PENDAHULUAN

Blok AV total merupakan kasus yang jarang terjadi dan berpotensi menimbulkan

masalah serius pada kehamilan.1 Kasus ini lebih sering mengenai pria dibandingkan wanita,

dan lebih jarang lagi terjadi pada wanita hamil. 2 Laporan kasus mengenai blok AV total pada

wanita hamil relatif sedikit. Pada sebuah laporan di tahun 1960, Mendelson melaporkan 53

kasus blok AV total dan kehamilan, di mana 28 pasien merupakan blok AV total yang

didapat, sedangkan 25 kasus merupakan blok AV kongenital.3

Biasanya blok AV total yang ditemukan pada wanita hamil berhubungan dengan blok

AV total kongenital. Pada 30 % kasus, blok AV total kongenital bisa asimptomatis dan tidak

terdeteksi sampai usia dewasa atau pada saat orang tersebut hamil. 4 Pada dasarnya, blok

AV total jarang menimbulkan masalah obsterti khusus, kecuali terdapat penyakit jantung

struktural penyerta.1

Pengalaman para ahli pada wanita yang memakai alat pacu jantung sebelum terjadi

kehamilan telah banyak dilaporkan, tetapi terdapat informasi yang bervariasi mengenai

manajemen pasien blok AV total yang terdeteksi pertama kali pada saat hamil atau

menjelang melahirkan. Hanya sedikit laporan khusus yang membahas mengenai hal

tersebut.1 Sehingga, sampai saat ini tidak ada pedoman khusus penatalaksanaan wanita

hamil dengan blok AV total pada saat melahirkan. Meskipun pemasangan pacu jantung saat

kehamilan terbukti aman dan pasien dapat melahirkan dengan aman, namun beum jelas

bagaimana manajemen terbaik saat melahirkan untuk wanita dengan blok AV total dan

tanpa pacu jantung.2 Di bawah ini akan dipaparkan satu pasien yang datang dalam keadaan

in partu dan didapatkan blok AV total yang baru pertama kali diketahui. Pasien kemudian

dipasang pacu jantung sementara sebelum dilakukan operasi sectio cesaria (SC),

dilanjutkan pemasangan pacu jantung permanen setelah 2 minggu perawaran.

KASUS

Seorang wanita Ny. W, usia 34 tahun, dengan alamat di Srengat, status pembiayaan

Jamkesmas, dikonsulkan dari bagian Obstetri dan Ginekologi (Obgyn) tanggal 12 Maret
2014 pukul 19.00, dengan diagnosa GIIP1-1 35/36 minggu + Partus Prematur Iminens (PPI)

+ kelainan jantung (blok AV total). Saat diperiksa pasien tidak memiliki keluhan sesak napas,

nyeri dada, maupun berdebar pasa saat sekarang maupun saat sebelum pasien hamil.

Pasien tidak pernah mengeluh sesak saat aktivitas sehari-hari maupun saat istirahat. Tidak

pernah ada keluhan mual muntah, pusing, keluar keringat dingin, maupun pingsan pada

saat hamil, maupun saat sebelum pasien hamil.

Pasien selama ini kontrol kehamilan di poli hamil Wlingi sebanyak 7 kali dan tidak

pernah dikatakan ada kelainan. Pada kontrol kehamilan terakhir, didapatkan nadi tidak

teratur, dan pasien dirujuk ke RS Saiful Anwar karena ditemukan blok AV total dari rekaman

EKG. Kehamilan ini adalah kehamilan kedua, anak pertama pasien berusia 8 tahun, lahir

spontan cukup bulan ditolong oleh dukun. Selama kehamilan pertama pasien tidak pernah

kontrol ke bidan maupun dokter spesialis kandungan. Riwayat pemakaian kontrasepsi pil KB

sejak 10 tahun yang lalu (setelah melahirkan), berhenti sejak 1,5 tahun yang lalu. Pasien

menyangkal pernah memiliki penyakit hipertensi, kencing manis, sakit jatung, stroke,

merokok, nyeri-nyeri sendi, atau penyakit autoimun sebelumnya. Pasien adalah anak

tunggal, kedua orang tua pasien telah meninggal dunia saat pasien masih kecil dengan

sebab yang tidak diketahui oleh pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum cukup, pasien tidak tampak

sesak maupun kesakitan. Kesadaran kompos mentis, tekanan darah 130/80, nadi 45

x/menit reguler, respirasi 18x/menit, suhu rectal 37C. Pada pemeriksaan fisik jantung: iktus

kordis di ICS V MCL sinistra, S 1S2 tunggal, tidak didapatkan murmur, ektrasistol maupun

gallop. Pemeriksaan fisik paru suara napas vesikuler di kedua lapangan paru, tidak

ditemukan ronki maupun wheezing. Akral hangat, kering, dan merah pada keempat

ekstremitas, tidak ditemukan edema pada keempat ekstremitas.

Hasil pemeriksaan laboratorium di IGD RSSA disajikan pada tabel 1. Hasil

pemeriksaan EKG di IRD tanggal 12 Maret 2014 didapatkan irama sinus 88 x/menit, aksis

normal, blok AV total dengan irama lolos penghubung 46 x/ment (gambar 1). Pasien

membawa hasil pemeriksaan echocardiography dari RS Wlingi dengan hasil katub-katub AR

(aortic regurgitation) dan TR (tricuspid regurgitation) trivial, dimensi LV (left ventricle) dilatasi

ringan dengan fungsi sistolik LV normal (EF 74.88 %) (hasil pemeriksaan hanya berupa

laporan)

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium di IGD RSSA

Darah Lengkap Kimia Klinik

Hb 10,9 GDA 70
Leukosit 9500 BUN / SK 5/0,58
Trombosit 196.000 Albumin 3,7
Hct 35,0 SGOT / PT 24 / 12
Na / K 133 / 3,5
PPT 11,1 (c:10,8)
APTT 30,4 (c:29,6)

Pasien didiagnosis dengan blok AV total tanpa gangguan hemodinamik. Saran dari bagian

Kardiologi untuk pemasangan pacu jantung sementara / temporarily pace maker (TPM),

rencana pemberian Dopamin 3 g/kg/menit apabila tidak berhasil terpasang TPM, dan saran

mode of delivery dengan sectio cesaria (SC). Tatalaksana pasien dari bagian Obgyn untuk

pasien dengan tirah baring, primer SC dan tubektomi bilateral.

Gambar 1. EKG pasien di IRD tanggal 17 Februari 2012

Dalam perjalanannya pada pukul 20.00 pasien mengalami in partu kala I. Pada pukul 21.00

pasien dipasang TPM secara blind dengan menggunakan monitor EKG sebagai panduan di

kamar operasio oleh bagian Kardiologi, dan selanjutnya dilakukan SC dan tubektomi

bilateral oleh teman sejawat Obgyn. Lahir bayi perempuan dengan berat badan lahir 2700
gram, APGAR score 8-9. Setelah operasi pasien dirawat di ruang observasi intensif (RR)

selama 1 hari, dan kemudian pindah ke CVCU.

Pada tanggal 18 Maret 2014, dilakukan pemeriksaan echocardiograhy dengan hasil:

katup-katup: MR (mitral regurgitation) / TR / PR (pulmonal regurgitation) trivial, dimensi

ruang-ruang jantung normal, tidak tampah trombus / vegetasi intrakardiak, fungsi sistolik LV

normal dengan EF 60 % by Teich dan 63 % by Biplane, fungsi diastolik LV normal, analisa

segmental LV normokinetik, dan tidak terdapat LVH.

Setelah 12 hari perawatan, irama blok AV total menetap, pasien direncanakan

dilakukan pemasangan pacu jantung permanen / permanent pace make maker (PPM). Pada

tanggal 25 Maret 2014 dilakukan pemasangan lead PPM Tipe ISOFLEX 1948/58cm SN

CPD041833 ST.JUDE MEDICAL dengan setting:

- Mode : VVI
- Rate : 80 bpm
- Pulse Amplitude : 0,8 V
- Impendance : 776
- Current : 0,9 Ma

Lead PPM dihubungkan dengan generator PPM REGENCY SC 2420L SN 410235634

ST.JUDE MEDICAL dengan setting:

- Mode : VVI
- Rate : 70 bpm
- Pulse Amplitude : 2,4 V
- Pulse Width : 0,37 ms
- Sensitivity (R wave) : 3,0 mV
- Sense Configuration : bipolar
- Pulse Configuration : bipolar

Selama dan setelah tindakan berlangsung tidak didapatkan penyulit (gambar 3).

Ny.
Wiyah
 Gambar 2. EKG post pemasangan pacu jantung permanen

Tanggal 28 Maret 2014 pasien dipulangkan. Pasien sudah melakukan kontol PPM sebanyak

3 kali: tanggal 26-04-2014 (1 bulan), dan 29-07-2014 (3 bulan), 27-10-2013 (6 bulan).

PEMBAHASAN

Aritmia secara umum merupakan gangguan pembentukan dan/atau penghantaran

impuls. Blok AV total tergolong dalam gangguan penghantaran impuls listrik jantung, di

mana tidak ada impuls atrium yang diteruskan ke ventrikel, sehingga terjadi disosiasi antara

atrium dan ventrikel.5,6

Blok AV total daoat meruakan kelainan kongential maupun didapat. Berbagai proses

patologis yang menyebabkan infiltrasi, fibrosis, ataupun hilangnya kesinambungan sistem

konduksi yang normal akan menghasilkan blok AV total. Pada blok AV total kongenital,

kelainan yang terjadi biasanya berada pada level nodus atriobentrikular (AV node). Pasien

umumnya relatif asimptomatis pada keadaan istirahat, dan dapat timbul gejala klinis dengan

latihan fisik, karena detak jantung tidak dapat meningkat sebagai kompensasi meningkatnya

kebutuhan pada saat latihan. Apabila tidak didapatkan kelainan strukturan jantung, blok AV

total kongenital seringkali disebabkan oleh antibodi maternal terhadap antigen SS-A (Ro)

dan SS-B (La).6,7,8

Penyebab didapat dari blok AV total antara lain akibat proses degeneratif; infark

miokard akut (yang mengenai dinding inferior atau septal ventrikel kiri, atau infark ventrikel

kanan); obat-obatan seperti digitalis, beta blocker, amiodarone, dan calcium channel

blocker; infeksi seperi endokarditis terutama yang mengenai katup aorta, penyakit inflamasi

(miokarditis); penyakit kolagen vaskular; neuromiopati; iatrogenik post operasi bedah

jantung, tinfakan kateterisasi jantung, atau ablasi nodus AV/berjas His; dan trauma.7,8,9
 Secara teori, perubahan fisiologi selama kehamilan dapat mencetuskan masalah

kardiovaskular yang kompleks. Volume intravaskuler yang meningkat selama kehamilan

akan meningkatkan pre load ventrikel, dan selanjutnya meningkatkan kontraktilitas

jantung.10 Peningkatan stroke volume yang disertai hipervolemia akibat kehamilan,

berpotensi membahayakan pasien. Hipervolemia pada kehamilan ini dan meningkatnya

stimulasi vagal akibat uterus gravida dapat menyebabkan blok AV total yang didapay pada

kehamilan.sehingga, kemungkinan kehamilan sebagai penyebab blok AV total menjadi

perhatian utama dalam mempelajari kasus blok AV total yang didapat pada wanita hamil. 3

Meskipun kehamilan jarang blok AV total, namun beberapa laporan menunjukkan adanya

kasus blok AV total yang didapat pada saat hamil. Apabila blok AV total diketahui pertama

kali pada saat hamil, biasanya keaddan ini sudah terjadi sebelumnya, namum asimptomatis,

dan kehamilan menyebabkan timbuknya gejala klinis pada pasien.10

Pada pasien ini, penyebab blok AV total diduga akibat kelainan kongenital, yang

asimptomatis dan tidak terdeteksi selama periode pemeriksaan ante natal maupun saat

kehamilan sebelumnya. Karena tidak aa data detak jantung maupun rekaman EKG pasien

sebelum kehamilan dan hanya pada saat pasien datang ke rumah sakit, kami tidak dapat

menarik kesimpulan definitif mengenai hubungan kausal antara kehamilan dan gangguan

konduksi yang terjadi. Namun mungkin saja blok AV total menjadi manifest selama hamil

akibat perubahan hemodinamik orang hamil. Blok AV total ini tidak menghilang setelah

kehamilan berakhir, dan tetap berlangsung setelah 12 hari sebelum akhirnya diputuskan

untuk pemasagan pacu jantung permanen.

Blok AV total memiliki prsenstasi klinis yang beragam. Terkadang pasien bisa

asimptomatis. Pasien-pasien dengan irama lolos penghubung (komplek QRS sempit pada

rekaman EKG), dapat hanya memiliki gejala minimal akibat adanya hipoperfusi jaringan,

seperti mudah lelah, atau pusing. Gejala klinis yang lebih berat, biasanya irama lolosnya

berasal dari ventrikel (dengan komplek QRS lebar), contohnya sinkop, dyspnea, nyeri dada

berat, dan kematian mendadak.6

 Tiga puluh persen kasus blok AV kongenital teap tidak terdeteksi sampai usia

dewasa, dan mungkin saja terdeteksi pertama kali saat kehamilan. Isolated congenital

complete heart block memiliki outcome yang beragam selama kehamilan, terutama apabila

irama lolosnya memiliki kompleks ORS yang sempit. 11 Wanita dengan blok AV total

kongenital memiliki toleransi yang baik terhadap kehamilan, meskipun keterbatasan respon

denyut jantung akan mempersulit kemampuan jantung untuk meningkatkan cardiac output.

Hal ini penting terutama karena pasien-pasien semacam ini biasanya memiliki ukuran

ventrikel kiri yang mengalami dilatasi ringan, stroke volume yang tinggi pada kondisi tidak

hamil, serta kapasitas peningkatan volume akhir diastolik dan stroke volume yang terbatas

meskipun terjadi ekspansi volume intravaskular yang cukup besar pada awal kehamilan.

Pada wanita dengan gestasi multipel, cardiac output lebih meningkat dibandingkan dengan

kehamilan tunggal, dan peningkatan detak jantung ibu dan kontraktilitas pada kasus seperti

ini menunjukkan bahwa terjadi penurunan cardiac reserve.1

Pada kehamilan normal, curah jantung mulai meningkat pada minggu kelima

kehamilan, dan terus meningkat sampai 45 % saat pertengahan kehamilan. Peningkatan ini

diperlukan untuk memenuhi kebutuhan hemodinamik orang hamil. Setelah periode tersebut,

curah jantung akan relatif lebih stabil dan tidak ada perubahan yang terlalu bermakna

terhadap curah jantung. Baik denyut jantung dan stroke volume berperan dalam

peningkatan curah jantung pada kehamilan ini. Denyut jantung akan meningkat pada

minggu kelima kehamilan, dan terus meningkat sampai usia usia kandungan 32 minggu.

Peningkatan stroke volume mulai terjadi pada usia kehamilan 8 minggu, dan meningkat

paling maksimal di usia kehamilan 20 minggu.12

Pasien dengan blok AV total tidak dapat terjadi peningkatan denyut jantung,

sehingga peningkatan curah jantung hanya tergantung pada stroke volume saja.2 Ini adalah

salah satu penjelasan mengaoa sebgaian pasien blok AV total tetap asimptomatis selama

kehamilan berlangsung, dan sebagian lagi mengalami serangan Adams-Stokes. Selain itu,

belum jelas apakah status hemodinamik wanita hamil dengan blok AV total yang tidak

dipasang pacu jantung akan tetap stabil pada saat persalinan berlangsung dan pada masa
setelah persalinan, di mana seringkali kerja jantung meningkat dan terjadi pendarahan akut

pada periode tersebut.12

Pasien pada kasus ini tidak memiliki gejala klinis selama kehamlian berlangsung maupun

sebelum hamil. Setelah proses persalinan, tidak ada perubahan tanda hemodinamik yang

bermakna pada pasien di atas.

Pada pemeriksaan fisik, nadi pasien blok AV total akan didapatkan bradikardi.

Disinkroni antrioventrikular dapat menyebabkan perubahan relatif posisi katup mitral dan

triskupid pada saat penutupan atau pembukaannya, sehingga intensitas suara jantung

pertama (S1) dapat bervariasi, atau dapat terdengar suara galop atrial (S4), murmur ejeksi

esistolik katup semilunar, dan murmur regurgitan katup atrioventrikular.7,13

Pada pemeriksaan pulsasi vena leher, dapat terdeteksi gelombang a dan gelombang

cv yang prominen, dan diagnosis blok AV terkadang dapat ditegakkan apabila didapatkan

temuan tersebut. Pulsasi alteri karotis dapat bervariasi volume dan kecepatannya. Apabila

pada pemeriksaan dada ditemukan ronki, hal ini mencerminkan terjadinya peningkatan

tekanan vena pulmonalis dan regurgitasi katup jantung, dan bukan merupakan gambaran

disfungsi sistolik atau diastolik ventrikel. Hepar dapat membesar dan teraba pulsasi, oleh

karena terjadi transmisi dari gelombang vena sentral. Edema erifer bisa terjadi apabila AV

disinkroninya sudah kronis.7

Pada pasien di atas temuan pemeriksaan fisik yang didapatkan hanya bradikardi. Tidak

ditemukan kelainan dalam pemeriksaan fisik lainnya.

Gambaran elektrokardiogram (EKG) blok AV total ditandai oleh disosiasi gelombang

P dan kompleks QRS.5,9 Blok AV total dapat terjadi sebagai akibat dari blok di tingkat simpul

AV atau level serabut His sampai dengan Purkinje. Pada pasien dengan blok pada level

simpul AV, irama lolosnya biasanya irama lolos penghubung, dengan kompleks QRS yang

sempit dengan denyut 40-60 x/menit. Pada blok AV total yang terjadi akibat penyakit di level

His-Purkinje, irama lolosnya berasak dari ventrikel, dengan interval QRS yang lebar dan

denyut 20-40 x/menit.7,9 Pada pasien dengan gejala paroksismal sinkop dan tidak
didapatkan konduksi yang abnormal pada EKG, maka dapat dilakukan pemantauan EKG

yang lebih panjang dalam 24-48 jam dengan rekaman Hotler.9

Pasien kasus ini blok AV total ditegakkan dengan rekaman EKG pasien yang menunjukkan

irama sinus 88 x/menit, aksis normal, blok AV total dengan irama lolos penghubung 46

x/menit.

Langkah pertama penatalaksanaan pasien dengan gangguan konduksi AV adalah

mengidentifikasi penyebab reversibel dari gangguan konduksi AV. Penggunaan obat-obatan

yang diduga menjadi penyebab blok AV total harus dihentikan, koreksi kelainan elektrolit dan

pengobatan infeksi harus dilakukan terlebih dahulu sebelum mempertimbangkan

pemasangan pacu jantung permanen. Pada pasien yang hemodinamikanya tidak stabil dan

tidak respon terhadap obat-obatan seperti atropine atau isoprenalin, maka pemasangan

pacu jantung temporer dapat diberikan sampai blok AV total teratasi, atau dapat dilanjutkan

dengan pemasangan pacu jantung permanen.7

Pada pasien yang asimptomatis, pemasangan pacu jantung suportif selama

kehamilan biasanya tidak diperlukan. Persalinan per vaginam tidak memliki risiko yang tinggi

pada ibu dengan blok AV total kongenital, kecuali terdapat kontraindikasi secara obstetri.11

Pasien yang simptomatis di trimester pertama dan kedua, pemasangan pacu jantung

permanen merupakan terapi pilihan utama, dan dapat dilakukan di bawah panduan alat

echocardiography. Pasien simptomatis yang datang pada saat kehamilan hampir aterm,

disarankan dipasang pacu jantung sementara dilanjutkan dengan induksi kelahiran secepat

mungking, untuk menghindari komplikasi akibat pemasangan pacu jantung sementara yang

terlalu lama.1

Beberapa laporan mengenai pemasangan pacu jantung sementara profilaksis

untuk persalinan pasien blok AV total tana memoerdulikan ada atau tidaknya gejala klinis

pasien, nampaknya memiliki outcome yang baik. Namum, serial pasien yang dilaporkan

tersebut tidak membahas mengenai waktu yang tepat untuk melakukan pemasangan pacu

jantung sementara, dan denyut jantung yang cukup untuk persalinan berlangsung. Selain

itu, tidak pernah diketahui apakah pacu jantung sementara tersebut benar-benar diperlukan
karena penulis tidak mencantumkan indikasi atau pertimbangan pengambilan keputusan

melakukan pemasangan pacu jantung tersebut.12 Pada pasien blok AV total dengan internal

QT yang memanjang, atau abnormalitas atrium kiri pada rekaman EKG, memiliki insiden

kematian mendadak yang lebih tinggi. Pada pasien seperti ini disarankan pemasangan pacu

jantung permanen profilaksis untuk menurunkan risiko kematian mendadak.14

Pasien kasus ini dilakukan pemasangan pacu jantung sementara sesaat sebelum dilakukan

operasi SC. Hal ini dikarenakan pasien datang sudah dalam keadaan in partu, dan untuk

menghindari terjadinya gangguan hemodinamik pada saat operasi berlangsung maupun

pada masa setelah persalinan.

Persalinan pada pasien dengan blok AV total dapat dipersulit dengan terjadinya

sinkop atau kejang karena bertambah lambatnya detak jantung akibat manuver Valsava. Hal

ini dapat terjadi selama kontraksi uterus yang terlalu kuat saat kala II persalinan. Persalinan

pada kasus seperti ini disarankan dengan posisi lateral dekubitus untuk meminimalisir

bearing down, dan mempercepat kala II dengan menggunakan alat forcep. Operasi sectio

cesar (SC) memiliki risiko perdarahan dan volume shifting yang lebih besar dibandingkan

dengan persalinan normal, oleh karena itu prosedut operasi SC seharusnya dilakukan atas

inikasi obstetri atau fetal.1

Pemberian analgetik epidural elektif dipercaya sebagian ahli dapat menstabilkan

hemodinamik maternal selama proses persalinan berlangsung. Pada persalinan normal kala

I tanpa analgetik epidural, curah jantung basal akan meningkat sampai 12 % saat kontraksi

terjadi. Curah jantung ini dapat meningkat progresif sampai 34 % pada saat terjadi dilatasi

sevks maksimal. Perubahan curah jantung ini dapat berkurang dengan pemberian analgetik

epidural, yang juga memiliki keuntungan lain untuk mengurangi nyeri saat persalinan

berlangsung.12,15

Pada pasien ini, persalinan berlangsung melalui operasi sectio cesaria. Indikasi dilakukan

operasi SC adalah karena pasien memiliki blok AV total. Secara teori, blok AV total yang

asimptomatis dapat menjalani persalina per vaginam dengan kala II yang dipercepat dan
bantuan pemberian analgetik epidural untuk mengurangi beban jantung dan nyeri saat

persalinan.

Perubahan hemodinamik pada kehamilan diketahui dapat berubah kembali menjadi

seperti sebelum hamil setelah pasien melahirkan. Perubahan variabel hemodinamik ini

dapat mempengaruhi gejala pasien selama kehamilan, sehingga status simptomatis pasien

harus dinilai kembali pada periode post partum sebelum melakukan pemasangan pacu

jantung permanen.1 Pada beberapa laporan kasus pasien dengan blok AV total, terdapat

insiden sinkop yang tidak terduga yang cukup tinggi, penurunan denyut jantung secara

gradual, dan tingginya insiden regurgitasi katup miral, sehingga direkomendasikan

pemasangan pacu jantung permanen bahkan pada pasien yang asimptomatis sekalipun. 16

Indikasi pemasangan pacu jantung permanen dapat dilihat pada tabel 2.

Pada pasien di atas, keadaan hemodinamik pasien tetap baik sebelum, selama, dan setelah

persalinan. Namun gambaran EKG blok AV total menetap bahkan setelah 12 hari

perawatan. Oleh karena itu pasien selanjutnya dilakukan pemasangan pacu jantung

permanen.

Tabel 2. Indikasi Pemasangan Pacu Jantung Permanan

 Sumber: Epstein AE, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of

Cardiac Rhythm Abnormalities.17

Kesimpulan

Telah dilaporkan satu pasien wanita hamil in partu yang datang dengan blok AV total

asimptomatis dan kondisi hemodinamik yang stabil. Pasien dipasang pacu jantung

sementara sebelum dilakukan operasi sectio cesaria merupakan metode yang dipilih untuk

menghindari komplikasi akibat blok AV total selama persalinan berlangsung. Selama dan

setelah operasi tidak didapatkan komplikasi. Blok AV total menetap 2 minggu setelah

persalinan, dan selanjutnya pasien dipasang pacu jantung permanen.

DAFTAR PUSTAKA

1. Avasthi K, Gupta S, Asvathi G. An Unusual Case of Complete Heart Block With

Triplet Pregnancy. Indian Heart J. 2003;55:641-642.

2. Hidaka N, Chiba Y, Kurita T, Satoh S, Hakano H. Is intrapartum temporary pacing

required for women with complete atrioventrivular block? An analysis of seven cases.

BJOG. 2006;113:605-607.
3. Kenmure ACF, Cameron AJV. Congenital Complete Heart Block in Pregnancy. British

Heart J. 1967;29:910.
4. Tietge W, Daniels M. A case og an acquired high-degree AV block in a pregnant

woman. Neth Heart J. 2008;16:419-21.

5. Pratanu S. Kursus Elektrokardiografi. Bagian Kardiologi Fakultas Kedokteran

Universitas Airlangga. Surabaya: 2010.

6. Budzikowski AS. Third-degree Atrioventricular Block. Emedicine. Last update: 3

Desember 2012. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/162007-

overview.
7. Crawford MH. Current Diagnosis and Treatment: Cardiology. 3rd Ed. The McGraw Hill

Companies. New York: 2009.

8. Ziad FI, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhytmology and electrophysiology: A

Companion to Braunwalds Heart Disease. Saunders Elsevier, Philadelphia; 2009.

9. Vijyaraman P, Ellenbogem KA. Bradyarrhythmias and Pace Maker. In: Hursts The

Heart.12th Edition. Mc Graw Hill, New York; 2007.pp 1020-1035.

10. Leung CY, Brodsky MA. Cardiac Arrhytmias and Pregnancy. In: Elkayam U, Gleicher

N (Eds). Cardiac Problems in Pregnancy : Diagnosis and Management of Maternal

and Fetal Heart Disease. 3rd Ed. Wiley Liss Inc.; 1998.
11. Regitz-Zagrosek V, et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular

disease during pregnancy. European Heart Journal. 2011;32:3147-3197.

12. Hidaka N, Chiba Y, Fukushima K, Wake N. Pregnant Women with Complete

Atrioventricular Block: Perinatal Risk and Review of Management. PACE. 2011;

34:1161-1176.
13. Constant J. Bedside Cardiology Fourth Edition. Little Brown and Company. Boston;

1993.
14. Dalvi BV, Chaudhuri A, Kulkarni HL, Kale PA. Therapeutic Guidelines for Congenital

Complete Heart Block Presenting in Pregnancy. Obstet Gynecol. 1992;79:802-4.

15. Monem A, Chohan U, Ali M. Epidural anaesthesia during labour for a patient with

congenital complete heart lock: a case report. J Pak Med Assoc. 2007;57(11):565-6.
16. Suri V, et al. Maternal complete heart block in pregnancy: Analysis of four cases and

review of management. J Obstet Gynaecol Res. 2009;35(3):434-437.

17.Epstein AE, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of

Cardiac Rhythm Abnormalities: A Report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines,

Circulation. 2008;117:e350-e408.