Renal Injury:

EAU Guidelines on Urological

Trauma 2018

Bryan Raka Alim (112019023)

Louis Hendri (112019045)

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA
Periode 6 Januari 2020 – 14 Maret 2020
Epidemiology, aetiology, and
pathophysiology
Definition and impact of the disease
• Trauma renal muncul pada sekitar 1-5% dari semua kasus trauma.
• Cedera renal berhubungan dengan usia muda dan kelamin pria, angka kejadian sekitar 4.9 per
100.000 dari populasi.
• Kebanyakan cedera dapat diatasi secara konservatif dengan advanced imagng dan strategi
pengobatan telah menurunkan kebutuhan untuk intervensi bedah dan meningkatkan
pemeliharaan ginjal.
Mode of injury
• Blunt renal injuries: mekanismenya berupa kecelakaan kendaraan bermotor, terjatuh, kecelakaan
pejalan kaki yang berhubungan dengan kendaraan, dan penyerangan.
• Hentakan langsung ke sisi tubuh atau abdomen ketika berolahraga.
• Rem mendadak dan tabrakan menyebabkan kontusio dan laserasi di parenchyma renal hilum.
• Cedera vascular ginjal muncul pada kurang dari 5% dari cedera tumpul abdomen.

• Penetrating renal injuries: tembakan dan luka tusuk merupakan penyebab terbanyak dari cedera
benda tajam dan cenderung menjadi lebih parah dan sulit ditebak dibanding cedera benda
tumpul.
• Peluru dapat potensial untuk kehancuran parenkimal dan paling berhubungan dengan multiple
organ injuries.
Classification systems
Diagnostic evaluation
Patient history and physical examination
• Tanda vital harus dicatat dalam diagnostic evaluation.
• Indikator dari cedera mayor adalah riwayat terjatuh, kecelakaan mobil kecepatan tinggi atau
hentakan langsung ke sisi tubuh.
• Pada pasien dengan solitary kidney, keseluruhan fungsi ginjal bisa terancam.
• Keadaan abnormal dapat membuat resiko cedera lebih sering tejadi pada hydronefrosis karena
ureteropelvic junction abnormality, calculi, kista, dan tumor merupakan komplikasi cedera minor.
• Pemeriksaan fisik dapat menampilkan penetrating trauma dengan jelas dari luka tusuk hingga
lower thoracic back, flank dan upper abdomen atau peluru masuk atau luka keluar.
• Pada luka tusuk, luka masuk tidak akurat untuk menilai kedalaman trauma.
• Pada luka benda tumpul ke back, flank, lower thorax, atau upper abdomen dapat menyebabkan
cedera ginjal.
Laboratory evaluation
• Urinalysis, haematocrit dan creatinine adalah test penting. Hematuria, entah terlihat atau tidak,
entah tidak sensitive atau tidak spesifik cukup untuk membedakan cedera minor dan mayor.
• Cedera mayor seperti gangguan di UPJ, cedera pedicle, luka tusuk dapat muncul tanpa hematuria.
• Urine dipstick dapat diterima, diandalkan dan cepat untuk menilai hematuria, walaupun false
negative range 3-10%.
• Hematocrit merupakan evaluasi lanjutan. Penurunan hematocrit dan kepentingan transfuse
darah adalah tanda kehilangan darah.
• Creatinine berguna untuk menilai fungsi ginjal terhadap cedera. Naiknya creatinine menunjukkan
adanya kelainan patologis ginjal sebelumnya.
Imaging: criteria for radiographic assessment
• Keputusan untuk melakukan imaging pada suspect trauma ginjal berdasarkan injury mechanism
dan clinical findings.
• Tujuan imaging adalah untuk grade the renal injury.
• Blunt trauma: vis/non-vis hematuria + hypotension (systole < 90 mmHg) = renal imaging
• Penetrating trauma: suspicion of renal injury = renal imaging
Ultrasonography (US)
• Pada truma abdomen, US digunakan untuk menilai adanya haemoperitoneum.
• US tidak appropriate untuk menilai renal trauma.
Computed tomography (CT-Scan)
• Imaging modality yang dipakai pada pasien dengan hemodinamik stabil pada blunt or penetrating
trauma.
• Cepat dan efektif dalam menilai grade renal injury.
Other imaging modalities
• Intravenous pyelography (IVP): dilakukan untuk mengkonfirmasi fungsi ginjal dan keadaan
kontralateral ginjal ketika CT tidak tersedia.
• Intraoperative pyelography: teknik menggunakan bolus intravenous injection 2 mL/kg
radiographic contrast, diikuti dengan satu film diambil setelah 10 menit.
• Magnetic resonance imaging (MRI)
Disease management
Conservative Management
Blunt renal injuries
• Stabilitas hemodinamik paling penting dalam manajemen semua cedera ginjal. Non-operative
managemet menjadi pilihan terapi untuk kebanyakan cedera ginjal.
• Grade 1&2: can be managed non-operatively
• Grade 3: expectant treatment (watchful waiting or close monitoring)
• Grade 4&5: undergo exploration and nephrectomy
Penetrating renal injuries
• Luka benda tajam diikuti dengan pendekatan bedah.
• Selective non-operative pada luka tusuk berdasarkan staging pada pasien stabil.
• Jika tempat tusukan posterior dari anterior axillary line, 88% cedera dapat diatasi tanpa operasi.
• Grade 3: sulit diprediksi dan berhubungan dengan delayed complications.
• Grade 4 pengobatan pasien tergantung dari cedera ginjal.
• Luka tembak harus dieksplorasi bila mengenai hilum atau diikuti dengan perdarahan, cedera
ureter, laserasi pelvis renalis.
Interventional radiology
• Angioembolization mempunyai peran penting salam non-operative management of blunt trauma
in haemodynamically stable patients.
• Keadaan active extravasation of contrast dan large hematoma (>25 mm) memprediksi
angioembolisation dengan akurasi yang tepat.
• Repeat embolization mencegah nephrectomy di 67% pasien, operasi terbuka setelah kegagalan
embolization berujung pada nephrectomy.
Disease management
Surgical Management
Indications for renal exploration
• Kebutuhan explorasi renal didasarkan pada injury, transfusion requirements, BUN, creatinine and
injury grade.
• Grade 5 vascular injuries adalah absolute indication untuk explorasi, tapi parenkimal grade 5
pasien yang stabil dpat ditangani dgn metode konservatif.
Operative findings and reconstruction
• Overall exploration untuk blunt truma kurang dari 10% dan mungkin lebih
rendah, tujuan dari eksplorasi adalah control perdarahan dan renal salvage.
Follow Up
• Ct scan ( 2-4 hari setelah cedera meminimalkan komplikasi yang akan
terjadi terutama trauma grade 3-5)
• Demam
• Penurunan HT yang tidak signifikan
• Nyeri panggul
• Nuklir scan (memeriksa fungsi ginjal)
• Pemeriksaan fisik
• Urinalisis
• Pantau tekanan darah secara rutin (renin angiotensin)
Komplikasi
• Akut komplikasi < 1 bulan post trauma
• Perdarahan
• Abses perinephric
• Fistula urinaria
• Ekstravasasi urin
• Urinoma
• Komplikasi kronis
• Perdarahan
• Hidronefrosis
• Pembentukan kalus
• Pyelonefritis kronis
• Hipertensi
• AVF
• Pseudo aneurisma
Penanganan komplikasi
• Hipertensi (pemberian obat, eksisi segmen parenkim iskemik,
rekontruksi vascular, total nefrektomi)
• Ekstravasasi urin ( jarang terjadi kecuali terdapat infeksi maupun
obstruksi ) (umumnya terjadi pada trauma tumpul) (pemasangan
stent)
• Fistula arteriovenous (terjadi akibat trauma tembus)(pembedahan)
• Kolik ginjal ( jarang terjadi) (endoskopi )
Iatrogenik renal injury
Iatrogenik renal injury
• Large haematomas after biopsy (0.5-1.5%) are caused by laceration or
arterial damage
• intraparenchymal pseudo-aneurysms (0.9%) may be caused by
percutaneous biopsy, nephrostomy, and partial nephrectomy (0.43%)
• Pada percutaneous nephrolithotomy (PCNL) perdarahan adalah yang
paling berbahaya terutama trauma ginjal iatrogenik, ketika tusukan
terlalu medial atau langsung memasuki panggul ginjal
Diagnosis
• Duplex US dan CT angiografi digunakan untuk mendiagnosis cedera
vascular
• Pemeriksaan elektrolit, Analisa gas darah dan SPO2 digunakan untuk
pemantauan untuk komplikasi
• Pada transplantasi AVF dan pseudoaneurisma terdapat gejala nyeri
pinggang dan hematuria dapat terlihat dalam 2-3 mgg setelah operasi
Algoritma penatalaksanaan cedera tumpul
Algoritma penatalaksanaan cedera tusuk
THANKYOU