Varicose Veins & Chronic Venous

Insufficiency
Bryan Raka Alim (112019023)
Pembimbing:
dr. Rino Meridian, SpB (K)V

KEPANITERAAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN JAKARTA
Periode 6 Januari 2020 – 14 Maret 2020
Anatomy
Varicose Vein
• Varises dan telangiectasia (spider veins) adalah manifestasi permukaan yang kelihatan dari problem yang
mendasarinya yaitu aliran vena balik, bisa dikatakan venous insufficiency syndrome.
• Venous insufficiency syndrome dideskripsikan sebagai darah vena yang berdeviasi dari aliran normal dan alirah arah
berbalik sehingga cairan terakumulasi membentuk sebuah “kongesti” kaki.

Patient with large tortuous varicose veins, high-volume venous reflux,

and early stasis changes of the medial ankle.
• Bentuk ringan dari insufisiensi vena biasanya membuat tidak nyaman, menggangu, atau tidak baik secara
kosmetik.
• Penyakit vena berat dapat menghasilkan masalah sistemik yang serius dan dapat mengakibatkan kehilangan
tungkai.
• Kebanyakan pasien dengan insufisiensi vena memiliki gejala nyeri, rasa sakit, terbakar, berdenyut, kram, lelah
otot, dan kaki yang sulit untuk berisitirahat.
• Semakin lama, chronic venous insufficiency biasanya membuat perubahan pada kulit menyebabkan
kerusakan pada kulit cutaneous dan jaringan lunak dan dapat membuat kelemahan.
• CVI biasanya memproduksi kulit kronis dan jaringan lunak yang mulai dengan bengkak ringan kemudian
berkembang menjadi perubahan warna, inflammatory dermatitis, selulitis kronis atau berulang, infark kulit,
ulceration, bahkan degenerasi maligna.
• Chronic non-healing leg ulcers, perdarahan melalui varises, dan phlebitis berulang adalah masalah serius
yang menyebabkan insufisiensi vena dan bisa diperbaiki dengan mengkoreksi masalah insufisiensi vena.
Signs and Symptomps

Varicose Veins Telangiectasia

• Kaki terasa berat • Rasa terbakar
• Nyeri di sepanjang vena • Bengkak
• Pruritus • Berdenyut-denyut
• Sensasi terbakar • Kram
• Kaki terasa letih • Kaki terasa lelah
• Kram malam hari
• Edema
• Perubahan kulit
• Parestesi
Epidemiology
• Diperkirakan 23% orang dewasa di Amerika memiliki varises. Figur ini meningkat 80% untuk pria dan 85%
untul wanita jika reticular veins dan spider telangiectasia dimasukkan.
• Berdasarkan factor hormonal, varises dan telangiectasia biasanya lebih banyak pada wanita dibandingkan
dengan laki-laki.
Etiology
• Inborn weakness of vein walls
• Herediter: primary valvular failure, refluks di saphenofemoral junction biasanya 2 kali lebih beresiko ketika
orangtua memiliki kondisi yang serupa.
• Berdiri terlalu lama: meningkatnya tekanan hidrostatik yang dapat menyebabkan distensi vena kronis dan
secondary valvular incompetence. Jika katup proksimal junctional menjadi inkompeten, tekanan tinggi
mengalir dari vena dalam ke superficial, hingga tahap irreversible.
• Kehamilan: selama kehamilan, factor hormone yang beredar meningkatkan ditensibilitas dinding vena dan
melemahkan katup vena.
• Pada kehamilan tingkat akhir, uterus yang membesar dapat menekan vena cava inferior, menyebabkan
hipertensi vena dan distensi sekunder dari vena kaki.
• Usia: semakin bertambahnya usia, lamina elastis dari vena menjadi atrofi dan lapisan otot polos mulai
berdegenerasi, menyebabkan vena yang melemah dan mulai mudah untuk dilatasi.
Patofisiologi
• Varises dan spider vein merupakan vena normal yang melebar dibawah pengaruh dari peningkatan tekanan
vena.
• Pada vena sehat, katup satu arah mengearahkan aliran darah vena naik dan masuk. Darah yang terkumpul di
vena kapiler superficial, mengalir ke vena superficialis yang lebih besar, dan mengalir ke bagian vena dalam,
dan secara sentral masuk ke dalam jantung dan paru.
• Vena superficialis adalah suprafascial, sementara vena dalam berada di fascia otot. Perforating vein
mengalirakan darah dari vena superficialis ke system dalam.
• Pada kompartemen otot, kontraksi otot menekan vena dalam dan menyebabkan pompa yang menghasilkan
tekanan sementara vena hingga 5 atm.
• Vena dalam dapat bertahan dari tekanan ini karena konstruksi mereka dan karena fascia yang membatasi
mencegah mereka untuk distensi secara berlebihan.
• Tekanan pada vena superficial biasanya sangat rendah, paparan terhadap tekanan tinggi menyebabkan vena
superficial menjadi dilatasi dan berbelit-belit.
• Vena normal akan berdilatasi dan menjadi berbelit-belit untuk merespon terhadap tekanan tinggi, biasa kita
lihat pada pasien dialysis shunt atau dengan spontaneous arteriovenosus malformations.
• Pada pasien dengan kelainan bawaan lemah dinding vena, bahkan tekanan vena normal dapat membentuk
varises dan insufisiensi vena.
• Peningkatan tekanan vena paling banyak terjadi akibat dari insufisiensi vena karena inkompetensi katup pada
vena dalam atau superfisial. Ablasi dari jalur varises dapat meningkatkan keseluruhan sirkulasi vena.
• Tekanan vena yang berlangsung kronis dapat disebabkan oleh obstruksi jalur, bisa karena intravascular
thrombosis atau kompresi ekstrinsik. Pada pasien dengan obstruksi jalur, varises seharusnya tidak di ablasi
karena mereka adalah jalur penting untuk bypass yang mengalirkan darah melewati obstruksi.
• Penyebab umum, kegagalan katup vena superfisialis karena dilatasi yang berlebihan oleh vena karena aliran
tekanan tinggi yang berbalik pada system vena superfisialis. Kegagalan katup juga bias dari hasil trauma
langsung atau thrombotic valve injury.
• Karena terpapar dengan tekanan tinggi untuk waktu yang berlangsung lama, vena superfisial berdilatasi
sangat banyak dan akhirnya leaflet katupnya menjadi tidak bertemu.

Satu katup
Sequential Vena terkait
vena gagal Aliran darah
failure ke tidak bisa
menyebabka Superfisial: berbalik Kongesti
katup menyalurkan
n kebocoran dilatasi lokal kebawah dan tungkai
terdekat darah keatas
tekanan keluar
lainnya dan kedalam
tinggi
Imaging Studies
• Tujuan imaging adalah untuk menentukan melihat seluruh area obstruksi akut atau kronis dan seluruh area
yang reflux selama istem vena dalam dan superficial.
• Duplex Ultrasonography: modalitas standar imaging untuk varicose insufficiency syndrome, dan treatment
planning serta preoperative mapping.
• Magnetic Resonance Venography (MRV): paling sensitive dan spesifik untuk penyakit vena dalam dan
superficial pada kaki bawah dan pelvis. Dapat membedakan antara insufisiensi vena atau obstruksi vena.
• Direct Contrast Venography: intravena catheter dimasukkan ke dorsal kaki, kontras dimasukkan ke dalam
vena untuk penilaian.

Other tests
• Venous Refilling Time (VRT): melihat waktu yang dibutuhkan untuk mengisi vena tungkai bawah.
• MVO Measurement: mendeteksi obstruksi dari aliran vena dari tungkai bawah.
• MPEF test: mendeteksi kegagalan pompa otot betis untuk mengeluarkan darah dari tungkai bawah.
Medical Care
• Chemical sclerosis or endovenous chemoablation (sclerotherapy)
Substansi sclerosing (hypertonic sodium chloride solution) diinjeksi ke pembuluh abnormal untuk menghasilkan
kerusakan endothelial yang diikuti fengan formasi fibrotic dan reabsorpsi seluruh lapisan jaringan vascular.
• Laser Therapy
Transcutaneous pulsed dye and intense-pulse-light (IPL) therapy telah terbukti efektif untuk pembuluh
permukaan terkecil, tapi tidak digunakan untuk terapi primer spider vein pada tungkai bawah.
Surgical Care
• Endovenous laser therapy
Teknik ablasi thermal menggunakan laser fiber yang ditaruh pada pembuluh darah.
• Radiofrequency ablation
Teknik ablasi thermal menggunakan RF catheter yang ditaruh pada pembuluh darah.
• Stab-avulsion technique (ambulatory phlebectomy)
Pembuangan sedikit segmen dari varises dan reticular vein melalui insisi, menggunakan special hooks. Prosedur
ini sangat berguna untuk pengobatan dari residual cluster saphenectomy dan pembuangan cabang-cabang jika
pembuluh saphena masih baik.
• Saphenectomy
Ligasi saphenofemoral menggunakan internal stripping tool dan teknik invaginasi. Teknik ini telah digantikan
oleh endovenous ablation technique. 2-3cm insisi dibuat pada pangkal lipat paha arteri femoralis dan extend ke
arah medial. Saphenofemoral junction terlihat karena diseksi.
Complications
• Komplikasi dari penyakit varises meliputi ulkus vena, perdarahan varises, dan thromboemboli vena.
• Komplikasi yang memungkinkan dari pengobatan yaitu anafilaksis, perubahan pigmentasi, ulkus, paresthesia,
cidera arteri dan thromboemboli vena.

Typical chronic medial leg ulceration

associated with long-standing venous
insufficiency. The ulcer had been present
for 12 years and was refractory to every
treatment approach until treatment of the
refluxing superficial varices was performed.
Treatment consists of endovenous ablation,
foam sclerotherapy, or ambulatory
phlebectomy.
Prevention
• Pasien hamil atau dengan sejarah keluarga memiliki varises bias mencegah atau memperlambat varises
dengan menggunakan gradient compression hose 30-40 mmHg ketika berdiri.
• Kompresi yang konstan pada hose dapat mencegah varises yang semakin buruk karena tidak segera
ditangani.
Chronic Venous Insufficiency
Pathophysiology
• Masalah muncul karena tekanan vena meningkat, dan kembalinya darah ke jantung menjadi tidak sempurna.
• Valvular incompetence of axial deep or superficial veins, tributary veins or venous obstruction, or a
combination of these mechanism.
• Muscle pump dysfunction, biasanya otot betis.
• Disfungsi atau inkompetensi katup pada system vena superfisial yang membuat aliran darah balik.
• Disfungsi katup dari system profunda merupakan akibat paling sering dari deep vein thrombosis.
• Kegagalan katup di communicating perforator veins, mengakibatkan tekanan tinggi masuk kembali ke system
superficial.
• Obstruksi pada vena profunda membatasi outflow darah, menyebabkan naiknya tekanan vena dengan
kontraksi otot, dan menyebabkan secondary muscle pump dysfunction.
Clinical Manifestation

Figure 2. Manifestations of chronic venous insufficiency. A, Extensive

varicose veins involving the thigh and leg. B, Hyperpigmentation and
severe lipodermatosclerosis with leg edema. Notice healed ulcers in
the gaiter region of the medial leg. C, Medial malleolar venous ulcers.
Notice concomitant eczema and lipodermatosclerotic skin.
CEAP Classification
Venous Clinical Severity Score
TERIMA KASIH