PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

2019 RS Mata Mencirim Tujuh Tujuh

Cetakan 1:
Januari 2019

Ketua Tim Penyusun:

dr. Lovi Krissadi Endari, MARS
(Tinggal ganti)
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmatnya Pedoman
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dapat diselesaikan dengan tepat waktu
sesuai dengan kubutuhan RS Mata Mencirim Tujuh Tujuh.
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) ini yang mulai dipergunakan
pada tahun 2019 meliputi sasaran keselamatan pasien, standar pelayanan berfokus pasien,
standar manajemen rumah sakit, program nasional dan Integrasi pendidikan kesehatan dalam
pelayanan di rumah sakit.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun yang telah berjuang untuk
menyelesaikan standar ini dengan baik. Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada
para kontributor yang telah memberikan masukan sangat berharga.
Semoga dengan dipergunakan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
ini, mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS Mata Mencirim Tujuh Tujuh dapat lebih
baik.

Ketua Akreditasi RS Mata Mencirim Tujuh Tujuh

Ismail Nasution,Skm
TIM PENYUSUN
PENINGKATAN MUTU PRIORITAS

PENGARAH
1. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS
Pelaksana
1. dr. Lovi Krissadi Endari
2. dr. Ekowati Supartinah, MARS
3. dr. Ifit Bagus Apriantono
4. dr. Cesro Maulana Sangka
5. dr. Putri Damayanti
6. …
DAFTAR ISI

Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Kebijakan PMKP
BAB I
PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Tujuan
BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
RUMAH SAKIT

BAB III
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS PRIMA
HUSADA
a. MUTU PELAYANAN RS PRIMA HUSADA
b. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS PRIMA HUSADA

BAB IV
PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN

BAB V
FOKUS UTAMA UPAYA PENINGKATAN MUTU

BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

BAB VII
PENUTUP

DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR GAMBAR
1. Gambar Gambar 4.1. Diagram Tulang Ikan
2. Gambar 4.2. Siklus dan Proses Peningkatan PDSA
3. Gambar 4.3. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle
4. Gambar 4.4 Siklus PDSA
5. Gambar 5.1 Diagram Manajemen Risiko
6. Gambar 5.2 Simbol yang Digunakan
DAFTAR TABEL
1. Tabel 5.1 Risk Priority Numbers (RPN)
 PERATURAN DIREKTUR RS MATA MENCIRIM TUJUH TUJUH
NOMOR

TENTANG

PENINGKATAN MUTU PRIORITAS

DIREKTUR RS MATA MENCIRIM TUJUH TUJUH

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu kualitas pelayanan kesehatan

perlu mengatur Rumah Sakit dengan Peraturan;
b. bahwa Peraturan Direktur RS Mata Mencirim Tujuh Tujuh Nomor
308.A/RSPH/I-PER/DIR/VIII/2015 tentang Panduan Peningkatan
Mutu perlu disesuaikan dengan perkembangan dan kebutuhan
pelayanan di rumah sakit, sehingga perlu disempurnakan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Direktur Rumah Sakit
tentang Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;
4. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika Nomor
019/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Struktur Organisasi Dan Tata
Kerja RS Mata Mencirim Tujuh Tujuh;
5. Keputusan Direktur Perseroan Terbatas Disa Prima Medika Nomor
020/DPM/I-KEP/DIR/XII/2017 tentang Pengangkatan Direktur RS
Mata Mencirim Tujuh Tujuh;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RS MATA MENCIRIM TUJUH TUJUH
TENTANG PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN
Penentuan Area Prioritas

Metode yang digunakan : USG

Alat yang dapat digunakan untuk menentukan permasalahan prioritas adalah dengan
menggunakan Matriks USG.

U Urgency berkaitan dengan mendesaknya waktu yang diperlukan untuk

menyelesaikan masalah tersebut. Semakin mendesak suatu masalah
untuk diselesaikan maka semakin tinggi urgensi masalah tersebut.
S Seriousness berkaitan dengan dampak dari adanya masalah tersebut terhadap
organisasi. Dampak ini terutama yang menimbulkan kerugian bagi
organisasi seperti dampaknya terhadap produktivitas, keselamatan
jiwa manusia, sumber daya atau sumber dana. Semakin tinggi dampak
masalah tersebut terhadap organisasi maka semakin serius masalah
tersebut.
G Growth berkaitan dengan pertumbuhan masalah. Semakin cepat berkembang
masalah tersebut maka semakin tinggi tingkat pertumbuhannya. Suatu
masalah yang cepat berkembang tentunya makin prioritas untuk diatasi
permasalahan tersebut.

Skoring
No Instalasi/Unit U S G Skor Prioritas
Pelayanan
1 Instalasi Rawat Jalan 4 3 4 11 4
2 Instalasi Rawat Inap 4 3 4 11 4
3 Instalasi Gawat Darurat 4 4 4 12 3
4 ICU 4 3 4 11 4
5 Instalasi Kamar Operasi 5 5 4 14 2
6 Instalasi Farmasi 5 5 5 15 1
7 Instalasi Laboratorium 3 3 3 9 6
8 Instalasi Radiologi 3 3 3 9 6
9 Instalasi Gizi 2 3 2 7 8
10 Instalasi Rekam Medis 2 4 3 8 7
11 CSSD 2 3 2 7 8
12 Instalasi Binatu 2 2 2 6 9
13 Instalasi Kamar Jenazah 2 2 1 5 10
Keuangan dan Akuntansi
 14 Keuangan – Jaminan 2 5 3 10 5
15 Akuntansi 2 5 3 10 5
Umum
16 SDM 2 3 3 8 7
17 IT 3 5 3 11 4
18 IPSRS 3 4 3 10 5
19 CS 2 2 2 6 9
20 Keamanan 2 2 2 6 9
21 Driver 2 2 2 6 9
22 Marketing dan Pemasaran 2 2 2 6 9

Area Prioritas yg dipilih adalah 1. Unit Farmasi

2. Unit Kamar Operasi
PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS, DAN VALIDASI DATA
INDIKATOR MUTU

Penetapan Indikator Unit

A. Unit Pelayanan Klinis

No Judul Indikator
1. Asesmen Pasien
1 Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di rawat jalan
2 Angka ketidak lengkapan asesmen awal perawat di rawat jalan
3 Angka ketidak lengkapan asesmen awal dokter di rawat inap
4 Angka ketidak lengkapan asesmen awal perawat di rawat inap
5 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
6 Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang nyeri
7 Angka tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien risiko jatuh
2. Pelayanan Laboratorium
1 Angka keterlambatan penyerahan hasil laboratorium rutin
2 Angka pengulangan pengambilan sampel darah
3 Angka kerusakan sampel darah oleh perawat/ analis
4 Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
5 Kejadian kesalahan pemindahan hasil nilai laboratorium
3. Pelayanan Radiologi
1 Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan radiologi tanpa kontras
2 Angka pengulangan pemeriksaan radiologi
3 Angka penolakan ekspertis
4 Kejadian kesalahan ekspertis
4. Prosedur Bedah
1 Angka ketidak lengkapan keterisian laporan operasi IKO
2 Kejadian tidak dilakukannya penandaan pada pasien operasi dengan organ 2 sisi (site
marking)
3 Angka ketidaklengkapan form persetujuan/penolakan tindakan
4 Kejadian tidak dilakukannya asesmen pra anestesi
5 Kejadian keterlambatan penyiapan darah cito pasien operasi <60 menit
6 Angka ketidaklengkapan formulir pemberian informasi
7 Angka ketepatan penyerahan hasil pemeriksaan darah lengkap Cyto < 30 menit
8 Kejadian Penggunaan antibiotik lebih dari 2 macam
9 Angka ketidaklengkapan assesmen awal medis (DPJP) rawat inap < 24 jam
10 Kejadian ketidakkepatuhan penggunaan gelang identitas
11 Angka keterlambatan waktu operasi < 15 meni
12 Angka keterlambatan ruangan memindahkan pasien pre operasi ke ruang pre medikasi
13 Kejadian diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
14 Kepatuhan DPJP pada PPK, CP dan/atau protokol
5. Penggunaan antibiotic
1 angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1
2 angka pemberian antibiotik profilaksis menjadi terapeutik
 6. Kesalahan Medikasi & KNC
1 Angka ketidaklengkapan dalam pengkajian resep
2 Angka pemberian terapi polifarmasi
3 Kejadian peresepan di luar formularium
4 Kejadian kesalahan penyiapan obat IRNA
5 Kejadian kesalahan penyiapan obat IRJA
6 Kejadian salah dosis
7 Kejadian salah baca R/
8 Kejadian tidak dilakukan verifikasi dalam pemberian obat
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
1 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra sedasi
2 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
3 Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring status fisiologis selama sedasi
4 Kejadian tidak dilaksanakannya monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi
dalam
5 Kejadian konversi tindakan dari local/ regional ke general
8. Penggunaan darah dan produk darah
1 Angka keterpakaian darah yg dipesan pada operasi elektif

9. Kelengkapan Rekam Medik

1 Angka keterlambatan penyediaan rekam medis rawat jalan
2 Angka ketidak lengkapan rekam medis dokter rawat inap
3 Angka ketidak lengkapan rekam medis perawat rawat inap
4 Angka ketidak lengkapan ringkasan rawat jalan
5 Angka ketidak lengkapan ringkasan pulang
6 Kejadian tidak diserahkannya ringkasan pulang pasien pulang rawat inap
10. PPI
1 Angka infeksi jarum infus
2 Angka infeksi kateter
3 Angka infeksi daerah operasi
4 Angka infeksi pneumonia pada penggunaan ventilator
5 Kejadian didapatkannya biakan kuman dalam alat yang telah disterilkan

B. Unit Pelayanan Manajemen

No Judul Indikator
1. Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan & Obat Penting Utk Memenuhi Kebutuhan
Pasien
1 Kejadian kekosongan obat emergency
2 Kejadian tidak tersedianya kebutuhan pasien ICU
3 Kejadian tidak tersedianya alkes sesuai kebutuhan pasien
4 Kejadian ketidak lengkapan penandaan lokasi operasi
5 Angka ketidak lengkapan surgical safety check list
2. Pelaporan
1 Kejadian keterlambatan RL
2 Kejadian keterlambatan laporan obat narkotik
 3. Manajemen Risiko
1 Kejadian staf tertusuk benda tajam
2 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien rawat inap dg risiko jatuh
3 Kejadian ketidak pahaman staf dalam proses dekontaminasi bahan berbahaya
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
1 Angka efektifitas penggunaan alat canggih
2 Kejadian listrik padam > 7 detik di area kritis
5. Harapan &Kepuasan Pasien & Keluarga
1 Survei kepuasan pelayanan unit kerja
2 Survei kepuasan asuhan dokter, perawat dan nakes lainnya
6. Harapan dan kepuasan staf
1 Survei kepuasan staf RS
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis
1 Pola pendidikan pasien, termasuk yang buta huruf
2 Pola bahasa yang digunakan pasien
3 Pola kondisi pasien dengan hambatan fisik dalam berkomunikasi
4 Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien terbanyak yang dirawat
8. Manajemen Keuangan
1 Kejadian keterlambatan pengajuan klaim asuransi atau BPJS
2 Rasio keuangan
3 Angka piutang yang tidak tertagih
9. Keselamatan Pasien
1 Pola pemahaman staf dalam penangan bencana
2 Pola pemahaman staf dalam melaksanakan cara cuci tangan yang benar

C. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

No Judul Indikator
1. Identifikasi Pasien
1 Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian obat
2 Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pengambilan spesimen
3 Kejadian kesalahan identitas pada gelang pasien
2. Komunikasi Efektif
1 Kejadian ketidak lengkapan verifikasi the read back process
2 Survei pemahaman staf dalam komunikasi the read back process
3. Pelabelan high Alert
1 Kejadian kesalahan label pada obat LASA
2 Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert di unit kerja
4. Penanda operasi
1 Kejadian ketidak lengkapan penandaan lokasi operasi
2 Angka ketidak lengkapan surgical safety check list
5. Hand Hygiene
1 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh dokter
2 Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan pasien oleh perawat/bidan
6. Risiko Jatuh
1 Survei pemahaman pasien tentang risiko jatuh
2 Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen ulang pasien risiko jatuh
 3 Kejadian tidak terpasangnya stiker pada pasien risiko jatuh
4 Kejadian tidak terpasangnya bed rail pada semua pasien

I. Indikator Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit adalah sebagai berikut:

1. Kepatuhan Identifikasi Pasien
2. Emergency Response Time
3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
4. Waktu Tunggu Operasi Elektif
5. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis
6. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
8. Kepatuhan Cuci Tangan
9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Jatuh
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
12. Kecepatan Respons Terhadap Komplain

II. Indikator Mutu RS. Prima Husada

No Indikator Area Klinis
1 Asesmen Pasien
2 Pelayanan Laboratorium
3 Pelayanan Radiologi
4 Prosedur Bedah
5 Penggunaan antibiotic
6 Kesalahan Medikasi &
KNC
7 Penggunaan anestesi dan
sedasi
8 Penggunaan darah dan
produk darah
9 Kelengkapan Rekam
Medik
10 PPI
Judul
Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
Kejadian kesalahan ekspertis
Angka penundaan operasi elektif
angka pemberian obat antibiotik lebih dari 1
Angka pemberian terapi polifarmasi
Kejadian tidak dilaksanakannya asesmen pra anestesi
Angka keterpakaian darah yg dipesan pada operasi elektif
Angka keterlambatan penyediaan rekam medis rawat
jalan
Angka infeksi jarum infus

No Indikator Manajemen Judul

1 Pengadaan Rutin Kejadian tidak tersedianya alkes sesuai kebutuhan pasien
Peralatan Kesehatan &
Obat Penting Utk
Memenuhi Kebutuhan
Pasien
2 Pelaporan Kejadian keterlambatan laporan obat narkotik
3 Manajemen Risiko Kejadian staf tertusuk benda tajam
4 Manajemen Penggunaan Angka efektifitas penggunaan alat canggih
 Sumber Daya
5 Harapan & Kepuasan Survei kepuasan pelayanan unit kerja
Pasien & Keluarga
6 Harapan dan kepuasan Survei kepuasan staf RS
staf
7 Demografi pasien dan 1. Pola pendidikan pasien, termasuk yang buta huruf
2. Pola bahasa yang digunakan pasien
diagnosis klinis
3. Pola kondisi pasien dengan hambatan fisik dalam
berkomunikasi
4. Pola 10 diagnosis atau kondisi pasien terbanyak yang
dirawat
8 Manajemen Keuangan Kejadian keterlambatan pengajuan klaim asuransi/ BPJS
9 Pola pemahaman staf dalam melaksanakan cara cuci
Keselamatan Pasien
tangan yang benar

No Indikator SKP Judul

1 Identifikasi Pasien Survei pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian obat
2 Komunikasi Efektif Survei pemahaman staf dalam komunikasi the read back
process
3 Pelabelan high Alert Kejadian tidak adanya label high alert pada obat high alert
di unit kerja
4 Penanda operasi Angka ketidak lengkapan surgical safety check list
5 Hand Hygiene Survei pelaksanaan cuci tangan sebelum pemeriksaan
pasien oleh dokter
6 Risiko Jatuh Survei pemahaman pasien tentang risiko jatuh