ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

L DENGAN
POST LAPARATOMI EKSPLORASI CHOLELITIASIS
DI RUANG KAMAR OPERASI
RS HERMINA BEKASI

Disusun Oleh:

AFIF NOER
003191012
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkat
karunia-Nya, sehingga penulis dapat membuat dan menyelesaikan makalah ini
dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Ny. L Dengan Post Laparatomi
Eksplorasi Chole di Ruang Kamar Operasi RS Hermina Bekasi”.

Penulis menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini banyak ditemukan

hambatan dan kesulitan. Namun penulis mendapatkan bimbingan, bantuan,
semangat serta motivasi dari berbagai pihak sehingga penulis mampu
menyelesaikan makalah ini dengan baik dan tepat waktu.

Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran untuk perbaikan makalah ini.
Demikian penulisan makalah ini disusun, semoga dapat bermanfaat bagi penulis
dan semua pembaca.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................i
DAFTAR ISI .............................................................................................................. ii
BAB I PENDAHULUAN ..........................................................................................1
BAB II TINJAUAN TEORI .....................................................................................5
A. MEDIS .....................................................................................................................5
1. Definisi ...............................................................................................................5
2. Etiologi ...............................................................................................................5
3. Manifestasi Klinis .............................................................................................5
4. Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................6
5. Patofisiologi .......................................................................................................7
6. Penatalaksanaan Medis .....................................................................................8
B. KEPERAWATAN.................................................................................................10
1. Pengkajian Keperawatan.................................................................................10
2. Diagnosa Keperawatan .................................................................................. 11
3. Perencanaan Keperawatan ..............................................................................12
4. Implementasi Keperawatan ............................................................................15
5. Evaluasi Keperawatan .....................................................................................16
BAB III TINJAUAN KASUS .................................................................................18
BAB IV PEMBAHASAN ........................................................................................31
BAB V PENUTUP ....................................................................................................34
DAFTAR PUSTAKA ...............................................................................................36

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Lansia lebih rentan untuk terkena penyakit, salah satu penyebab yang sering
terjadi adalah melalui makanan. Makanan yang mengandung tinggi kolesterol
bisa menyebabkan gangguan pada saluran pencernaan, salah satunya adalah
kolelitiasis. Kolelitiasis adalah batu yang dapat ditemukan di dalam kandung
empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada kedua-duanya (Tarigan,
2017).

Cholelitiasis sangat banyak ditemukan pada populasi umum dan laporan

menunjukkan bahwa dari 11.840 yang dilakukan otopsi ditemukan 13,1%
adalah pria dan 33,7% adalah wanita yang menderita batu empedu. Di negara
barat penderita cholelitiasis banyak ditemukan pada usia 30 tahun, tetapi rata-
rata usia tersering adalah 40–50 tahun dan meningkat saat usia 60 tahun
seiring bertambahnya usia, dari 20 juta orang di negara barat 20% perempuan
dan 8% laki-laki menderita cholelitiasis dengan usia lebih dari 40 tahun
(Cahyono, 2014).

Data World Health Organization (WHO) tahun 2014 menunjukkan bahwa

terdapat 400 juta penduduk di dunia mengalami Cholelithiasis dan mencapai
700 juta penduduk pada tahun 2016. Cholelithiasis atau batu empedu
terbentuk akibat ketidak seimbangan kandungan kimia dalam cairan empedu
yang menyebabkan pengendapan satu atau lebih komponen empedu.
Cholelithiasis merupakan masalah kesehatan umum dan sering terjadi di
seluruh dunia, walaupun memiliki prevalensi yang berbeda beda di setiap
daerah (Armiyati, 2017).

Di Indonesia, cholelitiasis baru mendapat perhatian setelah di klinis,

sementara publikasi penelitian tentang cholelitiasis masih terbatas.

1
Berdasarkan studi kolesitografi oral didapatkan laporan angka insidensi
cholelitiasis terjadi pada wanita sebesar 76% dan pada laki-laki 36% dengan
usia lebih dari 40 tahun. Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak
mempunyai keluhan. Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami
gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu
mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk
mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat (Cahyono, 2014).

Menurut data statistik tindakan laparatomi eksplorasi cholelitiasis di ruang

kamar bedah RS Hermina Bekasi pada periode bulan Januari 2023 sampai
Marert 2023 sebanyak 38 pasien. Apabila kolelitiasis tidak ditangani akan
mengakibatkan komplikasi seperti kolesistisis, emfiema (kandung empedu
berisi nanah), hidrops (obstruksi kronik dari kandung empedu yang biasa
terjadi di duktus sistikus sehingga kandung empedu tidak dapat diisi lagi oleh
empedu).

Untuk mengurangi komplikasi dari penyakit kolelitiasis, perawat memiliki

peran penting untuk mengatasi masalah kolelitiasis dengan cara promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Peran perawat sebagai promotif yaitu
memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit kolelitiasis. Peran
perawat sebagai preventif yang dilakukan oleh perawat untuk mencegah
terjadinya kolelitiasis dengan cara mengubah pola makan agar tidak makan-
makanan yang tinggi kolesterol. Peran sebagai kuratif yang dapat dilakukan
oleh perawat yaitu berkolaborasi untuk tindakan laparatomi eksplorasi chole,
pemberian obat, cairan, serta diit sesuai program medis. Peran sebagao
rehabilitatif menganjurkan pasien post operasi untuk kontrol ke rumah sakit.

Berdasarkan hal tersebut diatas maka sangat penting bila perawat memberikan
asuhan keperawatan pada pasien post laparatomi eksplorasi cholelitiasis.
Maka penulis tertarik untuk menyusun makalah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Ny.L Dengan Post Laparatomi Eksplorasi Cholelitiasis Di
Ruang Kamar Operasi RS Hermina Bekasi”.

2
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Dapat diperoleh pengalaman secara nyata dalam memberikan asuhan
keperawatan pada post laparatomi eksplorasi cholelitiasis.
2. Tujuan Khusus
a. Penulis mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien post
laparatomi eksplorasi cholelitiasis
b. Penulis mampu melakukan diagnosa keperawatan pada pasien post
laparatomi eksplorasi cholelitiasis
c. Penulis mampu melakukan perencanaan keperawatan pada pasien post
laparatomi eksplorasi cholelitiasis
d. Penulis mampu melakukan tindakan keperawatan pasien post
laparatomi eksplorasi cholelitiasis
e. Penulis mampu melakukan evaluasi keperawatan pasien post
laparatomi eksplorasi cholelitiasis
f. Penulis mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada pasien
post laparatomi cholelitiasis

C. Ruang Lingkup
Penulisan makalah ini merupakan Asuhan Keperawatan Pada Ny. L Dengan
Post Laparatomi Eksplorasi Cholelitiasis Di RS Hermina Bekasi selama 1
hari pada tanggal 06 Maret 2023.

D. Metode Penulisan
Metode penulisan yang digunakan adalah metode deskriptif naratif yaitu
memberikan asuhan keperawatan pada pasien melalui pendekatan proses
keperawatan. Selain itu penulis juga menggunakan beberapa cara untuk
menulis makalah ini, seperti:
1. Studi kasus yaitu dengan cara memberikan asuhan keperawatan kepada
pasien secara langsung untuk memperoleh data yang akurat dengan
menggunakan teknik pengkajian dan observasi.

3
2. Studi literatur yaitu dengan memperoleh bahan ilmiah yang bersifat teoritis
dalam lingkup medik dan asuhan keperawatan menggunakan media
kepustakaan yaitu buku dan media elektronik yaitu internet.
3. Media dokumentasi yaitu dengan cara pengumpulan data melalui medical
record pasien yang terdiri dari hasil laboratorium, catatan keperawatan.

4
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. MEDIS
1. Definisi
Kolelitiasis adalah pembentukan batu (kalkuli) di dalam kandung empedu
atau saluran bilier. Batu terbentuk dari unsur-unsur padat yang membentuk
cairan empedu (Suratun, 2010).

Kolelitiasis merupakan endapan satu atau lebih komponen diantaranya

empedu kolesterol, billirubin, garam, empedu, kalsium, protein, asam lemak,
dan fosfolipid. Batu empedu biasanya terbentuk dalam kantung empedu
terdiri dari unsur- unsur padat yang membentuk cairan empedu, batu
empedu memiliki ukuran, bentuk dan komposisi yang sangat bervariasi
(Haryono, 2017).

2. Etiologi
Menurut (Cahyono, 2014) ada beberapa penyebab kolelitiasis yaitu:
a. Makanan tinggi kolesterol
Apabila konsentrasi kolesterol banyak, vesikel memperbanyak lapisan
lingkarannya, pada akhirnya dalam kandung empedu akan membentuk
kristal kolesterol.
b. Obesitas
Orang dengan obesitas mempunyai risiko lebih tinggi untuk terjadi
kolelitiasis karena kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi,
dan juga mengurangi garam empedu sebab dapat mengurangi kontraksi/
pengosongan kandung empedu.

3. Manifestasi Klinis
Menurut (Hardhi, 2015) gejala klinik kolelitiasis bervariasi dari tanpa gejala
hingga munculnya gejala. Lebih dari 80% batu kandung empedu
memperlihatkan gejala asimptomatik (pasien tidak menyadari gejala

5
 apapun). Gejala klinik yang timbul pada orang dewasa biasanya dijumpai
gejala:
a. Nyeri tekan pada kuadran kanan atas yang menjalar ke punggung atau
regio bahu kanan
b. Mual dan muntah
c. Demam

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai
prosedur diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan
dengan cepat dan akurat, dan dapat digunakan pada penderita disfungsi
hati dan ikterus. Disamping itu, pemeriksaan USG tidak membuat pasien
terpajan radiasi inisasi. Prosedur ini akan memberikan hasil yang paling
akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung
empedunya berada dalam keadan distensi. Penggunaan ultra sound
berdasarkan pada gelombang suara yang dipantulkan kembali.
Pemeriksan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau
duktus koleduktus yang mengalami dilatasi.
b. Pemeriksaan Radiografi: Kolesistografi
Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG
meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu
empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan
pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta mengosongkan isinya.
Oral kolesistografi tidak digunakan bila pasien jaundice karena liver tidak
dapat menghantarkan media kontras ke kandung empedu yang mengalami
obstruksi.
c. Pemeriksaan Sonogram
Sonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah dinding
kandung empedu telah menebal.
d. ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi)

6
 Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang
hanya dapat dilihat pada saat laparatomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi
endoskop serat optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai
duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukan ke dalam duktus
koleduktus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan
ke dalam duktus tersebut untuk menentukan keberadaan batu di duktus
dan memungkinkan visualisassi serta evaluasi percabangan bilier.
e. Pemeriksaan Laboratorium
1) Kenaikan serum kolesterol.
2) Kenaikan fosfolipid.
3) Penurunan ester kolesterol.
4) Kenaikan protrombin serum time.
5) Kenaikan bilirubin total, transaminase (Normal < 0,4 mg/dl).
6) Penurunan urobilirubin.
7) Peningkatan sel darah putih: 12.000 - 15.000/iu (Normal : 5000 -
10.000/iu).

5. Patofisiologi
Pembentukan batu empedu dibagi menjadi tiga tahap: pembentukan empedu
yang supersaturasi, pembentukan inti batu, dan berkembang karena
bertambahnya pengendapan. Kelarutan kolesterol merupakan masalah yang
terpenting dalam pembentukan semua batu, kecuali batu pigmen. Secara
normal kolesterol tidak larut dalam media yang mengandung air. Empedu
dipertahankan dalam bentuk cair oleh pembentukan koloid yang
mempunyai inti sentral kolesterol, dikelilingi oleh mantel yang hidrofilik
dari garam empedu dan lesitin. Jadi sekresi kolesterol yang berlebihan, atau
kadar asam empedu rendah atau terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan
yang litogenik.

Pembentukan batu dimulai hanya bila terdapat suatu nidus atau inti
pengendapan kolesterol. Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal
kolesterol keluar dari larutan membentuk suatu nidus, dan membentuk suatu
pengendapan. Pada tingkat saturasi yang lebih rendah, mungkin bakteri,

7
 fragmen parasit, epitel sel yang lepas, atau partikel debris yang lain
diperlukan untuk dipakai sebagai benih pengkristalan. Batu pigmen terdiri
dari garam kalsium dan salah satu dari keempat anion ini : bilirubinat,
karbonat, fosfat dan asam lemak. Pigmen (bilirubin) pada kondisi normal
akan terkonjugasi dalam empedu. Bilirubin terkonjugasi karena adanya
enzim glokuronil tranferase bila bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan
karena kurang atau tidak adanya enzim glokuronil tranferase tersebut yang
akan mengakibatkan presipitasi/pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini
disebabkan karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air tapi larut
dalam lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan bilirubin tak
terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi ini jarang terjadi
(Cahyono, 2014).

6. Penatalaksanaan Medis
Menurut (Hardhi, 2015) penanganan kolelitiasis dibedakan menjadi dua
yaitu penatalaksanaan non bedah dan bedah. Ada juga yang membagi
berdasarkan ada tidaknya gejala yang menyertai kolelitiasis, yaitu
penatalaksanaan pada kolelitiasis simptomatik dan kolelitiasis yang
asimptomatik.
a. Penatalaksanaan Nonbedah
1) Penatalaksanaan pendukung dan diet
Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu
sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik,
analgesik dan antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala
akut mereda dan evalusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika
kondisi pasien memburuk. Manajemen terapi : diet rendah lemak, tinggi
kalori, tinggi protein, pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi
peru, observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign, dipasang
infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok,
pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati).
2) Disolusi medis

8
 Oral Dissolution Therapy adalah cara penghancuran batu dengan
pemberian obat-obatan oral. Ursodeoxycholic acid lebih dipilih dalam
pengobatan daripada chenodeoxycholic karena efek samping yang lebih
banyak pada penggunaan chenodeoxycholic seperti terjadinya diare,
peningkatan aminotransfrase dan hiperkolesterolemia sedang.
Pemberian obat-obatan ini dapat menghancurkan batu pada 60% pasien
dengan kolelitiasis, terutama batu yang kecil. Angka kekambuhan
mencapai lebih kurang 10%, terjadi dalam 3-5 tahun setelah terapi.
Disolusi medis sebelumnya harus memenuhi kriteria terapi nonoperatif
diantaranya batu kolesterol diameternya < 20 mm, batu kurang dari 4
batu, fungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten. Pada anak-
anak terapi ini tidak dianjurkan, kecuali pada anakanak dengan risiko
tinggi untuk menjalani operasi.

3) Disolusi kontak
Terapi contact dissolution adalah suatu cara untuk menghancurkan batu
kolesterol dengan memasukan suatu cairan pelarut ke dalam kandung
empedu melalui kateter perkutaneus melalui hepar atau alternatif lain
melalui kateter nasobilier. Larutan yang dipakai adalah methyl
terbutyleter. Larutan ini dimasukkan dengan suatu alat khusus ke dalam
kandung empedu dan biasanya mampu menghancurkan batu kandung
empedu dalam 24 jam. Kelemahan teknik ini hanya mampu digunakan
untuk kasus dengan batu yang kolesterol yang radiolusen. Larutan yang
digunakan dapat menyebabkan iritasi mukosa, sedasi ringan dan adanya
kekambuhan terbentuknya kembali batu kandung empedu.

4) Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)

Prosedur non invasive ini menggunakan gelombang kejut berulang
(Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu didalam
kandung empedu atau duktus koledokus dengan maksud memecah batu
tersebut menjadi beberapa sejumlah fragmen.

9
b. Penatalaksanaan Bedah
1) Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien dengan
kolelitiasis simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk
kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis
akut.
2) Kolesistektomi laparoskopik
Indikasi pembedahan karena menandakan stadium lanjut, atau kandung
empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2 cm. Kelebihan
yang diperoleh pasien luka operasi kecil (2-10 mm) sehingga nyeri
pasca bedah minimal.

10
 Proses degenerasi Laparatomi
hati Eksplorasi Chole

Penurunan fungsi
hati Pre Operasi Intra Operasi Post Operasi

Gangguan Kurang Insisi bedah

informasi

Peningkatan Menyebabkan
alat cauter umum
sintesis kolesterol Ansietas perlukaan pada
abdomen
Resiko Kerja
Peningkatan
sekresi kolesterol Merangsang
menurun pengeluaran histamin
kantong empedu
dan prostaglandin
Ekspansi paru
Permeabilitas
kapiler menurun
kolesterol Nyeri
Akut
Cairan ke
Batu empedu secret
peritoneum

Menyumbat aliran getah Bersihan jalan

pankreas Resiko kekurangan
volume cairan napas tidak efektif

Aliran balik getah

empedu (duktus
kolekditus ke pancreas)

Iritasi lumen

Inflamasi

Peningkatan Suhu Peningkatan enzim

SGOT dan SGPT
Hipertermi
Bersifat iritatif
saluran cerna
Makanan tertahan
di lambung Merangsang
nervus vagal
Peningkatan rasa
mual, muntah Menekan saraf
parasimpatis
Ketidakefektifan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh peristaltik

11
B. KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan. Disini, semua
data-data dikumpulkan secara sistematis guna menentukan status kesehatan
klien saat ini. Pengkajian harus dilakukan secara komprehensif terkait
dengan aspek biologis, psikologis, sosial, maupun spritual klien. Tujuan
pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar
klien. Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah
wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik serta diagnostik (Cahyono,
2014).
a. Identitas pasien
Meliputi: nama, umur, jenis kelamin, alamat, tempat tinggal, tempat
tanggal lahir, pekerjaan dan pendidikan. Kolelitiasis biasanya ditemukan
pada 20 -50 tahun dan lebih sering terjadi anak perempuan pada
dibanding anak laki – laki.
b. Keluhan utama
Merupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat
pengkajian. Biasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri
abdomen pada kuadran kanan atas, dan mual muntah.
c. Riwayat kesehatan

12
 1) Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode
PQRST, paliatif atau provokatif (P) yaitu focus utama keluhan klien,
quality atau kualitas (Q) yaitu bagaimana nyeri dirasakan oleh klien,
regional (R) yaitu nyeri menjalar kemana, Safety (S) yaitu posisi yang
bagaimana yang dapat mengurangi nyeri atau klien merasa nyaman dan
Time (T) yaitu sejak kapan klien merasakan nyeri tersebut.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah
memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
3) Pemeriksaan fisik
a) Pemeriksaan umum. Pemeriksaan tingkat kesadaran, tanda–tanda
vital yaitu tekanan darah, nadi, RR, dan suhu.
b) Pemeriksaan Fisik Head To Toe
Abdomen. Inspeksi perut tampak membesar, palpasi ginjal adanya
nyeri tekan, palpasi hepar, adakah distensi, massa, dengarkan bunyi
bising usus, palpasi seluruh kuadran abdomen. Biasanya pada
kolelitiasis terdapat nyeri pada perut bagian kanan atas.

2. Diagnosa Keperawatan
Menurut (Hardhi, 2015) diagnosa keperawatan yang muncul pada
kolelitiasis antara lain:
a. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (inflamasi).
b. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak adekuatnya intake nutrisi (peristaltic menurun)
c. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
melalui penghisapan gaster berlebihan, muntah, distensi, dan
hipermotilitas gaster.
d. Ansietas berhubungan dengan kurang informasi.
e. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya jalan nafas
buatan.
f. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi).

13
3. Perencanaan Keperawatan
A. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit (inflamasi).
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan tindakan Observasi :
keperawatan selama …. Diharapkan a. Identifikasi penyebab hipertermia
suhu tubuh pasien membaik dengan b. Monitor suhu tubuh
kriteria hasil: b. Monitor kadar elektrolit
a. Mengigil menurun c. Monitor haluan urine
b. Kulit merah menurun d. Monitor komplikasi akibat
c. Suhu tubuh membaik hipertermia
d. Pengisian kapiler membaik
e. Tekanan darah membaik Terapeutik :
a. Sediakan lingkunga yang dingin
b. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
c. Berikan cairan oral
c. Ganti linen setiap hari atau lebih
sering
d. Hindari pemberian antipiretik dan
aspirin
e. Berikan oksigen

Edukasi :
a. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena

B. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan tidak adekuatnya intake nutrisi (peristaltic menurun).

14
 Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
tindakan keperawatan selama … a. Identifikasi status nutrisi
Diharapkan status nutrisi pasien b. Identifikasi alergi dan intoleransi
membaik dengan kriteria hasil: makanan c.Identifikasi makanan disukai
a. Porsi makanan yang c. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
dihabiskan meningkat nutrient
b. Berat badan membaik d. Identifikasi perlunya penggunaan
c. Indeks massa tubuh membaik selang nasogastric
d. Frekuensi makan membaik e. Monitor berat badan
e. Nafsu makan membaik
f.Membrane mukosa membaik Kolaborasi :
g. Bising usus membaik a. Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan, jika perlu
b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
untuk menentukan jumlah kalori dan
jenis nutrient yang di butuhkan, jika perlu

C. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan

cairan melalui penghisapan gaster berlebihan, muntah, distensi, dan
hipermotilitas gaster.
Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Observasi :
tindakan keperawatan a. Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi
selama …. Diharapkan nadi, kekuatan nadi,akral,pengisian
kekurangan cairan tidak kapiler,kelembapan mukosa, turgor kulit,
terjadi dengan kriteria hasil: tekanan darah)
a. Asupan cairan meningkat b. Monitor berat badan harian
b. Keluaran urin meningkat c. Monitor status hemodinamik
c. Kelembapan membrane
mukosa Terapeutik :
f. Tekanan darah membaik a. Catat intake dan output lalu hitung

15
 h.Denyut nadi radial membaik balance cairan 24 jam
b. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
c. Berikan cairan intravena, jika diperlukan

D. Ansietas berhubungan dengan kurang informasi.

Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan selama …. a. Identifikasi tingkat ansietas pasien
Diharapkan ansietas teratasi b. Monitor tanda-tanda vital
dengan kriteria hasil: c. Identifikasi faktor penyebab dan faktor
a. Konsentrasi membaik yang mempengaruhi ansietas
b. Kontak mata normal d. Identifikasi kemampuan pasien mengatasi
c. Gelisah menurun ansietas
d. Perilaku tegang menurun
e. Frekuensi pernafasan Terapeutik:
normal a. Ciptakan lingkungan yang tenang
f. Frekuensi nadi normal b. Pahami situasi yang membuat ansietas
g. Tekanan darah normal
Edukasi:
a. Beri penjelasan tentang prosedur tindakan,
terapi, atau pengobatan dan perawatan
b. Ajarkan teknik dan distraksi

E. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya jalan

nafas buatan.
Tujuan Intevensi
Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan selama …. a. Monitor tanda-tanda vital
Diharapkan bersihan jalan b. Monitor kesadaran pasien
nafas teratasi teratasi dengan
kriteria hasil: Terapeutik:
a. Jalan nafas paten a. Cegah adanya resiko lidah jatuh ke

16
 Belakang

F. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

Tujuan Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Observasi:
keperawatan selama …. a. Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
Diharapkan nyeri teratasi frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
teratasi dengan kriteria hasil: b. Identifikasi skala nyeri
a. Keluhan nyeri menurun c. Identifikasi respons nyeri non verbal
b. Meringis menurun d. Identifikasi faktor yang memperberat dan
c. Gelisah menurun memperingan nyeri
d. Frekuensi nadi membaik e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
e. Pola nafas membaik tentang nyeri
f. Tekanan darah membaik
Terapeutik :
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Edukasi :
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

17
4 Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan keperawatan adalah tahap keempat dari proses keperawatan.
Tahap ini muncul jika perencanaan yang dibuat dilakukan pada klien

Tindakan yang dilakukan mungkin sama, mungkin juga berbeda dengan

urutan yang telah dibuat pada perencanaan. Perawat harus yakin bahwa
tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai dengan tindakan yang sudah
direncanakan, dilakukan dengan cara yang tepat, aman serta sesuai dengan
kondisi klien, selalu dievaluasi apakah sudah efektif dan selalu
didokumentasikan menurut urutan waktu (Debora, 2013).
Menurut (Kodim, 2015) terdapat jenis implementasi keperawatan yang
meliputi:
a. Independent implementations adalah tindakan keperawatan yang
dilakukan sendiri oleh perawat untuk membantu klien dalam mengatasi
masalahnya sesuai kebutuhannya, misalnya dalam memenuhi activity
daily living (ADL), mengatur posisi tidur, menciptakan lingkungan yang
terapeutik, memberikan perawatan diri, pemenuhan kebutuhan
psikologis,sosial dan spiritual.
b. Interdependent/Collaborative implementations adalah tindakan
keperawatan yang melibatkan sesama tim keperawatan atau tim kesehatan
lainnya, misalnya dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi.
c. Dependent implementations adalah pelaksanaan rencana tindakan medis
atau instruksi dari tenaga medis.

1. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses keperawatan untuk melakukan perbandingan yang
sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah
ditetapkan, menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan dan untuk
mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil
dari proses keperawatan (Kodim, 2015).
Evaluasi keperawatan terbagi menjadi tiga jenis yaitu:
d. Evaluasi Struktur
Evaluasi strukur difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan
sekeliling tempat pelayanan keperawatan yang diberikan.
18
 d.Evaluasi proses

Evaluasi proses ini berfokus pada penampilan kerja perawat dalam

memberikan pelayanan sesuai wewenang dan mencakup informasi yang
didapat saat wawancara dan pemeriksaan fisik, validasi dari perumusan
diagnosa keperawatan dan kemampuan teknikal perawat.
e. Evaluasi Hasil
Evaluasi hasil berfokus pada respon dan fungsi klien. Respon perilaku
klien merupakan pengaruh dari intervensi keperawatan dan akan terlihat
pada pencapaian tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

19
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Tanggal Masuk Kamar Operasi : 06 Maret 2023
Tanggal Pengkajian : 06 Maret 2023
No Rekam Medis : C.67.86.82
Diagnosa Medis : Kolelitiasis

1. Identitas
Nama : Ny. L
No RM : C.67.86.82
Tanggal Lahir : 01 Januari 1951
Alamat : Pondok Pekayon Indah Blok CC 27 No 8
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Jenis Kelamin : Perempuan
Diagnosa : Kolelitiasis
Rencana Tindakan : Laparatomi Eksplorasi Chole (LO Chole)
Dokter Operator : dr. Z
Dokter Anastesi : dr. T

Identitas Penangungg Jawab

Nama : Ny. A
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pondok Pekayon Indah Blok CC 27 No 8
Hubungan : Anak

2. Pre Operatif Keperawatan

a. Pre Operasi
1) Pengkajian Pre Operasi

20
 Informasi yang didapat Ny. L datang ke poli dr. Zulfebri, Sp. B-
KBD pada tanggal 09 Februari 2023 dan dilakukan pemeriksaan
USG Abdomen dengan kesimpulan Cholelithiasis. Sumber
informasi secara autoanamnesa diperoleh dari klien dan rekam
medis.
2) Keluhan Utama
Nyeri di perut bagian kanan atas dan menjalar ke punggung
belakang.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan nyeri di bagian perut kanan atas dan menjalar
ke punggung belakang, skala nyeri 5 (skala 0-10), klien
mengatakan jika nyeri melakukan tarik nafas dalam.
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit Hipertensi dan konsumsi obat
V-bloc 25 mg.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki penyakit
Hipertensi.

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran composmentis, GCS : E4 M6 V5, tanda-tanda vital: tekanan
darah: 109/ 64 mmHg, nadi: 90x/menit, RR: 19x/menit, suhu: 36,2℃,
SPO2: 100%, BB : 60 kg, TB: 163 cm LK : TDD, LD : TDD, LP :
LDD.
a) Sistem Pernafasan
Pola napas normal, tidak ada retraksi dada, irama napas teratur,
tidak ada batuk, suara napas vesikuker.
b) Sistem Kardiovaskuler/Jantung
Tidak nyeri dada, denyut nadi teratur, akral hangat, pulsasi kuat,
CRT <2 detik, bunyi jantung S1 dan S2 reguler.
c) Sistem Pencernaan

21
 Mulut, gig, anus, BAB tidak ada keluhan. Nyeri di bagian abdomen
kanan atas dengan skala nyeri 5.

Hasil Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 18 Februari 2023
Jenis Hasil Nilai Satuan
Pemeriksaan Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 13.4 12.0-14.0 g/dL
Hematokrit 37.6 35- 47 %
Leukosit 7.92 3.6 - 11.0 103/uL
Trombosit 200 150-440 103/uL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 1-3 %
Neutrofil Batang 0* 2-4 %
Neutrofil Segmen 60 40-70 %
Limfosit 32 20-40 %
Monosit 6 2-8 %
HAEMOSTASIS
PT
 Pasien 15.00* 10.8-14.4 detik
 Kontrol 13.30 12.5-17.0 detik

APTT
 Pasien 37.40 27-38 detik
 Kontrol 34.10 28-39 detik
DIABETES
Glukosa Darah 159 100-199 : mg/dL
Sewaktu Belum Pasti
DM

22
Tanggal 02 Maret 2023
Jenis Hasil Nilai Satuan
Pemeriksaan Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Tepi
Hemoglobin 13.9 12.0-14.0 g/dL
Hematokrit 38.6 35-47 %
Leukosit 7.42 3.6-11.0 103/uL
Trombosit 174 150-440 103/uL
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 1-3 %
Neutrofil Batang 2 2-4 %
Neutrofil Segmen 56 40-70 %
Limfosit 37 20-40 %
Monosit 3 2-8 %
KIMIA DARAH
HATI
SGOT 23 <=32 U/L
SGPT 21 <=31 U/L

Pemeriksaan swab PCR

Telah dilakukan swab PCR pada tanggal 03 Desember 2021 dengan
hasil swab PCR negative.

b) Pemeriksaan USG Abdomen

Dilakukan pemeriksaan USG abdomen pada tanggal 09 Februari 2023
dengan hasil: Cholelitiasis, tidak tampak obstruksi bilier. Hipoplasia
ginjal kiri. Liver, pancreas, lien, ginjal kanan dan buli normal.

c) Pemeriksaan Radiologi
Rontgen thorax dengan hasil: Kardiomegali

23
 CT Scan Abdomen Non Kontras dengan hasil: Kholelitiasis.

Prosedur Khusus Pasien Sebelum Tindakan Operasi

Prosedur Ya Tidak
Surat pengantar operasi √
Surat Izin Operasi (SIO) √
Cek penandaan luka operasi √
Pembersihan luka operasi √
Cek identitas pasien √
Cat kuku, lipstik dihapus. Kontak lensa √
mata, perhiasan, gigi palsu dilepas.
Puasa (makan terakhir: 00.00 WIB, √
minum terakhir: 06.00 WIB)
Pemeriksaan penunjang (pemeriksaan √
USG abdomen, hasil laboratorium)
Terapi intravena √
Persediaan transfusi darah √
Memakai kelengkapan operasi (baju √
operasi, hair cap)
Pemberian obat antibiotik Anbacim 1 √
gram melalui intravena diberikan pukul
06.45 WIB

b. Intra Operasi
Mulai operasi pukul 08.00 WIB, tipe operasi elektif, kesadaran
DPO (Dibawah Pengaruh Obat), jenis anastesi general, TTV:
tekanan darah: 159/80 mmHg, nadi: 78x/menit, RR: 20x/menit,
SPO2: 100%, posisi terlentang, terpasang ETT, terpasang patient
plate di paha kanan, terpasang IV line di tangan kiri, tidak
terpasang drain, dilakukan pemeriksaan PA.

24
c. Post Operasi
Masuk ke Recovery Room pukul 09.30 WIB, kesadaran
composmentis, GCS (E: 4, M: 6, V: 5), terpasang monitor dengan
hasil tekanan darah: 110/70 mmHg, nadi 80x/menit, RR: 20x/menit,
suhu: 36,2℃, SPO2: 100%, terpasang nasal canule 2lpm, terpasang
blanket warmer.

25
 CEKLIST KESELAMATAN OPERASI
Tanggal : 06-03-2023
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT
Pkl : 07.50 WIB Pkl : 08.10 WIB Pkl : 09.20 WIB
(Sebelum Induksi Anestesi) (Sebelum Insisi Kulit) (Sebelum Pasien Meninggalkan OK)
KONFIRMASI PASIEN KONFIRMASISELURUHTIMOPERASI PERAWAT KONFIRMASI VERBAL
 Identitas pasien  Dokter operator Nama tindakan:LE Chole
 Informed consent  Asisten Operator PERIKSA KELENGKAPAN SEBELUM LUKA
 Nama prosedur  Dokter Anestesi OPERASI DITUTUP
 Tindakan anestesi  Perawat Penata Anestesi  Instrumen lengkap
 Surat izin operasi  Perawat Sirkulator  Kassa lengkap
 Ada penandaan di lokasi operasi  Perawat Instrumen  Jarum lengkap
 Ya Lain-lain :
Tidak KONFIRMASI IDENTITAS PASIEN , PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
PEMERIKSAAN PROSEDUR & LOKASI INSISI  Tekanan darah : 91/70 mmHg
KELENGKAPAN ANESTESI  Ya  Nadi : 88 X / mnt
 Mesin & peralatan anestesi Tidak  Pernafasan : 20 X / mnt
 Obat-obatan anestesi ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PERIKSA KEMBALI LUKA OPERASI
 Pulse oxymeter Apakah sudah diberikan dalam waktu Ada rembasan
 IV Line 60 menit Sebelumnya  Tidak ada rembasan
PEMERIKSAAN TANDA VITAL  Ya LABEL SPESIMEN (Baca dengan keras)
 Tekanan darah : 159/80 mmHg Namaobat : Anbacim Ya
 Nadi : 78 X/mnt Dosis : 1 gram Identitas pasien
 Pernafasan : 20X/mnt Jam diberikan : 07.00 WIB PA
 Saturasi : 100% Tidak Kultur
 HasilPemeriksaanlab: Ya Tidak ANTISIPASI KEJADIAN KRITIS Sitologi
Hasil lab abnormal : Untuk Dokter Operator  Tidak
RIWAYAT ALERGI :  Prosedur kritis / tidak rutin PERHATIAN UNTUK PENYEMBUHAN
Ada, Amlodipin  Waktu penanganan PASIEN
 Tidak ada  Antisipasi kehilangan darah Observasi TTVdan KU
RESIKO ASPIRASI ATAU Untuk Dokter Anestesi
GANGGUAN PERNAPASAN  Perhatian khusus pada pembiusan
 Ya, persiapanalat  Ada Tidak Untuk Tim perawat
Tidak  Alat steril lengkap
RESIKO PENDARAHAN / KEHILANGAN  Peralatan dan isntrumen lengkap
DARAH>500ml (7ml/kg BBpadaanak) IMAGING DIPASANG SESUAI
KEBUTUHAN
 Tidak  Ya Tidak, alasan:
Ya, denganakses IVlineatau CVC Pemeriksaan Penunjang
Sediadarah: CC  Ada Tidak, alasan
RENCANA ANESTESI IMPLANT sesuai tidak
Umum  Spinal 1.JenisImplant 
Blok Lokal 2. Ukuran 
3. Sterilisasi 
4. Nobatch 
Ket exp : ………………………

26
Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1. Pre Operasi Ansietas Kurang informasi
Data Subjektif:
a. Klien mengatakan
cemas karena baru pertama
kali operasi.
Data Objektif:
a. Nadi: 90x/menit
b. TD: 109/64 mmHg
c. RR: 20x/menit
d. Pasien tampak gelisah

2. Intra Operasi Resiko cedera

Data Subjektif: -
Data Objektif: Penggunaan
mesin
electrosurgical
a. Kesadaran: Dibawah
Pengaruh Obat (DPO)
b. Jenis Anastesi: General
c. Tekanan darah: 159/80
mmHg
d. Nadi: 78x/menit
e. RR: 20x/menit
f. SPO2: 100%
g. Terpasang patient plate,
alat cauter

Data Subjektif: - Bersihan jalan nafas Adanya jalan

Data Objektif: tidak efektif nafas buatan
a. Kesadaran: Dibawah (ETT)
Pengaruh Obat (DPO)

27
 b. Terpasang ETT.
3. Post Operasi Nyeri akut Terputusnya
kontinuitas
jaringan
Data Subjektif:
a. Pasien mengeluh sedikit
nyeri di bagian luka
operasi jika bergerak.
Data Objektif:
a. Tekanan darah: 110/70
mmHg
b. Nadi: 90x/menit
c. Pasien tampak sedikit
Meringis

B. Diagnosa Keperawatan
Pre Operasi
1. Ansietas berhubungan dengan kurang informasi
Ditemukan : 06 Maret 2023
Teratasi : 06 Maret 2023
Intra Operasi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya jalan nafas
buatan (ETT)
Ditemukan : 06 Maret 2023
Teratasi : 06 Maret 2023
2. Resiko cedera berhubungan dengan penggunaan mesin electrosurgical
Ditemukan : 06 Maret 2023
Teratasi : 06 Maret 2023
Post Operasi
1. Nyeri akut berhubungan dengan Terputusnya
Kontinuitas jaringan
Ditemukan : 06 Maret 2023
Teratasi : Belum teratasi

28
C. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan
Keperawatan Hasil
1. Pre Operasi
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan Observasi:
dengan kurang tindakan keperawatan a. Identifikasi tingkat
informasi selama 1x1 jam ansietas pasien
Data Subjektif: diharapkan ansietas b. Monitor tanda-tanda
b. Klien mengatakan teratasi dengan kriteria vital
cemas karena baru hasil:
pertama kali operasi. a. Gelisah menurun Terapeutik:
Data Objektif: b. Perilaku tegang a. Ciptakan lingkungan
e. Nadi: 90x/menit menurun yang tenang
f. RR: 20x/menit c. Frekuensi pernafasan b. Pahami situasi yang
g. TD: 109/64 mmHg normal membuat ansietas
h. Pasien tampak d. Tekanan darah normal
gelisah Edukasi:
a. Beri penjelasan tentang
prosedur tindakan, terapi,
atau pengobatan dan
perawatan
b. Ajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
2. Intra Operasi
Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan Observasi:
tidak efektif tindakan keperawatan a. Monitor tanda-tanda
berhubungan dengan selama 1x2 jam vital
adanya jalan nafas diharapkan bersihan jalan b. Monitor kesadaran
buatan (ETT) nafas tidak efektif pasien
Data Subjektif: - teratasi dengan kriteria
Data Objektif: hasil: Terapeutik:
a. Terpasang ETT. a. Jalan nafas paten a. Cegah adanya resiko

29
 lidah jatuh ke belakang

Resiko cedera Setelah dilakukan Observasi:

berhubungan dengan tindakan keperawatan a. Observasi apakah ada
terpapar alat medis 1x2 jam diharapkan luka bakar akibat alat
(cauter/patient plate) cedera tidak terjadi cauter
Data Subjektif: - dengan kriteria hasil: b. Monitor cek list
Data Objektif: a. Tidak ada tanda-tanda keselamatan pasien
a. Kesadaran: cedera seperti kemerahan c. Siapkan peralatan
Dibawah Pengaruh lengkap, aman dan siap
Obat (DPO) pakai
b. Jenis Anastesi:
General Kolaborasi:
c. Tekanan darah: a. Gunakan alat cauter
159/80 mmHg dan patient plate yang
d. Nadi: 78x/menit compatible (satu paket)
e. RR: 20x/menit
f. SPO2: 100%
g. Terpasang patient
plate, alat cauter
3. Post Operasi
Nyeri akut Setelah dilakukan Observasi:
berhubungan dengan tindakan keperawatan a. Monitor tanda-tanda
efek insisi pembedahan 1x2 jam nyeri teratasi vital
Data Subjektif: dengan kriteria hasil: b. Identifikasi lokasi,
a. Pasien mengeluh a. Skala nyeri ringan (1- karakteristik, durasi,
sedikit nyeri di bagian 3) frekuensi, kualitas dan
luka operasi jika b. Tanda-tanda vital intensitas nyeri (PQRST)
bergerak. dalam batas normal
Data Objektif: (nadi: 60-100x/menit) Terapeutik:
a. Tekanan darah: c. Tidak tampak meringis a. Ciptakan lingkungan
110/70 mmHg yang tenang

30
 b. Nadi: 90x/menit. b. Atur posisi tidur yang
c. Pasien tampak nyaman
sedikit meringis
Edukasi:
a. Ajarkan cara mengatasi
nyeri non farmakologis
(teknik relaksasi nafas
dalam)

D. Implementasi Keperawatan
Tanggal/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
06-03- Pre Operasi 1. Mengidentifikasi S: Pasien mengatakan
2023 Ansietas tingkat ansietas pasien kecemasannya sudah
07.10 berhubungan 2. Memonitor tanda- berkurang karena sudah
WIB dengan tanda vital berdoa.
kurang 3. Memahami situasi O: Pasien tampak rileks,
informasi yang membuat ansietas nadi: 75x/menit, TD:
4. Menciptakan 120/80 mmHg, RR:
lingkungan yang tenang 20x/menit.
5. Mengajarkan teknik A: Masalah Ansietas
teratasi,
relaksasi nafas dalam
P: Intervensi 1,2,3,4,5
dihentikan.
06-03- Intra Operasi 1. Memonitor kesadaran S: -
2023 Bersihan jalan pasien O: Kesadaran Dibawah
08.00 nafas tidak 2. Memonitor tanda- Pengaruh Obat (DPO),
WIB efektif tanda vital tekanan darah: 130/70
berhubungan 3. Mencegah adanya mmHg, nadi: 85x/menit,
dengan resiko lidah jatuh ke suhu 36℃, RR:
adanya jalan belakang 20x/menit, jalan nafas
nafas buatan paten.
(ETT) A: Masalah bersihan
jalan nafas teratasi,

31
 P: Intervensi 1,2,3
dihentikan.
06-03- Resiko cedera 1. Menyiapkan peralatan S: -
2023 berhubungan lengkap, aman, dan siap O: Tidak tampak luka
08.15 dengan pakai bakar akibat alat cauter
WIB terpapar alat 2. Menggunakan alat di tubuh pasien.
medis cauter dan patient plate A: Masalah Resiko
(cauter/patient yang compatible (satu cedera teratasi.
plate) paket) P: Intervensi 1,2,3
dihentikan.
3. Mengobservasi
apakah ada luka bakar
akibat alat cauter
06-03- Nyeri akut 1. Memonitor tanda- S: Pasien mengatakan
2023 berhubungan tanda vital nyeri di bagian luka
09.30 dengan efek 2. Mengidentifikasi operasi, seperti ditusuk-
WIB insisi lokasi, karakteristik, tusuk, skala nyeri 6,
pembedahan durasi, frekuensi, terasa nyeri saat
kualitas, dan intensitas bergerak.
nyeri (PQRST) d. O: Pasien tampak
3. Menciptakan tarik nafas dalam jika
lingkungan yang tenang nyeri, nadi: 90x/menit,
4. Mengatur posisi tidur 110/70 mmHg, RR:
yang nyaman 20x/menit, pasien
5. Mengajarkan cara tampak melakukan tarik
mengatasi nyeri non nafas dalam jika nyeri
farmakologis (teknik muncul
relaksasi nafas dalam) A: Masalah nyeri akut
belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan
di ruang rawat inap.

32
 BAB IV
PEMBAHASAN

Dalam BAB ini, penulis akan membandingkan antara tinjauan teoritis dengan
tinjauan kasus. Penulis juga menganalisa faktor pendukung dan penghambat serta
pemecahan masalah dalam memberikan asuhan keperawatan pada penyakit
kolelitiasis yang terdiri dari pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
perencanaan keperawatan, pelaksanaan keperawatan dan evaluasi keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan
Menurut (Cahyono, 2014) etiologi pada penyakit kolelitiasis disebabkan
makanan tinggi kolesterol dan obesitas. Pada kasus, pasien tidak termasuk
kedalam kategori obesitas karena IMT pasien 22. Pada manifestasi klinis
terdapat kesenjangan antara teori dan kasus, pada teori menurut (Hardhi,
2015) ada beberapa manifestasi klinis kolelitiasis antara lain demam.
Sedangkan pada kasus, pasien tidak mengalami demam dibuktikan dengan
suhu 36,2˚C, leukosit 7.420 u/L (nilai normal: 3.600-11.000 u/L), pasien
mengalami nyeri pada perut bagian kanan atas. Pada pemeriksaan diagnostik
terdapat kesenjangan antara teori dan kasus. Menurut (Hardhi, 2015) ada
beberapa pemeriksaan diagnostik yang menunjang penyakit kolelitiasis
seperti pemeriksaan USG, pemeriksaan kolesistografi, pemeriksaan sonogram,
ERCP, pemeriksaan laboratorium. Sedangkan pada kasus, hanya dilakukan
pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan USG abdomen tanggal 09 Februari
2023 dengan hasil Cholelitiasis.

Faktor pendukung dalam melakukan pengkajian keperawatan yaitu pasien

cukup kooperatif dalam menceritakan perkembangan kesehatannya, data dari
rekam medis serta perawat ruang kamar bedah yang membantu dalam
pengumpulan data, sehingga memudahkan penulis untuk mendapatkan data
pengkajian.

33
B. Diagnosa Keperawatan
Menurut (Hardhi, 2015) terdapat 6 diagnosa keperawatan yaitu hipertermi
berhubungan dengan proses penyakit, ketidakefektifan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak adekuatnya intake nutrisi
(peristaltic menurun), resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan
kehilangan cairan melalui penghisapan gaster berlebihan, ansietas
berhubungan dengan kurang informasi, bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan adanya jalan nafas buatan, nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera fisik (prosedur operasi).

Terdapat kesenjangan antara teori dan kasus, pada teori terdapat diagnosa
keperawatan hipertermi berhubungan dengan proses penyakit. Sedangkan
pada kasus tidak diangkat diagnosa keperawatam tersebut, hal ini dibuktikan
dengan data suhu pasien 36,2˚C, leukosit masih dalam batas normal 7.420 u/L.

Pada teori tidak terdapat diagnosa keperawatan resiko cedera berhubungan

dengan terpapar alat medis (alat cauter), sedangkan pada kasus penulis
mengangkat diagnosa tersebut. Hal ini perlu diperhatikan kepada pasien yang
memakai alat cauter, untuk melihat apakah ada luka bakar akibat alat cauter.

C. Perencanaan Keperawatan
Pada tahap perencanaan pada diagnosa keperawatan ansietas berhubungan
dengan kurang informasi, bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan adanya jalan nafas buatan, resiko cedera berhubungan dengan alat
medis (alat cauter), nyeri akut berhubungan dengan efek insisi pembedahan
tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus. Penulis membuat perencanaan
dari SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia).

D. Implementasi Keperawatan
Pada implementasi keperawatan tidak semua dilaksanakan, hal ini
dikarenakan terbatasnya waktu untuk melakukan tindakan keperawatan sesuai
dengan teori.

34
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan efek kondisi
pembedahan belum teratasi dan tujuan belum tercapai. Hal ini dibuktikan
dengan pasien mengatakan nyeri di bagian luka operasi, seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 6, terasa nyeri saat bergerak. Faktor pendukung dalam evaluasi
keperawatan perawat kamar bedah yang membantu memantau pasien di
recovery room. Adapun faktor penghambat dalam evaluasi keperawatan yaitu
tidak semua masalah pada pasien dapat teratasi di ruang kamar bedah,
sehingga masih perlu dipantau di ruang perawatan.

35
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pada pengkajian terdapat kesenjangan yaitu manifestasi klinis yang dialami
pasien adalah pasien tidak mengalami demam dibuktikan dengan suhu
36,2˚C, leukosit 7.920 u/L (nilai normal: 3.600-11.000 u/L), pasien
mengalami nyeri pada perut bagian kanan atas. Pemeriksaan diagnostik
yang menunjang kolelitiasis yaitu pemeriksaan USG abdomen.
Penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah tindakan operasi laparatomi
eksplorasi cholelitiasis.

Pada tahap diagnosa keperawatan, penulis merumuskan 4 diagnosa

keperawatan yaitu ansietas berhubungan dengan kurang informasi, bersihan
jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya jalan nafas buatan
(ETT), resiko cedera berhubungan dengan terpapar alat medis
(cauter/patient plate), nyeri akut berhubungan dengan efek insisi
pembedahan.

Pada tahap perencanaan keperawatan, penulis menetapkan beberapa

intervensi keperawatan sesuai dengan kondisi pasien dan keluhan pasien
untuk melakukan tindakan keperawatan.

Dalam melakukan pelaksanaan keperawatan ada beberapa rencana

keperawatan yang perlu dilanjutkan di ruang perawatan pada diagnosa
keperawatan nyeri akut berhubungan dengan efek insisi pembedahan yaitu
kaji skala nyeri (PQRST). Hal ini dikarenakan terbatasnya waktu untuk
memantau nyeri pasien, karena pasien telah pindah ke ruang perawatan.

Pada tahap evaluasi keperawatan dapat disimpulkan bahwa diagnosa

keperawatan nyeri akut berhubungan dengan efek insisi pembedahan
masalah belum teratasi dan tujuan belum tercapai.

36
B. Saran
Saran yang ingin disampaikan penulis dalam meningkatkan asuhan
keperawatan pada pasien kolelitiasis yaitu kepada:
1. Bagi Penulis
Diharapkan agar penulis lebih banyak membaca literatur untuk menambah
wawasan yang luas agar dapat meningkatkan dalam pemberian asuhan
keperawatan pada pasien dengan laparatomi eksplorasi kolelitiasis mulai
dari pengkajian sampai dengan evaluasi.
2. Bagi Perawat
Diharapkan perawat dapat meningkatkan dalam pemberian edukasi post
operasi kepada pasien maupun keluarga pasien.

37
 DAFTAR PUSTAKA

Armiyati, A. K. (2017). Pengaruh Pendidikan Kesehatan Pre Operasi Terhadap

Tingkat Kecemasan Pada Pasien Pre Operasi di RSUD Kudus. 6(2), 139-
148.
Cahyono. (2014). Tatalaksana Klinis di Bidang Gastro dan Hepatologi. Jurnal
Kedokteran.
Debora. (2013). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik . Jakarta: Salemba
Medika.
Hardhi, A. H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: MediAction.
Haryono. (2017). Keperawatan Medikal Bedah Sistem Pencernaan. Jurnal
Kedokteran Meditek, 23.
Kodim, Y. (2015). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: Trans Info Medika.
Suratun, L. &. (2010). Asuhan Keperawatan Klien Gangguan Sistem
Gastrointestinal . Jakarta : TIM.
Tarigan, V. &. (2017). Karakteristik Penderita Kolelitiasis Hasil Ultrasonography
(USG) di RSUD dr. Pirngadi Medan Tahun 2015-2016. Jurnal Kedokteran
Methodist, 10(1), 13-16.