ASUHAN KEBIDANAN

IBU BERSALIN

Hari / Tanggal Pengkajian : Selasa, 17 Agustus 2021 Ketermapilan ke :1

Tempat/Ruangan : PMB Cahaya Bunda Jam Pengkajian : 11.00 wita

A. SUBJECTIVE DATA
1. Identitas
Istri (pasien) Suami (penanggung jawab)
Nama : Ny. A Nama : Tn. M
Umur : 24 tahun Umur : 25 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesiaa Suku/ Bangsa : Banjar/Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Pudi Alamat : Desa Pudi

1
2. Keluhan Utama
Ny. A G1P0A0 hamil 39 minggu datang ke bidan mengeluh kencang-kencang sejak
malam hari pukul 21.00 wita dan mengeluarkan lendir darah. Ibu mengatakan tidak
pernah keguguran.

3. Riwayat perjalanan Penyakit

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang menular seperti TBC , hepatitis B
, dan penyakit tidak menular seperti asma , hipertensi , jantung , dan diabetes melitus
4. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 21 tahun, dengan suami sekarang sudah 1 tahun.

Hasil telaah: Perkawinan yang pertama

5. Riwayat Haid
a. Menarche umur : 13 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/ tidak : Teratur
d. Lamanya : 7 hari
e. Banyaknya : 2-3 x ganti pembalut/hari
f. Dismenorhoe : Kadang – kadang merasa nyeri perut bagian bawah
g. HPHT : 13 November 2020
h. Taksiran partus : 20 Agustus 2021
i. Usia kehamilan : 39 minggu

6. Riwayat Obstetri
G1P0A0
Kehamilan Pers alinan Bayi
No. Thn UK Penyulit UK Cara Tempat/ Penolong Penyulit BB PB Seks Keadaan Lahir Penyulit Nifas Ket
 7. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu tidak memiliki riwayat pemakaian KB karena ini kehamilan pertamanya.
8. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu : Tidak pernah menderita sakit jantung, DM,
hipertensi, asma, dan PMS
b. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu mengatakan baik dari keluarga tidak pernah
menderita sakit jantung, DM, hipertensi, asma,
dan PMS
c. Riwayat kelainan Gynekology : Ibu mengatakan tidak ada riwayat kelainan
Gynekology
9. Keadaan Kehamilan Sekarang
a. Selama hamil ibu periksa di : Puskesmas Pudi
b. Mulai periksa sejak usia kehamilan : 10 minggu
c. Frekuensi periksa kehamilan
Trimester I : 2 kali
Trimester II : 2 kali
Trimester III : 4 kali
d. TT I : 15/03/2020 TT II : 17/04/2020
e. Keluhan/ masalah yang dirasakan ibu :
Umur
No Keluhan / Masalah Tindakan Oleh Ket
Kehamilan
1 Mual Muntah 14 minggu Anj. Makan sedikit tapi sering Bidan -
Anj. Kurangi minum pada malam
2
Sering Kencing 32 minggu hari, Bidan -
perbanyak di siang hari

10. Data Kebutuhan Sehari-hari

a. Nutrisi
Terakhir makan dan minum : Makan 1 jam yang lalu,
minum 20 menit yang lalu
Banyaknya : Makan 1 porsi sedang,
Minum 1 gelas
 b. Eliminasi
BAB
Terakhir BAB : 7 jam yang lalu
Konsistensi : Padat
Warna : Kuning Kecoklatan
BAK
Terakhir BAK : 1 jam yang lalu
Banyaknya : ± 100 cc
Warna : jernih kekuningan
c. Personal hygiene
Terakhir mandi dan gosok gigi : Pagi tadi
d. Aktifitas
Ibu sering jalan-jalan di selingi perbanyak istirahat
e. Tidur dan istirahat
4 – 6 jam / hari
f. Data seksual
Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 2 kali/minggu, tarakhir, 5 hari yang
lalu

11. Data Psikososial dan Spiritual

a. Ibadah yang diinginkan ibu saat ini : Ibu rajin sholat 5 waktu
b. Perasaan ibu saat ini dalam proses persalinan yang akan dilaluinya: Ibu merasa
cemas dan takut dalam menghadapi persalinannya
c. Pengetahuan ibu tentang proses persalinan : Ibu mengerti tentang tanda-tanda
persalinan dan proses persalinan
d. Pendamping persalinan yang diharapkan ibu : Suami dan keluarga
e. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
B. OBJECTIVE DATA
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : compos mentis
c. Berat badan
Sebelum hamil : 48 kg
Sekarang : 56 kg
d. Tinggi badan : 157 cm
e. LILA : 26 cm
f. Tanda vital : TD 120/80 mmHg, nadi 84 x/menit, suhu 36,8 oC,
respirasi 24 x/menit.
Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
Kepala : Tampak bersih, tidak tampak ada benjolan
Muka : Tampak simetris, keadaan bersih
Mata : Tampak Simetris, konjungtiva tidak pucat dan
sklera tidak ikterik.
Telinga : Tampak bersih, tidak ada selumen
Hidung : Tampak simetris, bersih dan tidak ada pembesaran
polip
Mulut : Tampak bersih, tidak ada caries igi dan tidak ada
stomatitis
Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Dada/ mamae : Tampak simetris, areola hiperpigmentasi, puting
susu tampak menonjol / keluar
Abdomen : Tidak tampak pembesaran abnormal, tidak ada
bekas luka operasi
Tungkai : Tampak simetris
Genitalia : Tidak tampak luka pada perineum, warna merah
kebiruan
b. Palpasi
 Leher : Tidak teraba pembersaran kelenjar tiroid dan tidak
ada pembengkakan vena jugularis.
Dada/ mamae : Tidak teraba benjolan abnormal
Abdomen
Leopold I : Hasil Leopold dan Mc. Donald (TFU 32 Cm)
Leopold II : pu-ka
Leopold III : pres-kep
Leopold IV : divergen
TBJ : 3255 gram
His : Frekuensi 4 kali dalam 10 menit,
selama 35 detik.
Tungkai : Tidak teraba odema, refleks positif baik
c. Auskultasi
DJJ (+), terdengar jelas, frekuensi 134 x/menit
d. Perkusi
Refleks patella : Kiri/ kanan, (+ )/ (+ )
Cek ginjal : Kiri/ kanan, (-)/ (-)
e. Pemeriksaan panggul luar
Distantia spinarum : 24 cm
Distantia cristarum : 29 cm
Conjugata eksterna : 19 cm
Lingkar panggul : 82 cm
*Dilakukan pemeriksaan pada anak pertama atau jika anak kedua dengan
riwayat SC pada persalinan anak pertama.
f. Periksa dalam
Keadaan vagina : Tidak odema, tidak ada pembesaran
kelenjar bartolini : (-)
Arah serviks : Normal
Pendataran serviks : tipis
Pembukaan serviks : 5 cm
Selaput ketuban : U (Utuh)
Presentasi : Kepala
 Posisi titik penunjuk
Penurunan presentasi
Keadaan panggul dalam
Promontorium
Spina ischiadika
Lengkung sacrum
Dinding samping panggul
Arkus pubis dan os pubis
: Ubun-ubun kecil
: Hodge III
: tidak teraba
: tidak menonjol
: teraba sebagian
: tida teraba
: membentuk segitiga tumpul

2. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Golongan Darah :B
HbsAg : (-)
HB : 11.8 gr%
Albumin : (-)
Reduksi : (-)
GDS : 105
Syphilis : (-)
Riwayat Imunisasi : TT2

C. ASSESSMENT
1. Diagnosa Kebidanan : G1 P0 A0, hamil 39 minggu, inpartu kala I fase Aktif
janin tunggal hidup uteri
2. Masalah : Cemas
3. Kebutuhan : Asupan Nutrisi yang cukup, asupan oral makanan dan
minuman seperti air gula dan buah2an

D. PENATALAKSANAAN
1. Rapid test WAJIB dilakukan kepada seluruh ibu hamil sebelum proses persalinan
(kecuali rapid test tidak tersedia).
2. Persalinan dilakukan di tempat yang memenuhi persyaratan dan telah dipersiapkan
dengan baik.
3. FKTP memberikan layanan persalinan tanpa penyulit kehamilan/persalinan ATAU tidak
ada tanda bahaya ATAU bukan kasus ODP, PDP atau terkonfirmasi COVID-19
4. Jika didapatkan ibu bersalin dengan rapid test positif, maka rujuk ke RS rujukan COVID-
19 atau RS mampu PONEK.
5. Penolong persalinan di FKTP menggunakan APD level-2.
6. Jika kondisi sangat tidak memungkinan untuk merujuk kasus ODP, PDP, terkonfirmasi
COVID-19 atau hasil skrining rapid test positif, maka pertolongan persalinan hanya
dilakukan dengan menggunakan APD level_3 dan Ibu bersalin dilengkapi dengan
delivery chamber (lihat gambar)
7. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin baik dan
saat dilakukan pemeriksaan dalam hasilnya pembukaan 6 cm serta memberitahu ibu
untuk tidak mengedan lebih dahulu karena pembukaan belum lengkap. Ibu mengerti.
8. Memberitahukan ibu teknik relaksasi dengan menarik napas panjang dan
menghembuskannya perlahan-lahan saat kontraksi dating dan membantu ibu untuk
memijat bagian pinggang ibu untuk mengurangi nyeri ibu. Ibu mengerti
9. Memberitahu ibu untuk berjalan-jalan jika ibu masih sanggup, bila tidak tahan lagi ibu
bisa berbaring kearah kiri. Ibu mengerti.
10. Memberitahu ibu untuk makan dan minum saat tidak ada kontraksi. Ibu minum teh
hangat.
11. Memberitahu keluarga untuk mendampingi ibu. Ibu didampingi oleh suami.
12. Melakukan pemantauan kemajuan persalinan menggunakan lembar partograf. Hasil
terlampir di partograf.

Pukul Observasi His DJJ Nadi

11.30 4x/10’dalam 45’’ 138x/menit 80x/menit

12.00 4x/10’dalam 45’’ 130x/menit 84x/menit

12.30 4x/10’dalam 45’’ 130x/menit 88x/menit

13.00 5x/10’dalam 45’’ 137x/menit 86x/menit

13.30 5x/10’dalam 45’’ 136x/menit 84x/menit

14.00 5x/10’dalam 45’’ 137x/menit 86x/menit

14.30 5x/10’dalam 47’’ 137x/menit 86x/menit

E. CATATAN PERKEMBANGAN

NO Hari/tanggal/pukul Catatan Perkembangan

1. Selasa, 17 Agustus Subjektif

2021 Ibu merasa mules-mules semakin sering dan nyeri
Pukul 15.00 WITA ke pinggang serta ada dorongan ingin meneran

Objektif

Palpasi Abdomen Penurunan kepala devergen 1/5,

kontraksi 5 kali dalam 10 menit lamanya 50 detik,
DJJ 145x/mnt. Hasil pemeriksaan dalam :
Pembukaan 10 cm, penurunan kepala Hodge IV.
selaput ketuban pecah Spontan. Pukul 15.03 dan
cairan ketuban jernih, Tidak ada molage tulang
kepala janin. Tekanan Darah 120/mnt nadi
0
83x/mnt.temperature 36,7 C. ibu berkemih dan
jumlah ± 100 cc.

Analisa
G1P0A0 hamil 39 minggu inpartu kala II fase aktif
janin tunggal hidup.

Penatalaksanaan
1. Mendekatkan peralatan dan memeriksa
kembali kelengkapan alat-alat persalinan. Alat
partus lengkap.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu
dan keluarga bahwa ibu dan janin dalam
keadaan baik, dan ibu telah memasuki proses
persalinan dengan pembukaan lengkap (10
cm).
3. Memfasilitasi pendamping persalinan untuk
keluarga bahwa ibu dan janin dalam keadaan
baik, dan ibu telah memasuki proses
persalinan.
4. Menjelaskan kepada ibu bahwa ibu telah
memasuki tahap pengeluaran janin, apabila ada
kencang-kencang silahkan ibu mengedan.
5. Menganjurkan ibu untuk mengubah posisi
dorsal recumbent. Ibu menekukkan kakinya
 dan meregangkannya.
6. Memastikan kandung kemih kosong. Kandung
kemih ibu kosong.
7. Memasang semua APD, memasang perlak dan
underpad, meletakkan kain bersih dan handuk
diatas perut ibu. Kegiatan telah dilakukan
8. Memimpin ibu mengedan dengan cara yang
benar yaitu menutup mulut, tidak
mengeluarkan suara agar tidak kelelahan, mata
tetap terbuka, meletakkan tangan ibu pada paha
bagian bawah dan tarik paha ibu jika terasa
sakit, mengangkat kepala dan menempelkan
dagu ke dada sambil melihat perut ibu serta
larang ibu untuk mengangkat bokong saat
meneran. Ibu melakukannya dengan baik.
9. Memberi dukungan dan semangat moril kepada
ibu saat mengedan dan memberitahu ibu untuk
beristirahat dan minum di antara kontraksi. Ibu
memahami dan melakukan dengan baik.
10. Saat kepala bayi sudah berada didepan vulva
ibu 5-6 cm, letakkan underpad di bawah
bokong ibu. Tangan kiri diletakkan diatas
simfisis pubis sementara jari-jari tangan kanan
menahan puncak kepala agar tidak terjadi
defleksi yang terlalu cepat. Kemudian lahir
berturut-turut ubun-ubun kecil, ubun-ubun
besar, dahi, mata, hidung, mulut, dan dagu
bayi. Kepala bayi telah lahir.
11. Memeriksa lilitan tali pusat pada leher bayi.
Tidak ada lilitan tali pusat.
12. Setelah kepala melakukan paksi luar, pegang
kepala bayi secara biparetal, anjurkan ibu
meneran saat kontraksi. Dengan lembut
gerakkan kepala kearah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul di bawah arcus
pubis dan kemudian gerakkan kearah atas distal
untuk melahirkaan bahu belakang.
13. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah
untuk menopang kepala dan bahu. Geser tangan
atas untuk menelusuri dan memegang tangan
dan siku sebelah atas.
14. Setelah tubuh dan tangan lahir, penelusuran
tangan berlanjut ke punggung, bokong, tungkai
dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan
telunjuk diantara kedua kaki dan pegang kedua
kaki dengan melingkarkan ibu jari pada satu
sisi dan jari-jari lainnya pada sisi yang lain agar
bertemu dengan jari telunjuk.
15. Bayi lahir spontan belakang kepala, segera
meletakkan bayi diatas perut ibu. Pada pukul
16.00 WITA, segera menangis, kulit
kemerahan, dan bergerak aktif, jenis kelamin
laki-laki.
16. Mengeringkan tubuh bayi dari lender, darah
dan air ketuban, kecuali tangan dan
membungkus kepala dan badan bayi untuk
mencegah hilangnya panas. Bayi dikeringkan
dan diselimuti dengan kain bersih.
17. Menjepit tali pusat pada jarak 3 cm dari
pangkal kemudian urut tali pusat ke arah ibu
dan klem 2 cm dari klem pertama kemudian
memotong tali pusat dengan perlidungan
tangan kiri. Tali pusat telah terpotong.
18. Melakukan Inisiasi Menyusui Dini (IMD)
dengan meletakkan bayi diantara payudara ibu.
IMD berhasil dilakukan di menit ke-40.
19. Setelah melakukan IMD, melanjutkan
perawatan tali pusat dengan membungkus tali
pusat menggunakan kassa steril agar tali pusat
tetap kering.

20. Apgar Score : 8,9,10

Tanda Menit ke-

1’ 5’ 10’

Appearance (warna 1 1 2
kulit)

Pulse (denyut nadi) 1 2 2

Grimace (Reflek) 2 2 2

Activity (aktivitas) 2 2 2

Respiration (pernapasa) 2 2 2

Jumlah 8 9 10

Melakukan pemeriksaan antropometri pada BBL

yaitu Berat Badan 3500 gram, Lingkar Kepala
(LK) 32 cm, Lingkar Dada (LD) 33 cm, Panjang
Badan (PB) 49 cm.
2. Selasa , 17 Agustus Subjektif
2021 Ibu mengatakan mules pada bagian bawah perut

Pukul 16.00 WITA

Objektif
Ibu tampak kelelahan, fundus teraba keras, tinggi
fundus sepusat, kontraksi baik, tali pusat
memanjang, ada keluar darah dari jalan lahir,
uterus membundar, kandung kemih kosong.
TD: 120/80, N: 88x/menit, P: 24x/menit.

Analisa
P1A0 Kala III

Penatalaksanaan
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan
bahwa keadaan ibu baik dan ibu memasuki
tahap pengeluaran plasenta.
2. Memberitahukan kepada ibu bahwa akan
disuntikkan oksitosin untuk melahirkan
plasenta. Ibu bersedia
3. Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM di
sepertiga paha atas bagian distal lateral pada
pukul 16.01 WITA. Suntikan sudah diberikan
4. Mengecek pelepasan plasenta dengan perasat
kutsner dengan cara yaitu tangan menekan
dibagian atas sympisis kearah dorsokranial,
jika tali pusat masuk kembali berarti plasenta
belum lepas. Tali pusat memanjang (plasenta
sudah lepas).
5. Melahirkan plasenta dengan melakukan PTT
(Peregangan Tali Pusat Terkendali) saat uterus
berkontraksi, menegangkan tali pusat ke arah
sejajar lantai sambil tangan yang lain
mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso
kranial)
6. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak
5-10 cm dari vulva dan meletakkan satu tangan
diatas simfisis untuk mendeteksi kontraksi,
tangan lain memegang klem untuk
meregangkan tali pusat. Uterus berkontraksi
7. Saat uterus berkontraksi, tangan diatas perut
melakukan gerakan dorso kranial dengan
sedikit tekanan, agar tidak terjadi inversion
uteri.
 8. Pada saat plasenta lepas, lahirkan plasenta
sesuai sumbu jalan lahir, dari bawah ke atas.
Melahirkan plasenta dengan kedua tangan saat
plasenta muncul di introitus vagina, memegang
dan memutar plasenta hingga selaput ketuban
terpilin kemudian meletakkan plasenta
ditempat yang datar. Plasenta lahir pukul 16.05
WITA.
9. Melakukan masase uterus selama 15 detik
dengan gerakan memutar searah jarum jam
hingga uterus berkontraksi. Masase telah
dilakukan dan kontraksi uterus baik.
10. Memeriksa kelengkapan plasenta. Plasenta
lahir lengkap.
11. Mengajarkan kepada ibu cara masase uterus.
Ibu dapat melakukannya dengan baik.
12. Memeriksa robekan jalan lahir. Terdapat
robekan jalan lahir derajat 2.
3. Selasa, 17 Agustus Subjektif
2021 Ibu merasa perutnya mules dan nyeri pada jalan
Pukul 16.30 lahir
Objektif
KU membaik, TD :120/70 mmHg, N : 84x/menit,
P : 20x/menit, S : 37oC, TFU : 3 jari dibawah
pusat, kontraksi uterus baik, tidak ada laserasi
jalan lahir

Analisa
P1A0 Kala IV

Penatalaksanaan
1. Melakukan asuhan dan pemantauan kala IV
a. Melakukan masase uterus hingga uterus
berkontraksi dengan adekuat dan efektif.
Uterus berkontraksi.
b. Mengukur tinggi fundus uteri dengan cara
meletakkan telunjuk sejajar tepi atas fundus.
Hasil pengukuran TFU : 2 jari di bawah
pusat.
c. Melakukan pemeriksaan kehilangan darah.
Perdarahan normal.
d. Mendokumentasikan semua asuhan selama
persalinan kala IV dihalaman 2 partograf.
2. Melakukan pencegahan infeksi kala IV
 a. Melakukan dekontaminasi alas plastic,
tempat tidur, matras, dan linen dengan
larutan klorin 0,5 %, kemudian mencuci
dengan deterjen dan bilas dengan air bersih.
3. Melakukan pemantauan 2 jam pertama pasca
persalinan
a. Melakukan pemantauan tanda-tanda vital,
kandung kemih dan penilaian perdarahan.
Hasil pemeriksaan tekanan darah : 110/70
mmHg, nadi : 80x/menit, respirasi :
22x/menit, suhu tubuh 36,6oC, kandung
kemih kosong, darah yang keluar dari jalan
lahir normal + 250 cc
b. Melakukan masase uterus setiap 15 menit
pada jam pertama dan setiap 30 menit pada
jam ke 2.
c. Memantau temperature suhu ibu setiap 2
jam
d. Menilai jumlah darah yang keluar setiap 15
menit pada jam pertama dan setiap 30
menit di jam kedua.
e. Mengajarkan kepada ibu cara masase
uterus. Ibu mengerti.

4. 16.45 WITA : TD 120/80 nadi 84x/mnt, TFU 3 jari bawah pusat, tonus uterus
keras kandung kemih kosong jumlah perdarahan pervaginam batas normal

5. 17.00 WITA :TD 120/70 nadi 88x/menit, TFU 3 jari bawah pusat, tonus uterus keras,
kandung kemih kosong jumlah perdarahan pervaginam batas normal

6. 17.15 WITA : TD 120/70 nadi 88x/menit, TFU 3 jari bawah pusat, tonus uterus keras
kandung kemih kosong jumlah perdarahan pervaginam batas normal

7. 17.45 WITA : TD 120/70 nadi 84x/menit, Suhu 37oC TFU 3 jari bawah pusat, tonus
uterus keras, kandung kemih kosong , jumlah perdarahan pervaginam batas normal,
pengeluaran urine150 cc sedikit perdarahan pervaginam

8. 18.15 WITA : TD 120/70 nadi 84x/menit, 37oC TFU 3 jari bawah pusat, tonus uterus
keras, kandung kemih kosong , jumlah perdarahan pervaginam batas normal.