ASUHAN KEPERAWATAN

Nama mahasiswa yang mengkaji : JUNI RATNA SARI [Link]

Ruangan : infection center Tanggal masuk :04-01-2019
Kamar :4 Tanggal pengkajian :07-01-2019
No. RM : 00862984 Waktu pengkajian : 09.30 wita

A. IDENTITAS
1. PASIEN
Nama : Tn.”B’’
Tempat/tanggal lahir (umur) : 20-01-1983 (35 Tahun)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan :Duda
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Makassar
Rekam medic : 00862984
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.’’K’’
Umur : 41 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hubungan dengan pasien : Keluarga
Alamat : Makassar

B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : UGD non bedah
2. Diagnosa Medik : Tumor mediastinum

C. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Sesak napas
2. Alasan Masuk RS : Sesak , batuk produktif, dan nyeri badan

Page 1
 3. Riwayat Keluhan Sekarang : Pasien mengatakan sesak,batuk produktif dan nyeri
pada badan, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang datang hilang timbul
dengan durasi tidak menentu dengan skala 5 (sedang).
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya,
a. Sendiri: Berusaha untuk tidak banyak gerak dan mencari posisi nyaman.
b. Oleh orang lain: Keluarga membantu memberi posisi nyaman

D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan sakit : Pasien tampak sesak lemah dan terbaring ditempat tidur serta
mengeluh nyeri pada badan dan batuk produktif.
2. Penggunaan alat medik : Terpasang infus Nacl 0,9% 20 tetes/menit
Terpasang oksigen 3 lpm
E. TANDA-TANDA VITAL
a. Kesadaran
Kualitatif : GCS 15
Kuantitatif : M: 6, V: 5, E: 4
Kesimpulan : Compos Mentis.
b. Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
Suhu : 36.6 oC.
Nadi : 88 x/menit.
Pernapasan : 28x/menit.
Irama : Tidak teratur.
Jenis : Pernapasan dada.
c. Antropometri
Tingi Badan : 165 cm.
Berat Badan : 58 Kg.
Indeks Masa Tubuh : 21 Kg/m2

F. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Tidak pernah
b. Kecelakaan : Tidak pernah

Page 2
 c. Pernah dirawat : Ya, dirumah sakit yang sama [Link] 1 bulan yang lalu
d. Operasi : tidak pernah
e. Alergi : Tidak ada alergi terhadap makanan atau obat-obatan.
2. Imunisasi : Pasien lupa
3. Kebiasaan :
Riwayat Merokok : Ya
Riwayat Minum Alkohol : Pasien tidak mempunyai riwayat minum alcohol

G. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram

GI X X X X

X X 60

X X 8
X
60

60 60 60 60
60 60
60 60 60
60

X 0 8
X 8
GII 8

G III 35

Keterangan :

Laki-laki : Kawin : Tinggal serumah: ------

Perempuan: Meninggal : X

Tidak diketahui : ? Pasien :

Penjelasan :
Generasi I : Kakek dan nenek pasien sudah meninggal karena faktor usia
Generasi II : Ayah dan ibu pasien meninggal karena factor usia

Page 3
 Generasi III : Pasien anak ke 2 dari 3 [Link] saudara pasien masih hidup,
Pasien saat ini berumur 35 tahun dirawat di ruangan IC dengan diagnosa
medis Tumor Mediastinum. Pasien tinggal bersama saudaranya.

H. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Kajian Persepsi Kesehatan-Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah di alami : Pasien mengatakan pernah dirawat di
[Link] sudirohusodo dengan penyakit sama dirawat 2 kali , riwayat 2 kali
diopname tahun lalu 2018 bulan November dan desember dengan keluhan sesak,
nyeri badan dan batuk produktif.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada keluhan
sesak dan batuk,pasientidakada riwayat sesak.
2) Keadaan sejak sakit: Pasien mengeluh sesak dan nyeri pada daerah leher dan
dada, pasien merasa lemah, kurang nafsu makan dan sulit menelan dan sesak
pada saat melakukan aktivitas.
b. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut pasien bersih dan berwarna hitam
2) Kebersihan Kulit: Pasien diwaslap ditempat tidur 1 kali sehari oleh
keluarganya atau perawat.
3) Hygiene Rongga Mulut: Pasien jarang sikat gigi selama dirawat di RS

2. Kajian Nutrisi Metabolik

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit: Pasien mengatakan makan 3x sehari porsi
dihabiskan 1 piring : nasi dan lauk pauk.
2) Keadaan sejak sakit: Pasien mengatakan nafsu makan baik tapi sedikit
susah menelan ,dan 1 porsi yang disediakan di RS dihabiskan.
b. Data Obyektif
1) Observasi : Pasien kadang menghabiskan porsi makanan yang disediakan
RS.

Page 4
2) Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Keadaan rambut : rambut pasien tidak mudah gugur.
Hidrasi kulit : turgor kulit pasien sedang
Palpebra : tidak ada edema palpebra
Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
Sclera : sclera pasien tidak ikterus.
Rongga mulut : agak kotor karena selama sakit pasien tidak jarang
sikat gigi
Kemampuan mengunyah : pasien agak sulit menelan
Lidah : lidah pasien agak bersih
Kelenjar getah bening : Terdapat pembesaran kelenjar getah bening
pada daerah leher kanan
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
Leher :
- Terdapat benjolan pada leher dan kanan
- Pasien mengatakan nyeri pada dada dan ketiak
- Pasien mengeluh agak sulit menelan

b) Abdomen
Inspeksi :
(a) Bentuk Perut cekung
(b) Tidak ada benjolan/Massa
(c) Tidak ada ascites
Auskultasi : peristaltik usus kesan normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :terdengar bunyi tympani
c) Hepar & Lien
Inspeksi : Bentuk perut cembung, tidak ada penonjolan hepar dan lien,
tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi : ada pembesaran hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Terdengar bunyi pekak

Page 5
3. Kajian Pola Eliminasi
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan BAB 1x sehari,
lunak, warna kuning, tidak ada darah, tidak nyeri dan BAK 3 - 4x sehari
warnanya kuning jernih.
2) Keadaan sejak sakit :
a) Pasien mengatakan susah BAB kadang-kadang 3-4 hari baru BAB
b) BAK > 5-6 kali/ hari
b. Data obyektif
1) Observasi : Urine berwarna kuning jernih
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltik usus : 12 x/menit.
Palpasi suprapubik : Tidak ada nyeri.
4. Kajian Pola Aktivitas Dan Latihan
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan beraktivitas dengan
baik setiap hari dirumah
2) Keadaan sejak sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien sering sesak bila
melakukan aktivitas
b. Data obyektif
1) Observasi
Aktivitas harian
Makan :2 Keterangan :
Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian :2
1 : Bantuan dengan alat
Kerapian :2
2 : Bantuan orang
BAB :3
BAK :3 3 : Bantuan orang dan alat
Mobilisasi ditempat tidur : 2 4 : Bantuan penuh
Ambulasi :3
Anggota gerak cacat : Tidak ada
Tracheostomi : Tidak ada

Page 6
2) Pemeriksaan fisik
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
a) Bentuk barrel chest
b) Terdapat otot bantu pernapasan
c) Terdapat retraksi otot supraclavicula
d) Pernapasan 28 x/menit
e) Pola napas irreguler .
f) Terdapat sianosis
g) Pasien tampak sesak
Palpasi: Vocal Fremitus : Getaran seimbang antara kiri dan kanan.
Perkusi: Terdengar bunyi sonor.
Auskultasi:
a) Suara Napas : Terdengar suara napas ronchi.
b) Suara Tambahan : Terdengar bunyi suara tambahan.
Jantung
Inspeksi:
a) Ictus Kordis: tidak tampak
b) Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
a) Ictus Cordis (Apeks Jantung): Kekuatan kuat angkat
b) Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
a) Batas atas Jantung ICS 2-3
b) Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
c) Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri.
Auskultasi:
a) Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan Bunyi jantung II pada
fase diastole
b) Tidak bunyi Jantung III irama gallop
c) Nadi : 88 x/menit
d) Bruit Aorta Negatif
e) Bruit Arteri Renalis Negatif

Page 7
 f) Bruit Arteri Femoralis Negatif
Lengan dan Tungkai
a) Tidak ada atropi otot
b) Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah
c) Refleks fisiologi Positif
d) Clubbing Finger Negatif
Columna Vertebralis
Inspeksi:
a) Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
b) Tidak ada kemerahan daerah punggung dan bokong
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
a) Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman pasien baik.
b) Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan pasien baik.
c) Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi bola
mata. Pasien sulit menoleh ke kiri dan kekanan.
d) Nervus V (Trigeminus) : pasien dapat mengedipkan mata
e) Nervus VII (Facialis) : pasien tidak ada nyeri di area wajah
f) Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : pasien dapat mendengar dengan
baik. Pasien sesak apabila berjalan
g) Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
h) Nervus XI (Accesorius) : pasien sulit menoleh ke kanan
i) Nervus XII (Hypoglosus) : sulit dikaji
j) Kaku Kuduk
5. Kajian Pola Tidur
a. Data subyekti:
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pola tidur teratur,
malam hari 8 – 10 jam. Mudah untuk tertidur tanpa bantuan.
2) Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidurnya biasa terganggu akibat
nyeri dan sesak tapi sesekali.

Page 8
 b. Data obyektif :
1) Observasi : Ekspresi wajah agak mengantuk, kelopak mata bagian bawah
tidak gelap
2) Terapi : Tidak ada.
6. Pola Persepsi Kognitif
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
menggunakan alat bantu pendengaran dan penglihatan.
2) Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan pasien tidak menggunakan alat
bantu penglihatan atau pendengaran.
b. Observasi : Mampu mengenali tempat, orang, dan memberikan respon verbal
dan non verbal.
7. Kajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sangat
dihargai dan disayangi oleh keluarga dan teman-temannya. Pasien memiliki
harga diri yang tinggi.
2) Keadaan sejak sakit: Keluarga pasien mengatakan ikhlas menerima penyakit
yang saat ini dideritanya
b. Data obyektif
1) Observasi
a) Kontak mata : Pasien menatap teman bicara.
b) Rentang perhatian: Pasien memperhatikan teman bicara ketika
berkomunikasi.
2) Pemeriksaan fisik
a) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
b) Bentuk abdomen pasien cekung
c) Tidak ada lesi pada kulit
8. Kajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit: Keluarga pasien mengatakan pasien sebagai
seorang sopir, istri dan anak pasien merasa bahagia hidup bersama. Pasien

Page 9
 adalah orang yang sangat mudah akrab dengan orang lain. Keluarga pasien
cukup puas dengan kehidupannya.
2) Keadaan sejak sakit: Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat
melakukan aktivitas seperti biasa.
b. Data obyektif
Observasi :Pasien hanya ditemani oleh saudara, pasien berkomunikasi dengan
keluarga. Selama pengkajian saudara pasien dan pasien mampu berkomunikasi
dengan baik.
9. Kajian Mekanisme Koping Dan Toleransi Terhadap Stress
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah
marah ketika apa yang diperintahkan tidak diikuti.
2) Keadaan sejak sakit : Keluarga pasien mengatakan tidak pernah menuntut,
dan menjadi orang yang sabar
b. Data obyektif
Observasi : Pasien bergantung kepada saudaranya, kebutuhan dipenuhi oleh
saudaranya. Pasien tidak dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa.
10. Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data subyektif
1) Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien rajin
beribadah, melaksanakan sholat 5 waktu dengan berdiri. Percaya akan
kuasa Allah bahwa sehat-sakit, hidup-mati Allah yang mengatur.
2) Keadaan sejak sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien masih rajin
berdzikir , optimis bahwa penyakitnya akan sembuh
b. Data obyektif
1) Pasien tidak mampu melaksanakan sholat berdiri
2) Pasien sering berdzikir dan berdoa.

Page 10
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Lab
Tanggal, 04-01- 2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11,0 10-14 detik
INR 0,92 - -
APTT 213 22,0-30,0 detik
KIMIA DARAH
Fungsi ginjal
Ureum 20 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,30 L( <1.3), P(<1,1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 202 <38 U/L
SGPT 26 <41 U/L
Albumin 3.1 3.5-5.0 Gr/dl
Elektrolit
Natrium 133 136-145 Mmol/l
Kalium 3,9 3,5-5,1 Mmol/l
Klorida 100 97-111 Mmol/l

2. DarahRutin Tanggal 04-01-2019

Pemeriksaan Hasil Nilairujukan Satuan
HGB 12,3 12.0-16.0 g/dl
MCV 78 80,0-97,0 µm3
MCH 25,5 20.5-33,5 pg
PLT 456 150-400 103/mm3
WBC 8.7 4-10 103/mm3
LYMPH 42,9 20,0-40,0 %

Page 11
 3. Analisa Gas Darah ( tanggal ,04-01-2019)
Hasil Nilai rujukan
PH 7.466 7.35 - 0 7.45
SO2 96.8 95- 98 %
PO2 91.5 80.1 – 100.0 mmHg
ctO2 17.2 15.8 – 22.3 ml/dl
PCO2 38.2 35.0 – 45.0 mmHg

CtCO2 29.0 23 – 27mmol/l

HCO3 27.8 22 – 26 mmol/l

BE 3.9 - 2 s/d +2 mmo/l

Kesan/Saran : Alkalosis Metabolik

4. Hasil radiologi (tanggal , 04/01/2019)

Foto thorax

Klinins : efusi pleura ec malignancy post toracosintesis

Uraian kesan pemeriksaan :- Massa mediastinum anterior

- Efusi pleura bilateral terutama dextra

J. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen:
Jenis cairan Kegunaan
NaCl 0,9% 1 kolf/8  mengembalikan keseimbangan cairan
jam/intravena 20 tetes/menit tubuh dan Natrium Clorida.
 Terapi untuk alkalosis metabolic.
 Memberikan energy
Terpasang oksigen kanul  Untuk pemenuhan kebutuhan oksigen yang
nasal 3 liter/menit adekuat.

Page 12
2. Terapi Obat-obatan
N Nama obat Dosis Rute Jenis Obat /Indikasi
o.
1 Ketorolac 30 mg/12jam Intravena Analgetik
(Meredakan nyeri)
2 Omeprazole 40 mg /24jam Oral Analgetik
(Menurunkan kadar
asam lambung)
3 Metylprednisolon 62.5gr/12 jam Intravena Kortikosteroid
(Mengurangi reaksi
peradangan )
4 Curcuma 1 tablet/1x1 Oral Suplemen
(Meningkatkan nafsu
Makan)
5 Duragesic path 12.5 /72 jam Topical Analgetik
(Meredakan nyeri)

6 Forosemide 40 mg/ 12 jam Intravena Diuretik

(Mengurangi cairan
berlebih dalam tubuh)

Page 13
K. KLASIFIKASI DATA

Data subjektif Data objektif

- Pasien mengatakan sesak - Pasien tampak sesak
nafas - Pasien tampak batuk berdahak
- Pasien mengatakan nyeri - Pasien tampak mengeluh nyeri
pada seluruh tubuh - Ekspresi wajah pasien nampak
- Pasien mengatakan sesak meringis ketika sakitnya timbul
memberat terutama saat - Dispnue
melakukan aktivitas - Terpasang oksigen nasal canul
- Pasien mengatakan batuk 3lpm
berdahak - Pasien tampak lemah
- Pasien mengatakan ada - Tanda – tanda vital :
lendir ditenggorokan dan Tekanan Darah: 100/70 mmHg,
kadang mudah dikeluarkan Nadi :88x/menit,
- Pasien mengatakan Pernapasan : 27 x/menit
kebutuhan harian dibantu Suhu : 36,6 ºC
oleh keluarga dan perawat - Tampak benjolan pada leher
- Pasien mengatakan lemah kanan
- Tampak pembengkakan pada
daerah kedua tangan
- Skala nyeri 6 (sedang)
- P: Seluruh badan
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Badan
S : skala nyeri 6
T: Hilang timbul
- Terpasang durogesic path 12.5
pada dada kanan belakang
- Hasil lab analisa gas darah
Kesan : Alkalosis metabolic

Page 14
L. ANALISA DATA
No Data subjektif Data objektif Masalah
Keperawatan
1 a. Pasien mengatakan a. Pasien tampak sesak
sesak napas b. Pernapasan 28 x/menit
b. Pasien mengatakan c. penggunaan otot Ketidakefektifan
sesak memberat bantu pernapasan Pola napas
terutama pada saat d. Tanda – tanda vital :
melakukan aktivitas - Tekanan Darah:
110/70 mmHg,
- Nadi : 88 x/menit,
- Pernapasan: 28
x/menit,
- Suhu : 36,6 ºC
e. Terpasang oksigen
3lpm
f. Dispnue

2 Pasien mengatakan a. Pasien tampak batuk Ketidakefektifan

batuk berdahak dan ada berdahak bersihan jalan
lendir di tenggorokan dan [Link] – tanda vital : nafas
kadang mudah dikeluarkan Tekanan Darah: 110/70
mmHg,
Nadi : 88 x/menit,
Pernapasan : 28 x/menit,
Suhu tubuh : 36,6 ºC

3 Pasien mengatakan nyeri a. Tampak benjolan pada Nyeri Akut

pada seluruh tubuh daerah leher kanan
b. Tanda – tanda vital : --

Page 15
 - Tekanan Darah:
110/80 mmHg,
- Nadi : 84 x/menit,
- Pernapasan:
28x/menit,
- Suhu : 36,6 ºC
c. Skala nyeri 5
d. P: Seluruh badan
Q: Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
R:Seluruh badan
T: Hilang timbul
4 [Link] mengatakan badan [Link] tampak lemah Intoleransi
terasa lemah [Link] terpasang oksigen aktivitas b/d
[Link] mengatakan nasal canul 3 lpm ketidakseimbangan
kebutuhan harian dibantu [Link] pasien dibantu antara suplai
oleh keluarga dan oleh keluarga dan perawat oksigen/kebutuhan
perawat [Link] terpasang infus NS
0.9% 20tpm
[Link] atas nampak
oedema

Page 16
M. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan
No.
NANDA 2015-2017
f Ketidakefektifan pola napas b/d hiperventilasi
f
Domain 4 : Aktifitas/istirahat
1
1Kelas 4 : Respons kardiovakular/pulmonal
2
Kode : 00032
2
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d mucus berlebihan
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera Fisik
Kode : 00031
Nyeri Akut b/d Agen cedera biologis ( Neoplasma )
Domain 12 : Kenyamanan
3
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
dIntoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan
d
Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Kardiovaskuler/respon paru
Kode : 00092

Page 17
 Intervensi Keperawatan

Nama Pasien : Tn “ I “ No. RM : 00862984

Tanggal lahir : 20-01-1983 Kamar/Bed :4
No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
(NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan pola napas b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama  3350. Monitor Pernapasan halaman 236
hiperventilasi (00032) 2x24 jam, pasien akan : 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
DS: a. Menunjukkan Status Pernapasan: dan kesulitan bernapas.
a. Pasien mengatakan sesak napas Ventilasi (0403) tidak terganggu, yang 2. Monitor pergerakan dada,
b. Pasien mengatakan sesak pada saat dibuktikan oleh indikator sebagai berikut : ketidaksimetrisan, penggunaan otot
melakukan aktivitas (5 = tidak ada gangguan). bantu pernapasan, dan retraksi pada
DO: b. Tanda – Tanda Vital (0802), yang otot supraclaviculas dan interkosta..
a. Pasien tampak sesak dibuktikan dengan indicator sebagai berikut  0840. Pengaturan Posisi halaman 306
b. Pernapasan 28x/menit : (5 = tidak ada devisiasi dari kisaran 1. Berikan posisi semifowler untuk
c. penggunaan otot bantu normal) mengurangi dyspnea.
pernapasan Kriteria Hasil:  3320. Terapi Oksigen halaman 444
d. Tanda – tanda vital : a. Menunjukkan pola napas yang efektif 1. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Tekanan Darah: 110/70 mmHg (irama pernapasan, frekuensi pernapasan pasien

Page 18
 Nadi : 88 x/menit dalam rentang normal) Monitor aliran oksigen
Pernapasan: 28 x/menit b. Menunjukkan tidak ada retraksi otot dada
Suhu : 36,6 ºC dan penggunaan otot bantu pernapasan
c. Tanda – tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 60-100 x/menit
Pernapasan : 16-24 x/menit
Suhu tubuh: 36 –. 37,5oC
2 Ketidak efektifan bersihan jalan napas NOC : NIC :
b/d mucus berlebihan (00031)  respiratory status : airway patency (0410) airway suction(3160) :
DS : criteria hasil :  Auskultasi suara napas sebelum dan
a. Pasien mengatakan ada lendir  (041004) frekuensi pernapasan dalam batas sesudah suctioning/nebulizer
ditenggorokan dan kadang normal (16-20x/menit)  Informasikan kepada klien dan keluarga
dikeluarkan  (041005) Irama pernapasan normal. tentang suctioning/nebulizer
b. Pasien mengatakan batuk berdahak  (041017) Kedalaman pernapasan normal  Minta klien untuk napas dalam sebelum
 (041012) Klien dapat mengeluarkan sputum suction/nebulizer
secara efektif.  Berikan O2 dengan menggunakan nasal

Page 19
 DO: kanul
[Link] tampak batuk  Monitor status oksigen pasien
[Link] sign :  Ajarkan pasien untuk batuk efektif
TD : 110/80 mmHg  Ajarkan keluarga bagaimana cara
o
S : 36,6 C melakukan suction/nebulizer
N: 88 x/menit Hentikan suction/ nebulizer dan berikan
P: 28x/menit oksigen apabila pasien menunjukan
bradipneu dan peningkatan saturasi O2
3 Nyeri akut b/d agen cedera biologis Outcomes :  Manajemen nyeri ( 1400 )
(neoplasma) (00132) a. Tingkat Nyeri Aktivitas Keperawatan:
DS: b. Tingkat Ketidaknyamanan a. Observasi reaksi nonverbal dari
a. Pasien mengatakan nyeri pada Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ketidaknyamanan.
seluruh tubuh 2x24 jam, diharapkan nyeri berkurang dengan b. Lakukan pengkajian nyeri secara
b. Pasien mengeluh nyeri pada dada skala 2 (ringan) dengan criteria hasil : komprehensif termasuk lokasi,
dan badan a. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, karakterisitik, durasi, frekuensi,
frekuensi, dan tanda nyeri) kualitas dan faktor presipitasi.
b. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab c. Ajarkan teknik non farmakologis :
nyeri, mampu menggunakan teknik teknik relaksasi napas dalam, distraksi,

Page 20
 DO: nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, kompres hangat.
a. Pasien nampak meringis mencari bantuan) d. Berikan informasi mengenai nyeri
[Link] benjolan pada leher kanan c. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan seperti penyebab nyeri, berapa lama
[Link] nampak memegang daerah yang menggunakan manajemen nyeri. nyeri dirasakan.
sakit d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
d. Skala nyeri 5 berkurang  Pemberian Analgesik
P: Seluruh badan Aktivitas Keperawatan:
Q:Nyeri seperti tertusuk-tusuk e. Kolaborasi pemberian obat
R: Badan
T: Hilang timbul

4 Intoleransi aktivitas b/d Domain I : Intervensi keperawatan :

ketidakseimbangan antara suplai
Kesehatan fungsional (0180) Manajemen Energi
oksigen/kebutuhan ( 00092)
Kelas L : 1. Menilai status fisiologis pasien
DS :
Pemeliharaan energi untuk defisit yang mengakibatkan
[Link] mengatakan badan terasa lemah
Hasil : yang mengakibatkan kelelahan
[Link] mengatakan kebutuhan harian
Setelah dilakukan intervensi keperawatan dalam dalam usia
dibantu oleh keluarga dan
3x24 jam diharapkan terdapat peningkatan terhadap [Link] apa dan berapa banyak
perawat
aktivitas pasien dengan kriteria : aktivitas yang diperlunkan untuk

Page 21
 membangun ketahana
DO : (0001) Daya tahan [Link] asupan nutrisi untuk
[Link] tampak lemah
- 000102, Pasien mampu melakukan aktivitas memastikan sumber energi yang
[Link] terpasang oksigen
cukup
nasal canul 3 lpm
[Link] berbagai latihan gerak
[Link] pasien dibantu
pasif atau aktif untuk meredakan
oleh keluarga dan perawat
ketegangan otot
[Link] terpasang infus NS
(1805) Bantuan perawatan diri : IADL
0.9% 20tpm
1. Tentukan kebutuhan individu
[Link] atas nampak
terkait dengan bantuan dalam hal
oedema
IADL (misalnya memberi makan)
2. Pertimbangkan apakah pasien
stabil secara fisik atau ada
penurunan dan berespon pada
perubahan-perubahan yang ada
atau tidak

Page 22
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
Nama Pasien : Tn” I” No. RM : 00862984
Tanggal lahir : 20-01-1983 Kamar/Bed :4
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Nyeri Akut Selasa, 08 10.05 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Selasa, 08 Januari 2019. Jam 13.55 wita
Januari ketidaknyamanan. S : Pasien mengatakan masih nyeri pada daerah
2019 Hasil: Wajah pasien meringis leher,dada dan ketiak, nyeri yang dirasakan
10.10 2. Melakukan pengkajian nyeri secara seperti ditusuk-tusuk yang datang hilang timbul
komprehensif termasuk lokasi, O : Skala nyeri 4 (sedang). Tanda – tanda vital : TD
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan : 110/70 mmHg, nadi :100 x/menit, pernapasan :
faktor presipitasi. 28 x/menit, suhu : 36,5 oC
Hasil : Pasien mengatakan masih nyeri A : Masalah nyeri akut belum teratasi
seluruh badan, nyeri yang dirasakan seperti P : Lanjutkan intervensi
ditusuk-tusuk yang datang hilang timbul 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dengan skala 6. komprehensif termasuk lokasi,
10.23 3. Mengajarkan teknik non farmakologis : karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
teknik relaksasi napas dalam. dan faktor presipitasi.
Hasil: Pasien diajarkan teknik relaksasi 2. Anjurkan teknik non farmakologis: teknik

Page 23
 napas dalam dengan cara menarik napas relaksasi napas dalam.
lewat hidung dan hembuskan perlahan-lahan 3. Berikan posisi yang nyaman
lewat mulut 4. Pemberian medikasi
4. Melakukan pemeriksaan vital sign
10.30 Hasil : TD : 110/70 mmHg,
nadi :100x/menit, pernapasan : 28 x/menit,
suhu : 36,5 oC
5. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik
10.35 Hasil : ketorolac 30 mg/ iv
Pasien terpasang durogesic path 12.5,
Tanggal terpasang 07/01/2019 jam
08:00

Selasa , 08 Januari . Jam 11.45

Ketidakefektifan Selasa, 08 11.10 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman
S : Pasien mengatakan sesak napas
Pola Nafas Januari dan kesulitan bernapas.
O: pasien nampak sesak, terpasang oksigen kanul
2019 Hasil: Kecepatan pernapasan 28 kali /menit,
nasal sebanyak 3 liter/menit.
irama cepat dan dangkal
A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum
11.15 2. Memonitor pergerakan dada,
teratasi
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu

Page 24
 pernapasan, dan retraksi pada otot P: lanjutkan intervensi
supraclaviculas dan interkosta 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
Hasil : Pasien bernapas menggunakan otot kesulitan bernapas
bantu pernapasan. 2. Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
11.20 3. Mengatur posisi semifowler untuk penggunaan otot bantu pernapasan, dan
mengurangi takipneu. retraksi pada otot supraclaviculas dan
Hasil : pasien merasa nyaman dengan posisi interkosta
semifowler 3. Atur posisi semifowler untuk mengurangi
11.25 4. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan takipneu.
pasien 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
Hasil: pemberian oksigen kanul nasal
sebanyak 3 liter/menit

Ketidakefektifan Selasa, 08 12.45 1. Mengauskultasi suara napas Selasa, 04 Januari 2019 jam 13.15
bersihan jalan Januari Hasil: Suara nafas ronchi S : Pasien mengatakan masih batuk berdahak
nafas 2019 12.50 2. Mengatur posisi semifowler untuk O : Pasien tampak batuk berdahak
mengurangi takipneu. A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
Hasil : pasien merasa nyaman dengan posisi belum teratasi

Page 25
 semifowler P : Lanjutkan intervensi
12.55 3. Mengajarkan pasien untuk batuk efektif 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
Hasil: Pasien batuk disertai pengeluaran kesulitan bernapas, suara nafas
dahak 2. Atur posisi semifowler untuk mengurangi
12.02 4. Memberikan O2 dengan menggunakan takipneu.
nasal kanul 3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
Hasil: Pemberian oksigen kanul nasal 4. Anjurkan untuk batuk efektif
sebanyak 4 liter 5. Anjurkan minum air hangat
5. Menganjurkan minum air hangat

Intoleransi Selasa, 08 13.25 [Link] status fisiologis pasien Selasa, 08 Januari 2019. Jam 14.10
aktivitas b/d Januari untuk defisit yang mengakibatkan S : Pasien mengatakan kebutuhan aktivitasnya
ketidakseimbang 2018 yang mengakibatkan kelelahan
masih dibantu keluarga dan perawat
an antara suplai dalam usia
oksigen/kebutuh 13.37 Hasil : Pasien nampak terbaring lemah O : -Pasien tampak lemah
an 2. Gunakan berbagai latihan gerak
- Keluarga pasien nampak memenuhi kebutuhan
pasif atau aktif untuk meredakan
ketegangan otot

Page 26
 Hasil : Melakukan ROM pasif pasien
13.45 3. Tentukan kebutuhan individu
A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
terkait dengan bantuan dalam hal
IADL (misalnya memberi makan) P: Lanjutkan intervensi intervensi
Hasil : Keluarga membantu pasien makan 1. Menilai status fisiologis pasien
untuk defisit yang mengakibatkan
yang mengakibatkan kelelahan
dalam usia
[Link] apa dan berapa banyak
aktivitas yang diperlunkan untuk
membangun ketahana
[Link] asupan nutrisi untuk
memastikan sumber energi yang
cukup
[Link] berbagai latihan gerak
pasif atau aktif untuk meredakan
ketegangan otot
(1805) Bantuan perawatan diri : IADL
1. Tentukan kebutuhan individu

Page 27
 terkait dengan bantuan dalam hal
IADL (misalnya memberi makan)
2. Pertimbangkan apakah pasien
stabil secara fisik atau ada
penurunan dan berespon pada
perubahan-perubahan yang ada
atau tidak

Page 28
 IMPLEMENTASI DAN CATTAN PERKEMBANGAN HARI II
Nama Pasien : Tn I No. RM : 00862984
Tanggal lahir : 20-01-1983 Kamar/Bed :4
Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Nyeri Akut Rabu, 09 10.30 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari Rabu, 09 Januari 2019. Jam 11.15
Januari ketidaknyamanan. S : Pasien mengatakan masih nyeri pada daerah
2019 Hasil: Wajah pasien meringis seluruh badan dan, nyeri yang dirasakan seperti
10.35 2. Melakukan pengkajian nyeri secara ditusuk-tusuk yang datang hilang timbul
komprehensif termasuk lokasi, O : Skala nyeri 5 (sedang). Tanda – tanda vital : TD
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas dan : 110/70 mmHg, nadi :90 x/menit, pernapasan :
faktor presipitasi. 28 x/menit, suhu : 36,7 oC
Hasil : Pasien mengatakan masih nyeri pada A : Masalah nyeri akut belum teratasi
daerah leher, dada dan ketiak, nyeri yang P : Lanjutkan intervensi
dirasakan seperti ditusuk-tusuk yang datang 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
hilang timbul dengan skala 4 (sedang). komprehensif termasuk lokasi,
10.40 3. Menganjurkan teknik non farmakologis : karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
teknik relaksasi napas dalam. dan faktor presipitasi.

Page 29
 Hasil: Pasien melakukan teknik relaksasi 2. Anjurkan teknik non farmakologis: teknik
napas dalam dengan cara menarik napas relaksasi napas dalam.
lewat hidung dan hembuskan perlahan-lahan 3. Berikan posisi yang nyaman
lewat mulut 4. Pemberian medikasi
10.20 4. Melakukan pemeriksaan vital sign
Hasil : TD : 115/80 mmHg,
nadi :125x/menit, pernapasan : 28 x/menit,
suhu : 37,1 oC
11.00 5. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik
Hasil : Keterolac 30 mg/ml/12 jam/IV
Terpasang durogesic path 12.5

Rabu, 09 Januari 2019. Jam 13.40

Ketidakefektifan Rabu, 09 12.20 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman
S : Pasien mengatakan sesak napas
Pola Nafas Januari dan kesulitan bernapas.
O: pasien nampak sesak, terpasang oksigen kanul
2019 Hasil: Kecepatan pernapasan 28 kali /menit,
nasal sebanyak 3 liter/menit.
irama cepat dan dangkal
Pernapasan : 28 kali/menit
12.24 2. Memonitor pergerakan dada,
A: Masalah ketidakefektifan pola napas belum
ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu

Page 30
 pernapasan, dan retraksi pada otot teratasi
supraclaviculas dan interkosta P: lanjutkan intervensi
Hasil : Pasien bernapas menggunakan otot 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
bantu pernapasan. kesulitan bernapas
19.30 3. Mengatur posisi semifowler untuk 2. Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan,
mengurangi takipneu. penggunaan otot bantu pernapasan, dan
Hasil : pasien merasa nyaman dengan posisi retraksi pada otot supraclaviculas dan
semifowler interkosta
19.35 4. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan 3. Atur posisi semifowler untuk mengurangi
pasien takipneu.
Hasil: pemberian oksigen kanul nasal 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
sebanyak 3 liter/menit

Ketidakefektifan Rabu, 09 12.40 1. Mengauskultasi suara napas Rabu, 09 Januarai 2019 jam 13.55
bersihan jalan Januari Hasil: Suara nafas ronchi S : Pasien mengatakan batuk berdahak berkurang
nafas 2019 12.43 2. Mengatur posisi semifowler untuk O : Batuk berdahak berkurang
mengurangi takipneu. A : Masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas
Hasil : pasien merasa nyaman dengan posisi mulai teratasi
semifowler P : Pertahankan intervensi

Page 31
 12.47 3. Menganjurkankan pasien untuk batuk 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
efektif kesulitan bernapas, suara nafas
Hasil: Pasien batuk disertai pengeluaran 2. Atur posisi semifowler untuk mengurangi
12.53 dahak takipneu.
4. Menganjurkan minum air hangat 3. Anjurkan untuk batuk efektif
4. Anjurkan minum air hangat

Intoleransi Rabu,09 13.00 [Link] status fisiologis pasien Rabu, 09 Januari 2019. Jam 13.20 wita
aktivitas b/d Januari untuk defisit yang mengakibatkan S : Pasien mengatakan kebutuhan aktivitasnya
ketidakseimbang 2019 yang mengakibatkan kelelahan
masih dibantu keluarga dan perawat
an antara suplai dalam usia
oksigen/kebutuh Hasil : Pasien nampak terbaring lemah O : -Pasien tampak lemah
an 13.10 2. Gunakan berbagai latihan gerak
- Keluarga pasien nampak memenuhi kebutuhan
pasif atau aktif untuk meredakan
ketegangan otot pasien
Hasil : Melakukan ROM pasif

Page 32
3. Tentukan kebutuhan individu A: Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
terkait dengan bantuan dalam hal
P: Lanjutkan intervensi intervensi
IADL (misalnya memberi makan)
[Link] status fisiologis pasien
Hasil : Keluarga membantu pasien makan
untuk defisit yang mengakibatkan
yang mengakibatkan kelelahan
dalam usia
[Link] apa dan berapa banyak
aktivitas yang diperlunkan untuk
membangun ketahana
[Link] asupan nutrisi untuk
memastikan sumber energi yang
cukup
[Link] berbagai latihan gerak
pasif atau aktif untuk meredakan
ketegangan otot
(1805) Bantuan perawatan diri : IADL
1. Tentukan kebutuhan individu
terkait dengan bantuan dalam hal

Page 33
 IADL (misalnya memberi makan)
2. Pertimbangkan apakah pasien
stabil secara fisik atau ada
penurunan dan berespon pada
perubahan-perubahan yang ada
atau tidak

Page 34
Page 35