2.1.

CAD 3VD

CAD 3VD merupakan suatu penyakit yang menyebabkan angina pektoris yang

disebabkan oleh ≥ 70% pada 3 pembuluh darah koroner yang besar (Montalescot, 2013).

Hal yang paling berbahaya dari suatu infark miokard adalah biasanya disebabkan oleh

oklusi pada pembuluh darah left main, ataupun CAD 3VD. Angka mortalitas pada pasien

IMA-NEST biasanya cukup tinggi dengan oklusi seprti itu. Jika tidak adanya fasilitas

IKP dan BPAK, maka sangat penting untuk mengidentifikasi adanya kejadian LMD

maupun CAD 3VD (Nandhal, 2016).

Penderita CAD 3VD merupakan prediktor KKvM pada pasien PJK setelah

pemantauan jangka panjang (Tsai, 2017). Selain faktor-faktor risiko klasik seperti DM,

hipertensi, dislipidemia, faktor risiko lain juga mempengaruhi kejadian KKvM (Madan,

2008). Studi yang dilakukan Tsai dkk mengungkapkan bahwa CAD 3 VD dan tindakan

IKP berkaitan dengan kejadian KKvM (Tsai, 2017). Studi yang dilakukan oleh Chow dkk

dan de Waha dkk mengungkapkan bahwa severitas CAD dan CAD 3VD tidak hanya

memprediksi kematian dari semua penyebab tetapi juga merupakan faktor risiko tinggi

terjadinya outcome klinik yang buruk (Chow, 2010 ; de Waha, 2015). Angka kematian

dan morbiditas juga terlihat lebih tinggi pada pasien SKA-EST dengan CAD 3 VD.

Mekanismenya bersifat multifaktorial, termasuk luas area iskemik, adanya atherosklerotik

yang diffuse yang memicu ketidakstabilan plak, gangguan kontraktilitas dari zana non

infark pada daerah dengan stenosis obstruktif multipel (Goldstein, 2000).

Lopes (2008) mengatakan bahwa kejadian CAD 3VD erat kaitannya dengan

mortalitas yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan single vessel maupun two vessel

disease. Penelitian ini juga mengatakan bahwa pada pasien dengan IMA-NEST dengan

CAD 3VD dan adanya keterlibatan LAD akan memperburuk prognosis. Pada studi BARI

(2000), tidak didapati perbedaan mortalitas selama 7 tahun pada pasien yang menjalani

IKP atau BPAK pada pasien 2VD maupun 3VD dengan keterlibatan LAD.

Revaskularisasi sangat penting pada pasien CAD 3VD maupun LMD, dimana
beberapa pedoman telah menyusun strategi untuk revaskularisasi pasien-pasien seperti

ini. Adanya Heart Team harus mempertimbangkan karakteristik stenosis maupun

karakteristik pasien itu sendiri sebelum membuat keputusan apakah dengan IKP maupun

BPAK.

Gambar 2.5 Aspek pertimbangan dalam revaskularisasi CAD

2.2. EKG dan Durasi QRS sebagai Penanda CAD 3VD

IMA-NEST yang disebabkan karena LMD atau 3VD merupakan kejadian yang

terkait dengan prognosis yang buruk dan tingkat kematian tinggi di rumah sakit.

Identifikasi awal dan revasularisasi yang cepat sangat penting untuk bertahan hidup.

Identifikasi awal pasien dengan penyakit LMD dan / atau 3VD adalah faktor penting

dalam prognosis dan pemilihan strategi pengobatan yang optimal pada pasien dengan
IMA-NEST. Karena terapi antiplatlet gabungan dengan aspirin dan clopidogrel

meningkatkan kewajiban dalam pasien dengan IMA-NEST, saat ini pedoman klinis

internasional untuk manajemen IMA-NEST direkomendasikan inisiasi awal clopidogrel

plus aspirin. Namun, kombinasi semacam itu dapat meningkatkan risiko peristiwa

perdarahan perioperatif dan kebutuhan untuk transfusi darah pada pasien yang menjalani

operasi pencangkokan pembuluh arteri koroner dini (BPAK). Oleh karena itu, dokter

mungkin menahan pengobatan dengan clopidogrel hingga visualisasi anatomi koroner

karena kekhawatiran tentang perdarahan operatif pada pasien cenderung membutuhkan

BPAK. Jadi, dalam pasien seperti itu, inisiasi awal clopidogrel plus aspirin dapat

menyebabkan BPAK ditunda sampai agen-agen ini dihilangkan. Namun, perawatannya

tertunda dengan clopidogrel plus aspirin dapat meningkatkan kejadian kardiovaskular

mayor.

EKG yang mungkin dijumpai pada pasien SKA-NEST antara lain (Irmalita, 2015) :

1. Depresi segmen ST dan/atau inversi gelombang T; dapat disertai dengan

elevasi segmen ST yang tidak persisten (<20 menit)

2. Gelombang Q yang menetap

3. Nondiagnostik

4. Normal

Hasil EKG 12 sadapan yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan diagnosis IMA

tanpa elevasi segmen ST, misalnya akibat iskemia tersembunyi di daerah sirkumfleks

atau keterlibatan ventrikel kanan, oleh karena itu pada hasil EKG normal perlu

dipertimbangkan pemasangan sadapan tambahan. Depresi segmen ST ≥ 0,5 mm di dua

atau lebih sadapan berdekatan sugestif untuk diagnosis APTS atau IMA-NEST, tetapi

mengingat kesulitan mengukur depresi segmen ST yang kecil, diagnosis lebih relevan

dihubungkan dengan depresi segmen ST ≥ 1 mm. Depresi segmen ST ≥1 mm dan/atau

inversi gelombang T
≥2 mm di beberapa sadapan prekordial sangat sugestif untuk mendiagnosis APTS atau

IMA- NEST (tingkat peluang tinggi). Jika pemeriksaan EKG awal menunjukkan kelainan

nondiagnostik, sementara angina masih berlangsung, pemeriksaan diulang 10 – 20 menit

kemudian (rekam juga V7-V9). Pada keadaan di mana EKG ulang tetap menunjukkan

kelainan yang nondiagnostik dan marka jantung negatif sementara keluhan angina sangat

sugestif SKA, maka pasien dipantau selama 12-24 jam untuk dilakukan EKG ulang tiap

6 jam dan setiap terjadi angina berulang. Bila dalam masa pemantauan terjadi perubahan

EKG, misalnya depresi segmen ST dan/atau inversi gelombang T yang signifikan, maka

diagnosis APTS atau IMA-NEST dapat dipastikan. Walaupun demikian, depresi segmen

ST yang kecil (0,5 mm) yang terdeteksi saat nyeri dada dan mengalami normalisasi saat

nyeri dada hilang sangat sugestif diagnosis APTS atau IMA-NEST (Irmalita, 2015).
Gambar 2.6 Variabilitas pola elektrokardiografi dengan iskemia miokard akut. EKG

mungkin juga normal atau abnormal secara nonspesifik (Giugliano, 2015)

Kompleks QRS adalah nama untuk kombinasi tiga defleksi grafis yang terlihat pada

elektrokardiogram (EKG). Biasanya bagian tengah dan yang paling terlihat jelas dari

penelusuran; dengan kata lain, ini adalah lonjakan utama yang terlihat pada garis EKG.

Ini sesuai dengan depolarisasi ventrikel kanan dan kiri jantung manusia dan kontraksi

otot-otot ventrikel besar (Yanowitz, 2010). Pada orang dewasa, kompleks QRS biasanya

berlangsung 0,06-0,12 detik; pada anak-anak dan selama aktivitas fisik, itu mungkin lebih

pendek. Gelombang Q, R, dan S terjadi secara berurutan, tidak semuanya muncul di

semua arahan, dan mencerminkan satu kejadian dan oleh karenanya biasanya dianggap

bersama. Gelombang Q adalah defleksi ke bawah segera setelah gelombang P.

Gelombang R mengikuti sebagai lendutan ke atas, dan gelombang S adalah setiap

defleksi ke bawah setelah gelombang R. Gelombang T mengikuti gelombang S, dan

dalam beberapa kasus, gelombang U tambahan mengikuti gelombang T.

Gambar 2.7 Gambar EKG normal (MacFarlane, 2010)

Depolarisasi ventrikel menghasilkan tiga vektor besar, yang menjelaskan

mengapa kompleks QRS terdiri dari tiga gelombang. Sangat penting untuk memahami

asal-usul gelombang ini.

Vektor kedua: septum ventrikel (interventrikular). Septum ventrikel menerima

konduksi serabut Purkinje dari cabang berkas kiri dan oleh karena itu depolarisasi

berlangsung dari sisi kiri ke arah sisi kanannya. Vektor diarahkan ke depan dan ke kanan.

Septum ventrikel relatif kecil, itulah sebabnya mengapa V1 menampilkan gelombang

positif kecil (r-wave) dan V5 menampilkan gelombang negatif kecil (gelombang-q).

Dengan demikian, itu adalah vektor listrik yang sama yang menghasilkan gelombang-r di

V1 dan gelombang-q di V5.

Vektor ketiga: dinding bebas ventrikel. Vektor yang dihasilkan dari aktivasi dinding

bebas ventrikel diarahkan ke kiri dan ke bawah. Penjelasan untuk ini adalah sebagai

berikut: Vektor yang dihasilkan dari aktivasi ventrikel kanan tidak datang ke ekspresi,
karena ditenggelamkan oleh vektor banyak kali lebih besar yang dihasilkan oleh ventrikel

kiri. Dengan demikian, vektor selama aktivasi dinding bebas ventrikel sebenarnya vektor

yang dihasilkan oleh ventrikel kiri. Aktivasi dinding bebas ventrikular berlangsung dari

endokadrium ke epikardium. Ini karena serat Purkinje berjalan melalui endocardium, di

mana mereka memberikan potensial aksi untuk berkontraksi sel. Penyebaran selanjutnya

dari potensial aksi terjadi dari satu sel kontraktil ke sel yang lain, mulai dari

endokardium dan menuju ke epikardium.

Vektor keempat: bagian basal ventrikel. Vektor akhir berasal dari aktivasi bagian

Gambar 2.8 Vektor listrik jantung (MacFarlane, 2010)

basal ventrikel. Vektor diarahkan ke belakang dan ke atas. Ini menjauh dari V5 yang

merekam gelombang negatif (gelombang-s). Lead V1 tidak mendeteksi vektor ini.

Merupakan alat diagnostik yang mudah, cepat untuk dilakukan dan sederhana,

EKG memiliki peranan penting dalam identifikasi pasien pasien IMA-NEST yang

memliki prognosis jelek. EKG juga memiliki peranan penting dalam memberikan

informasi prognostik yang berguna walaupun sekarang sudah banyak alat yang lebih

modern. Beberapa penelitian telah dilakukan, namun belum adanya konsensus yang

menetapkan EKG sebagai prediktor untuk LMD maupun CAD 3VD.

Pada penelitian Fabrizio (2012), prediktor untuk CAD 3VD dan left main disease

(LMD) yang paling kuat adalah adanya elevasi segmen ST di lead avR dan adanya klinis

gagal jantung. Hasil penelitian ini sangat penting, karena berarti EKG 12 sadapan

yang tradisional masih merupakan prediktor terkuat untuk evaluasi SKA, walaupun sudah

banyak alat baru yang dapat mempermudah diagnosa. Kelebihan lainnya, ini dapat

digunakan pada tipe angina pectoris tidak stabil maupun IMA-NEST, karena tes

ergometri bias dihindari dan harus dilakukan pemeriksaan diagnostik yang invasif.

Perubahan elektrikal permukaan otot jantung diwakili oleh QRSd pada

presentasi awal IMA-NEST mewakili perubahan awal dalam depolarisasi ventrikel yang

dapat memprediksi hasil tertentu. Penelitian Shah (2016) adalah yang pertama

menunjukkan bahwa di antara pasien IMA-NEST yang hadir dengan interval QRS

normal (<120 ms) tanpa adanya blok cabang atau ritme yang serba cepat, memiliki QRSd

≥ 90 ms dapat memprediksi fraksi ejeksi rendah pada awal dan tindak lanjut hingga 12

bulan. Pasien dalam kelompok QRSd tinggi memiliki prevalensi tinggi 3VD pada

angiografi koroner awal. Proporsi pasien dengan fraksi ejeksi yang sangat berkurang pada

awal juga lebih tinggi dalam kelompok QRSd tinggi ini, dan QRSd ≥ 90 ms memprediksi

LVEF ≤ 35% saat follow-up setelah disesuaikan faktor risiko dan variabel yang terkait.

Perbedaan fraksi ejeksi ini telah diketahui meskipun penggunaan teknik

revaskularisasi serupa seperti itu sebagai intervensi koroner perkutan (IKP) atau BPAK

dan obat-obatan seperti ACEI / ARB, BB atau MRA di kedua kelompok.

Pada penelitian Jose, dkk (2007), pergeseran kiri vektor QRS hingga 30º atau lebih

dengan anterior hemiblok merupakan variabel yang sangat signifikan untuk memprediksi

LMD, dengan sensitivitas 75%. Jika dikombinasikan dengan vektor ST, spesifitasnya

setinggi 100%. Di sisi lain, itu diamati hemiblok anterior sering transien dan menghilang

dengan resolusi iskemia. Dalam penelitian ini, 90% pasien dengan LMD memiliki

pergeseran sumbu QRS ke kiri, dan 75% (17/20) memenuhi kriteria untuk hemiblok

anterior. Prevalensi tinggi mungkin karena tingkat keparahan iskemia terkait dengan

IMA, dengan nekrosis akut pada banyak pasien.

Nwakile, dkk (2015) menemukan bahwa QRSd yang lebih panjang saat

presentasi memprediksi secara independen angka kematian 30-hari dan 1-tahun di lebih

dari 1500 pasien yang datang dengan IMA-NEST setelah disesuaikan untuk skor TIMI

variabel dan faktor risiko. Dalam penelitian mereka, kejadian ventrikel aritmia dan lama

rawatan di rumah sakit meningkat pada mereka dengan durasi QRS yang

berkepanjangan.. Ini mungkin mencerminkan bahwa pasien dengan QRSD yang lebih

panjang sebenarnya mungkin telah lebih sakit, sebagaimana dicatat dalam studi

sebelumnya oleh Rocha, dkk (2009) dengan potongan yang sedikit berbeda untuk QRSd

(92 ms). Mereka menunjukkan pasien IMA- NEST yang dirawat dengan QRSd ≥ 92 ms

memiliki insiden yang lebih tinggi untuk gagal jantung dan disfungsi sistolik LV selain

memiliki 1 tahun mortalitas yang lebih tinggi.

Mekanisme Potensial. Elektrokardiogram 12-lead (EKG) adalah tes noninvasif yang

paling mudah tersedia untuk mendeteksi penyakit jantung. Sebelum revolusi teknologi pada

jantung tahun 1970-an dan 1980-an, EKG dan rontgen dada dilakukan untuk diagnosis

jantung. Hari ini kegunaan EKG telah dilampaui oleh kemampuan ekokardiografi dan

kardiologi nuklir untuk mengevaluasi kemungkinan disfungsi jantung.

Pada penelitian Rachel, dkk (1998), perpanjangan dari durasi QRS (0.10 s) pada EKG 12-

lead standar dikaitkan dengan EF yang lebih rendah dan volume end-systolic dan end

diastolic yang lebih besar, sebagaimana ditentukan oleh pencitraan radionuklida.. EKG 12

lead terbukti secara luas berguna untuk semua pasien dengan penyakit jantung yang dicurigai

atau terdiagnosa. Meskipun informasi berharga untuk mendiagnosis ritme dan kehadiran atau

ada tidaknya infark miokard akut atau hipertrofi ventrikel terkandung dalam EKG saat

istirahat, akan tetapi kegunaan durasi QRS sebagai penanda fungsi sistolik LV telah

diabaikan. Studi sebelumnya mengindikasikan bahwa EKG normal saat istirahat dikaitkan

dengan fungsi LV normal pada 92% hingga 95% kasus.

Sebelumnya, EF ventrikel kiri dikatakan tidak berhubungan langsung dengan

pemanjangan durasi QRS yang berkonduksi secara normal melalui sistem His-Purkinje .

Setelah dilakukan penelitian, pada penderita gangguan miokard, ternyata dilatasi dari sistem

intraseluler tubulus T dan adanya material yang bergetar dalam lumen tubulus T mungkin

berhubungan dengan konduksi impuls dari permukaan sel ke dalam melalui tubulus T.

Perubahan mikroanatomi terkait iskemik atau miopati juga dapat menyebabkan gangguan

natrium, dan dengan demikian mengurangi kecepatan konduksi, menghasilkan konduksi

intraventrikular yang berubah atau memanjang. Belum diketahui apakah hasil ini disebabkan

oleh gangguan ventrikel kiri jangka panjang atau pemicu lain yang tidak diketahui.

Akumulasi kolagen interstitial juga dapat mempengaruhi komunikasi sel ke sel oleh

desmosom dan mengarah pada durasi QRS yang lama. Meski orientasi gerakan miokard
relatif tidak berubah pada kardiomiopati, kemungkinan kondisi yang mengatur konduksi

anisotropik berubah sedemikian rupa sehingga konduksi longitudinal mendominasi, tetapi

konduksi transversal yang relatif lebih lambat dari endokardial untuk permukaan epikardial

mungkin masih menjadi lebih besar karena kesinambungan listrik terganggu secara difus

antara bundel miokard yang berdekatan. Selanjutnya, impuls lebih lama berjalan di jantung

yang melebar karena dengan peningkatan massa LV akan menghasilkan aktivasi ventrikel

total yang lebih lama waktunya dan QRS yang lebih lebar.

Pada penelitian Ketaren (2009), terdapat beberapa penjelasan mengenai hubungan durasi

QRS dengan penyakit jantung koroner. Pemanjangan durasi QRS saat infark sangat mungkin

disebabkan secara primer oleh iskemia yang luas dan kondisi metabolik yang buruk akibat

iskemia. Pada model eksperimental iskemia miokard juga ditemukan adanya perlambatan

konduksi antara serabut Purkinje dan jaringan ventrikel. Pada miokard ventrikel yang

mengalami infark, selain konduksi yang melambat, juga ditemukan heterogenitas konduksi.

Gangguan konduksi ini paling jelas terdeteksi pada daerah infark yang mengalami

penyembuhan dan dihubungkan dengan disarray serabut-serabut miokard, dimana pada sel-

sel miosit yang selamat dari infark terlihat urutan aktivasi yang ‘zigzag’. Pada hewan

percobaan, pemanjangan durasi QRS juga berhubungan dengan aliran kolateral yang sangat

rendah ke daerah miokard yang infark; dimana hewan dengan volume kolateral yang lebih

banyak akan mengalami nekrosis miokard yang lebih sedikit dan tidak terjadi pemanjangan

durasi QRS. Beberapa studi menunjukkan bahwa setelah terapi reperfusi yang berhasil, durasi

QRS secara bermakna mengalami pemendekan dibandingkan kelompok dengan reperfusi

yang tidak berhasil. Temuan ini menunjukkan kemungkinan bahwa pemanjangan durasi QRS

merupakan suatu fenomena yang dinamis yang disebabkan oleh iskemia yang akan

mengalami perbaikan dengan reperfusi yang berhasil.

Kosuge, dkk (2009) juga mengemukakan pendapat mengenai pemanjangan durasi

QRS pada oklusi arteri koroner. Pemanjangan durasi QRS kemungkinan besar

disebabkan oleh iskemia luas, yang ditunjukkan dengan penyimpangan segmen ST

yang lebih besar secara bersamaan. Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa

iskemia miokard akan mengalami konduksi yang lambat di daerah iskemik.

Penurunan kecepatan konduksi tampaknya merupakan konsekuensi hiperkalemia

regional, yang disebabkan oleh kebocoran kalium dari sel iskemik. Ini akan

menurunkan kecepatan konduksi pada area iskemia miokard yang dimanifestasikan

sebagai pemanjangan durasi QRS pada EKG. Durasi QRS lebih lama pada oklusi

arteri proksimal dan segmen tengah arteri utama dibandingkan pada sumbatan

segmen distal atau cabang yang lebih kecil.