam
dokumentasi keperawatan.

18
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasein Cholelithiasis
1. Pengkajian
a) Data Biografi
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
b) Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama : nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan panas
badan
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dengan kolesistitis mengeluh adanya nyeri pada perut
kanan atas, nyeri tekan dan panas badan.

3) Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah klien dahulu pernah menderita penyakit yang sama ?

4) Riwayat Penyakit Keluarga

Adakah keluarga yang menderita penyakit yang sama ?

5) Riwayat Psikososial-Spiritual
(a) Psikologis : apakah klien menerima penyakit yang
diderita ?
(b) Sosial : bagaimana interaksi klien terhadap lingkungan
sekitarnya ?
(c) Spiritual : apakah dan bagaimana klien mengerjakan
ibadahnya saat sakit ?
c) Kebiasaan Sehari – hari
(1) Pola nutrisi : terjadinya anoreksia
(2) Pola eliminasi : terjadinya perubahan warna urine dan
fases, urine gelap pekat, dan feses warna tanah liat, steatorea
(3) Pola aktivitas : pasien dengan kolesistitis biasanya tidak
bisa beraktivitas terlalu lama (aktivitas terbatas)
(4) Pola istirahat dan tidur: terganggu atau tidak ?

19
 (5) Pemeriksaan fisik
Mengukur TTV, observasi tingkat kesadaran
(6) Pengkajian Per sistem
(a) Keadaan umum : lemah
Kesadaran komposmentis
(b) Sistem cardiovaskuler :
Peningkatan denyut jantung, nadi, tekanan darah menurun, nadi
kecil dan cepat, serta peningkatan suhu tubuh.
(c) Sistem respirasi
Pernafasan cepat (takikardi) dalam, teratur, dan berkeringat.
(d) Sistem pencernaan
Terjadi anoreksia, nyeri perut tekan, mual / muntah, dan
penurunan berat badan.
(e) Pola eliminasi
Perubahan warna urine dan feses
(f) Pola pernafasan
Peningkatan frekuensi pernafasan, pernafasan tertekan ditandai
oleh nafas pendek, dangkal.
(g) Sistem integumen
Kulit : turgor kulit menurun dan membran mukosa kering.

(7) Data Psikologi

(8) Data Sosial
(9) Data Spiritual
(10) Data Penunjang
(11) Pengobatan
2. Diagnosa Keperawatan
a) Gangguan rasa nyaman (nyeri) sehubungan dengan cedera biologis :
obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan /
nekrosis yang ditandai dengan :
Laporan nyeri, kolik biller (gelombang nyeri)
Wajah menahan nyeri, perilaku berhati-hati
Responds otonomik (perubahan TD, nadi)
20
 Fokus pada diri sendiri : fokus menyempit
b) Ganggaun keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan
output yang berlebihan yang ditandai dengan :
Kehilangan melalui penghisapan gaster berlebihan, Muntah, Distensi
Gangguan proses pembekuan
c) Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan sehubungan dengan
penurunan intake yang ditandai dengan :
Mual/muntah, Dispepsia dan anoreksia, Nyeri

3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa I
Tujuan : rasa nyeri hilang / terkonrol
dengan kriteria :
pasien tidak mengeluh rasa nyeri yang berlebihan
pasien dapat beraktivitas dengan baik
pasien dapat tidur dengan nyaman
Intervensi keperawatan
1) Observasi dan catat lokasi, beratnya (skala 0-10) dan karakter nyeri
(menetap, hilang/timbul, kolik)
Rasional : membantu membedakan penyebab nyeri dan
memberikan (informasi tentang kemajuan/perbaikan penyakit,
terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi)
2) Catat respons terhadap obat, dan laporkan pada dokter bila nyeri
hilang
Rasional : nyeri berat yang tidak hilang dengan tindakan rutin dapat
menunjukkan terjadinya komplikasi/kebutuhan terhadap intervensi
lebih lanjut
3) Tingkatkan tirah baring, biarkan pasien melakukan posisi yang
nyaman
Rasional : tirah baring pada posisi foculer rendah, menurunkan
tekanan abdomen, namun pasien akan melakukan
posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah

21
 4) Gunakan sprei halus/katun; cairan kalamin : minyak; mandi (alpha
keri) : kompres dingin/lembab sesuai indikasi
Rasional : menurunkan iritasi/kulit kering dan sensasi gatal
5) Kontrol suhu lingkungan
Rasional : dingin pada sekitar ruangan membantu meminimalkan
ketidaknyamanan kulit
6) Dorong menggunakan teknik relaksasi, contoh bimbingan
imajinasi
Rasional : meningkatkan istirahat, memusatkan kembali perhatian
dapat meningkatkan koping
2. Diagnosa II
Tujuan : volume cairan dan elektrolit dalam tubuh seimbang
dengan kriteria :
turgor kulit baik
asupan dan pengeluaran seimbang
membran mukosa lembab
Intervensi keperawatan
1) Pertahankan masukan dan haluran akurat, perhatikan haluaran
kurang dari masukan, peningkatan berat jenis urine, kaji membran
mukosa/kulit, nadi perifer, dan pengisian kapiler.
Rasional : memberikan informasi tentang status cairan/vokume
sirkulasi dan kebutuhan penggantian
2) Awasi tanda/gejala peningkatan/berlanjutnya mual/muntah. Kram
abdomen; kelemahan; kejang ringan, kecepatan jantung tak teratur,
parestesia, hipoaktif atau tak adanya bising usus, depresi
pernapasan.
Rasional : muntah berkepanjangan, aspirasi gaster, dan
pembatasan masukan oral dapat menimbulkan defisit
natrium, kalium dan klorida
3) Hindarkan dari lingkungan yang berbau.
Rasional : menurunkan rangsangan pada pusat muntah
4) Lakukan kebersihan oral dengan pencuci mulut, berikan minyak.

22
 Rasional : menurunkan kekeringan membran mukosa,
menurunkan resiko perdarahan oral
5) Gunakan jarum kecil untuk injeksi dan melakukan tekanan pada
bekas suntikan lebih lama dari biasanya.
Rasional : menurunkan trauma, risiko perdarahan/pembentukan
hematoma
6) Kaji perdarahan yang tak biasanya, contoh perdarahan terus-
menerus pada gigi injeksi, mimisan, perdarahan gusi, ekimosis,
petekie, hemtemesis/melena.
Rasional : protrombin darah menurun dan waktu koagulasi
memanjang bila aliran empedu terhambat, meningkatkan risiko
perdarahan/hemoragi.
3. Diagnosa III
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan
dengan kriteria :
Mencapai berat badan yang sesuai
Mempertahankan berat badan yang tepat
Intervensi keperawatan
1) Kaji ditensi abdomen, sering bertahak, berhati-hati, menolak
bergerak
Rasional : tanda non verbal ketidaknyamanan berhubungan
dengan gangguan pencernaan, nyeri gas
2) Perkirakan/hitung pemasukan kalori, jaga komentar tentang nafsu
makan sampai minimal
Rasional : mengidentifikasi kekurangan/kebutuhan nutrisi.
Berfokus pada masalah membuat suasana negatif dan
mempengaruhi masukan
3) Timbang sesuai indikasi
Rasional : mengawasi keefektifan rencana diet
4) Konsul tentang kesukaan/ketidaksukaan pasien; makanan yang
menyebabkan distres, dan jadwal makan yang disukai

23
 Rasional : melibatkan pasien dalam perencanaan, memampukan
pasien memiliki rasa kontrol dan mendorong untuk makan
5) Berikan suasana menyenangkan pada saat makan, hilangkan
rangsangan berbau
Rasional : untuk meningkatkan nafsu makan/menurunkan mual
6) Berikan kebersihan oral sebelum makan
Rasional : mulut yang bersih meningkatkan nafsu makan

4. Implementasi
Pelaksanaan dari intervensi yang telah direncanakan.

5. Evaluasi
Merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan evaluasi
merupakan kegiatan yang ditujukan untuk mengetahui tingkat
keberhasilan kita terhadap intervensi yang telah dilaksanakan serta
mengetahui perkembangan klien yang perlu dievaluasi di sini adalah :
a. Apakah keadaan umum klien sudah membaik ?
b. Apakah keseimbangan cairan sudah membaik ?
c. Apakah pemenuhan kebutuhan nutrisi sudah kembali normal ?
d. Apakah nyeri sudah mulai berkurang bahkan sudah hilang ?

6. Rencana Discharge Planning

Pasien diberi penjelasan secara akurat dan konsisten serta
berkesinambungan agar pasien mampu memahami penyakit,
pengobatan, diet dan perawatan selama di rumah. Serta mampu mencari
fasilitas rujukan jika kondisi memburuk.
Penderita harus dapat diyakinkan cuci tangan dengan sabun setelah
defekasi.
a. Mereka yang diketahui sebagai karier dihindari  untuk mengelola
makanan
b. Lalat perlu dicegah menghinggapi makanan dan minuman.
c. Penderita memerlukan istirahat

24
 d. Diit lunak yang tidak merangsang dan rendah serat
(Samsuridjal D dan Heru S, 2003)
e. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai
dengan tingkat perkembangan dan kondisi fisik pasien
f. Jelaskan terapi yang diberikan: dosis, dan efek samping
g. Menjelaskan gejala-gejala kekambuhan penyakit dan hal yang
harus dilakukan untuk mengatasi gejala tersebut, Tekankan untuk
melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

7. Follow up Care
Pada beberapa kondisi pemantauan tanda vital penting pada pasien
cholelithiasis. Tanda vital untuk mengetahui apakah klien
membutuhkan perawatan dengan minimal care, partial care atau total
care. Pada saat pulang pasien juga perlu dilakukan follow up setelah 5
hari.

25
 BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
1. Data Biografi
Identitas Pasien :
Nama : Tn.Roskan
Umur : 52 Tahun
No Register : 01.67.44
Suku/bangsa : Sumatera/Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Dusun Kepahiang
Tanggal masuk RS : 19 Mei 2019
Tanggal pengkajian : 20 Mei 2019
Catatan kedatangan : Kursiroda ( ), Ambulan ( ), Brankar ( √ )
Diagnosa medis : Cholelithiasis
KeluargaTerdekat yang dapat dihubungi :
Nama/Umur : Ny.D
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pensiunan
Sumber informasi : Saudara

2. Riwayat Kesehatan/Keperawatan
1. Keluhan utama/alasan masuk RS
Nyeri perut pada kanan atas yang dirasakan sejak subuh

26
 2. Riwayat kesehatan sekarang
2 minggu SMRS perut sakit badan panas, perut kanan atas nyeri seperti
mencengkram, nyeri dirasa hilang timbul, skala nyeri 5, perut makin
membesar, kencing seperti teh, berak seperti dempul, kemudian periksa di
Poli RSUD Kepahiang dilakukan USG : suspect batu di duktus
cholekduktus distal dengan cholelithiasis intra/ ekstra hepatal. Nafsu
makan kurang, makan sedikit terasa penuh, waktu dikaji klien hanya
makan 3 sendok, muntah frekuensi 3 kali, Klien takut operasi kalau bisa
minta diobati saja.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien memiliki riwayat gastritis kronis. Klien tidak mengonsumsi obat-
obatan khusus. penyakit jantung (-), HT(-),

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

tidak ada riwayat hipertensi dan astma, Diabetes dan lain-lain.

5 Riwayat Spiritual
o Support system dalam keluarga
Pasien tampak cemas namun mendapat support dari suami dan pasien-
pasiennya selama proses perawatan di rumah sakit
o Kegiatan keagamaan
Pasien di bantu suami dan pasien-pasiennya dalam melakukan ibadah
sholat selama di rumah sakit

6 Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
1) Sebelum sakit
Selera makan baik, menu makan sehari-hari bervariatif, frekuensi 3
kali sehari, pembatasan pola makan tidak ada, makanan pantang tidak
ada, Cara makan mengunakan sendok dan tangan, ritual makan tidak
ada.

27
 2) Saat sakit
Nafsu makan kurang, BB: 50 kg, mual-mual, muntah (+), makan
sedikit terasa penuh, bila dipaksa muntah. Klien makan hanya 3
sendok makan saat dikaji, nyeri tekan pada perut kanan atas, meringis
bila di tekan

B. Cairan
1) Sebelum sakit
Jenis Minuman air putih, teh dan kopi rutin di minum tiap pagi dan
sore, Frekwensi minum 6-8 gelas sehari, cara pemenuhan dengan
minum secara oral.
2) Saat sakit
Jenis Minuman air putih saja, frekwensi minum 5-6 gelas sehari, cara
pemenuhan dengan minum secara oral.

C. Eliminasi (BAB & BAK)

1) BAB
(a) Sebelum sakit
Tempat pembuangan feses di WC, Frekwensi BAB 1-2 kali sehari,
Konsistensi padat/lunak, Kesulitan tidak, Obat pencahar tidak
pernah digunakan.
(b) sesudah sakit
BAB : 1x perhari, seperti dempul, warna putih, kadang konstipasi
2) BAK
(a) Sebelum sakit
Tempat pembuangan BAK di WC, Frekwensi 5-6 kali sehari,
Warna kuning jernih dan bau khas urine, Volume 200-250 ml/kali,
Kesulitan BAK tidak ada.
(b) Saat sakit
BAK: 3-4 X perhari warna seperti teh, tak ada kesulitan dalam
BAK, Keringat banyak, pernafasan tidak berbau

28
D. IstirahatTidur
1) Sebelum sakit
tidur siang ½ sampai 1 jam setelah sholat zuhur, Malam 8-9 jam
setelah sholat isya. pola tidur normal, kebiasaan sebelum tidur tidak
ada, kesulitan tidur tidak ada.
2) Saat sakit
Sering terjaga saat tidur, pengantar tidur dengan membaca majalah

E. Olah Raga
1) Sebelum sakit
Program olahraga yang diikuti tidak ada
2) Saat sakit
Tidak ada program latihan saat sakit. Karena pasien tidak mampu
beraktivitas saat nyeri.

F. Personal Hygiene
1) Sebelum sakit
Mandi 1 kali sehari, dengan menggunakan sabun mandi, cuci rambut 2
kali seminggu menggunakan shampoo, gunting rambut 3 bulan 1 kali,
gosok gigi sehabis makan, menggunakan pasta gigi.
2) Saat sakit
Pasien masihdibantu saat melakukan ADL ( activity daily living )
mandiri, meskipun masih di papah ke kamar mandi.

G. Aktifitas/MobilitasFisik
1) Sebelum sakit
Kegiatan sehari-hari sebagai seorang guru,setiap hari rutin bekerja
mengajar disekolah dari hari senin sampai sabtu dan lbur hanya pda
hari minggu, penggunaan alat bantu tidak ada, kesulitan pergerakan
tubuh tidak ada.
2) Saat sakit

29
 Pasien di bantu oleh keluarga saat melakukan aktivitas fisik

H. Rekreasi
1) Sebelum sakit
Waktu luang disaat hari libur,mengajak keluarga untuk rekreasi.
Perasaan setelah rekreasi senang, Waktu senggang keluarga ada
setelah sholat maghrib, berkumpul bersama keluarga.
2) Saat sakit
Tidak melakukan rekreasi.

7 PemeriksaanFisik
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda Vital
Suhu : 36.8 ⸰C
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Tekanan Darah : 140/100 MmHg
Tinggi badan : cm
Berat Badan : Kg

a) Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris, sumbatan jalan nafas tidak ada, pola nafas normal
dan teratur, retraksi dada tidak ada, pembesaran kelenjar di leher tidak ada,
suara nafas vesikuler.

b) Sistem Cardio Vaskuler

Konjungtiva ananemis, bibir merah, arteri karotis kuat, distensi vena
juguralis tidak ada, suara jantung lup dup, CRT 2 detik.

c) Sistem Pencernaan

30
 Bibir kering, terdapat stomatitis, lidah tampak sedikit kotor dan tidak ada
kesulitan menelan, bising usus 6x/menit, perut kembung, nyeri tekan
abdomen. Skala 6-7.
P : (paint)
Nyeri seperti ditusuk jarum
Q : (Quality)

R : (Ratio)

S : ( Skala )

T : (Time)

d) Sistem Panca Indera

1. Mata
Konjungtiva ananemis, bentuk simetris, sclera tampak ikterik, Visus
mata 6/6.
2. Hidung
Tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada mimisan, penciuman baik.
3. Telinga
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, tidak ada serumen, tidak
ada gangguan pendengaran.
e) Sitem Persyarafan
1. Fungsi Ceberal
a. Status mental
Orientasi: Baik, Daya ingat : Baik, Perhatian dan perhitungan
Baik ,bahasa: Baik, nilai GCS = 15
b. Kesadaran
Compos metis, bicara eksprsif.
2. Fungsi cranial
Fungsi persarafan secara umum normal, tidak ada keluhan terkait
system persyarafan.

31
 3. Fungsi Motorik
Pergerakan aktif, tonus otot lemah
4 4 5 4 4 4
5 4 4 5 4 4
4. Fungsi sensorik
Fungsi sensorik normal, suhu kulit terasa hangat, nyeri positif.
5. Fungsi cerebellum
Koordinasi baik, keseimbangan baik.
6. Refleks
Reflek bisep (+), Patella (+), Babinski (-)
7. Iritasi meningen
Tidak ada kaku kuduk

f. Sistem Muskulo Skeletal

pergerakan terbatas karena kondisi lemah pasien.
a. Sistem integument
Warna rambut hitam, turgor elastis , warna kuku merah muda,
kebersihan baik.
b. Sistem Endokrin
Kelenjar Tiroid normal, tidak ada ekresi urine berlebihan, Polidipsi
tidak ada, keringat berlebihan, riwayat bekas air seni di kelilingi semut
tidak ada.
c. Sistem Perkemihan
Blash kosong, tidak ada keluhan berkemih.
d. Sistem Reproduksi
Tidak di kaji
e. Sistem Imun
Tidak ada alergi cuaca, debu atau asap
a) Data Psikologi

32
 Kelemahan dan gangguan interaksi sosial karena bedrest serta
terjadi kecemasan akibat respon terhadap penyakit yang sering
kambuh.
b) Data Sosial
Kelemahan dan gangguan interaksi sosial karena bedrest serta
terjadi kecemasan.
c) Data Spiritual
Kelemahan dan gangguan interaksi sosial karena bedrest tapi tidak
terjadi gangguan spiritual
8 Pemeriksaanpenunjang
PemeriksaanLaboratorium
Tanggal : 19 Mei 2019 Pukul : 11.00 WIB
 Bil Total : 7,78
 Direk : 3,38
 SGOT : 87
 SGPT : 118
 GDS : 80
 Ureum : 43
 Creatinin : 0,93
 Na : 143
K : 4,0
 Cl : 108

9 Terapi Saat ini (Ditulis secara rinci)

Tanggal : 19 Mei 2019 pukul:11.00 WIB
O2 2-3 liter
IUFD RL 20 gtt/m
Inj. Antrain 1 A/IV/12 jam Inj. Ondansetron 4 mg/IV/12 jam
Inj. Omeprazole 40mg/IV/ 24 jam Inj. Cefotaksim 1 gram/IV/12 jam
Sukralfat Syrup 3 x 1 Cth

33
A. Analisa Data
Nama : Tn. R
Umur : 52 Tahun
Ruang Rawat : Cendana
Diagnosa medis : Cholelthiasis
Tabel 3.1 Analisa data

No Data Etiologi Diagnosa

Keperawatan
1 DS Klien mengatakan nyeri Imflamasi/radang Nyeri Akut
perut kanan atas pada empedu
DO Nyeri tekan pada kuadran
kanan atas, ekspresi wajah
meringis, skala nyeri 6-7,
mual, muntah frekuensi 3
kali

2 DS Klien mengatakan cemas Kurang Ancietas

akan kondisi penyakitnya pengetahuan
DO Wajah tampak tegang, tentang penyakit
pasien selalu bertanya dan
tentang penyakitnya, susah penatalaksanaannya
tidur
3 DS 1. Klien mengatakan tidak Intake yang tidak Resti gangguan
nafsu makan adekuat nutrisi kurang
2. Klien mengatakan dari kebutuhan
perutnya terasa penuh tubuh

DO Nyeri perut, skala 6-7,

mual, muntah, frekuensi 3
kali, kembung, muntah
setiap kali makan/minum.

34
B. Rencana Keperawatan
Nama : Tn. R
Umur : 52 Tahun
Ruang Rawat : Cendana
Diagnosa medis : Cholelithiasis
Tabel 3.2 Diagnosa keperawatan dan Intervensi keperawatan

lDiagnosa Tujuan Kriteria Hasil Rencana Rasionalisasi

Keperawa Keperawatan
tan
1 Nyeri akut Setelah 1. Nyeri 1) Observasi dan 1) mengkaji tingkat
dilakukan berkurang catat lokasi, nyeri
perawatan beratnya
selama 2x 2. Skala nyeri 1- (skala 0-10)
24 jam 3 dan karakter
masalah nyeri
nyeri 3. Ekspresi wajah (menetap,
teratasi tenang hilang/timbul,
kolik)

2) Catat respons2) nyeri berat yang

terhadap obat, tidak hilang
dan laporkan dengan
pada dokter tindakan rutin
bila nyeri dapat
hilang menunjukkan
terjadinya
komplikasi/keb
utuhan terhadap
intervensi lebih
lanjut
3) Tingkatkan 3) Tirah baring pada
tirah baring, posisi foculer
biarkan pasien rendah,
melakukan menurunkan
posisi yang tekanan
nyaman abdomen,
namun pasien
akan
melakukan
posisi yang
menghilangkan
nyeri secara
35
 alamiah
4) Gunakan sprei 4) menurunkan
halus/katun; iritasi/kulit
cairan kering dan
kalamin : sensasi gatal
minyak;
mandi (alpha
keri) :
kompres
dingin/lembab
sesuai indikasi
5) Kontrol suhu 5) menurunkan
lingkungan iritasi/kulit
kering dan
sensasi gatal
6) Dorong 6) Rasional :
menggunakan meningkatkan
teknik istirahat,
relaksasi, memusatkan
contoh kembali
bimbingan perhatian dapat
imajinasi meningkatkan
koping
7) Ajarkan tehnik 7) Menurunkan
destraksi dan nyeri tanpa obat
rileksasi
8) kaji skala nyeri 8) mengeyahui
perubahan
terhadap nyeri
9) Pantau tanda- 9)Melihat
tanda vital perkembangan
peningkatan/
penurunan
respon nyeri
2 Ancietas Setelah 1. pengetahuan 1. Menanyakan 1. Menanyakan
dilakukan meningkat seberapa seberapa jauh
perawatan 2. ekspresi wajah jauh klien klien
selama 1x tenang mengetahui mengetahui ttg
24 jam ttg proses proses
masalah penyakit, penyakit,
ancietas prosedur prosedur
teratasi pembedahan pembedahan
serta prog- serta prog-
nosa. nosa.
1. Menganjurk 2. Menganjurkan
an klien klien untuk
untuk menjaga
menjaga balutan luka
36
 balutan luka agar tetap
agar tetap bersih dan
bersih dan kering.
kering.
2. Menganjurk
an klien 3. Menganjurkan
untuk klien untuk
mencatat mencatat
pengeluaran pengeluaran
cairan yang cairan yang
terkumpul di terkumpul di
kantong T kantong T
tube. tube.
3. Memberitah 4. Memberitahu
u pasien agar pasien agar 4
4 - 6 bulan - 6 bulan
diberi diit diberi diit
rendah rendah
lemak. lemak.
4. Menganjurk 5. Menganjurka
an klien utk n klien utk
tidak minum tidak minum
alkohol. alkohol.
5. Melakukan 6. Melakukan
diskusi diskusi
dengan klien dengan klien
dan keluarga dan keluarga
utk utk
menghindari menghindari
makanan yg makanan yg
dpt dpt
menimbulka menimbulka
n deare. n deare.
6. Memberitah 7. Memberitahu
u utk mengi- utk mengi-
dentifikasi & dentifikasi &
mencatat mencatat tan-
tan-da & da & gejala :
gejala : urin urin keruh,
keruh, warna warna
kuning pada kuning pada
mata dan mata dan
kulit & kulit &
warna feses. warna feses.
7. Menganjurk 8. Menganju
an klien utk rkan klien
membatasi utk
aktifitas membatas

37
 selama 4 - 6 i aktifitas
minggu selama 4 -
6 minggu
3 Resti Setelah Tj : Nutrisi 1) Jelaskan
gangguan dilakukan tubuh dapat pada klien 1 Meningkatkan
nutrisi perawatan terpenuhi dampak pengetahuan
kurang dari selama 2x dari nutrisi dan memotivasi
kebutuhan 24 jam Kh : kurang dari klien untuk
tubuh masalah - Nutrisi kebutuhan makan.
resti kembali tubuh.
gangguan normal 2) Jelaskan 2. Meningkatkan
nutrisi - Berat pada klien motivasi klien
kurang badan faktor- untuk
dari kembali faktor yang melakukan
kebutuhan normal dapat tindakan
tidak - Memperta mengatasi mengatasi
terjadi hankan mual. mual.
TD, nadi, 3) Anjurkan
dan suhu 3. Dapat
pada klien menambah
tubuh makan
normal nafsu makan
makanan pasien.
- Memperta yang
hankan hangat.
elastisitas
turgor
kulit,
lidah dan
membrane
mukosa
lembab.

38
C. Catatan Perkembangan
Nama : Tn. R
Umur : 52 Tahun
Ruang Rawat : Cendana
Diagnosa medis : Cholelithiasis
Tabel 3.3 Implementasi keperawatan

Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

/ keperawatan / TTD
Jam
1) Mengobservasi dan catat S:
lokasi, beratnya (skala
0-10) dan karakter nyeri
(menetap, hilang/timbul, O:
kolik)
Respon :
A:
2) Mencatat respons
terhadap obat, dan
laporkan pada dokter P:
bila nyeri hilang
Respon :

3) Meningkatkan tirah
baring, biarkan pasien
melakukan posisi yang
nyaman
Respon :

a. Gunakan sprei
halus/katun; cairan
kalamin : minyak;
mandi (alpha keri) :
kompres
dingin/lembab
sesuai indikasi
Respon :

b. Kontrol suhu
lingkungan
39
 Respon :

c. Dorong
menggunakan
teknik relaksasi,
contoh bimbingan
imajinasi
Respon :

4) Mengajarkan tehnik
destraksi dan rileksasi
Respon :

5) mengkaji skala nyeri

Respon :

6) Memantau tanda-tanda
vital
Respon :

1) Menanyakan seberapa S :
jauh klien mengetahui
ttg proses penyakit,
prosedur pembedahan O :
serta prog-nosa.
Respon :
A:
2) Menganjurkan klien
untuk menjaga balutan
luka agar tetap bersih P :
dan kering.
Respon :

3) Menganjurkan klien
untuk mencatat
pengeluaran cairan
yang terkumpul di
kantong T tube.
Respon :

4) Memberitahu pasien
agar 4 - 6 bulan diberi
diit rendah lemak.
Respon :

40
5) Menganjurkan klien
utk tidak minum
alkohol.
Respon :

6) Melakukan diskusi
dengan klien dan
keluarga utk
menghindari makanan
yg dpt menimbulkan
deare.
Respon :

7) Memberitahu utk
mengi-dentifikasi &
mencatat tan-da &
gejala : urin keruh,
warna kuning pada
mata dan kulit & warna
feses.
Respon :

8) Menganjurkan klien
utk membatasi aktifitas
selama 4 - 6 minggu
Respon :

1) Jelaskan pada klien S :

dampak dari nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh. O:
Respon :

A:
2) Jelaskan pada klien
faktor-faktor yang dapat
mengatasi mual. P:
Respon :

3) Anjurkan pada klien

makan makanan yang
hangat.
Respon :

41
 BAB IV

PEMBAHASAN

1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan dilakukan berdasarkan teori, pengkajian
dilakukan berdasarkan aktivitas/istirahat, sirkulasi, integritas ego, pola
eliminasi, makanan, cairan elektrolit, neurosensori , nyeri/kenyamanan,
pernafasan, keamanan dan penyuluhan. Data diperoleh dengan cara
wawancara, observasi dan pemeriksaan fisik serta di dukung dari catatan
perkembangan baik dokter maupun perawat.
Nursalam (2008), pengkajian keperawatan adalah tahap awal dari
proses keperawatan dan merupakan proses pengumpulan data yang
sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan pasien. Informasi yang di dapat dari pasien ( data primer )
dan keluarga ( data sekunder ), catatan kesehatan pasien, informasi dan
pelaporan laboratorium, tes diagnostik.
Pada kasus Tn. R didapatkan data pasien 1 minggu disertai
menggigil, sakit kepala, nyeri ulu hati. Dan pada pemeriksaan fisik
ditemukan lidah kotor, nyeri tekan abdomen, ditemukan tanda-tanda
dehisrasi seperti : mukosa bibir yang kering, turgor yang kurang elastic
dan ditunjang oleh hemakokrit 26.
Kasus Tn. R selaras dengan teori tentang cholelithiasis dan
manifestasi klinisnya.

2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah sebuah label singkat yang
menggambarkan kondisi pasien yang diobservasi. Kondisi ini dapat berupa
masalah-masalah aktual maupun potensial ( Wilkinson, 2006).

42
 Data yang diperoleh pada tahap diagnosis keperawatan yaitu berupa
keluhan 1 minggu disertai dengan tanda-tanda dehidrasi, sehingga diagnosa
yang timbul antara lain :
1. Defisit Volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan
2. Hipertermi berhubungan dengan bakterimia
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
Diagnosa pertama didapatkan pasien sudah dalam kondisi dehidrasi di
karenakan adanya 1 minggu, muntah dan ditunjang data penurunan turgor
kulit, sehingga ditegakkan diagnose actual. Sementara di teori diagnose ini
masih bersifat resiko atau potensial deficit volume cairan tubuh. Secara garis
besar diagnose yang ditegakkan pada Tn. R sesuai dengan keluhan yang
didapatkan saat pengkajian yang dilakukan tanggal 26 desember 2020.
Diagnosa keperawatan ini selaras dengan teori Thipoid .

3. Intervensi keperawatan
Intervensi yang dilakukan pada Tn. R pada diagnosa diatas sama dengan yang
ada pada teori thipoid namun terdapat sedikit perubahan/modifikasi pada
pemantauan vital sign yang smula 2 jam senjadi 4 jam karena kondisi pasien
sudah stabil pada saat hari kedua.

4. Implementasi keperawatan
Tindakan keperawatan pada diagnosa pertama yang dilakukan pada Tn.
R sesuai dengan rencana keperawatan yang disusun. Penghitungan intake dan
output sedikit sulit karena pasien tidak terpasang kateter urin, Jadi ekresi
urine hanya dihitung secara perkiraan saja.
Pada diagnosa kedua semua rencana yang disusun dapat dilaksanakan
dengan baik. Pada implementasi keperawatan pada Tn. R Namun pada hari
kedua tanda-tanda vital pasien di periksa tiap 4 jam atau tiap shift karena
kondisi mulai stabil.
Pada diagnose ketiga tidak ditemukan masalah yang berarti, karena
pasien dibantu keluarga dalam melaksanakan ADL ( Activity Daily
Living).

43
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan didefinisikan sebagai keputusan dari efektifitas
asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan Pasien yang telah
ditetapkan dengan respon perilaku yang tampil ( Craven dan Hirnle, 2000).
Evalusi keperawatan pada diagnosa pertama yang dilakukan selama 3
hari perawatan pada Tn. R adalah sebagai berikut : Evaluasi yang dilakukan
dilaksanakan pada siang hari setelah pergantian shift dinas sore. Selama 3
hari klien di evaluasi dan mengalami perkembangan yang berarti dan
diperbolehkan pulang pada hari ketiga sehinga perawatan dinyatakan berhasil
dan tindakan keperawatan dihentikan.

44
 BAB V
PENUTUP

A. KESIMPULAN

1. SARAN
1. Bagi Profesi keperawatan
Meningkatkan ilmu pengetahuan dan wawasan mengenai Thipoid dan
penatalaksanaanya.
2. Bagi mahasiswa
Dapat memberikan informasi tentang Thipoid , dan dapat memperbaiki
kelemahan dan kekurangan teori dan penatalaksanaan Asuhan
keperawatan di masa yang akan datang
3. Bagi pembaca
Memberikan masukan atau input untuk menyempurnakan teori
keperawatan keluarga tentang Thipoid dalam pelaksanaannya.
4. Bagi RSUD Kepahiang
a) Makalah Ilmiah ini diharapkan dapat menambah informasi tentang
pada Asuhan Keperawatan, dan dapat dipergunakan sebagai bahan
kepustakaan penanganan kasus khususnya Thipoid .
b) Makalah ini diharapkan dapat meningkatkan ilmu pengetahuan dan
pengalaman serta dapat menerapkan standar Asuhan Keperawatan.
c) Makalah Ilmiah ini diharapkan dapat meningkatkan ilmu pengetahuan
kepada pembaca dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dalam
penanganan kasus serupa di RSUD Kepahiang
d) Makalah ini diharapkan dapat meningkatkan ilmu pengetahuan dan
pengalaman serta menjadi bahan referensi bagi karyawanRSUD
Kepahiang dalam pelaksanaan Asuhan keperawatan.

45