1

KELUARGA SEHAT

KS
DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA
I. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi : JAWA TIMUR

2. Kabupaten/Kota*) : JEMBER

3. Kecamatan : PANTI

4. Nama Puskesmas PANTI Kode Puskesmas :

4. Desa/Kelurahan*) : SERUT

5. RT / RW : 004/016 RT RW

7. No. Urut Bangunan/Rumah :

8. No. Urut Keluarga :

9. Alamat Rumah : DUSUN BADEAN KULON

II. KETERANGAN KELUARGA

1. Nama Kepala Keluarga : ATMO
2. a. Jumlah Anggota Keluarga 5 b. Jumlah Anggota Keluarga diwawancara 1
c. Jumlah Anggota Keluarga dewasa (> 15 thn) 3 d. Jumlah Anggota Keluarga usia 10 - 54 tahun 3
e. Jumlah Anggota Keluarga usia 12 - 59 bulan 2 f. Jumlah Anggota Keluarga usia 0 - 11 bulan

3. Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?

1
1. Ya 2. Tidak P.5
4. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung? (PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata air terlindung)
2
1. Ya 2. Tidak (sumur terbuka, air sungai, danau/telaga, dll)
5. Apakah tersedia jamban keluarga?
1
1. Ya 2. Tidak P.7
6. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter? (kloset/leher angsa/plengsengan)
1
1. Ya 2. Tidak (Cemplung)
7. Apakah ada Anggota Keluarga yang pernah didiagnosis menderita gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
2
1. Ya 2. Tidak P.9
8. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur?
1. Ya BLOK III 2. Tidak BLOK III
9. Apakah ada Anggota Keluarga yang dipasung?
2
1. Ya 2. Tidak

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1. Nama Pengumpul Data : Aulia Bella Marinda

2. Nama Supervisor :

3. Tanggal Pengumpulan Data : 31 – 10 – 2018 (Tgl/Bln/Tahun)

 2.1
KELUARGA SEHAT

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

Hubungan Tanggal, Jenis Kelamin (Khusus wanita usia 10-54 th) Anggota Keluarga Anggota Keluarga
Bulan, Tahun Umur Status Sedang Hamil? usia >5 tahun usia >10 tahun
No. Nama Anggota 1. Pria Agama
Keluarga Lahir 2. Wanita Perkawinan Pendidikan Pekerjaan
1. Ya 2. Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1.

ATMO 1 6 – 9 – 1975 43 th 1 1 1 3 8

2.

SUPIYANI 2 10 – 12 – 1981 37 th 2 1 2 1 3 8

3.

LULUK SOFIYAH 3 5 – 9 – 2002 16 th 2 2 2 1 2 1

4.

NAHDIA QOTHRUN NADA 3 5 – 2 – 2013 5 th 2 2 2 1 1 1

5.
9 – 3 – 2016 2 th
HANA FARA QUDSI 3 2 2 2 1 1 1

Kode Kolom 3 Kode Kolom 7 Kode Kolom 9 Kode Kolom 10 Kode Kolom 11
Hubungan dengan Kepala Keluarga Status Perkawinan Agama Pendidikan Tertinggi Status Pekerjaan Utama
1 = Kepala Keluarga 6 = Orang Tua 1 = Kawin 1 = Islam 4 = Hindu 1 = Tidak pernah sekolah 5 = Tamat SLTA/MA 1 = Tidak kerja 6 = Petani
2 = Istri/Suami 7 = Famili lain 2 = Belum Kawin 2 = Kristen 5 = Budha 2 = Tidak tamat SD/MI 6 = Tamat D1/D2/D3 2 = Sekolah 7 = Nelayan
3 = Anak 8 = Pembantu 3 = Cerai Hidup 3 = Katolik 6 = Konghucu 3 = Tamat SD/MI 7 = Tamat PT 3 = PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD 8 = Buruh
4 = Menantu 9 = Lainnya 4 = Cerai Mati 4 = Tamat SLTP/MTS 4 = Pegawai Swasta 9 = Lainnya
5 = Cucu 5 = Wiraswasta/Pedagang/Jasa
3.1

PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA)
Kode Nomor Urut Nomor Urut
Provinsi Kab/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan RW RT
Puskesmas Bangunan/Rumah Keluarga

V. KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA

1. Tuliskan nama dan nomor urut No. Urut

2
Anggota Keluarga Nama : SUPIYANI Anggota Keluarga :

2. NIK : 3509145012810008

3. Tanggal Puldat : 4. Usia Anggota Keluarga bulan

31 – 10 – 2018 (tuliskan dalam bulan jika usia < 5 tahun
atau dalam tahun jika usia ≥ 5 tahun) 37 tahun

B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlaku untuk semua umur
1. Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN? 1
1. Ya 2. Tidak
2. Apakah Saudara merokok?
1
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang) 2. Tidak (tidak/sudah berhenti)

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur ≥ 15 tahun

3. Apakah Saudara biasa buang air besar di jamban?
2
1. Ya 2. Tidak
4. Apakah Saudara biasa menggunakan air bersih?
1
1. Ya 2. Tidak
5. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) paru?
2
1. Ya 2. Tidak P.7
6. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya P.8 2. Tidak P.8
7. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala: dahak
bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik, dan
2
demam > 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
2
1. Ya 2. Tidak P.10a
9. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
1. Ya P.11 2. Tidak P.11
10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1
1. Ya 2. Tidak P.11
b. Hasil pengukuran tekanan darah
140
b.1. Sistolik (mmHg)

b.2. Diastolik (mmHg) 90

3.2

KELUARGA SEHAT

Berlaku untuk Anggota Keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak hamil atau
Anggota Keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
11. Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana?
1
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Ibu yang memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan
12. Apakah saat Ibu melahirkan [NAMA] ................................................................... bersalin di fasilitas pelayanan
kesehatan?
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 7 - 23 bulan

13. Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
1
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12 - 23 bulan

14. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HB0, BCG, DPT-HB1, PT-HB2,DPT-HB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4, Campak) 1
1. Ya 2. Tidak

Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2 - 59 bulan

15. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita?
1
1. Ya 2. Tidak

CATATAN
1. Tn. A mengatakan bahwa dirinya merupakan seorang perokok.
2. Ny. S mengatakan bahwa dirinya pernah memeriksakan tekanan darahnya sekali dan tekanan
darahnya di atas normal
3. Ny. S tidak mengonsumsi obat penurun darah tinggi
4. Ny. S mengatakan bahwa hanya mengetahui penanganan sakit dengan obat farmakologis
5. Ny. S mengatakan suka memakan makanan yang asin dan gurih, jika tidak makan tidak enak
6. Ny. S mengatakan tidak suka makan buah – buahan
7. Ny. S mengatakan tidak tahu harus bagaimana dengan keadaannya
8. Ny. S ingin memperbaiki tekanan darahnya namun tidak suka dengan cara non farmakolgis
9. Ny. S mengatakan tidak enak jika makanannya tidak asin dan gurih
10. Ny. S mengatakan tidak tahu cara memodifikasi lingkungan untuk tetap menjaga kesehatan
anggota keluarganya
11. Ny. S mengatakan jika anakya sakit hanya membeli obat di warung
12. Ny. S berharap bahwa masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya dapat dikontrol
dengan baik sehingga keadaan keluarga dalam keadaan sehat.
13. Keluarga hanya membawa angota keluarga yang sakit berobat ke pelayanan kesehatan hanya
jika benar-benar parah
14. Tn. A mengatakan bahwa tidak tahu terkait hubungan kebiasaannya merokok dengan penyakit
ispa
15. RR= 20 x/mnt, N = 86 x/mnt
3.3

Diagnosa Keperawatan
Data Diagnosis Keperawatan
Penjajakan 1: Pelemahan Koping keluarga b.d. kurang
Data Objektif pemahama informasi yang dihadapi individu
1. TD: 140/90 mmHg pendukung (00074)
2. N: 86 x/menit
3. RR: 20 x/menit
Data Subjektif
1. Ny. S mengatakan bahwa hanya mengetahui penanganan sakit
dengan obat farmakologis
2. Ny. S mengatakan suka memakan makanan yang asin dan gurih,
jika tidak makan tidak enak
3. Ny. S mengatakan tidak suka makan buah – buahan
4. Ny. S mengatakan tidak mengonsumsi obat penurun darah tinggi

Penjajakan 2:
1. Keluarga belum mengenal masalah
Ny. S mengatakan tidak tahu harus bagaimana dengan keadaannya
2. Keluarga belum mampu mengambil keputusan
Ny. S ingin memperbaiki tekanan darahnya namun tidak suka dengan
cara non farmakolgis
3. Keluarga tidak mampu merawat
Ny. S mengatakan tidak enak jika makanannya tidak asin dan gurih
4. Keluarga tidak mampu memodifikasi lingkungan
Ny. S mengatakan tidak tahu cara memodifikasi lingkungan untuk
tetap menjaga kesehatan anggota keluarganya
5. Keluarga kurang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
Ny. S mengatakan jika anakya sakit hanya membeli obat di warung
Penjajakan 1: Kesiapan meningkatkan koping keluarga
Data Objektif (00075)
1. TD: 140/90 mmHg
2. N: 86 x/menit
3. RR: 20 x/menit
Data Subjektif
1. Ny. S berharap bahwa masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya dapat dikontrol dengan baik sehingga keadaan
keluarga dalam keadaan sehat.

Penjajakan 2:
1. Keluarga belum mengenal masalah
Ny. S tidak tahu harus bagaimana dengan keadaannya
2. Keluarga belum mampu mengambil keputusan
Keluarga hanya membawa angota keluarga yang sakit berobat ke
pelayanan kesehatan hanya jika benar-benar parah
3. Keluarga tidak mampu merawat
Ny. S mengatakan tidak enak jika makanannya tidak asin dan gurih
4. Keluarga tidak mampu memodifikasi lingkungan
Tn. A mengatakan bahwa tidak tahu terkait hubungan kebiasaannya
merokok dengan penyakit ispa
5. Keluarga kurang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
Ny. S mengatakan jika anakya sakit hanya membeli obat di warung
3.4
Rencana Keperawatan
Diagnosa Tujuan Umum/jangka Tujuan Khusus/jangka Kriteria Hasil/Evaluasi
No Intervensi
Keperawatan panjang pendek Kriteria Standart
1. Pelemahan Setelah dilakukan asuhan Setelah 8 x 45 menit Respon verbal Dapat memahami dan Teaching: disease process
Koping keluarga keperawatan selama 4 kunjungan rumah, menjelaskan tentang 1. Kaji ulang pengetahuan klien tentang kondisi kesehatannya
b.d. kurang minggu keluarga dapat keluarga Tn. A, mampu: hipertensi 2. Jelaskan tanda gejala hipertensi
pemahaman melakukan pemeliharaan 1. Mengenal masalah 3. Identifikasi kemungkinan penyebab penyakit
informasi yang kesehatan pada seluruh 4. Bantu klien mengenal konsep hipertensi
dihadapi anggota keluarga Bpk. A 5. Jelaskan kepada keluarga terkait pentingnya penanganan
individu secara efektif hipertensi
pendukung NOC: 2. Mengambil keputusan Respon verbal Dapat menentukan pilihan Teaching: disease process
(00074) 1. Knowledge: health yang tepat untuk perawatan 1. Diskusikan pilihan-pilihan terapi atau pengobatan
promotion (1823) pada anaknya dan dirinya
I. Knowledge: healthy 3. Mampu merawat Psikomotor Dapat melakukan aktivitas Teaching: procedure/treatment
diet (1854) keluarga 1. Identifikasi pengetahuan klien terkait pengetahuan tentang
perawatan yang dapat dilakukan
2. Jelaskan tujuan prosedur terapi non farmakologis
3. Jelaskan alat dan bahan yang diperlukan untuk pembuatan
terapi non farmakologis
4. Ajarkan terapi massage swedia
5. Deskripsikan prosedur/tindakan dalam perawatan yang
dilakukan
6. Diskusikan alternative perawatan yang dapat dilakukan
7. Sediakan waktu untuk keluarga bertanya dan berdiskusi
4. Memelihara/memodifi Psikomotor Dapat merubah gaya hidup Teaching: disease process
kasi lingkungan yang mungkin diperlukan 1. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan
untuk pencegahan komplikasi untuk pencegahan komplikasi yang dapat ditimbulkan dan atau
yang dapat ditimbulkan dan mengontrol penyakit
atau mengontrol penyakit 2. Sediakan infomasi untuk klien tentang kondisinya
5. Memanfaatkan Psikomotor Dapat memanfaatkan Parenting promotion
pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan 1. Bantu keluarga untuk menyusun jadwal pemeriksaan klien di
fasilitas pelayanan kesehata
2. Kesiapan Setelah dilakukan asuhan Setelah 8 x 45 menit Respon verbal Dapat memahami dan Health Education
meningkatkan keperawatan selama 3 kunjungan rumah, menjelaskan tentang diare 1. Kaji pengetahuan keluarga tentang penyakit ispa
koping keluarga minggu keluarga dapat keluarga Tn. A, mampu: 2. Jelaskan kepada keluarga tentang penyakit ispa
(00075) melakukan pemeliharaan 1. Mengenal masalah 3. Tanyakan kembali pada keluarga tentang penyakit ispa
kesehatan pada seluruh 4. Diskusikan dan libatkan dengan keluarga mengenai kondisi
anggota keluarga Tn. I anggota keluarga saat ini
3.5 secara efektif 5. Beri reinforcement positif atas usaha yang dilakukan keluarga
NOC: 2. Mengambil keputusan Respon verbal Dapat menentukan pilihan Decision Making Support
1. Knowledge: Health yang tepat untuk perawatan 1. Kaji kemampuan keluarga dalam pengambilan keputusan
promotion pada anaknya dan dirinya 2. Bantu keluarga untuk mengidentifikasi keuntungan dan
2. Health orientation kerugian dari masingmasing alternative keputusan
3. Knowledge: Healthy 3. Bantu keluarga untuk mengaksesinformasi sesuai permintaan
keluarga
4. Bantu keluarga dalam pengambilan keputusan
5. Perhatikan respon verbal keluarga
6. Beri reinforcement positif atas jawaban keluarga
3. Mampu merawat Psikomotor Dapat melakukan aktivitas Teaching: Procedure/ Treatment
keluarga 1. Kaji kemampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga
2. Jelaskan pada keluarga terkait tujuan, prosedur, pre dan post
treatment dan cara merawat anggota keluarga terkait ispa
3. Motivasi keluarga melakukan perawatan
4. Beri reinforcement positif atas usaha yang dilakukan keluarga
5. Nutrisi pada keluarga
6. Beri reinforcement positif atas usaha yang dilakukan keluarga
4. Memelihara/memodifi Psikomotor Dapat merubah gaya hidup Counseling
kasi lingkungan yang mungkin diperlukan 1. Kaji kondisi lingkungan keluarga
untuk pencegahan komplikasi 2. Jaga privasi keluarga
yang dapat ditimbulkan dan 3. Diskusikan dengan keluarga mengenai kondisi anggota
atau mengontrol penyakit keluarga yang mengalami masalah kesehatan
4. Anjurkan keluarga untuk memelihara lingkungan yang nyaman
5. Diskusikan dengan keluarga tentang kondisi finansial
6. Informasikan kepada keluarga terkait harga dan alternative
untuk mendukung modifikasi lingkungan
7. Identifikasi dan bantu keluarga untuk perencanaan finansial
8. Beri reinforcement positif atas hasil yang dicapai
5. Memanfaatkan Psikomotor Dapat memanfaatkan Counseling
pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan 1. Kaji keinginan keluarga untuk mengakses layanan kesehatan
2. Menginformasikan mengenai pemeriksaan, pengobatan dan
pendidikan kesehatan yang dapat diperoleh keluarga di
pelayanan kesehatan
3. Anjurkan keluarga untuk melakukan pemeriksaan, pengobatan
dan mendapatkan pendidikan kesehatan di pelayanan kesehatan
4. Motivasi keluarga untuk menyebutkan kembali hasil diskusi
5. Identifikasi dan bantu keluarga untuk perencanaan finansial
6. Beri reinforcement positif atas hasil yang dicapai keluarga