LAPORAN KASUS

PARESIS NERVUS VI OD

OL EH : SHEILA SARASANTI
NIM : 2013730099
PEMBIMBING :
DR. HJ. RI ANA AZMI, SP.M
DR. MOHAMMAD REZA MOSSADEQ , SP.M
STASE MATA – RSUD SEKARWANGI 2018
 Identitas Pasien
Nama : Ny. T
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Operator Pabrik
Agama : Islam
Alamat : Ciujung, Kalapanunggal, Sukabumi
Tanggal Pemeriksaan : 3 Agustus 2018
No. Rekam Medis : 581291
 Anamnesis
Keluhan Utama:
Penglihatan Ganda

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan penglihatannya menjadi ganda secara tiba-tiba sejak ± 2
minggu yang lalu. Keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien dan keluhan ini tidak
pernah dialami pasien sejak ia kecil. Selain itu pasien juga mengeluh pandangannya terasa
kabur dan bola mata kanan terlihat bergulir ke arah dalam. Sebelumnya pasien mengatakan
kedua bola matanya masih simetris. Penglihatan double biasanya hanya dirasakan pasien jika
melihat jauh dengan kedua mata. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata kanannya terasa
berat.
Nyeri disangkal. Riwayat jatuh maupun kepala terbentur tidak ada, riwayat pingsan tidak ada,
riwayat kejang tidak ada. Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak ± 1 minggu sebelum
penglihatan gandanya muncul. Nyeri hanya dirasakan di kepala kiri saja. Nyeri kepala hingga
muntah disangkal. Nyeri dirasakan dibagian depan sampai belakang kepala.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.
Riwayat Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)
Riwayat Trauma kepala (-)
Riwayat Stroke (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa dengan pasien.
Tidak ada riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus dalam keluarga.
Riwayat Alergi
Riwayat alergi obat (-).

Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat ke Klinik maupun RS lain.
Riwayat memakai kacamata disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran/GCS : Compos mentis / E=4; V=5; M=6
Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
Frekuensi Napas : 18 kali/menit
Suhu : 36 O C
 Status Lokalis
PEMERIKSAAN OD OS
Visus 6/6 6/6

Refraksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Proyeksi Sinar Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Persepsi Warna Tak dilakukan Tak dilakukan

Lapang Pandang Menyempit Normal

Gerakan bola mata Terbatas Ke segala arah

 PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
1. Sekitar mata
- Alis N N Kedudukan alis baik, jaringan
parut (-), simetris
- Silia N N Trikiasis (-), diskriasis (-),
madarosis (-)
2. Kelopak mata
- Pasangan N N Simetris
- Gerakan N N Gangguan gerak membuka
dan menutup (-),
blefarospasme (-)
- Kulit N N Hiperemi (-), benjolan (-).
- Tepi kelopak N N Trichiasis (-), ektropion (-),
entropion (-)
 PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
3. Apparatus Lakrimalis
- Sekitar glandula lakrimalis N N Dakrioadenitis (-)
- Sekitar sakus lakrimalis N N Dakriosistitis (-)
- Uji flurosensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Uji regurgitasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Tes Anel Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
4. Bola mata
- Ukuran N N Normal, Makroftalmos (-),
Mikroftalmos (-)
5. TIO dengan tonometri 10 16
 PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
6. Konjungtiva
- Palpebra superior N N Tenang, mengkilap, hiperemis (-
), papil (-), folikel (-), nyeri tekan
(-), edema (-)
- Palpebra inferior N N Tenang, mengkilap, hiperemis
(-), papil (-), folikel (-), nyeri
tekan (-), edema (-)
7. Sclera Putih Putih Tidak ikterik
8. Kornea
- Kecembungan N N Lebih cembung dari sclera
- Kejernihan Jernih Jernih
- Uji flurosensi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
9. Iris
- Warna Hitam Hitam
- Pasangan simetris simetris Simetris
 PEMERIKSAAN OD OS PENILAIAN
10. Pupil
- Ukuran 3 mm 3mm Normal

- Bentuk Bulat Bulat Isokor

- Tempat Di tengah Di tengah Di tengah
- Tepi Reguler Reguler Reguler
11. Lensa
- Ada/tidak N N Ada
- Kejernihan Jernih Jernih
- Letak N N Di tengah, belakang iris
- Warna Kekeruhan Jernih Jernih
 Diagnosis
 Working Diagnosis : paresis nervus abdusens
Differential Diagnosis : Giant cell arteritis

Rencana Pemeriksaan Penunjang

- CT Scan orbita dan kepala

Rencana Tatalaksana
- Ibuprofen tablet 3 x 400 mg per hari (untuk nyeri kepala)
- Follow up 6 bulan kemudian.
- Apabila setelah follow up 6 bulan, deviasi masih menetap dan tidak membaik,
maka tindakan pembedahan patut didiskusikan dengan pasien. Prosedur bedah
yang dilakukan adalah pelemahan kedua otot rektus medialis dan resesi otot
rektus medialis dan reseksi rektus lateralis mata yang sama.