CBD

Parkinson Disease

Disusun Oleh:

Bryan Raka Alim

112019023

Pembimbing:

dr. Hexanto Muhartomo, Sp. S(K)

dr. Endang Kustiowati, Sp. S(K)

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT PANTI WILASA DR CIPTO
UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA
 Periode 8 Februari 2021 – 13 Maret 2021
STATUS NEUROLOGI
I. IDENTITAS PASIEN
a) Nama : Tn. YB
b) Umur : 60 tahun
c) Jenis Kelamin : Laki – laki
d) Alamat : Perum Dinar Asri Blok K1
e) Status Pernikahan : Sudah Menikah
f) Status Pendidikan : SMA
g) Suku : Jawa
h) Agama : Katolik
i) No. RM : 495443
j) Tanggal Masuk : 02/03/2021

II. SUBJEKTIF
Dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada hari Selasa tanggal 2 Maret
2021 di Poli Saraf RS Pantiwilasa Dr. Cipto.
a) Keluhan Utama
Tangan bergetar dan kontrol rutin ke poli.
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien usia 60 tahun datang dengan keluhan tangan bergetar sejak 5
minggu yang lalu. Getaran mereda saat setelah meminum obat. Pasien
mengalami kesulitan dalam menulis, jika menulis makin lama tulisan menjadi
semakin kecil. Pasien juga mengeluh sulit untuk memulai tidur, dan jika sudah
terjaga sulit untuk memulai tidur kembali. Badan terasa kaku, keseimbangan
terganggu, berbicara menjadi sulit serta tidak jelas, dan sering merasa cemas
belakangan. Pengelihatan terasa kabur, kesulitan untuk BAB dan terdapat
disfungsi ereksi. 4 bulan sebelum kontrol, pasien mengalami gangguan
keseimbangan, jalan mulai terhuyung-huyung dan harus berpegangan ketika
ingin berjalan.
c) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien terdiagnosis Parkinson sejak tahun 2012, lalu menjalani operasi
otak pada tahun 2014 di RS National Hospital Surabaya. Pada tahun 2019
pernah mengalami penyempitan foramen intervertebralis kanan kiri C6-7
 nampak kesan spondylosis cervivalis. Mengalami frozen shoulder, tangan sulit
diangkat dan digerakkan. Menjalani terapi dengan dokter spesialis rehabilitasi
medik pada bulan Juli 2019 hingga Februari 2020.
d) Riwayat Pribadi

Riwayat pengunaan obat-obatan terlarang, merokok, meminum alkohol,

penggunaaan suntik illegal, dan mengonsumsi narkoba, disangkal pasien.

e) Riwayat Keluarga

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek - L Meninggal Tidak diketahui
Nenek - P Meninggal Tidak diketahui
Ayah - L Meninggal Tidak diketahui
Ibu - P Meninggal Tidak diketahui
Istri 55 tahun P Sehat -
Anak 33 tahun L Sehat -

f) Riwayat Sosial

Pasien sudah pensiun dan tinggal dirumah bersama istri dan anak. Pasien
mengatakan rumahnya dalam keadaan yang bersih. Rumah pasien memiliki
2 kamar, kecil.

III. OBJEKTIF
A. Status Generalis
i. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
ii. Kesadaran : Compos mentis
iii. Tanda-tanda vital
1. Tekanan Darah : 125/85 mmHg
2. Nadi : 86 kali / menit
3. Pernapasan : 20 kali / menit
4. Suhu : 36 °c
iv. Berat Badan : 55 kg
v. Tinggi Badan : 160 cm
vi. Status Gizi : 21.4 kg/m2 (berat badan normal)
vii. Kepala : normocephali, warna rambut hitam, tidak
mudah dicabut, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
 viii. Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB dan tidak
tampak adanya lesi maupun benjolan.
ix. Thorax
1. Jantung
Inspeksi : Bentuk normal, tidak terlihat ictus cordis
Palpasi : Ictus Cordis teraba kuat angkat dan regular
pada ICS 5 garis midklavikularis kiri.
Perkusi : Batas kanan: ICS IV linea sternalis kanan
Batas kiri: ICS V 2cm lateral linea
midklavikularis kiri
Batas atas: ICS II linea sternalis kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternalis kiri
Auskultasi : BJ I & II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

2. Paru

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan- - Tidak ada benjolan - Tidak ada benjolan
Kiri - Fremitus taktil simetris - Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-) - Nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kanan - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)
Kiri - Suara nafas vesikuler - Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-)

x. Abdomen
Inspeksi : datar, dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut: massa (-), nyeri tekan (-)
Hati : tidak teraba massa / perbesaran
Limpa : tidak teraba massa / perbesaran
Ginjal : tidak teraba, bimanual (-), ballotement (-)
 Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+), normoperistaltik

xi. Ekstremitas : Sianosis (-), edema (-)

B. Status Psikis (MMSE)

C. Status Neurologis
i. Glasgow Coma Scale : E: 4 M: 6 V: 5 (15)
ii. Tanda Rangsangan Meningeal
1. Kaku kuduk : Negatif
2. Laseque : Negatif
3. Kernig : Negatif
4. Brudzinsky I : Negatif
5. Brudzinsky II : Negatif

iii. Nervi Cranialis

a) Nervus I (Olfactory nerve)

KANAN KIRI
Penghidu Normosmia Normosmia

b) Nervus II (Optic nerve)

KANAN KIRI
Visus 6/6 6/6
Pengenalan Warna Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Lapang Pandang Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Kesamaan pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya Langsung + +
Refleks cahaya konsensual + +

c) Nervus III, IV, VI (Oculomotor, Trochler, Abducens nerve)

 KANAN KIRI
Ptosis Negatif Negatif
Gerak Mata Normal Normal
Sela Mata 1,5 cm 1,5 cm
Strabismus Negatif Negatif
Diplopia Negatif Negatif
Nistagmus Negatif Negatif
Eksoftalmus Negatif Negatif

d) Nervus V (Tigeminal nerve)

KANAN KIRI
Sensibilitas muka atas, Simetris Simetris
tengah, bawah
Menggigit Simetris Simetris
Membuka mulut Simetris Simetris
Mengunyah Simetris Simetris
Reflex kornea Positif Positif
Reflex bersin Positif Positif
Jaw-jerk test Negatif Negatif

e) Nervus VII (Facial nerve)

KANAN KIRI
Mengerutkan dahi Simetris Simetris
Menutup mata Simetris Simetris
Memperlihatkan gigi Simetris Simetris
Lekukan nasolabialis Simetris Simetris
Mencembungkan pipi Simetris Simetris
Daya kecap lidah 2/3 depan Normal Normal

f) Nervus VIII (Vestibulocochlear nerve)

KANAN KIRI
Mendengar suara berbisik Normal Normal
Mendengar detik arloji Normal Normal
Test Rinne Konduksi udara lebih baik Konduksi udara lebih baik
daripada tulang daripada tulang
Test Weber Tidak ada lateralisasi Tidak ada lateralisasi
Test Schwabach Tidak memanjang Tidak memanjang
Kesan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

g) N. IX (Glossopharyngeal nerve) dan N X (Vagus Nerve)

1) Arkus faring : Simetris
2) Daya kecap lidah 1/3 belakang : Normal
3) Refleks muntah : Positif
4) Fonasi : Normal

h) Nervus XI (Accessory nerve)

KANAN KIRI
Memalingkan kepala Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal

i) Nervus XII (Hypoglossal nerve)

1) Tremor : Negatif
2) Fasikulasi : Negatif
3) Atrofi papil lidah : Negatif
4) Pergerakan lidah : Simetris
5) Artikulasi : Normal

iv. Sistem Motorik

Anggota Gerak Atas

KANAN KIRI
Tremor Positif Positif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 4 4
 Anggota Gerak Bawah
KANAN KIRI
Tremor Positif Positif
Fasikulasi Negatif Negatif
Trofi Normotrofi Normotrofi
Gerakan involunter Negatif Negatif
Tonus otot Normotonus Normotonus
Kekuatan otot 4 4

v. Sistem Sensorik

SENSIBILITAS TANGAN KAKI

Kanan Kiri Kanan Kiri
Taktil Positif Positif Positif Positif
Nyeri Positif Positif Positif Positif
Suhu Positif Positif Positif Positif
Vibrasi Positif Positif Positif Positif
Diskriminasi 2 titik 3 cm 2 cm 3 cm 2 cm

vi. Refleks Fisiologis

REFLEKS KANAN KIRI

Biceps reflex Positif Positif
Triceps reflex Positif Positif
Knee patela reflex Positif Positif
Archilles reflex Positif Positif
Refleks kulit perut Positif Positif

vii. Refleks Patologis

REFLEKS KANAN KIRI

Hoffman reflex Negatif Negatif
Trommer reflex Negatif Negatif
Babinsky reflex Negatif Negatif
Chaddock reflex Negatif Negatif
Oppenheim reflex Negatif Negatif
Schaeffer reflex Negatif Negatif
Gordon reflex Negatif Negatif
Mendel reflex Negatif Negatif
Rossolimo reflex Negatif Negatif
 viii. Klonus

KANAN KIRI
Patella Negatif Negatif
Archilles Negatif Negatif

ix. Fungsi Cerebellum

1. Cara berjalan : Bungkuk ke depan, langkah kecil dan
lambat
2. Test Romberg : Positif
3. Ataksi : Positif
4. Rebound fenomen : Negatif
5. Dismetri

Tes telunjuk-hidung : Baik

6. Disdiadokhokinesis : Normal

x. Gerakan-gerakan abnormal
1. Tremor : Positif
2. Athetose : Negatif
3. Mioklonik : Negatif
4. Chorea : Negatif

xii. Alat vegetative

1. Miksi : inkontinensia urin (-)
2. Defekasi : inkontinensia alvi (-)
3. Refleks anal : Tidak dilakukan
4. Refleks kremaster : Tidak dilakukan
5. Refleks bulbokavernosa : Tidak dilakukan
xiii. Fungsi Luhur
1. Orientasi : Tempat: Baik Waktu: Baik
Orang: Baik Situasi: Baik
 2. Afasia : Negatif

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin (28/02/2021)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12,9 g/dL 13.5 – 18.0
Hematokrit 36,7 % 42 – 52
Leukosit 9,77 3 4.0 – 10.5
10 /µL
Trombosit 251 3 150 – 400
10 /µL
Na 140 mEq/L 135 - 147
K 3,86 mEq/L 3,5 – 5,0
Cl 102 mEq/L 96 - 108
Ureum 20,4 mg/dL 16.6 – 48.5
Kreatinin 0,95 mg/dL 0.67 – 1.17
GDS 124 mg/dL 70 – 200

IV. RINGKASAN
Pasien usia 60 tahun datang dengan keluhan tangan bergetar sejak 5 minggu yang
lalu. Getaran mereda saat setelah meminum obat. Pasien mengalami kesulitan dalam
menulis, jika menulis makin lama tulisan menjadi semakin kecil. Pasien juga mengeluh
sulit untuk memulai tidur, dan jika sudah terjaga sulit untuk memulai tidur kembali.
Badan terasa kaku, keseimbangan terganggu, berbicara menjadi sulit serta tidak jelas, dan
sering merasa cemas belakangan. Pengelihatan terasa kabur, kesulitan untuk BAB dan
terdapat disfungsi ereksi. 4 bulan sebelum kontrol, pasien mengalami gangguan
keseimbangan, jalan mulai terhuyung-huyung dan harus berpegangan ketika ingin
berjalan.
Pasien terdiagnosis Parkinson sejak tahun 2012, lalu menjalani operasi otak pada
tahun 2014 di RS National Hospital Surabaya. Pada tahun 2019 pernah mengalami
penyempitan foramen intervertebralis kanan kiri C6-7 nampak kesan spondylosis
cervivalis. Mengalami frozen shoulder, tangan sulit diangkat dan digerakkan. Menjalani
 terapi dengan dokter spesialis rehabilitasi medik pada bulan Juli 2019 hingga Februari
2020.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos
mentis, tekanan darah 125/85 mmHg, nadi 86 kali / menit, pernapasan 20 kali / menit, dan
suhu 36 °c. Didapatkan tremor positif, ataksia positif, tes Romberg positif dan cara berjalan
bungkuk, langkah kecil serta lambat.

V. ASSESMENT
i. Diagnosis Klinis
instability
ii. Diagnosis Topis
iii. Diagnosis Etiologis
: tremor, rigiditas, bradykinesia, postural
: ganglia basalis, extrapyramidal tract
: penyakit parkinson

VI. PLANNING
a. Diagnostik

Penyakit Parkinson adalah diagnosis klinis, tidak ada pemeriksaan biomarker lab
untuk kondisi ini. Gambaran dari CT dan MRI tidak memberi dapak yang
signifikan.
b. Terapi
 Levodopa 3 x 100mg
 THP 2 x 2mg
 Vitamin B1
c. Monitoring

 Kekuatan system motoric anggota gerak atas dan bawah

 System sensibilitas sensorik anggota gerak atas dan bawah

 Reflex fisiologis

 Reflex patologis

 Fungsi cerebellum

d. Edukasi
  Pentingnya minum obat teratur
 Selalu berjalan dengan berpegangan atau menggunakan tongkat
 Latihan fisioterapi untuk meningkatkan kualitas hidup

VII. PROGNOSIS
a. Ad vitam : dubia ad bonam
b. Ad sanationam : dubia ad malam
c. Ad function : dubia ad malam