LAPORAN TUTORIAL BLOK GENITOURINARY SYSTEM SKENARIO 3 KECELAKAAN

OLEH KELOMPOK 8 1018011080 1018011082 1018011101 1018011116 1018011123 1018011115 1018011117 1018011124 1018011126 1018011102 Monica Shendy Namira Caroline Ercho Uli Kartika Sihaloho Bobby Setiawan Nopa Septia Anggraini Bayu Raditiya Dian Kencana Putri Nurulando Imansyah B P Resti Lhutvia Andani Widya Handayani

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG 2013

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji dan syukur kehadirat Allah Subhanahu Wataala karena dengan rahmat serta karunianya kami dapat menyelesaikan Laporan Tutorial untuk skenario 3 KECELAKAAN pada blok Genito Urianaria ini sebagai salah satu tugas yang harus dipenuhi. Ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kami ucapkan kepada tim kelompok 8 yang telah bekerja keras untuk menyelesaikan laporan ini ,Para Dokter dan Dosen yang telah bersedia membimbing kami dalam kegiatan tutorial. Tak ada gading yang tak retak, tak ada sesuatu yang sempurna, semoga laporan tutorial kasus ini dapat dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya. Kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi sempurnanya laporan ini .

Bandar Lampung, 6 Juni 2013 Penyusun

Kelompok 8

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................... DAFTAR ISI .................................................................................................. SKENARIO ................................................................................................... STEP 1 ............................................................................................... STEP 2 ............................................................................................... STEP 3 ............................................................................................... STEP 4 ............................................................................................... STEP 5 ............................................................................................... STEP 6 ............................................................................................... STEP 7 ............................................................................................... DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................

2 3 4 5 6 7 9 25 25 26 51

SKENARIO

KECELAKAAN

Seorang laki-laki dibawa ke UGD umur 18 tahun dengan keluhan nyeri pinggang setelah mengalami kecelakaan motor. Tekanan darah pasien 70/50 mmHg, nadi 140x/menit, akral dingin. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran perut kiri depan, bising usus normal dan ditemukan jejas berwarna kebiruan dengan ukuran 3x5 cm pada daerah pinggang sebelah kiri. Setelah dipasang kateter didapatkan urin berwarna merah. Kemudian dokter segera melakukan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa.

STEP 1

Tidak ditemukan istilah sulit dalam skenario

STEP 2

1.

Berdasarkan skenario, pasien ini didiagnosis mengalami trauma. Trauma apakah yang dimaksud?

2. 3. 4. 5.

Apakah etiologi dari diagnosis yang didapat? Klasifikasi dari diagnosis yang didapat Mengapa bisa terjadi hematuria? Bagaimana cara mendiagnosis dan pemeriksaan penunjang pada pasien tersebut?

6.

Bagaimana penatalaksanaan dari diagnosis yang didapat?

STEP 3

1.

Berdasarkan skenario, pasien ini didiagnosis mengalami trauma. Trauma apakah yang dimaksud? Jawab : Trauma yang dimaksud yaitu trauma ginjal.

2.

Apakah etiologi dari diagnosis yang didapat? Jawab : Cedera ginjal dapat terjadi secara (1) langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitonium. Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitonium menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya. Cedera ginjal dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal. Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal , yaitu 1. 2. 3. Trauma tajam Trauma iatrogenik Trauma tumpul

3.

Klasifikasi dari diagnosis yang didapat Jawab : Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis.

Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi (1) cedera minor, (2) cedera mayor, (3) cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal. Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera minor (derajat I dan II), 15% termasuk cedera mayor (derajat III dan IV), dan 1% termasuk cedera pedikel ginjal.

4.

Mengapa bisa terjadi hematuria? Jawab : Hematuria didefinisikan sebagai adanya sel darah merah dalam urin. Disebut hematuria makroskopis (gross hematuria) jika dapat terlihat secara kasat mata, sedangkan hematuria mikroskopik dapat dideteksi menggunakan uji dipstick atau pemeriksaan sedimen urin. Meskipun masih terdapat kontroversi, American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria sebagai ditemukannya sel darah merah = 3/LPB pada spesimen sedimen urin yang disentrifus dua dari tiga sampel urin tengah (midstream).

5.

Bagaimana cara mendiagnosis dan pemeriksaan penunjang pada pasien tersebut? Jawab : Kecurigaan terhadap adanya cedera ginjal jika terdapat: Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu. Hematuria. Fraktur costa sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus spinosus vertebra. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang.

Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas.

6.

Bagaimana penatalaksanaan dari diagnosis yang didapat? Jawab : Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus dipikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan operasi. Terapi pada trauma ginjal adalah: Konservatif Operasi

STEP 4

3.

Berdasarkan skenario, pasien ini didiagnosis mengalami trauma. Trauma apakah yang dimaksud? Jawab : Trauma yang dimaksud yaitu trauma ginjal. Trauma ginjal adalah cedera pada ginjal yang disebabkan oleh berbagai macam rudapaksa baik tumpul maupun tajam. Trauma ginjal merupakan trauma pada sistem urologi yang paling sering terjadi. Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ penting lainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan organik pada jaringannya. Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas. Trauma ginjal biasanya terjadi akibat kecelakaan lalulintas atau jatuh. Trauma ini biasanya juga disertai dengan fraktur pada vertebra thorakal 11-12. Jika terdapat hematuria kausa trauma harus dapat diketahui. Laserasi ginjal dapat menyebabkan perdarahan dalam rongga peritoneum. Tujuan dari penanganan trauma ginjal adalah untuk resusitasi pasien, mendiagnosis trauma dan memutuskan penanganan terapi secepat mungkin. Penanganan yang efisien dengan tehnik resusitasi dan pemeriksaan radiologi yang akurat dibutuhkan untuk menjelaskan manajemen klinik yang tepat. Para radiologis memainkan peranan yang sangat penting dalam mencapai hal tersebut, memainkan bagian yang besar dalam diagnosis dan stadium trauma. Lebih jauh, campur tangan dari radiologis menolong penanganan trauma arterial dengan menggunakan angiografi dengan transkateter embolisasi. Sebagai bagian yang penting dar trauma, radiologi harus menyediakan konsultasi emergensi, keterampilan para ahli dalam penggunaan alat-alat radiologis digunakan dalam evaluasi trauma, dan biasanya disertai trauma tumpul pada daerah abdominal.

4.

Apakah etiologi dari diagnosis yang didapat? Jawab : Cedera ginjal dapat terjadi secara (1) langsung akibat benturan yang mengenai daerah pinggang atau (2) tidak langsung yaitu merupakan cedera deselerasi akibat pergerakan ginjal secara tiba-tiba di dalam rongga retroperitonium. Goncangan ginjal di dalam rongga retroperitonium menyebabkan regangan pedikel ginjal sehingga menimbulkan robekan tunika intima arteri renalis. Robekan ini akan memacu terbentuknya bekuan-bekuan darah yang selanjutnya dapat menimbulkan trombosis arteri renalis beserta cabang-cabangnya. Cedera ginjal dipermudah jika sebelumnya sudah ada kelainan pada ginjal, antara lain hidronefrosis, kista ginjal, atau tumor ginjal. Ada 3 penyebab utama dari trauma ginjal , yaitu 4. 5. 6. Trauma tajam Trauma iatrogenik Trauma tumpul

Trauma tajam seperti tembakan dan tikaman pada abdomen bagian atas atau pinggang merupakan 10 20 % penyebab trauma pada ginjal di Indonesia. Trauma iatrogenik pada ginjal dapat disebabkan oleh tindakan operasi atau radiologi intervensi, dimana di dalamnya termasuk retrograde pyelography, percutaneous nephrostomy, dan percutaneous lithotripsy. Dengan semakin meningkatnya popularitas dari teknik teknik di atas, insidens trauma iatrogenik semakin meningkat, tetapi kemudian menurun setelah

diperkenalkan ESWL. Biopsi ginjal juga dapat menyebabkan trauma ginjal. Trauma tumpul merupakan penyebab utama dari trauma ginjal. Dengan lajunya pembangunan, penambahan ruas jalan dan jumlah kendaraan, kejadian trauma akibat kecelakaan lalu lintas juga semakin meningkat. Trauma tumpul ginjal dapat bersifat langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, olah raga, kerja atau perkelahian. Trauma ginjal biasanya menyertai trauma berat yang juga mengenai organ organ lain. Trauma tidak langsung misalnya jatuh dari ketinggian yang menyebabkan pergerakan ginjal secara tiba tiba di dalam

rongga peritoneum. Kejadian ini dapat menyebabkan avulsi pedikel ginjal atau robekan tunika intima arteri renalis yang menimbulkan trombosis.

Trauma ginjal deselerasi

Trauma ginjal tumpul

Ada beberapa faktor yang turut menyebebkan terjadinya trauma ginjal. Ginjal yang relatif mobile dapat bergerak mengenai costae atau corpus vertebrae, baik karena trauma langsung ataupun tidak langsung akibat deselerasi. Kedua, trauma yang demikian dapat menyebabkan peningkatan tekanan subcortical dan intracaliceal yang cepat sehingga mengakibatkan terjadinya ruptur. Yang ketiga adalah keadaan patologis dari ginjal itu sendiri. Sebagai tambahan, jika base line dari tekanan intrapelvis meningkat maka kenaikan sedikit saja dari tekanan tersebut sudah dapat menyebabkan terjadinya trauma ginjal. Hal ini menjelaskan mengapa pada pasien yang yang memiliki kelainan pada ginjalnya mudah terjadi trauma ginjal.

4.

Klasifikasi dari diagnosis yang didapat Jawab : Tujuan pengklasifikasian trauma ginjal adalah untuk memberikan pegangan dalam terapi dan prognosis. Menurut derajat berat ringannya kerusakan pada ginjal, trauma ginjal dibedakan menjadi (1) cedera minor, (2) cedera mayor, (3) cedera pada pedikel atau pembuluh darah ginjal. Sebagian besar (85%) trauma ginjal merupakan cedera minor (derajat I dan II), 15% termasuk cedera mayor (derajat III dan IV), dan 1% termasuk cedera pedikel ginjal. Klasifikasi trauma ginjal menurut Sargeant dan Marquadt yang dimodifikasi oleh Federle :

Derajat

Jenis kerusakan Kontusio ginjal. Minor laserasi korteks dan medulla tanpa gangguan pada sistem pelviocalices. Hematom minor dari subcapsular atau perinefron (kadang kadang). 75 80 % dari keseluruhan trauma ginjal.

Grade I

Grade II

Laserasi parenkim yang berhubungan dengan tubulus kolektivus sehingga terjadi extravasasi urine. Sering terjadi hematom perinefron. Luka yang terjadi biasanya dalam dan meluas sampai ke medulla. 10 15 % dari keseluruhan trauma ginjal. Laserasi ginjal sampai pada medulla ginjal, mungkin terdapat trombosis arteri segmentalis. Trauma pada vaskularisasi pedikel ginjal 5 % dari keseluruhan trauma ginjal Laserasi sampai mengenai kalikes ginjal. Laserasi dari pelvis renal Avulsi pedikel ginjal, mungkin terjadi trombosis arteri renalis. Ginjal terbelah (shattered).

Grade III

Grade IV

Grade V

5.

Mengapa bisa terjadi hematuria? Jawab : Hematuria didefinisikan sebagai adanya sel darah merah dalam urin. Disebut hematuria makroskopis (gross hematuria) jika dapat terlihat secara kasat mata, sedangkan hematuria mikroskopik dapat dideteksi menggunakan uji dipstick atau pemeriksaan sedimen urin. Meskipun masih terdapat kontroversi, American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria sebagai ditemukannya sel darah merah = 3/LPB pada spesimen sedimen urin yang disentrifus dua dari tiga sampel urin tengah (midstream). Ada dua jenis dasar hematuria : - Hematuria mikroskopis, adanya darah di urine dalam jumlah sangat kecil hingga hanya bisa terlihat dibawah mikroskop. Semua orang normal dan sehat mengekskresikan hingga 85.000 sel darah merah dalam sehari, terlihat 1-2 sel darah merah dengan pembesaran 40x. sehingga, beberapa ahli menganggap hematuria positif ketika ditemukan sel darah merah lebih dari 2-3 per sampel urine, beberapa menganggap adanya sel darah merah dalam lebih dari satu waktu mengindikasikan kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut. Isolated microhematuria, tanpa adanya kelainan pada anamnesis atau permeriksaan fisik, sering ditemukan pada pemeriksaan urine rutin. Mikrohematuria yang disertai kelainan, pada anamnesis, pemeriksaan fisik, atau urinalisis hendaknya dicari apakah ada kelaianan atau penyakit. - Gross/makroskopik hematuria, terlihat oleh mata telanjang, urine berwarna merah, dapat juga ditemukan gumpalan darah kecil. Dalam mengevaluasi hematuria, terutama hematuria makroskopik, banyak ahli mencoba untuk mempersempit penyebab yang mungkin melalui klasifikasi stadium dimana perdarahan terjadi selama urinasi. Meskipun klasifikasi ini tidak definitif, namun sering memberikan indikator yang diperlukan umtuk pemeriksaan dan tes lebih lanjut.

1.

Hematuria inisial adalah darah yang muncul saat mulai berkemih, sering mengindikasikan masalah di uretra (pada pria, dapat juga di prostat).

2.

Hematuria terminal adalah darah yang terlihat pada akhir proses berkemih dapat menunjukkan adanya penyakit pada buli-buli atau prostat.

3.

Hematuria total adalah darah yang terlihat selama proses berkemih, dari awal hingga akhir, menunjukkan permasalahan pada buli-buli, ureter atau ginjal

Pada wanita, hematuria yang terjadi sesuai siklus menstruasi menunjukkan kemungkinan adanya endometriosis pada traktus urinarius. Darah yang ditemukan antara proses berkemih, seperti bercak darah yang ditemukan pada celana dalam, sering menunjukkan adanya perdarahan pada salah satu atau kedua ujung uretra. Patofisiologi hematuria tergantung pada tempat anatomi pada traktus urinarius dimana kehilangan darah terjadi. Pemisahan konvensional telah dilakukan antara perdarahan glomerular dan ekstraglomerular, memisahkan penyakit nefrologi dan urologi. Darah yang berasal dari nefron diistilahkan hematuria glomerular nefronal. Sel darah merah dapat masuk ke ruang urinari dari glomerulus atau, jarang dari tubulus renalis. Gangguan barier filtrasi glomerulus dapat disebabkan abnormalitas turunan atau didapat pada struktur dan integritas dinding kapiler glomerulus. Sel darah merah ini dapat terjebak pada mukoprotein tammhorsfall dan akan bermanifestasi sebagai silinder sel darah merah pada urin. Temuan silinder pada urin merupakan masalah signifikan pada tingkat glomerular. Meskipun demikian, pada penyakit nefron, silinder dapat tidak ditemukan dan hanya ditemukan sel darah merah terisolasi. Adanya proteinuri membantu menunjang perkiraan bahwa kehilangan darah berasal dari glomerulus. Hematuria tanpa proteinuria atau silinder diistilahkan sebagai hematuria

terisolasi (isolated hematuria). Meskipun beberapa penyakit glomerular dapat mengakibatkan hematuria terisolasi, penemuan ini lebih konsisten pada perdarahan ekstraglomerular. Setiap yang mengganggu epitelium seperti iritasi, inflamasi, atau invasi, dapat mengakibatkan adanya sel darah normal pada urin. Gangguan lain termasuk keganasan, batu ginjal, trauma, infeksi, dan medikasi. Juga, penyebab kehilangan darah non glomerular, seperti tumor ginjal, kista ginjal, infark dan malformasi arteri-vena, dapat menyebabkan hilangnya darah masuk kedalam ruang urinari.

6.

Bagaimana cara mendiagnosis dan pemeriksaan penunjang pada pasien tersebut? Jawab : Kecurigaan terhadap adanya cedera ginjal jika terdapat: Trauma di daerah pinggang, punggung, dada sebelah bawah, dan perut bagian atas dengan disertai nyeri atau didapatkan adanya jejas pada daerah itu. Hematuria. Fraktur costa sebelah bawah (T8-T12) atau fraktur prosesus spinosus vertebra. Trauma tembus pada daerah abdomen atau pinggang. Cedera deselerasi yang berat akibat jatuh dari ketinggian atau kecelakaan lalu lintas. Gambaran klinis yang ditunjukkan oleh pasien trauma ginjal sangat bervariasi tergantung pada derajat trauma dan ada atau tidaknya trauma pada organ lain yang menyertainya. Perlu ditanyakan mekanisme cedera untuk

memperkirakan luas kerusakan yang terjadi. Pada trauma derajat ringan mungkin hanya didapatkan nyeri di daerah pinggang, terlihat jejas berupa ekimosis, dan terdapat hematuria makroskopik

ataupun mikroskopik. Pada trauma mayor atau ruptur pedikel seringkali pasien dating dalam keadaan syok berat dan terdapat hematom di daerah pinggang yang makin lama makin membesar. Dalam keadaan ini mungkin pasien tidak sempat menjalani pemeriksaan PIV karena usaha untuk memperbaiki hemodinamik seringkali tidak membuahkan hasil akibat perdarahan yang keluar dari ginjal cukup deras. Untuk itu perlu segera dilakukan eksplorasi laparotomi untuk menghentikan perdarahan. Jenis pencitraan yang diperiksa tergantung pada keadaan klinis dan fasilitas yang dimiliki oleh klinik yang bersangkutan.Pemeriksaan dimulai dari IVP guna menilai tingkat kerusakan ginjal dan melihat keadaan ginjal kontralateral. IVP dilakukan jika diduga ada (1) luka tusuk atau luka tembak yang mengenai ginjal, (2) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria makroskopik, dan (3) cedera tumpul ginjal yang memberikan tanda-tanda hematuria mikroskopik dengan disertai syok. Pemeriksaan USG juga dapat dilakukan untuk menemukan adanya kontusio parenkim ginjal atau hematoma subkapsuler dan dapat pula diperlihatkan adanya robekan kapsul ginjal. CT scan dapat menunjukkan adanya robekan jaringan ginjal, ekstravasasi kontras yang luas, dan adanya nekrosis jaringan ginjal serta mendeteksi adanya trauma pada organ lain.

7.

Bagaimana penatalaksanaan dari diagnosis yang didapat? Jawab : Pada setiap trauma tajam yang diduga mengenai ginjal harus dipikirkan untuk melakukan tindakan eksplorasi, tetapi pada trauma tumpul, sebagian besar tidak memerlukan operasi. Terapi pada trauma ginjal adalah:

Konservatif Tindakan konservatif ditujukan pada trauma minor. Dilakukan observasi tanda-tanda vital, kemungkinan adanya

penambahan massa di pinggang, adanya pembesaran lingkaran perut, penurunan kadar haemoglobin darah, dan perubahan warna urine. Jika selama tindakan konservatif terdapat tanda-tanda perdarahan atau kebocoran urine yang menimbulkan infeksi, harus segera dilakukan tindakan operasi. Operasi Operasi ditujukan pada trauma ginjal mayor dengan tujuan untuk segera menghentikan perdarahan. Indikasi eksplorasi ginjal, yaitu syok yang tidak teratasi dan syok berulang. Selanjutnya perlu dilakukan debridement, reparasi ginjal atau tidak jarang harus dilakukan nefrektomi parsial bahkan nefrektomi total karena kerusakan ginjal yang sangat berat.

STEP 5

1. Trauma sistem urinaria 2. Penatalaksanaan syok 3. Pemeriksaan penunjang 4. Komplikasi

STEP 6

1. Dasar-dasar urologi, karya Basuki Purnomo (2011) 2. Ilmu Bedah, karya de Jong (2008) 3. Patofisiologi, karya Sylvia (2003) 4. Artikel tentang trauma sistem urinaria, Fakultas Sumatra Utara (2010)