.: Imaging in Renal Trauma :.

Pencitraan pada Cedera Ginjal

Madhukar Dayal, Shivanand Gamanagatti, Atin Kumar
Department of Radiology, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, 110029, India.
shiv223@rediffmail.com
Telephone: +91-11-26594567 Fax: +91-11-26588663
World J Radiol 2013 August 28; 5(8): 275-284
ISSN 1949-8470 (online)
2013 Baishideng. All rights reserved.

ABSTRAK
Cedera ginjal diklasifikasikan menurut American Association for the Surgery of Trauma
menjadi 5 derajat cedera. Beberapa sarana pencitraan dapat digunakan untuk menilai derajat
cedera ginjal, yang masing-masing memiliki kegunaan dan keterbatasan masing-masing. Saat ini,
foto polos dan urografi intravena tidak dapat digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan
kecurigaan cedera ginjal. Ultrasonografi (USG) memiliki peran yang terbatas dalam
mengevaluasi pasien dengan kecurigaan cedera retroperitoneal; namun, USG berperan penting
dalam upaya tindak lanjut pada pasien dengan formasi urinoma. USG membantu memonitor
ukuran dari urinoma dan juga untuk prosedur drainase. Peran dari arteriografi ginjal selektif
memiliki peran yang lebih terbatas pada fungsi intervensi dibandingkan dengan fungsi
diagnostik. Retrograd pyelografi bermanfaat untuk menilai ureter dan keutuhan pelvis renalis
dengan kecurigaan cedera ureteropelvic junction dan untuk fungsi intervensi, seperti pemasangan
stent disepanjang lokasi cedera ureter. Magnetic Resonance Imaging tidak bermanfaat pada
evaluasi cedera ginjal akut. Multidetector Computed Tomography adalah pilihan untuk dapat
mengevaluasi cedera ginjal. Hal ini juga bermanfaat untuk mengevaluasi cedera yang disebabkan
oleh trauma pada ginjal dengan kelainan yang sudah ada sebelumnya dan dapat membantu
menentukan tingkat penetrasi luka pada luka tusuk di bagian lumbal. Kombinasi temuan
pencitraan disertai informasi klinis sangat berperan penting dalam manajemen pasien secara
individu. Artikel ini akan menjelaskan spektrum dari cedera ginjal yang disebabkan oleh karena
trauma.
Keyword : Trauma; Cedera Ginjal; Pencitraan; Fokus Sonografi Abdomen pada
Trauma; Computed Tomografi dengan Kontras; Grading; Ammerican Association for the
Surgery of Trauma Classification; Cedera Vaskuler; Revisi dari American Association for the
Surgery of Trauma.
TIPS INTI
Cedera ginjal seringkali ditemui
disertai gambaran luka tumpul dan luka
tembus. Pembedahan, sebagai metode
penanganan seringkali diperlukan pada
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

kasus cedera berat dengan kebanyakan

cedera ringan dapat dilakukan penanganan
secara konservatif. Terlepas dari grading
pembedahan dari American Association,
sistem grading yang dilakukan berdasarkan
Page 1

.: Imaging in Renal Trauma :.

pencitraan kini sering digunakan dan
membantu menentukan penanganan lebih
lanjut. Multidetector Computed Tomography
merupakan pilihan pencitraan dan dapat
menggambarkan bahkan cedera paling parah
sekalipun. Berdasarkan pada penemuan
pencitraan,
pasien
mungkin
akan
menggunakan prosedur intervensi daripada
pembedahan. Klasifikasi dari The American
Association for the Surgery of Trauma telah
dilakukan
perubahan,
dengan
mengikutsertakan cedera vaskuler, yang
dinyatakan sebagai cedera derajat V.
PENGANTAR
Trauma merupakan penyebab utama
kasus kesakitan dan kematian di seluruh
belahan dunia. Trauma tumpul abdomen
lebih sering ditemukan daripada luka
tembus.1 Lien dan liver merupakan organ
visceral yang paling serang terkena cedera
pada trauma tumpul pada abdomen, diikuti
dengan
cedera
genitourinary
yang
2
insidensinya mencapai 3-10% kasus. Ginjal
terletak paling atas di retroperitoneum
terlindungi dengan baik, dan memiliki
bantalan peritoneum dan didepan terdapat
viscera abdomen dan di bagian posterior
terdapat dinding abdomen yang tersusun
atas struktur musculoskeletal yang kuat.
Ginjal
merupakan
organ
sistem
genitourinary yang paling sering terkena
cedera dan insidensi cedera ginjal hanya
sekitar 1-5 % dari keseluruhan cedera
abdomen.3 Dari semua kejadian cedera,
lebih dari 95% merupakan cedera minor dan
dapat ditatalaksana secara terapi konservatif
tanpa meninggalkan komplikasi yang
signifikan. Salah satu diantara cedera serius
lainnya, seperti fraktur ginjal atau rupture
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

ginjal, cedera pedikel ginjal atau avulsi dan

cedera Pelvico Calyx System (PCS) yang
memerlukan intervensi aktif bahkan
pembedahan.
Contrast
Enhanched
Computed Tomography (CECT) merupakan
pilihan alat untuk dapat mengevaluasi
cedera ginjal untuk saat ini dan dapat
menggambarkan berbagai derajat dari cedera
dan komplikasi yang terkait.1-4
SARANA PENCITRAAN & INDIKASI
Sebuah Computed Tomography (CT)
scan yang dilakukan dengan penggunaan
kontras merupakan sarana pilihan untuk
mengevaluasi cedera ginjal saat ini. CT saat
ini dapat dengan mudah tersedia di
kebanyakan pusat trauma, yang menyajikan
gambaran yang mudah diintepretasikan dan
dapat menggambarkan keseluruhan temuan
yang berhubungan dengan observasi bedah.
Penggunaan kontras juga menyajikan
informasi mengenai pembuluh darah ginjal
dan fungsi ginjal yang sangat bermanfaat
untuk mengevaluasi devaskularisasi dan
cedera
Pelvico
Calyx
System.1-5
Ultrasonografi
(USG),
Intravenous
Pyelografi (IVP), Magnetic Resonance
Imaging (MRI), dan arteriografi merupakan
beberapa sarana lain yang dapat digunakan
untuk mengevaluasi secara radiologis pada
curiga cedera ginjal, yang memiliki
keterbatasannya masing-masing. Selain CT,
USG merupakan salah satu sarana yang
paling sering digunakan dan telah berubah
dari waktu ke waktu dan upgrading mesin.
Kini mesin USG portable dengan resolusi
tinggi dan kemampuan Doppler yang lebih
baik telah banyak tersedia di pusat-pusat
kesehatan. Karena keunggulannya seperti
dapat dipindah-pindah, tanpa paparan
Page 2

.: Imaging in Renal Trauma :.

radiasi, membutuhkan waktu pemeriksaan
yang singkat, mudah dilakukan di samping
pasien saat pasien sedang dilakukan evaluasi
dan managemen kegawatan, dan tidak
digunakannya kontras, USG telah menjadi
alat skrining awal yang dilakukan pada
semua pasien dengan cedera abdomen. USG
memiliki
sensitivitas
80-90% untuk
mendeteksi adanya cairan, namun tidak
begitu sensitif untuk mendeteksi adanya
cedera
parenkim
dan
perdarahan
1,2,6,7
retroperitoneal.
Pasien yang menderita trauma harus
menjalani evaluasi secara klinis dan
radiologis secara keseluruhan. Focus
Assessment Sonography in Trauma (FAST)
dilakukan sebagai langkah awal evaluasi.
FAST dilakukan untuk menilai adanya
cairan intraperitoneal, yang pada kondisi
trauma
mengindikasikan
adanya
hemoperitoneum. Hal ini memungkinkan
penegakan diagnosis kondisi perdarahan
yang mengancam nyawa secara tepat waktu
dan berperan sebagai alat pengambil
keputusan untuk membantu menentukan
kebutuhan untuk dipindahkan ke ruang
operasi, pemeriksaan CT scan atau
angiografi. Hasil FAST yang positif
berhubungan signifikan dengan terjadinya
cedera abdomen. 1,2,6,7 Namun, USG tidak
sensitive untuk menilai adanya perdarahan
retroperitoneal dan adanya cedera ginjal
minor. Adanya cairan bebas pada pasien
dengan keadaan hemodinamik yang tidak
stabil
mengindikasikan
diperlukannya
dilakukan pembedahan eksplorasi. Pasien
yang keadaan hemodinamiknya stabil
dengan adanya cairan bebas di abdomen
atau pasien dengan hematuria meskipun
tanpa disertai dengan cairan bebas pada
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

abdomen memerlukan evaluasi lebih lanjut

dengan menggunakan CECT. 3,4
MRI merupakan salah satu sarana
alternative yang dapat dilakukan pada pasien
dengan kontraindikasi pemberian kontras
atau pada pasien hamil. MRI dapat
menunjukkan gambaran anatomis secara
lebih detail namun menghabiskan waktu dan
pasien banyak bergerak pada pasien cedera
fase akut. MRI hanya menunjukkan
informasi yang terbatas mengenai fungsi
ekskresi terutama pada cairan kontras yang
diekskresi yang menunjukkan resolusi yang
buruk, tumpang tindih dengan kemampuan
menahan nafas yang terbatas pada pasien.
Angiografi jarang dilakukan pada pasien
dengan curiga cedera ginjal oleh karena CT
scan dapat menunjukkan seluruh informasi
yang dibutuhkan secara non invasive. Saat
ini angiografi hanya dilakukan pada
penanganan kondisi tertentu, seperti
embolisasi pada pseudoaneurysma atau
perdarahan aktif dan trombolisis dan
stenting untuk melakukan revaskularisasi
pada thrombosis akut pada arteri renalis.
The European Association of Urology
(EAU) telah meluncurkan pedoman untuk
evaluasi radiologis pada pasien yang
dicurigai cedera ginjal.
Pedoman EAU dalam Pengkajian
Radiologis3 : (1) Pasien dengan hematuria
(makroskopis atau mikroskopis) dengan
hemodinamik yang tidak stabil (tekanan
darah sistolik <90mmHg), (2) Pasien yang
mengalami cedera deselerasi yang cepat dan
atau dengan cedera signifikan yang
berkaitan, (3) cedera ginjal (hematuria) pada
pasien dengan hemodinamik stabil.
PEDOMAN PENCITRAAN
Page 3

.: Imaging in Renal Trauma :.

FAST
Penggunaan FAST kini telah menjadi
keharusan pada pemeriksaan fisik yang
dilakukan pada pasien trauma dan nyaman
digunakan pada primary survey dan triase
pada pasien. 1-5 Kebanyakan, pencitraan
ginjal dilakukan sebagai bagian dari scan
abdomen rutin yang dilakukan untuk
mencari cedera pada cedera organ viscera
abdomen lain yang lebih sering. FAST dapat
mendeteksi adanya laserasi ginjal, namun
tidak
dapat
menilai
secara
jelas
kedalamannya dan sejauh mana dan tidak
dapat membedakan antara ekstravasasi darah
ataupun urinoma. Terdapat sebuah peluang
terjadinya terlewatnya lesi kecil, dengan
perdarahan retroperitoneal atau bersamaan
dengan adanya cedera organ visceral yang
lainnya. Dengan adanya hematuria, bahkan
scan
negative
namun
tidak
mengesampingkan adanya cedera yang
mendasari
dan
keputusan
tentang
pengelolaan selanjutnya didasarkan pada
kondisi klinis pasien. 2,3 Pedoman
managemen pasien dengan kecurigaan
cedera ginjal terbagi menjadi 3 kelompok :
(1) pasien dengan hemodinamik tidak stabil
biasanya
membutuhkan
penanganan
pembedahan eksplorasi, sedangkan pasien
yang telah stabil dengan skor rendah dapat
diperiksa CT scan atau FAST ulang dan
keputusan lebih lanjut dapat disesuaikan. (2)
Pasien dengan hemodinamik yang stabil
dengan adanya hematuria sebaiknya
dilakukan CT scan, dan (3) Pasien dengan
hemodinamik yang stabil, tanpa disertai
hematuria, dan hasil FAST negative
sebaiknya dikaji ulang dengan observasi
setidaknya dengan durasi 6 jam.
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

CT Scan
Multidetector
Computed
Tomography diyakini sebagai gold standard
pada pemeriksaan radiografi pada pasien
dengan trauma ginjal dan telah secara utuh
menggantikan IVP. 1-5, 8-10
Dengan waktu pemeriksaan yang
singkat, CT menyediakan seluruh informasi
yang dibutuhkan yang berhubungan dengan
derajat cedera parenkim dengan atau tanpa
keterlibatan PCS dan cedera pembuluh
darah ginjal dan juga menyediakan
informasi terkait dengan status fungsional
dari ginjal. Dengan dilakukan scan secara
berkala, juga dapat membantu membedakan
antara perdarahan aktif dengan ekstravasasi
urine. Dengan ketersediaan mesin CT yang
terkini dan helical multislice scanner,
scanning yang lebih cepat, meningkatkan
volume cakupan, dan meningkatkan
kemampuan rekonstruksi multiplanar kini
dapat menyajikan gambar berkualitas tinggi
dengan waktu yang lebih singkat pada meja
pasien. Karena sebagian besar pasien yang
dilakukan CT Scan tidak kooperatif dalam
menahan
nafas,
pergerakan
dapat
mempengaruhi
penilaian
dan
dapat
menambah
kebingungan
dalam
mengintepretasikan hasil. Pencitraan lebih
cepat dengan multislice scanner dan
multiplanar reconstruction dapat membantu
mengatasi masalah ini dan menyediakan
penilaian yang akurat untuk cedera.
Pedoman CECT Scan
CT Scan sebaiknya dilakukan setelah
pemberian kontras (75-100 ml agen kontras
non ion, mengandung 300-400 mg iodine).
Hal ini dapat membantu membedakan
Page 4

.: Imaging in Renal Trauma :.

cedera minor dari cedera lain yang
membutuhkan penanganan secara agresif.
Biasanya pencitraan dilakukan pada fase
vena porta, 45-60 detik setelah injeksi
kontras awal. Hal ini sesuai dengan fase
nefrogram awal yang menunjukkan adanya
peningkatan enchancement dari parenkim
ginjal yang cocok dengan penentuan laserasi
parenkim dan devaskularisasi segmen, jika
ada. 1,2,11-13 Dan juga, dengan adanya kontras
pada arteri ginjal pada waktu ini membantu
mengevaluasi ada tidaknya cedera pedicle
ginjal. Selanjutnya, tambahan scan ulang
mungkin
diperlukan
dan
sebaiknya
disesuaikan
dengan
informasi
yang
dibutuhkan untuk mengurangi dosis radiasi.
Sebuah scan ulang dapat dilakukan untuk
mengkonfirmasi adanya ekstravasasi arteri
jika nampak pada scan sebelumnya, yang
sekarang akan terlihat menyebar dengan
kepadatan kontras yang lebih tinggi
dibandingkan
dengan
arteri
yang
berdekatan. Apabila dicurigai terdapat
cedera PCS, scan tunda 3-5 menit dosis
rendah dapat dilakukan untuk membantu
adanya ekstravasasi urin. 1,2,10,12,13
AMERICAN ASSOCIATION FOR THE
SURGERY
OF
TRAUMA
CLASSIFICATION
Semenjak adanya perkembangan
derajat cedera organ pada tahun 1987 untuk
mempelajari pengaruh trauma pada beberapa
organ, telah mengalami beberapa kali
modifikasi, dengan pemahaman mendalam
pada managemen pasien dan dengan
perkembangan berbagai skala klasifikasi
berdasarkan pada standar pencitraan maupun
pembedahan atau keduanya. 1,2,10 The
Committee on Organ Injury Scaling of the
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

American Association for the Surgery of

Trauma (AAST) mengembangkan skala
penilaian yang telah diterima secara luas
yang juga menjamin konsensus umum
antara dokter bedah dan dokter radiologi
untuk pengelolaan yang tepat pada cedera
ginjal. 1-3,5,8 CT abdomen atau eksplorasi
ginjal secara langsung digunakan untuk
menilai derajat cedera. Seperti cedera organ
yang lainnya, sistem klasifikasi AAST kini
merupakan standard yang diadopsi pada
pelaporan radiologi dan sistem klasifikasi
yang digunakan pada cedera ginjal. Cedera
ginjal dibagi menjadi 5 derajat.
Terminologi Konstelasi
Kontusio atau memar didefinisikan
sebagai bagian yang sakit yang digambarkan
sebagai area hipodense berbatas tidak tegas
dengan penurunan enchancement pada fase
nefrogram yang menunjukkan adanya
penundaan atau persistent enchancement.
(Gambar 1A).

Gambar 1A. Kontusio, CECT potongan

axial menunjukkan area hipodens dengan
batas tidak tegas dengan penurunan
enchancement (anak panah) curiga terjadi
kontusio intra parenkim

Page 5

.: Imaging in Renal Trauma :.

Infark dapat dibingungkan dengan
kontusio. Infark berbentuk baji, terlihat
sebagai area hipodens dengan batas tegas
pada fase nefrogram dan menunjukkan tidak
adanya penundaan enchancement (Gambar
1B dan C).

Gambar 1B. Infark. Axial CECT. Ditandai

dengan area hipodens berbentuk baji
berbatas tegas (anak panah)

pendataran atau depresi batas ginjal dan

terjadi diawali dengan adanya laserasi
capsula ginjal.

Gambar 1D. Subcapsular hematoma. CECT

potongan axial menunjukkan area hipodens
dari akumulasi darah sepanjang kontur
ginjal menyebabkan penipisan dan depresi
permukaan ginjal (anak panah). Juga disertai
dengan adanya perirenal hematoma (panah
hitam).

Gambar 1.C. Infark. Axial T2W MRI

menunjukkan infark yang ditandai dengan
hipointense area pada gambaran T2W MRI
(anak panah)
Subscapular
hematoma
terlihat
sebagai area berbentuk bulan sabit atau
bikonveks disertai adanya akumulasi darah
sepanjang kontur ginjal, menyebabkan
pendataran atau depresi dari permukaan
ginjal (Gambar 1D). Hal ini perlu dibedakan
dengan perinefrik hematoma (Gambar 1E)
yang terbatas antara parenkim ginjal dan
fascia gerota, menguraikan kontur ginjal
hingga daerah yang luas tanpa menghasilkan
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

Gambar 1E. Perirenal Hematoma. Gambar

CECT potongan axial menunjukkan area
hipodens adanya akumulasi cairan (anak
panah) disekitar ginjal kiri terbatas di dalam
fascia Gerota dan tidak menyebabkan
penipisan kontur ginjal.

Page 6

.: Imaging in Renal Trauma :.

Laserasi
digambarkan
dengan
adanya area hipodense berbatas ireguler
pada parenkim yang memanjang hingga
sampai ke permukaan, menyebabkan
terputusnya kontinuitas parenkim ginjal.
Dapat menjadi complex dengan adanya
blood cloth yang mengisi celah laserasi. Hal
ini tidak juga menunjukkan adanya
enchancement.
Ginjal hancur digambarkan dengan
adanya laserasi multiple yang menyebabkan
terputusnya parenkim ginjal secara nyata
dan terjadinya fragmentasi pada parenkim
ginjal, sering disertai dengan fungsi ginjal
yang masih baik, cedera pada PCS disertai
dengan ekstravasasi urin dan perdarahan
yang berat dengan perdarahan arterial aktif.
Frakmen dapat mempertahankan suplai
darah jika terhindar dari laserasi ataupun
terjadi devaskularisasi.
Pseudoaneurysm
didefinisikan
sebagai lesi fokus bulat berbatas tegas di
dalam parenkim ginjal atau pada segmen
yang terkena laserasi yang menunjukkan
adanya arterial enchancement intens yang
menyerupai akumulasi darah. Tidak
didapatkan ekspansi pada CT Scan ulang. 1,2
Ekstravasasi arteri aktif : lesi local
yang didefinisikan sebagai area dengan
kebocoran kontras dengan konfigurasi yang
berbeda dengan tinggi nilai rendaman (85350 HU) 2.pada scan awal dan akan muncul
sebagai penipisan dari akumulasi darah dan
tampak menyebar dan meluas ke jaringan
sekitar pada CT ulang. 1,2
Cedera Ginjal Derajat I
Cedera ginjal derajat I memiliki
karakteristik
adanya
kontusio
atau
subscapular hematoma yang tidak meluas
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

tanpa laserasi parenkim. Penemuan yang

lain mungkin termasuk perinefric hematoma
terbatas dan infark subsegmental kecil.
Cedera derajat I terhitung sebagai cedera
ginjal yang paling banyak (sekitar 80%)
dengan gejala klinis hematuria sedang atau
gross hematuria dan dilakukan perawatan
secara konservatif. 1,2 (Gambar 2)

Gambar 2A. Cedera ginjal derajat I. CECT

potongan axial pada pasien laki-laki usia 40
tahun yang mengalami kecelakaan lalu
lintas, menunjukkan adanya kontusi kecil
pada polus superior dari ginjal kiri (Cedera
ginjal derajat I)

Gambar 2B. Cedera ginjal derajat I. Selain

itu juga didapatkan area hipodense yang
menunjukkan infark pada polus inferior dari
ginjal kanan.

Page 7

.: Imaging in Renal Trauma :.

abdomen menunjukkan adanya area
hipodens dengan laserasi linear berbentuk
kecil dan ireguler (anak panah) melibatkan
kortex posterior dari ginjal kiri dengan
hematoma perinefrik. Tidak terdapat cedera
PCS.

Gambar 2C. CECT potongan axial pada

pasien laki-laki 25 tahun dengan trauma
tumpul menunjukkan adanya area kontusi
yang cukup luas di polus superior ginjal
kanan.
Cedera Ginjal Derajat II
Cedera ginjal derajat II memiliki
karakteristik hematoma perinefric yang tidak
meluas terbatas pada retroperitoneum atau
laserasi kortex dengan kedalaman <1cm
tanpa keterlibatan PCS. Penemuan yang lain
yang berhubungan menunjukkan adanya
penebalan
dari
fascia
laterocoronal,
kompresi colon, dan bergesernya ginjal oleh
karena perirenal hematoma. Pasien ini
dilakukan perawatan secara konservatif.
(Gambar 3).

Gambar 3B. Cedera ginjal derajat II.

Potongan Axial

Gambar 3C. CECT potongan coronal pada

pasien laki-laki usia 27 tahun dengan trauma
tumpul menunjukkan adanya perirenal
hipodens (anak panah) di sekitar ginjal kiri
dan terbatas pada Fascia Gerota.

Gambar 3A. Cedera ginjal derajat II. CECT

potongan axial pada pasien laki-laki usia 24
tahun yang mengalami trauma tumpul pada
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

Cedera Ginjal Derajat III

Cedera ginjal derajat III dibedakan dari
cedera ginjal derajat II hanya berdasarkan
pada kedalaman laserasi ginjal. Cedera
Page 8

.: Imaging in Renal Trauma :.

ginjal derajat III memiliki karakteristik
hematoma perinefrik yang tidak meluas
terbatas pada retroperitoneum dan oleh
laserasi luas dengan kedalaman lebih dari 1
cm. Laserasi mungkin saja mengenai
medulla namun tidak disertai cedera
PCS.yang ditentukan pada gambaran fase
ekskretoris yang menunjukkan adanya
ekstravasasi urin ringan. (Gambar 4).
Gambar 4C. CECT ulang potongan axial
pada fase ekskretori menunjukkan tidak
adanya ekstravasasi kontras.

Gambar 4A. Cedera ginjal derajat III. CECT

pada pasien laki-laki usia 27 tahun yang
mengalami luka tusuk pada lumbal kiri.
Potongan axial menunjukkan adanya laserasi
dalam (anak panah) mencapai hillum.

Gambar 4B. CECT potongan coronal

menunjukkan adanya laserasi dalam pada
polus tengah dengan gangguan pada fascia
pararenal dan hematoma besar (bintang) di
lateralnya.

World Journal of Radiology, 2013 August 28.

Cedera Ginjal Derajat IV

Cedera ginjal derajat IV termasuk cedera
pada arteri atau vena utama ginjal yang
menyebabkan perdarahan dan cedera pada
vascular segmental dan laserasi yang
mengenai PCS. Sebagai tambahan, laserasi
ginjal multiple yang meluas menjadi
hematoma subcapsular dan fraktur ginjal
termasuk dalam derajat ini. Keberadaan
hematoma terletak di perihilar dan bagian
medial dari ginjal atau laserasi lebih dalam
mencapai hilus yang dpaat meningkatkan
terjadinya cedera PCS dan scan fase
ekskretori diperlukan untuk mengkonfirmasi
adanya kebocoran urin. (Gambar 5-7).

Gambar 5. Cedera ginjal derajat IV. Infark

segmental. CECT potongan axial pada anak
Page 9

.: Imaging in Renal Trauma :.

usia 6 tahun yang mengalami trauma
tumpul. Adanya gambaran area hipodens
nonenchancing dengan batas tegas
melibatkan korteks posteromedial dari ginjal
kiri.

Gambar 6C. CECT potongan sagital.Gambar

proyeksi intensitas maksimum pada fase
ekskretorimenunjukkan adanya kebocoran
urin opaq (anak panah) melalui cedera pada
laserasi PCS dengan urinoma resultan.
Gambar 6A. Cedera ginjal derajat IV.
Laserasi yang melibatkan PCS. CECT
potongan axial pada anak laki-laki usia 7
tahun yang jatuh dari ketinggian dengan
trauma tumpul abdomen.

Gambar 6D. CECT potongan coronal. (a)

formasi disekitar polus inferior ginjal kanan.

Gambar 6B. CECT potongan sagital

menunjukkan adanya laserasi dalam pada
polus inferior dari ginjal kanan meluas
hingga ke renal hillum.

World Journal of Radiology, 2013 August 28.

Page 10

.: Imaging in Renal Trauma :.

Gambar 7A. Cedera ginjal derajat IV.
Fraktur ginjal. Gambaran CECT potongan
sagital pasien perempuan 58 tahun dengan
renal tubular asidosis dan signifikan
hematuria.

Gambar 7D. Pencitraan rekonstruksi berdasa

volume didapatkan gambaran fraktur ginjal
melalui pinggangnya.

Gambar 7B. T2W MRI potongan coronal

menunjukkan adanya laserasi besar dengan
hematoma yang meluas pada polus tengah
dari ginjal kanan yang membagi ginjal
menjadi 2 bagian dan memisahkan polus
saling menjauh.

Gambar 7C. Potongan coronal. Proyeksi

intensitas maksimum fase ekskretoris
menunjukkan tidak adanya kebocoran urin
dengan opaksifikasi daru ureter.
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

Cedera Ginjal Derajat V

Cedera ginjal derajat V adalah derajat
terberat dari cedera ginjal yang memiliki
karakteristik
adanya
avulsi
dari
pelvicoureteric junction (Gambar 8). Hal ini
terjadi oleh karena semata-mata cedera pada
bagian fiksasi yang tertarik melewati
processus transversus dan menyebabkan
gangguan PUJ. Hal ini dapat terjadi secara
partial ataupun total, dengan adanya
hematoma atau urinoma di medial dan
region perihilar dari ginjal. Extravasasi dari
urin yang opaq pada scan fase ekskretori
(Gambar 8B-D) dengan gambaran opaq di
ureter distal sampai ke lokasi cedera
membantu mengkonfirmasi diagnosis dan
membedakan cedera komplit dan parsial.
Pada avulsi komplit, tidak ada bagian ureter
yang terlibat cedera yang terlihat dan pasien
membutuhkan
operasi
pembenahan,
sementara pada avulsi parsial, akan
didapatkan opaksifikasi dari ureter bagian
distal dan pasien ini dapat dilakukan
penanganan dengan teknik invasive yang
Page 11

.: Imaging in Renal Trauma :.

minimal seperti melakukan pemasangan
stent ureter melewati lokasi cedera atau
melakukan pengalihan kencing melalui
selang percutaneus nefrotomi. Pembedahan
mungkin menjadi salah satu pilihan jika
metode konservatif tersebut gagal dalam
mengobati cederanya.

Gambar 8C. Potongan axial pada Maximum

Intensity Projection. (MIP)

Gambar 8A. Cedera ginjal derajat V. Cedera

ureteropelvico junction (Revisi dari derajat
IV). Gambaran CECT potongan axial pada
wanita 30 tahun yang mengalami trauma
tumpul abdomen. Menunjukkan adanya
laserasi kortex posteromedial pada ginjal
kiri yang melibatkan hillum dengan
hematoma perinefrik dan perihillar.

Gambar 8B. Potongan axial fase ekskretori

menunjukkan adanya kebocoran urin yang
nampak opaq dari pelvicoureteric junction
yang menliputi bagian medial ginjal.

World Journal of Radiology, 2013 August 28.

Gambar 8D. Potongan coronal MIP

menunjukkan adanya ekstravasasi urin
dengan gambaran opaq dari pelvis renalis
dan menyusuri peritoneum sepanjang jalur
ureter.
Cedera tipe lain termasuk cedera
pedicle ginjal (Gambar 9) dan hancurnya
parenkim ginjal (Gambar 10) dengan atau
tanpa ekstravasasi urin atau kontras arteri.
Cedera pedicle ginjal dapat mencetuskan
terjadinya thrombosis pada arteri (Gambar
9A). atau vena bahkan berlanjut menjadi
devaskularisasi ginjal atau laserasi komplit
yang mengarah ke avulse pedicle ginjal. Hal
ini sering ditemukan pada keadaan cedera
dimana terjadi cedera deselerasi mendadak
atau hiperekstensi dari tulang belakang
Page 12

.: Imaging in Renal Trauma :.

sehingga menimbulkan penarikan pada
pembuluh darah ginjal di retroperitoneum
dan robekan intima dengan dilanjutkan
terbentuknya formasi thrombus yang
menyumbat arteri utama ginjal. Letak
penyumbatan dapat dilihat pada potongan
arteri utama ginjal pada CECT scan dengan
ketiadaan perenkim ginjal enchancement.
Tidak didapatkan hematoma perinefrik. Pada
beberapa kasus, mungkin terjadi.suplai
darah yang utuh dari capsular, pembuluh
darah peripelvic dan periureter yang
menghasilkan lapisan capsular tipis dan
subscapular enchancement menunjukkan
adanya cortical rim sign. Penemuan yang
lain yang mengindikasikan terjadinya
devaskularisasi adalah adanya retrograde
filling ipsilateral dari vena renalis (Gambar
9B) dari vena cava inferior. Avulsi pedicle
renal di sisi lain rupture komplit dari seluruh
lapisan dinding pembuluh darah dan oleh
karena itu akan terbentuk hematoma di
sekitar aorta dan renal hillum dengan
ekstravasasi kontras aktif yang berasal dari
pembuluh darah yang mengalami cedera.
Hal ini menyebabkan tidak adanya perfusi
ginjal. Pasien ini menunjukkan adanya tanda
hemodinamik yang tidak stabil dan dapat
menimbulkan kematian jika tidak dilakukan
penanganan segera. Cedera vena renalis
merupakan kejadian yang sangat tidak biasa.
Pada pemeriksaan CECT, mungkin akan
digambarkan dengan adanya filling defect
pada vena renalis yang mengalami
pembesaran atau tanda-tanda perubahan
tekanan belakang seperti nefromegali yang
dengan progresivitasnya lambat dan
diferensiasi nefrogram apabila dibandingkan
dengan ginjal kontralateral yang normal.
Keterlibatan cedera vena renalis secara
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

komplit mungkin tidak dapat ditunjukkan

pada CT namun dapat dicurigai dengan
adanya hematoma perihilar yang luas dan
semakin meluas.

Gambar 9A. Cedera ginjal derajat V. Cedera

pembuluh darah ginjal.Timbul
devaskularisasi yang diikuti dengan
thrombosis renal CECT potongan axial
setinggi arteri renalis kiri pada pasien lakilaki 48 tahun yang mengalami trauma
tumpul abdomen menunjukkan non
enchanching ginjal kiri dengan pemotongan
mendadak segmen proksimal dari arteri
renalis kiri utama (anak panah) dengan non
enchancing segmen distal.

Gambar 9B. CECT scan potongan axial

pada pasien yang berbeda menunjukkan
adanya refluks dari kontras ke vena renalis
kanan (anak panah) dari vena cava inferior
Page 13

.: Imaging in Renal Trauma :.

pada ginjal kanan juga nampak tanda ginjal
yang tidak tervaskularisasi.

Gambar 10A. Cedera ginjal derajat V. Ginjal

hancur (Revisi derajat IV). CECT potongan
axial pada pasien laki-laki usia 18 tahun
yang mengalami trauma tumpul abdomen

Gambar 10B. CECT abdomen potongan

coronal menunjukkan hematoma sangat
besar menggantikan seluruh bagian dari
ginjal kanan dengan hematoma perinefrik
ekstensif. Juga nampak area ekstravasasi
kontras aktif (anak panah) di dalam
hematoma.

World Journal of Radiology, 2013 August 28.

Gambar 10C. Gambaran MIP potongan

coronal dengan penebalan maksimum
menunjukkan percabangan arteri manakah
yang mengalami perdarahan aktif di dalam
hematoma.
AAST
tidak
menjelaskan
pseudoaneurysm atau perdarahan aktif
(Gambar 11) pada beberapa derajat sama
seperti sistem grading secara bedah yang
didasarkan pada keadaan saat pembedahan,
namun ada beberapa sistem grading secara
radiologis
yang
menklasifikasikannya
menjadi kategori cedera ginjal yang
memerlukan pengkajian secara tertutup atau
pembedahan atau intervensi endovascular.
5,13
Pada fungsi ginjal yang masih baik,
sebuah pseudoaneurysm atau ekstravasasi
arteri fokal dapat secara efektif disumbat,
meninggalkan pembedahan sebagai pilihan
dengan cedera yang lebih berat.

Page 14

.: Imaging in Renal Trauma :.

Gambar 11C. Pada CT scan ulang
menunjukkan adanya penyebaran area (anak
panah) pada region perinefrik dan memiliki
densitas yang lebih tinggi dibandingkan
dengan pembuluh darah sekitar.
Modifikasi Klasifikasi AAST
Derajat I, II, dan III masih tetap tidak
berubah 1-4 (Tabel 1).
Gambar 11A. Cedera Vaskular. Ekstravasasi
kontras aktif. CECT potongan aksial pada
pasien 25 tahun yang mengalami renal
tubular asidosis.

Gambar 11B. MIP potongan coronal dengan

penebalan pada fase arterial akhir
menunjukkan adanya ekstravasasi kontras
(anak panah) sepanjang permukaan anterior
pada polus superior dari ginjal kanan yang
tidak dibatasi dengan stuktur vascular
disekitarnya.

World Journal of Radiology, 2013 August 28.

Perubahan Pada Derajat IV

Bentuk asli : Laserasi ginjal
termasuk PCS, cedera yang melibatkan
arteri atau vena utama ginjal yang
menyebabkan perdarahan dan infark ginjal
segmental.
Revisi : Tambahan cedera arteri atau
vena segmental dan laserasi pada pelvis
renalis atau pelvic ureteral junction. Ginjal
hancur kini masuk derajat IV dari
sebelumnya derajat V.
Perubahan Pada Derajat V
Bentuk asli : Termasuk di dalamnya
adalah ginjal hancur, cedera dan laserasi
pelvicoureteral junction atau adanya avulsi
pada arteri atau vena ginjal utama.
Revisi : Kini hanya mencakup cedera
vascular saja (arteri atau vena) oleh karena
laserasi, avulse atau thrombosis.

Page 15

.: Imaging in Renal Trauma :.

Tabel 1. American Association for the
Surgery of Trauma grading
Derajat
Tipe Cedera
I
Kontusio
Hematoma
II

Hematoma
Laserasi

III

Laserasi

IV

Laserasi

Cedera vaskuler
Laserasi
Cedera vaskuler

NB :
- Naik 1 derajat (pada derajat I-III) apabila
terdapat cedera bilateral.
- Subcapsular hematoma yang menekan ginjal
dapat ditentukan sebagai cedera ginjal
derajat IV
Manajemen Cedera Ginjal
Pengkajian radiologis dan pelaporan
cedera ginjal sebaiknya memberikan
gambaran yang jelas pada pembagian derajat
dan keparahan dari cedera berdasarkan
grading cedera ginjal dari AAST sistem
yang dapat membantu untuk memutuskan
pilihan terapi untuk pasien tersebut.
Meskipun sistem klasifikasi ini tidak detail,
ekstravasasi aktif arteri dan pseudoaneurysm
hendaknya menyarankan cedera ginjal
derajat yang lebih tinggi dan pasien
hendaknya dilakukan penanganan secara
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

tertutup dan ditangani dengan intervensi

awal jika diperlukan. 1,2 Kebanyakan cedera
ginjal adalah derajat ringan (derajat I-III)
dan diterapi secara konservatif. Namun,
intervensi mungkin akan diperlukan pada
kasus dimana terdapat perdarahan arteri
aktif yang pada kebanyakan kasus dapat
diterapi dengan angiografi embolisasi, atau
dengan indikasi pembedahan dengan
hemodinamik yang tidak stabil. Cedera
derajat IV dapat diberikan percobaan
penanganan konservatif jika hemodinamik
pasien stabil, dan tanpa hematoma yang
meluas. Cedera PCS dan ekstravasasi urin
dapat dilakukan penanganan dengan
konservatif, terkadang disertai dengan stent,
percutaneus nefrostogram atau drainase
urinoma. Pada kasus dengan kegagalan
resolusi,
pembedahan
reparasi
atau
nefrektomi mungkin perlu dilakukan.
Cedera derajat V dengan kerusakan
ureteropelvico komplit dan avulsi pedicle
renal membutuhkan pembedahan reparasi.
Namun, cedera ureteropelvic parsial dapat
dilakukan penanganan dengan stenting atau
divergensi urin proximal. Trombosis arteri
renalis dan devaskularisasi dapat di terapi
dengan trombolisis atau stenting untuk
mempertahankan
fungsi
ginjal
jika
intervensi dilakukan beberapa jam pasca
cedera. Yang lain, perlu dilakukan
nefrektomi. Nefrektomi parsial masih
menjadi pilihan pada pasien dengan fungsi
ginjal yang masih dapat dipertahankan. 1,2,3,10
Pembedahan eksploratif telah sering
dilakukan pada luka tusuk hingga saat ini.
Namun, pasien stabil dengan luka tembak
dan luka tusuk derajat ringan dapat diterapi
secara konservatif dengan pemberian
antibiotic spectrum luas dan perlu dilakukan
Page 16

.: Imaging in Renal Trauma :.

follow up. Luka tusuk perlu dilakukan
eksplorasi hanya jika luka tersebut
melibatkan hillum atau disertai dengan
kebocoran urin atau perdarahan aktif. 2,3
Follow up Imaging
Follow up imaging terkadang diperlukan
untuk melihat perbaikan dari cedera. Hal ini
tidak diindikasikan pada cedera tumpul
ginjal derajat I-III dan cedera ginjal derajat
IV tanpa ekstravasasi urin. Follow up
imaging (CECT) diindikasikan pada pasien
dengan cedera ginjal derajat IV dengan
kebocoran urin pada hasil scan sebelumnya,
cedera ginjal derajat V yang di berikan
terapi secara konservatif, pasien dengan
tanda komplikasi (demam, penurunan
hematokrit level, atau secara klinis tidak
stabil) dan disertai dengan riwayat komorbid
yang lainnya. 3,15
KESIMPULAN
Pasien dengan hematuria setelah
mengalami cedera abdomen perlu dicurigai
mengalami cedera ginjal; namun, hematuria
tidak mungkin muncul pada pasien dengan
thrombosis arteri utama ginjal dan
devaskularisasi. Pemeriksaan radiologis
dibutuhkan untuk megkonfirmasi dan
melakukan penentuan derajat cedera. FAST
merupakan pemeriksaan yang cepat dan
dapat diterima dengan baik pada saat
melakukan triase pada kasus ini. CECT
merupakan pilihan pemeriksaan untuk
menentukan
derajat
cedera
ginjal
berdasarkan pada sistem klasifikasi AAST
dan juga untuk mencari komplikasi terkait.
CT biasanya dilakukan pada 1 fase
(nefrografik awal) menyajikan informasi
mengenai cedera parenkim dan pada fase ini
World Journal of Radiology, 2013 August 28.

juga organ visceral lain juga dapat

dievaluasi. Namun, untuk mencari informasi
lebih lanjut terkait fungsi ginjal, cedera PCS
dan mengkonfirmasi adanya ekstravasasi
arteri, tambahan gambar ulang mungkin
perlu dilakukan. Kebanyakan cedera ginjal
dapat
dilakukan
penanganan
secara
konservatif. Prosedur seperti divergensi urin,
stenting PCS atau cedera ureter dan
angioembolisasi pada pseudoaneurysm atau
perdarahan aktif, merupakan prosedur
invasive yang minimal yang memperluas
cakupan terapi konservatif dan pembedahan
hanya diperlukan pada cedera derajat berat
atau pada pasien yang gagal dengan terapi
konservatif.
DAFTAR PUSTAKA
1 Lee YJ, Oh SN, Rha SE, Byun JY. Renal trauma.
Radiol Clin North Am 2007; 45: 581 592, ix
[PMID:
17601510
DOI:10.1016/j.rcl.2007.04.004]
2 Alonso RC, Nacenta SB, Martinez PD, Guerrero
AS, Fuentes CG. Kidney in danger: CT
findings of blunt and penetrating renal trauma.
Radiographics 2009; 29: 2033-2053 [PMID:
19926761 DOI: 10.1148/rg.297095071]
3 Lynch TH, Martnez-Pieiro L, Plas E,
Serafetinides E, Trkeri L, Santucci RA,
Hohenfellner M. EAU guidelines on urological
trauma. Eur Urol 2005; 47: 1-15 [PMID:
15582243 DOI: 10.1016/j.eururo.2004.07.028]
4 Sandler CM, Amis ES, Bigongiari LR, Bluth EI,
Bush WH, Choyke PL, Fritzsche PJ, Holder
LE, Newhouse JH, Segal AJ, Resnick MI,
Rutsky EA. Diagnostic approach to renal
trauma. American College of Radiology. ACR
Appropriateness Criteria. Radiology 2000; 215
Suppl: 727-731 [PMID: 11037492]
5 Kawashima A, Sandler CM, Corl FM, West OC,
Tamm EP, Fishman EK, Goldman SM.
Imaging of renal trauma: a comprehensive
review. Radiographics 2001; 21: 557-574
[PMID:11353106]
6 Poletti PA, Kinkel K, Vermeulen B, Irmay F, Unger
PF, Terrier F. Blunt abdominal trauma: should
US be used to detect both free fluid and organ

Page 17

.: Imaging in Renal Trauma :.

injuries? Radiology 2003; 227: 95-103 [PMID:
12616002 DOI: 10.1148/radiol.2271020139]
7 McGahan JP, Richards J, Gillen M. The focused
abdominal sonography for trauma scan: pearls
and pitfalls. J Ultrasound Med 2002; 21: 789800 [PMID: 12099568]
8 Smith JK, Kenney PJ. Imaging of renal trauma.
Radiol Clin North Am 2003; 41: 1019-1035
[PMID: 14521207 DOI: 10.1016/S00338389(03)00075-7]
9 Park SJ, Kim JK, Kim KW, Cho KS. MDCT
Findings of renal trauma. AJR Am J
Roentgenol 2006; 187: 541-547 [PMID:
16861561 DOI: 10.2214/AJR.05.0543]
10 Goldman SM, Sandler CM. Urogenital trauma:
imaging upper GU trauma. Eur J Radiol 2004;
50:
84-95
[PMID:
15093239
DOI:
10.1016/j.ejrad.2003.11.018]
11 Nguyen D, Platon A, Shanmuganathan K, Mirvis
SE, Becker CD, Poletti PA. Evaluation of a
single-pass continuous whole-body 16-MDCT
protocol for patients with polytrauma. AJR Am

World Journal of Radiology, 2013 August 28.

J Roentgenol 2009; 192: 3-10 [PMID:

19098172 DOI: 10.2214/AJR.07.3702]
12
Jankowski
JT,
Spirnak
JP.
Current
recommendations for imaging in the
management of urologic traumas. Urol Clin
North Am 2006; 33: 365-376 [PMID:
16829271 DOI: 10.1016/ j.ucl.2006.04.004]
13 Razali MR, Azian AA, Amran AR, Azlin S.
Computed tomography of blunt renal trauma.
Singapore Med J 2010; 51: 468-473; quiz 474
[PMID: 20658105]
14 Buckley JC, McAninch JW. Revision of current
American Association for the Surgery of
Trauma Renal Injury grading system. J
Trauma 2011; 70: 35-37 [PMID: 21217478
DOI:10.1097/TA.0b013e318207ad5a]
15 Davis P, Bultitude MF, Koukounaras J, Royce PL,
Corcoran NM. Assessing the usefulness of
delayed imaging in routine followup for renal
trauma. J Urol 2010; 184: 973-977 [PMID:
20643462 DOI: 10.1016/j.juro.2010.04.070]

Page 18