PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATANUNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nigitha Novia Permatasari

NIM : 212311101122
Tempat Pengkajian : Ruang Anturium RSD. Dr. Soebandi Jember
Tanggal : 12 April 2022

I. Identitas Klien
Nama : Tn. A No. RM :-
Tanggal Lahir : 19-08-1948 Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 10 Mei 2022
Jam 06.47 WIB
Pendidikan : SMA Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2022
Jam 19.00 WIB
Alamat : JL. Dr. Sumber Informasi : Keluarga
Soebandi Lingk. Klien dan RM
Kreyongan Atas
Jember Lor

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Omi Inferior + Hernia
2. Keluhan Utama:
Nyeri dada dan nyeri di selangkangan paha sebelah kanan
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga klien mengatakan jika klien sulit makan sejak sebelum masuk rumah sakit
sehingga klien merasa lemas. Keluarga klien juga mengatakan klien sempat pernah
menderita penyakit jantung sudah tahunan dan pernah hospitalisasi karena serangan
jantung tersebut. Saat ini klien juga menderita nyri pada bagian dada dan adanya
benjolan di selangkangan paha sebelah kanan sehingga klien sering merasakan nyeri
pada daerah tersebut sehingga klien di rujuk ke RSD. Dr. Soebandi Jember pada tanggal
10 Mei 2022.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami dan hospitalisasi:
Keluarga klien mengatakan jika Tn. A pernah rawat inap di Rumah Sakit karena
serangan jantung yang dialami
b. Alergi (obat, makanan, plester, dingin, debu, dll):
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. A tidak memiliki alergi makanan, plester
maupun debu
c. Imunisasi:
Klien mengatakan tidak mengingat imunisasi apa saja yang telah di berikan.
Namun klien belum melakukan vaksinasi COVID-19 sama sekali karena memiliki
riwayat jantung
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
PHBS : Keluarga klien mengatakan jika klien sangat menjaga kebersihan misalnya
selalu menerapkan cuci tangan saat akan atau setelah beraktifitas dan juga selalu
 menjaga kebersihan lingkungan sekitarnya misalnya di lingkungan rumah dan
sebagainya
Makan : Keluarga klien mengatakan saat klien mengetahui jika menderita penyakit
jantung, klien sangat mematuhi pantangan apa saja yang harus dihindari misalnya
menghindari makanan yang asin dan klien juga suka sayuran
Minum : Keluarga klien mengatakan jika klien hanya suka minum air mineral dan
tidak suka minuman yang terlalu manis
Istirahat : keluarga klien mengatakan jika klien jarang beristirahat sehingga klien
merasa mudah lelas
e. Obat-obat yang digunakan:
Keluarga klien mengungkapkan klien tidak mengetahui dan merasa tidak pernah
meminum obat-obatan tertentu

5. Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga klien mengatakan jika tidak mengetahui riwayat penyakit keluarga yang
dimiliki karena dari awal sudah bertempat tinggal jarak jauh dengan keluarga besar

Genogram:

III. Pengkajian Keperawatan

1. Persepsi Kesehatan & Pemeliharaan Kesehatan
Persepsi terhadap Kesehatan :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien mengetahui pentingnya kesehatan untuk
dirinya sendiri dilihat dari klien disiplin dalam memilih makanan yaitu pantangan
makanan apa saja yang harus dihidari agar gula darah tidak naik

Pemeliharaan Kesehatan:
Keluarga klien menyampaikan bahwa sebelum sakit klien jarang berobat atau sekedar
mengecek kondisi kesehatannya. Jika klien merasa pusing atau demam klien hanya
membeli obat di warung dekat rumah itupun tidak sering

Interpretasi Pola Persepsi Kesehatan & Pemeliharaan Kesehatan:

Klien sadar bahwa kesehatan itu penting dan sangat perlu untuk melakukan pengobatan
2. Pola Nutrisi & Metabolik (ABCD)
2.1 Antropometeri
BB : 60 Kg
TB : 165 cm
IMT : 22 (Kategori Normal)
BBI : (TB-100) – ((TB-100) X 10%)
(165-100) – ((165-100) X 10%)
65 – 6,5 = 58,5 kg

Interpretasi:
Pasien Tn. A memiliki berat badan yang masih tergolong normal sehingga dapat
disimpulkan bahwa pemenuhan nutrisi pada Tn. A tercukupi

2.2 Biochemical/Laboratory test

Komponen Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
Hemoglobin 12 g/dL 13,5-17,5 g/dl Abnormal
Laju endap 11/26 0-15 Normal
darah
Leukosit 8,3 g/Dl 4000-11000 Abnormal
Trombosit 266 mm3 150.000- Normal
450.000 mm3
Hematokrit 37,3 % 37-53% Normal
SGOT 14 10-35 Normal
SGPT 9 9-43 Normal
Glukosa 131 <200 Normal
Kreatinin 1,8 mg/dL 0,6-1,3 g/dL Abnormal
Serum
Natrium 139,1 mmol/L 135-155 Abnormal
mmol/L
Kalium 3,37 3,5-5,0 Normal
BUN 18 6-20 Normal
Urea 38 12-43 Normal

Interpretasi :
Dari hasil laboratrium yang di dapat dapat ditarik kesimpulan bahwa kondisi yang
dialami Tn. A kadar hematokrit dan Kreatinin serum yang abnormal di bawah
nilai normal

2.3 Clinical Sign :

Komponen Hasil Pemeriksaan
Penampilan umum Klien tampak sadar, klien terlihat lemas dan hanya
berbaring
Rambut Rambut normal berawarna hitam namun ada sedikit
uban, persebaran rata, dan sedikit agak berantakan
Konjungtiva Pucat (anemis)
Sklera Putih
Mukosa bibir Tampak kering
Turgor kulit baik
Pernafasan SpO2 89%, sedikit sesak nafas, terpasang nasal kanul
4 lpm
Interpretasi :
Klien tampak lemas dan lemah
 2.4 Diet Pattern :
Sebelum Masuk RS (frekuensi, waktu, jenis, komposisi, dll)
Tn. A makan 3x/hari dengan 1 porsi piring dan juga sering minum sekitar 6
gelas/hari

Setelah Masuk RS (frekuensi, waktu, jenis, komposisi, dll)

Tn. A sulit untuk makan dan tidak nafsu makan. Keluarga klien mengatakan Tn.
A hanya menghabiskan 3 sendok makan dan 5 gelas/hari

Interpretasi :
Klien mengalami penurunan asupan makanan

Balance Kalori Selama Masa Perawatan :

Balance = Input (kkal) – Output (kkal)
Kalori
(Intake oral + Terapi intravena) – (Basal Energy Expanditure +
Faktor Koreksi)
= .......................... kkal (positif/negatif)

Interpretasi Pola Nutrisi Metabolik :

.........................................
………………………………………………………………………................………..
………….
..............................................
………………………………………………………………………………..........
……………
..........................................
……………………………………………………………………………………………..
............
........................................................
……………………………………………………………………………………………
........................................................
……………………………………………………………………………………………

3. Pola Eliminasi:
BAK
Frekuensi : 3 kali/hari
Jumlah : 1200 cc
Warna : Kuning
Bau : Bau khas urine
Karakter : Cair
Berat Jenis : 1500 ml
Alat Bantu : Kateter urine
Kemandirian : Dibantu alat dan
orang lain

BAB
Frekuensi : 1-2 kali/hari
Jumlah : Tidak terkaji
Konsistensi : Padat
Warna : Kuning kecoklatan
Bau : Bau khas feses
Karakter : Lembek
Alat Bantu : Pampers
Kemandirian : Dibantu
 Balance Cairan :
Input :
- Infuse Pz : 1500 cc
- Tranfusi : 300 cc
- Injeksi : 100 cc
- Metabolisme : 5 cc x 50 : 250 cc
- Susu : 600cc
TOTAL : 2.750 cc
Perhitungan IWL
IWL Normal : (15 cc x BB)/24 jam
(15 cc x 54)/24 jam = 33,75 cc
Output :
- IWL : 33,75 cc
- BAK : 1700 cc
- NGT : 200 cc
TOTAL : 1.934 cc

Balance = Input (cc) – Output (cc)

Cairan
= (2750) – (1934)
= +816 cc (positif/negatif)
Interpretasi Pola Eleminasi :
Balance cairan Tn. B terpantau baik karena input lebih besar dibanding output sehingga
hasil yang didapatkan positif, dapat disimpulkan Tn. B tidak kekurangan cairan
4. Pola Aktivitas & Latihan
Sebelum MRS : Klien dapat beraktivitas seperti biasa
Setelah MRS : Klien BAK dan BAB dibantu dengan penggunaan kateter urine dan
pampers

4.1 Kemampuan Aktivitas Hidup Harian

Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Skor total
Keterangan:
0 = tergantung total
1 = dibantu orang lain, dengan alat
2 = dibantu orang lain
3= tidak dibantu orang lain, menggunakan alat
4= mandiri

4.2 Pengkajian Resiko Jatuh (Morse Fall Scale)

Item Skala Skoring Keterangan
Riwayat Jatuh
Apakah klien pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir ? Ya 20 20
 Diagnosa Sekunder
Apakah klien memiliki lebih dari satu penyakit Tidak 0
? Ya 15 15
Alat Bantu Jalan
Tidak ada, tirah baring, kursi roda atau Ya 0
bantuan
Perawat
Tongkat ketiak (crutch), tongkat (cane), alat Ya 15
bantu
berjalan (walker)
Berpegangan pada benda furniture disekitar Ya 30
(kursi, meja, lemari, dll)
Terapi Intravena atau Heparin
Apakah klien terpasang IV Line atau Tidak 0
mendapatkan terapi heparin? Ya 20 20
Gaya Berjalan/Cara Berpindah
Normal, tirah baring, immobile Ya 0
Lemah, tidak bertenaga (menggunakan Ya 10
sentuhan
untuk keseimbangan
Ada gangguan (tidak stabil, kesulitan berdiri Ya 20
sendiri)
Status Mental
Orientasi tidak ada gangguan Ya 0 0
Adanya keterbatasan Ya 15

4.3. Kekuatan Otot dan Rentang Gerak Sendi

Kekuatan Otot Rentang Gerak Sendi

3333 3333
1111 1111

1111 1111 1111 1111

Keterangan:
Kekuatan otot :
Kekuatan otot klien mengalami kelemahan terutama pada ekstermitas bagian bawah
(kaki) baik kiri maupun kanan karena pada kaki sebelah kiri mengalami luka diabetes
(gangren)

Rentang gerak sendi:

Kekutan gerak sendi klien mengalami gangguan, karena klien mengalami kelemahan
dan belum bisa merubah posisi karena hanya bisa berbaring ditempat tidur

Status Oksigenasi:
Sianosis : Tidak ada
Cappilary Refill Time : < 2 detik
Oksimetri : 89 % dengan terapi
oksigen nasal kanul

Fungsi kardiovaskuler:
Bunyi jantung : Irama regular
Bunyi tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan
Ateroskelorosis :-
 Terapi oksigen :
Terapi oksigen : Ya
Jenis : Nasal Kanul
Jumlah : 4 lpm

Interpretasi pola aktivitas dan latihan :

Pola aktivitas dan latihan klien terganggu saat sakit

5. Pola Tidur & Istirahat

Durasi : 5 jam/hari
Jenis gangguan tidur :-
Penyebab : klien sebelum sakit hanya tidur
3 jam per hari, dan kondisi saat
MRS klien merasa lelah dan
lemas
Keadaan bangun tidur : keluarga klien mengatakan klien
sedikit merasa segar jika bangun
tidur walaupun masih keadaan
tirah baring dan sedikit lemas

Interpretasi Pola tidur & istirahat :

Pola tidur dan istirahat klien terganggu
6. Pola Kognitif & Perseptual
Fungsi Kognitif dan Memori:
Keluarga klien mengatakan klien masih dapat mengingat nama keluarganya, tempat
tinggal, riwayat kesehatan dirinya. Klien juga masih dapat berkomunikasi walaupun
dengan suara yang kurang jelas dan pelan
Fungsi dan keadaan indera:
klien dapat mendengar dengan baik dan berbicara meskipun dengan pelan dan kurang
jelas
Interpretasi pola kognitif dan memori :
Pola kognitif dan perceptual klien masih tergolong baik

7. Pola Persepsi Diri

Gambaran diri :
Keluarga Klien mengatakan jika kadang klien mengatakan jika dalam kondisi sakit
kadang merasa tidak bersemangat, merasa tubuhnya lemas, dan terus meminta ditemani
istri serta anaknya disampingnya

Identitas diri :
Keluarga Klien mengatakan jika klien merasa merasa tidak enak hati kepada
keluarganya karena saat sakit tidak dapat menjalankan perannya sebagai kepala rumah
tangga

Harga diri :
Keluarga klien menyampaikan jika klien tidak enak hati dengan penyakit yang
dimilikinya dikarenakan merasa merepotkan keluarganya termasuk istri dan anaknya

Ideal Diri :
Keluarga klien menyampaikan jika klien sangat ingin sembuh dan akan mengikuti
 anjuran pengobatan dari dokter

Peran Diri :
Keluarga klien menyampaikan jika klien sering meminta maaf karena saat ini klien tidak
dapat menjalankan peran sebagai ibu rumah tangga dengan baik

Interpretasi Pola Persepsi Diri :

Pola persepsi diri klien baik

8. Pola Seksualitas & Reproduksi

Pola seksualitas
Klien menerima dan bersyukur dengan dirinya yang terlahir sebagai perempuan
Fungsi reproduksi
klien tidak mengalami hambatan pada pola seksualitasnya

Interpretasi Pola Seksualitas dan Reproduksi :

Pola seksualitas dan reproduksi klien tidak terganggu

9. Pola peran & hubungan

Peran:
Selama kondisi sakit klien masih menjalani peran sebagai kepala keluarga meskipun ada
beberapa yang tidak bisa dilakukan seperti biasanya sebelum kondisi sakit, namun
setelah masuk rumah sakit klien sudah tidak dapat menjalankan peran atau kewajiban
sebagai kepala keluarga misalnya bekerja karena kondisi yang semakin menurun dan
bed-rest
Hubungan:
Klien masih dapat membina hubungan baik dengan suami, anak dan keluarganya

Interpretasi Pola Peran & Hubungan:

Pola peran dan hubungan klien baik

10. Pola Manajemen Koping-Stress

Adakah stress situasional: Ya/Tidak (Jelaskan)
Tidak ada. Hanya saja Tn. B kadang sesekali menanyakan kapan dilakukan operasi
amputasi pada luka diabetes nya, namun setelah itu sudah tidak ingat lagi

Teknik koping yang digunakan:

Respon keluarga dalam menyikapi pertanyaan yang diberikan oleh Tn. B dengan sabar
dan menjelaskan kondisi yang dialami oleh pasien sehingga Tn. B memahami terkait
kondisinya sekarang sehingga dengan kesadaran diri, pemberian motivasi dari keluarga
(istri dan anak), dan beribadah merupakan koping yang digunakan Tn. B untuk
menghadapi stress yang kadang muncul

Interpretasi Pola Manajemen Koping-Stress:

Pola manajemen Koping- Stress yang dimiliki oleh Tn. B baik terutama dengan
partisipasi pihak keluarga Tn. B yang selalu memberi support bagi kesehatan Tn. B

11. System Nilai & Keyakinan

Religiousitas
Keluarga klien mengatakan saat sebelum sakit klien melakukan sholat 5 waktu dengan
baik, saat ini hanya mampu melakukan dzikir dengan tuntuan keluarga walaupun hanya
berbaring di tempat tidur
Spiritualitas
Klien dan keluarga klien memiliki rasa kepercayaan pada sang pencipta sangat tinggi,
selalu bertawakkal dan selalu memaknai segala cobaan salah satunya penyakit yang
sedang dialami saat ini merupakan cobaan dan sekaligus untuk melatih kesabaran dan
meningkatkan derajat mereka disurga nanti
Budaya (Keluarga & Masyarakat)
Keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit itu sebagai
jalan yang harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun keadannya harus ditrima
dan disyukuri

Interpretasi System Nilai & Keyakinan :

Sistem nilai dan keyakinan klien cukup baik
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum (status generalis): Klien terlihat lemas, GCS E3V4M5
2. Tanda vital:
Tekanan Darah : 115/63 mm/Hg
Nadi : 111 X/mnt
RR : 20 X/mnt
Suhu : 36,4 C

3. Keadaan lokal (status lokalis):

Klien tampak lemah dan hanya terbaring di tempat tidur. Pergerakan minimal karena
lemas

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
I : Kepala simetris, tidak ada lesi, rambut berwarna hitam, persebaran rambut tidak rata
P : Tidak ada lesi, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
2. Mata
I : Pupilnya bulat, sklera putih, konjungtiva pucat
P : Tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
3. Telinga
I : Telinga simetris, tidak ada lesi, tidak menggunakan alat bantu dengar
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
4. Hidung
I : Tidak ada kemerahan, tidak ada lesi, tampak penggunaan pernapasan cuping hidung,
terpasang selang NGT dan oksigen nasal kanul
P : Tidak ada nyeri tekan pada area sinus, tidak ada massa
5. Mulut
I : Mukosa bibir kering dan pucat
P : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
6. Leher
I : Tidak ada lesi
P : Leher lentur, tidak ada nyeri tekan
7. Dada
a. Jantung
I : Bentuk dada simetris
P : Tidak ada massa/ benjolan, teraba normal
P : Pekak
A : S1 S2 tunggal
b. Paru – paru
I : Pengembangan dada simetris, frekuensi pernapasan 22 kali/menit, tampak ada
retraksi otot pernapasan
P : terdapat nyeri tekan
P : rhonki +/-
A : vesikuler
8. Abdomen
I : Perut tidak ada luka dan lesi
A : Bising usus 31 kali/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
9. Urogenital
I : Terlihat terpasang kateter urine
P : Kandung kemih teraba lunak, klien berkemih spontan
10. Ekstremitas
a. Atas
I : Tidak ada lesi, kekuatan ekstremitas atas 3/3
P : Tidak ada nyeri tekan dan krepitasi
b. Bawah
I : Tidak ada lesi, kekuatan ekstremitas bawah 1/1, terdapat luka diabetes di kaki
bagian kiri (Gangren)
P : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada bengkak dan krepitasiKulit dan kuku
11. Kulit dan kuku
a. Kulit
I : Kulit dan telapak tangan tampak pucat
P :Tidak ada nyeri tekan
b. Kuku
I : Kuku tampak pucat dan kotor, tidak ada perubahan bentuk kuku, tidak ada clubbing
finger
P : CRT < 2 detik
12. Keadaan lokal (sesuai penyakit)
GCS 12. Klien dalam keadaan ...
V. Terapi
Nama
obat/cairan Dosis Jenis Indikasi Kontraindikasi Mekanisme Efek samping
infus
Infus PZ 501500 Cairan Mengembalikan Kondisi dimana Penggunaan obat ini harus Pemakaian obat
cc/24 kristaloid keseimbangan pemberian natrium sesuai dengan petunjuk umumnya memiliki efek
jam elektrolit pada klorida dapat dokter, sebagai pengganti samping tertentu dan
7t keadaan dehidrasi. membahayakan. cairan atau elektolit tubuh:
sesuai dengan masing-
Gagal Jantung - dosis, kecepatan infus, masing individu. Jika
Kongestif. dan durasi pemberian terjadi efek samping
bersifat individual yang berlebih dan
berdasarkan kondisi tiap berbahaya, harap
klien. Kondisi seperti usia,
konsultasikan kepada
berat badan, dan hasil tenaga medis. Efek
laboratorium klien. samping yang mungkin
terjadi dalam
penggunaan obat adalah:
Pembengkakan terutama
pada kaki, rasa
kelelahan, mulut kering,
infeksi pada daerah
penyuntikan.
Transfusi 210 cc Produk Pada kadar Hb < 7 Hipersensitifitas Prosedur transfusi darah Sakit kepala, demam,
PRC pengganti g/dl, terutama pada hampir sama seperti ketika sesak.
darah yang anemia akut seseorang menjalani infus
digunakan biasa. Hanya saja, yang
untuk masuk ke tubuh Anda
tranfusi bukan cairan, melainkan
 darah darah, plasma, atau
trombosit. Petugas medis
akan memasang jalur infus
pada pembuluh darah vena
Anda untuk mengalirkan
darah dari dalam kantong
darah yang telah
disiapkan.

Antrain 2x1 Ampul I Indikasi untuk tukak Kontraindikasi yang Dapat menurunkan asam
ampul lambung, tukak Hipersensitifitas lambung sehingga bisa
(2x40 duodenum, lesi terhadap obat asam mempengaruhi kerja obat
mg) lambung lambung yang perlu dicerna dengan
bantuan asam lambung
Ranitidin
Amiodipin
Candest
 VI. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan
No Komponen Hasil Nilai normal Interpretasi
1 H Hemoglobin 12 gr/dL Laki-laki : 13,4-17,7 Normal
gr/dL
Perempuan : 11,4-15,1
gr/dL

2 Leukosit 8,3 ul 5. 4000-11000 ul Abnormal

4 Hematokrit 37,3% 37-53% Normal
5 Trombosit 266 mm3 150.000-450.000 mm3 Abnormal
FAAL HATI
6 SGOT 14 U/L 10-35 U/L Nnormal
7 SGPT 9 U/L 9-43 U/L Normal
8 Albumin 3,7 gr/dL 3,4 – 4,8 gr/dL Normal
G GULA DARAH
9 Glukosa Sewaktu 131 < 200 mg/dL Normal
ELEKTROLIT
10 Natrium 139.1 mmol/L 135.0-155.0 mmol/L Normal
11 Kalium 3,37 3.50-5.0 mmol/L Abnormal
12 Chlorida 108,5 mmol/L 98.0-107.0 mmol/L Abnormal
FAAL GINJAL
13 Kreatinin serum 1.8 mg/dL 0.6-1.3 mg/dL Abnormal
14 BUN 18 mg/dL 6-20 mg/dL Abnormal
b. Pemeriksaan Penunjang (EKG, USG, Foto Thoraks, CT Scan, dll)

Jenis Pemeriksaan
No Komponen Tanggal Hasil Nilai Interpretasi
Normal
1 Foto thorak
2. EKG
3 USG
4. CT Scan
5. BNO-IVP
6 Lainnya: ......
Note: Sertakan gambar dan hasil
dokumentasi Jember,12 April 2022
Pengambil Data,

(Nigitha Novia Permatasari, S.Kep )

NIM. 212311101122
PATHWAY

Buatlah pathway atau Web of Causion (jaring-jaring penyebab penyakit) dengan skema
Input- Proses-Output-Impact, misalnya adalah sebagai berikut:

Agen Radiasi Obat-obatan infeksi

Neoplastik

Gangguan hemapoetik

Hb Turun Eritopetik Aliran darah

perifer menurun

Anemia

Hemoglobin Penurunan
turun transportasi oksigen
ke jaringan

Perfusi jaringan
tidak efektif Metabolisme aerob
turun, anaerob naik
Hipoksia pucat
Keletihan

Intoleran
aktivitas
Defisit
perawatan diri

Keterangan:
1. Input adalah semua faktor anteseden yang mempengaruhi kejadian suatu penyakit,
meliputi faktor resiko, faktor predisiposisi,faktor presipitasi, dan lain-lain.
2. Proses adalah faktor behavioral yaitu bagaimana mekanisme penyakit terjadi sesuai
dengan patogenesis penyakit
3. Output adalah konsekuensi dari proses penyakit sehingga memunculkan manifestasi
klinis, berupa tanda dan gejala mayor dan minor baik subjektif maupun objektif yang
dialami oleh klien (lihat tanda dan gejala di SDKI)
4. Impact adalah dampak dari manifestasi klinis yang muncul yang kemudian disarikan dan
dituliskan sebagai suatu “diagnosa”sesuai SDKI.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

PENUNJANG
1. DO: Hernia Nyeri Akut (D.0077)
- Pasien nampak tirah b.d Agen Pencedera
baring dan meringis Fisik d.d mengeluh
kesakitan benjolan pada selangkangan
nyeri
- Wajah pucat
kaki kanan
- Frekuensi napas
meningkat
- (RR 25x/menit)
Pembedahan
- Nafsu makan menurun
-Pasien tampak gelisah
DS:
Insisi bedah
- Pasien mengeluhkan
nyeri:
P : Kondisi penyakit hernia Luka Post Operasi
Q : Terpelintir
R : dada, ekstermitas bawah
(selangkangan kaki sebelah Timbul respon nyeri
kanan)
S : skala 7 Nyeri akut
T : Saat bergerak atau
berpindah posisi
2. DO: Anemia Perfusi Perifer tidak
- Klien tampak kering Efektif (D.0009) b.d
- Warna kulit pucat penurunan konsentrasi
- TD : 168/88 mmHg Hb turun hemoglobin d.d warna
- Suhu : 36,7oC kulit pucat
- Nadi : 83x/menit
- RR : 24x/menit Hemoglobin turun
- Hb : 5,0 g/dL
DS:
- Keluarga klien Perfusi jaringan tidak efektif
menyampaikan jika klien
selalu mengeluh lemas
dan sesak Perfusi Perifer Tidak Efektif
2 DO: Anemia Intoleran Aktivitas
- Klien tampak berbaring di (D.0056) b.d
tempat tidur Ketidakseimbangan
- TD : 130/70 mmHg Aliran darah perifer menurun antara suplai dan
- Suhu : 36,0oC kebutuhan oksigen d.d
- Nadi : 87x/menit mengeluh lelah
- RR : 22x/menit Penurunan transportasi oksigen
- Hb : 12 g/dL
- Glukosa : 131 mg/dL kejaringan
DS:
- Klien mengeluh lemas
dan tidak bertenaga Metabolisme aerob turun,
menggerakkan anggota anaerob naik
tubuh
- Keluarga klien mengeluh
kesulitan untuk
 menggerakkan tubuh Hipoksia pucat
klien saat akan memakai
kan baju dan lain-lain
Intoleran aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal Tanggal

perumusan pencapaian
1 Nyeri Akut (D.0077) b.d Agen 10 Mei 2022 13 Mei 2022
Pencedera Fisik d.d mengeluh nyeri
2 Perfusi Perifer tidak Efektif (D.0009) 10 Mei 2022 13 Mei 2022
b.d penurunan konsentrasi hemoglobin d.d
warna kulit pucat
3 Intoleran Aktivitas (D.0056) b.d 10 Mei 2022 13 Mei 2022
Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen d.d mengeluh lelah
4 Risiko defisit nutrisi (D.
5 Defisit Perawatan Diri (D.0109) b.d
Kelemahan d.d tidak mampu/mengenakan
pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
mandiri
6
7
8
9
10
Note: susunlah daftar diagnosa keperawatan sesuai prioritas
 RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan
Diagnosis Intervensi keperawatan
No
keperawatan Kriteria hasil

1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
(D.0077) maka diharapkan tingkat nyeri dengan kriteria hasil :
1. Melaporkan nyeri terkontrol meningkat dari skala 1
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
2. Kemampuan mengenali nyeri meningkat dari skala 1
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
3. Kemampuan menggunakan teknis non farmakologi
meningkat dari skala 1 (menurun) menjadi skala 4
(cukup meningkat)
4. Dukungan orang terdekat meningkat dari skala 1
(menurun) menjadi skala 4 (cukup meningkat)
1.08238 Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi adanya respon non-verbal nyeri dari
ketidaknyamanan
Terapeutik
4. Berikan teknik non-farmakologi untuk meminimalisir
nyeri seperti teknik relaksasi napas dalam dan terapi
benson
5. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat nyeri
seperti suhu, pencahayaan, dan kebisingan
Edukasi
6. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri yang
dirasakan pasien
7. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
8. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
intensitas nyeri seperti teknik relaksasi napas dalam
dan terapi benson
Kolaborasi
9. Kolaborasi pemberian analgesik
2 Perfusi perifer Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 3 Transfusi darah (1.02089)
tidak efektif x 24 jam diharapkan perfusi jaringan perifer meningkat Observasi
(D.0009) dengan kriteria hasil : 1. Monitor tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelah
1. Denyut nadi perifer 4 (meningkat) transfusi
2. Warna kulit pucat 4 (menurun) 2. Monitor tanda kelebihan cairan
3. Turgor kulit 5 (membaik) 3. Monitor reaksi transfuse
Te Terapeutik
4. Lakukan pengecekan ganda pada label darah
5. Periksa kepatenan akses intravena, flebitis dan tanda
infeksi lokal
6. Dokumentasikan tanggal, waktu, jumlah darah, durasi dan
respon transfuse
E Edukasi
7. Jelaskan tujuan dan produksi transfusi

3 Intoleran Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Manajemen Energi (I.05178)
Aktivitas maka, status nutrisi membaik, dengan kriteria hasil : Observasi
(D.0056) 1. Saturasi oksigen dengan skala 4 (cukup meningkat) 1. Identifikasi fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari 2. Monitor pola dan jam tidur
dengan skala 4 (cukup meningkat) 3. Monitor kelelahan fiaik dan emoisional
3. Keluhan lelah dengan skala 4 (cukup menurun) Terapeutik
4. Perasaan lemah dengan skala 4 (cukup membaik) 4. Lakukan latihan rentang gerak pasif (ROM pasif)
Edukasi
5. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara peningkatan
asupan makanan
 Implementasi
(1) Gunakan bahasa operasional
(2) Sebutkan tindakan secara nyata sesuai intervensi yang dilakukan sesuai dengan buku
pedoman standar operasional prosedur dari PPNI

Hari, No Jam Implementasi Evaluasi Nama

tangg DX &
al paraf

ℵ
Selasa, 1 19.00 WIB 1. Memonitor TTV 1. TD 150/90, N 89x/m,
10 Mei 2. Mengidentifikasi RR 22x/m, SpO2 93%
2022 lokasi, karakteristik, 2. Pasien mengatakan
durasi, frekuensi, nyeri sudah mulai Githa
kualitas, intensitas berkurang
nyeri, skala nyeri dengan (P : hernia Q :
3. Mengidentifikasi Dipelintir, R :
adanya respon non- ekstermitas
verbal nyeri dari bawah (selangkangan
19.20 WIB ketidaknyamanan kaki kanan) S : skala 4, T
4. Memberikan dan : hilang
mengajarkan teknik timbul terutama saat
19.30 WIB relaksasi napas dalam bergerak)
5. Memberikan terapi 3. Pasien masih nampak
kompres air hangat sedikit meringis
untuk menurunkan 4. Pasien dapat
19.35 WIB intensitas nyeri melakukan teknik yang
6. Mengontrol diajarkan dengan
lingkungan yang dapat baik dan merasa sedikit
memperberat nyeri lebih tenang
seperti suhu,
pencahayaan, dan
kebisingan
Menjelaskan
penyebab, periode,
19.50 WIB dan pemicu nyeri yang
dirasakan klien
7. Menganjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri

ℵ
2 19.10 WIB 1. Memonitor reaksi 1. Klien dan keluarga
transfusi klien mengerti dan
19.15 WIB 2. Memeriksa memahami
Githa
kepatenan akses 2. Pengecekan dilakukan
intravena, flebitis dengan mengecek
dan tanda infeksi kesamaan nomor seri
lokal pada label darah dan
19.20 WIB
3. Mendokumentasikan kantong darah
tanggal, waktu, 3. Kepatenan akses
jumlah darah, durasi intravena baik, flebitis
dan respon transfuse (-), infeksi lokal (-)
19.25 WIB
4. Menjelaskan tujuan 4. Dokumentasi dicatat
dan produksi di rekam medis klie
 transfusi 5. Klien dan keluarga
klien mengerti dan
paham terkait
pemberian transfuse

ℵ
3. 19.20 WIB 1. Mengidentifikasi 1. Keluarga pasien
fungsi tubuh yang mengatakan jika
mengakibatkan kelelahan pasien memiliki luka
19.25 WIB 2. Memonitor pola dan diabetes pada kaki Githa
jam tidur pasien sebelah kiri sehingga
19.30 WIB 3. Memonitor kelelahan menyebabkan salah
fisik dan emosional satu faktor pasien
pasien tidak bisa bergerak
dan lemas
2. keluarga pasien
mengatakan jika pola
dan jam tidur pasien
sangat berubah
dibandingkan sebelum
sakit, durasinya bentar
dan mudah terbangun
3. keluarga pasien
mengatakan jika
pasien seperti
biasanya tidak mudah
marah hanya saja
sering menanyakan
kondisi kaki nya

Evaluasi
 Lakukan evaluasi secara spesifik di setiap diagnosa setiap hari, mingguan, dan di
hari pasien pulang (SOAPIE)
 Berikan tanda tangan dan nama terang
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

DIAGNOSA: Nyeri Akut

Review dan
Tanggal Hasil Asessment Instruksi
Profesi Verifikasi
dan jam Penatalaksanaan Klien PPA
PPJP/DPJP
10 Mei S:
Keluarga mengatakan pasien kadang-kadang masih
2022 jam nyeri pada bagian selangkangan sebelah kaki kanan
21.20 meskipun sudah sedikit berkurang
O:
WIB 1. Wajah klien tampak sedikit meringis saat
berpindah posisi atau bergerak
2. Pasien tampak sedikit lemah
3. Pasien tampak memegangi kaki sebelah kanan
A:
masalah masih ada namun intervensi efektif
P:
Lanjutkan Intervensi

I:
1. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
4. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
5. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
6. Monitor efek samping penggunaan analgetic
7. Berikan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingi, terapi bermain)
E:
Perawatan perifer tetap dilanjutkan
DIAGNOSA: Perfusi Perifer tidak efektif

Review dan
Tanggal Hasil Asessment Instruksi
Profesi Verifikasi
dan jam Penatalaksanaan Klien PPA
PPJP/DPJP
10 Mei S : Klien mengatakan masih merasa kesemutan dan
2022 jam merasa lemah serta lemas
21.20 O:
WIB - Akral teraba dingin
- Kulit klien tampak kering
- Warna kulit pucat
A : masalah masih ada namun intervensi efektif
P:
- Warna kulit pucat menurun
- Turgor kulit membaik
I :
1. Memonitor tanda-tanda vital sebelum, selama
dan setelah transfuse
2. Memonitor tanda kelebihan cairan
3. Memonitor reaksi transfuse
4. Mendokumentasikan tanggal, waktu, jumlah
darah, durasi dan respon transfuse
E:
S : klien mengungkapkan sesekali kakinya terasa
kesemutan
O:
- Kulit klien tampak kering
- Warna kulit pucat
A : masalah masih ada namun intervensi efektif
P : Lanjutkan intervensi