PRESENTASI UJIAN KASUS

ODS MIOPIA SIMPLEKS DERAJAT SEDANG

Disusun Oleh:
Sinta Triagustina
G4A019006

Penguji:
dr. Prima Sugesty Nurlaili, Sp. M

SMF ILMU KESEHATAN MATA

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2020
 IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : Tn. L

Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jalan Dr. Gumbreg, Purwokerto Timur
Tanggal Masuk Poli : 14 November 2020
Tanggal Pemeriksaan : 14 November 2020
Metode Pemeriksaan : Autoanamnesis
 Anamnesis

Keluhan Tambahan: Mata terasa pegal dan kepala pusing saat

Keluhan Utama: Pandangan kedua mata kabur melihat jauh

RPS:
Pasien datang ke Poliklinik Mata RSMS pada tanggal 14 November 2020 dengan keluhan pandangan kabur pada kedua mata terutama
mata kiri. Pandangan kabur dirasakan sejak ± 4 tahun yang lalu dan semakin memberat dalam 1 bulan terakhir. Pasien mengatakan
sebelumnya sudah pernah menggunakan kacamata pertama kali sejak umur 21 tahun saat pasien duduk di bangku kuliah, namun untuk
visus
koreksi pada kedua matanya saat itu diakui pasien tidak begitu mengingatnya. Saat ini pasien merasakan pandangan kabur pada kedua
matanya
dirasakan secara perlahan dan semakin lama semakin kabur. Pasien mengaku pandangan kedua matanya dirasakan kabur dan berbayang
secara terus menerus hingga mengganggu aktivitas. Keluhan dirasakan semakin memberat saat pasien melihat benda yang letaknya jauh atau
membaca dalam jarak jauh, sedangkan pandangan akan terlihat lebih jelas saat pasien menyipitkan kedua matanya. Pasien mengaku selama ini
pasien
menggunakan kacamata namun tidak setiap waktu menggunakannya. Selain keluhan pandangan kabur, pasien juga mengeluhkan kedua
mata
terasa pegal dan kepala terasa pusing terutama di bagian depan setiap kali pasien melihat atau membaca dalam jarak jauh tanpa
menggunakan
kacamata. Keluhan lain seperti adanya bayangan pelangi saat melihat cahaya, mual muntah, maupun nyeri kepala cekot-cekot disangkal oleh
pasien.
 Anamnesis

RPD:
- Keluhan Serupa : diakui (sejak 4 tahun yang lalu)
- Riwayat Trauma/ kemasukan benda asing pada Mata : disangkal
- Riwayat Penggunaan Kacamata : diakui (sejak 4 tahun yang lalu)
- Riwayat Penggunaan Lensa Kontak : disangkal
- Riwayat Operasi Mata : disangkal
- Penyakit Mata Lainnya : disangkal
- Penggunaan tetes mata : disangkal
- Diabetes Mellitus/ Hipertensi : disangkal

RPK:
- Keluhan Serupa : diakui (ayah pasien)
- Riwayat Penggunaan Kacamata : diakui (ayah pasien)
- Penyakit Mata Lainnya : disangkal
- Alergi : disangkal
- Diabetes Mellitus/ Hipertensi : disangkal
 Anamnesis

Riwayat Sosial Ekonomi:

Pasien merupakan seorang dokter muda yang sedang menjalani masa koassnya di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo
Purwokerto. Pasien tinggal di salah satu kost yang berada di sekitar lingkungan RS tempatnya bertugas. Sehari-hari pasien bertugas di RS
dengan waktu yang tidak menentu, dikarenakan sesuai dengan stase yang sedang dijalaninya. Dalam menjalani tugasnya tersebut terkadang
pasien harus berada di depan komputer dan tidak jarang juga harus menggunakan gadget. Pasien mengakui dalam kesehariannya terkadang
suka melepas kacamatanya terutama saat sedang membaca dalam posisi dekat dan saat sedang menggunakan gadget. Pasien juga
mengatakan jika ada waktu luang seperti setelah pulang bertugas dari RS, ia sering menggunakan laptop ataupun gadget untuk bermain
games dalam waktu yang cukup lama. Demikian juga saat pasien memiliki waktu luang yang lebih banyak misalnya saat setelah ujian ataupun
saat sedang libur, pasien sering menghabiskan waktu cukup lama di warung internet (warnet) untuk bermain games online. Di mana, pasien
dapat menghabiskan waktunya seharian untuk bermain games online, dan hanya beristirahat 1-2x. Selain itu, pasien juga mengaku dari kecil
tidak suka mengkonsumsi sayur-sayuran maupun buah-buahan.
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Vital Sign
- Tekanan Darah : 118/61 mmHg BB : 90 kg
- Heart Rate : 72 x/ menit TB : 175 cm
- Respiratory Rate : 18x/ menit IMT: 29,4 (obese I)
- Suhu : 37⁰C
 OCULI DEXTRA   OCULI SINISTRA

Pemeriksaan Fisik
0,15 VISUS 0,1
- VISUS DENGAN KACAMATA -

S -3,25  6,6 VISUS KOREKSI S - 3,50  6/6

Posisi simetris, gerak ke segala arah (+), Posisi simetris, gerak ke segala arah (+),
BOLA MATA
ukuran normal, eksoftalmus (-) ukuran normal, eksoftalmus (-)

Supersilia simetris (+), madarosis (-), Supersilia simetris (+), madarosis (-),
SILIA
trikiasis (-), distrikiasis (-) trikiasis (-), distrikiasis (-)

Status Ophtalmologi Edema (-), Ptosis (-), Lagoftalmus (-),

Hordeolum (-), Hiperemis (-), Massa (-), PALPEBRA SUPERIOR
Edema (-), Ptosis (-), Lagoftalmus (-),
Hordeolum (-), Hiperemis (-), Massa (-),
Entropion (-), Ektropion (-) Entropion (-), Ektropion (-)

Edema (-), Hordeolum (-), Hiperemis (-), Edema (-), Hordeolum (-), Hiperemis (-),
PALPEBRA INFERIOR
Massa (-), Entropion (-), Ektropion (-) Massa (-), Entropion (-), Ektropion (-)

Sekret (-), Folikel (-), KONJUNGTIVA PALPEBRA Sekret (-), Folikel (-)

injeksi konjungtiva (-), injeksi konjungtiva (-),

aringan fibrovaskuler (-) KONJUNGTIVA BULBI jaringan fibrovaskuler (-)

Ikterik (-), blue sklera (-) SKLERA Ikterik (-), blue sklera (-)

Ukuran normal, injeksi perikornea (-),

Ukuran normal, injeksi perikornea (-),
kekeruhan (-), infiltrat (-), ulkus (-), sikatrik
kekeruhan (-), infiltrat (-), ulkus (-), sikatrik (-) KORNEA
(-)

Dalam, Hifema (-), Hipopion (-) BILIK MATA DEPAN Dalam, Hifema (-), Hipopion (-)

Reguler, nodul (-), sinekia (-), kripte (-) IRIS Reguler, nodul (-), sinekia (-), kripte (-)

Bulat, 3 mm, letak sentral, Bulat, 3 mm, letak sentral,

PUPIL
Refleks cahaya direk indirect (+) Refleks cahaya direk indirect (+)

Keruh (-), iris shadow (-) LENSA Keruh (-), iris shadow (-)

Cemerlang REFLEKS FUNDUS Cemerlang

Eksudat (-), Perdarahan (-) KORPUS VITREUS Eksudat (-), Perdarahan (-)
Normal TEKANAN INTRAOKULI Normal
Edem (-), secret (-), lakrimasi (+) SISTEM LAKRIMALIS Edem (-), secret (-), lakrimasi (+)
Pemeriksaan Refraksi

Pemeriksaan dengan Snellen Chart

VOD : 0,15 S -3,25 = 1,0
VOS : 0,1 S -3,50 = 1,0
Foto Klinis
Ringkasan Anamnesis

RPS
 Keluhan Utama : Pandangan kabur
 Lokasi : Kedua mata (terutama mata kiri)
 Onset : ±4 tahun yang lalu  memberat 1 bulan terakhir
 Kualitas : Kabur dan berbayang Riw. Sosial Ekonomi
 Seorang dokter muda yang terkadang harus
 Kuantitas : Terus-menerus
bertugas di depan komputer dan tidak jarang
 Faktor Memperberat : Saat melihat benda atau membaca dari jarak jauh menggunakan gadget
 Faktor Memperingan : Saat menyipitkan mata  Suka melepas kacamata terutama saat
 Keluhan penyerta : Mata terasa pegal dan kepala pusing saat melihat jauh membaca dalam posisi dekat dan saat
menggunakan gadget
 Suka bermain games menggunakan laptop/
Komputer/ gadget dalam waktu cukup lama
 istirahat hanya 1-2x
 Tidak suka mengkonsumsi sayur-sayuran
maupun buah-buahan sejak kecil
RPD
 Keluhan Serupa : diakui
 Penggunaan Kacamata sebelumnya : diakui

RPK
 Keluhan Serupa : diakui (ayah)
 Penggunaan Kacamata : diakui (ayah)
Ringkasan Pemeriksaan

Pemeriksaan dengan Snellen Chart

VOD : 0,15 S -3,25 = 1,0
VOS : 0,1 S -3,50 = 1,0
Diagnosis

Diagnosis Banding Diagnosis Kerja

ODS Miopia Simpleks Derajat Ringan/Sedang/Berat

ODS Miopia Patologis
ODS Hipermetropia ODS Miopia Simpleks Derajat Sedang
ODS Astigmatisme
ODS Glukoma Sudut Terbuka
Tatalaksana
Tatalaksana

Resep kacamata sesuai dengan koreksi  kacamata lensa Spheris konkaf dengan koreksi:
VOD : S -3,25
VOS : S -3,50

Edukasi

 Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien mempunyai

kelainan mata rabun jauh yang menyebabkan pasien sulit melihat jarak jauh
 Menjelaskan kepada pasien bahwa terapi dari kelainan mata rabun jauh adalah
dengan menggunakan kacamata yang sesuai dengan koreksi.
 Menjelaskan kepada pasien bahwa kacamata harus selalu digunakan
 Menjelaskan kepada pasien bahwa kecocokan dengan kacamata yang diresepkan
sekarang bisa berubah sewaktu-waktu karena pertambahan usia dan perubahan
struktur bola mata
 Menjelaskan kepada pasien untuk tidak membaca/ bermain gadget dalam posisi
yang terlalu dekat (max. 20 cm), tidak membaca/ bermain gadget dalam waktu
terlalu lama, dan perlunya beristirahat saat sedang bekerja atau bermain games
 Dianjurkan untuk cek mata secara rutin setiap 6 bulan sekali
Penggunaan Kacamata

-3,25 -3,50 64

62

Pro: Sdr. L
Prognosis

Prognosis OD OS
Quo ad visam Ad bonam Ad bonam
Quo ad sanam Dubia ad bonam Dubia ad bonam
Quo ad vitam Ad bonam
Quo ad cosmeticam Ad bonam
TERIMA KASIH 