SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Setelah mendapatkan penjelasan tentang tujuan dan manfaat serta kemungkinan

penelitian studi kasus yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Pasien Anak gastroenteritis
dengan hipertermi di puskekesmas pakis malang kabupaten malang ”, menyatakan
setuju/tidak setuju*) diikut sertakan dalam penelitian.

Saya percaya bahwa jawaban saya dijamin kerahasiaannya dan sebagai bukti saya
menandatangani surat ini.

Malang,……………………

Responden

_______________________

*) Coret yang tidak perlu