Skrining & Tatalaksana 3E - Papua

UPDATE SKRINING TRIPLE ELIMINASI &
TATALAKSANA 3E DI INDONESIA
Dr. dr. M. Alamsyah Aziz, SpOG(K), Subs-KFm, KIC, MKes
Ketua Bidang Ilmiah Pengurus Pusat POGI

Komite Ahli PPI, Hepatitis-Penyakit Saluran Cerna & HIV Kemkes RI
Divisi Kedokteran Fetomaternal Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
RSUP dr. Hasan Sadikin Bandung
Getting to Three Zeroes
• 3E (‘triple’ eliminasi penularan HIV-
Sifilis-Hepatitis B dari IBU ke ANAK)
• 3_90s : Akselerasi : Fast Track 90-90-
90
• 3Z : Zero New Infection, Zero AIDS
related Death, Zero Discrimination 
Quality of Life
12/13/2023 3
RISIKO DAN INSIDENSI PENULARAN
DARI IBU KE ANAK
insidensi
Integrasi dalam Layanan KIA
ANAMNESIS Tentu-
kan DJJ
status Imunisasi
Tes Kehamilan,
TFU Tablet Fe
Gol. Darah
Hemoglobin
GlukoProteinurin
status gizi Test Sifilis,
HIV,
Hep B,
Malaria (pada daerah
Tensi Tata laksana endemis),,
Sputum BTA (bila ada
indikasi
TB & BB ANC Temu wicara

TER-INTE-GRASI
konseling
TINDAK
LANJUT
PELAYANAN ANC TERPADU
UU 35/2014 PA psl 35: Semua ibu hamil
Negara, pemerintah, Kunjungan antenatal

pemerintah daerah,
keluarga, dan orang tua
A. Anamnesa
wajib mengusahakan B. Pemeriksaan:
agar anak yang lahir
1. Tinggi berat badan
terhindar dari penyakit
2. Ukut tekanan darah
yang mengancam 3. Ukur Lila
kelangsungan hidup
4. Ukur TFU
dan/atau menimbulkan
5. DJJ Janin
kecacatan PADA KUNJUNGAN
6. Imunisasi TT
7. Tablet Fe 90 tablet ANC PERTAMA
8.
Tes Lab
8. paket
Hb,
: Golongan darah,
pemeriksaan
GDS, proteinuri,malaria,
laboratorium rutin
TB, HIV, Sifilis, Hepatitis B
Tripel Eliminasi
9. Tata laksanan kasus
Rapid tes: HBsAg,
10. Temu wicara dan koseling anti HIV, RAPID
C. Tindak Lanjut Kasus SIFILIS
Pelayanan dokter (Pemeriksaan dokter trimester 1
dengan usia kehamilan < 12 minggu) atau pada
Halaman ini berisikan catatan
kontak 1 Versi pelayanan kesehatan yang
2020 diberikan oleh dokter pada saat
memeriksa ibu hamil pada
Versi 2015 trimester pertama dengan usia
Tidak ada kehamilan <12 minggu
Halaman ini juga mencantumkan

hasil USG pada ibu hamil (hasil
USG dapat ditempel dikotak
kosong tersebut)
Kesimpulan:
G-P-A hamil….. minggu
Kehamilan normal atau kehamilan
berkomplikasi. Didapatkan masalah
kesehatan : ….. ( sebutkan misal anemi, KEK,
obesitas, preeklamsi, TB paru, dll)
Rekomendasi: menjelaskan apakah

- ANC dapat dilakukan di FKTP atau
- konsultasi ke dokter spesialis, atau
- rujuk ke FKRTL
2016
3E – MTCT / PPIA
ANC HIV Sifilis Hep B
Deteksi Tes HIV Tes Sifilis Tes Hep B
dini
+ + +
R1 (+), R2 (+), R3 (+) TP Rapid Rapid Hep B
Hasil
ARV Benzatin Penisilin G Pemberian tenovofir pada

ANC KDT 1 tab/24jam
seumur hidup
2,4 juta IU
boka-boki
usia kehamilan > 28 miggu,
pada HBV DNA > 200.000
iu atau HbEAg (+)
ARV profilaksis
Pengawasan ikterik
BBL Cotrim profilaksis Obati 50.000/kgBB IM
PCR EID usia 4-6 mgg Sebelum pulang: lei kulit, HB0 < 24 jam
ASI atau PASI (tidak boleh Trias Hutchinson, HBIg < 24 jam
mixed feeding) Snuffle,
12/13/2023 3jk
CAPAIAN BUMIL DITES HIV, SIFILIS DAN HEPATITIS
DI INDONESIA
2017 – JUNI 2022
Subdirektorat HIV AIDS & PIMS – Kemenkes RI © 2022

CAPAIAN BUMIL DITES HEPATITIS
DI INDONESIA
2017 – JUNI 2022
6,000,000
5,324,632 5,291,143 5,256,483 5,221,784 5,256,483
4,887,405
5,000,000
4,000,000
3,000,000 2,898,463
2,682,297
2,576,980
2,000,000
1,643,204
1,070,943
1,000,000
585,430
12,946 30,965
2% 47,550 17,337
2% 46,944 45,108 2%
2% 2% 2%
0
2017 2018 2019 2020 2021 Jan-Jun 2022
Bumil dites Hepatitis Bumil Reaktif Hepatitis Estimasi Bumil

CAPAIAN BUMIL DITES HIV SAMPAI PENGOBATANNYA
DI INDONESIA
2017 – JUNI 2022

CAPAIAN BUMIL DITES SIFILIS SAMPAI PENGOBATANNYA
DI INDONESIA
2017 – JUNI 2022

Kasus 1
G2P0A1 gravida 20-21 minggu
ANC di Puskesmas A, dilakukan skrining triple eliminasi dengan

hasil:
• HbsAg non-reaktif
• HIV reaktif
• VDRL non-reaktif
Diketahui pasangannya adalah seorang penasun dan belum diketahui

status HIV nya.
Ibu hamil tersebut belum pernah mengkonsumsi ARV.
Pemeriksaan fisik dalam batas normal.

Langkah selanjutnya ?
15
Thailand
Penularan HIV dari ibu ke anak
Faktor Risiko Penularan HIV dari Ibu ke
Anak
Faktor Ibu Faktor Bayi Faktor Obstetrik
Jumlah Virus dalam darah Prematuritas dan berat Jenis Persalinan
(Viral Load) lahir rendah Lama Persalinan
Jumlah sel CD4 Lama menyusui Ketuban pecah dini
Status Gizi selama Luka pada mulut bayi jika Tindakan episiotomy,
kehamilan menyusui ekstraksi vakum atau
Penyakit Infeksi selama forseps
kehamilan
Masalah Payudara bila
menyusui
Testing HIV pada kehamilan
• Test sedini mungkin pada trimester pertama
• Combined antibodi dengan antigen (p24)
recommended untuk menurunkan periode
jendela
• Periksa kemungkinan infeksi akut HIV
• demam, lymphadenopati, rash, mialgia, sakit
kepala, oral ulcers, leukopenia,
thrombocytopenia, peningkatan transaminase
• Ulang test HIV bila hasil negatif pada
trimester 3:
• termasuk yang menolak test pada trimester 1
Community Based Testing
PrEP
• Pre – Exposure Prophylaxis
• Obat ARV diminum oleh orang HIV
negative (-) sebelum paparan risiko tinggi
(Substantial risk)
• Ditawarkan saat konseling pada populasi
risiko tinggi yang hamil atau
merencanakan kehamilan
• Disertai dengan paket pencegahan HIV lain
• Prep aman untuk ibu hamil dan menyusui
• Efikasi >90 % bila digunakan sesuai aturan
• Tersedia di Indonesia sejak 2021 di 60
Faskes
Advanced HIV Disease (AHD)
• Risiko tinggi mortalitas
• Dewasa dan anak dengan CD4 < 200
cells/mm3 atau stage 3 – 4
• Sakit berat atau tidak stabil
• ARV < 6 bulan
• Kepatuhan rendah
• VL tidak diketahui
• Memerlukan paket advanced HIV-care

ARV pada kehamilan
Jenis Regimen Komentar
Pilihan TDF/3TC/DTG TDF berpotensi mengganggu fungsi ginjal
• Mulai ARV sedini DTG tidak direkomendasikan untuk infeksi HIV akut
Tersedia dalam kombinasi dosis tetap
mungkin tanpa melihat Aktif untuk hepatitis B
CD4 atau VL Memerlukan DTG tambahan bila mendapat
Rifampicin
• Periksa VL 4-12 minggu
pasca ARV untuk TDF/3TC/EFV TDF berpotensi mengganggu fungsi ginjal
EFV berisiko efek samping neuropsikiatri
deteksi kegagalan Tersedia dalam kombinasi dosis tetap
terapi Aktif untuk hepatitis B
• VL minggu 36 untuk Alternatif ZDV/3TC/EFV ZDV berisiko efek samping mual, muntah, anemia
menentukan mode EFV berisiko efek samping neuropsikiatri
Dosis sehari dua kali
persalinan Tidak aktif untuk Hepatitis B
• Dukungan kepatuhan
Intrapartum ARV
• Intrapartum Zidovudine IV diberikan pada:
• HIV RNA (VL) > 1000 copies/ml
• HIV RNA (VL) tidak diketahui
• Kepatuhan pengobatan ARV rendah
• HIV positif diketahui saat persalinan
• Zidovudine 2mg/kg loading dose 1 jam diikuti
dengan infus kontinyu 1mg/kg selama 2 jam
• Zidovudine oral tidak dapat menggantikan
Zidovudine IV
Mode Persalinan
• Mode persalinan tidak terpengaruh bila ibu bersalin dalam terapi ARV
yang adekuat
• ARV > 6 bulan dengan kepatuhan yang baik
• HIV RNA < 1000 copies/ml minimal 4 minggu sebelum persalinan
• Sectio Cesarea elektif dianjurkan pada minggu ke 38 kehamilan pada
• HIV RNA (VL) > 1000 copies/ml
• HIV RNA (VL) tidak diketahui
• HIV positif baru diketahui saat persalinan
Bayi Baru lahir dengan risiko tinggi
• Lahir dari Ibu HIV positif yang mendapat ARV kurang dari 4 minggu
• Lahir dari Ibu HIV positif dengan VL > 1000 copies/ml dalam 4 minggu
sebelum persalinan
• Lahir dari ibu HIV positif yang baru diketahui saat kehamilan atau
menyusui tanpa ARV sebelumnya
• Lahir dari ibu HIV positif yang diketahui pertama kali saat post partum
dengan atau tanpa hasil test negative sebelumnya
•
Profilaksis ARV pada
Bayi lahir dari Ibu HIV
• High Risk:
• Dual Profilaksis AZT dan NVP selama 6
minggu
• High Risk dengan ASI
• Dual Profilaksis AZT dan NVP selama 12
minggu
• Low Risk dengan ASI
• Profilaksis Tunggal NVP selama 6 minggu
• Transmisi vertikal adalah ujung dari epidemi HIV
• Viral load Ibu hamil HIV adalah faktor risiko
terpenting penularan pada bayinya
• ARV berperan utama menurunkan VL
• Agar ARV optimal maka perlu tes HIV dini,
dukungan kepatuhan, dan pemantauan VL teratur
• Bayi high risk adalah bayi yang lahir dari ibu HIV
dengan ARV tidak optimal, sehingga memerlukan
perlindungan tambahan seperti ZDV intrapartum,
sectio cesarea ataupun profilaksis ARV untuk bayi
Rekomendasi POGI
Transmisi vertikal HIV dapat dicegah melalui :
a. Deteksi dini infeksi HIV
b. Pemeriksaan viral load dan kadar CD4
c. Pemberian ARV untuk ibu hamil sejak diketahui terinfeksi
HIV
(konsumsi ARV secara teratur minimal 6 bulan
memungkinkan ibu bersalin secara per vaginam)
Kasus 2
G3P2A0 parturien kala 1 fase laten
• Datang ke IGD RS tempat Anda bekerja.

• Dari anamnesis diketahui bahwa pasien telah menderita
infeksi hepatitis B sejak kehamilan sebelumnya.
• Saat ini tidak diketahui kadar viral load serta HbeAg.
• Pasien tidak pernah berobat untuk infeksinya tersebut.
Riwayat Obstetri :
Anak 1 dan 2 dilahirkan secara per vaginam.
52
Virus Hepatitis B
Aktif bereplikasi
Anti HBe
tidak aktif bereplikasi
infeksi lampau/pernah terpapar

Imunitas karena vaksinasi atau
imunitas natural
Anti HBc
IgM IgG
Anti HBs
Rapid HBsAg
Infeksi sedang berlangsung
From Clinical to Daily Practice to Improve Woman Health 4th ROSADE 2023
Dienstag JL. Hepatitis B Virus Infection. N Engl J Med. 2008;359:1486-500
Indonesia telah berubah dari negara endemis tinggi
ke intermediate Hep B
Parameter 2007 2013

1-14 >15 Total 1-14 >15 Total
years years years years
HBsAg (+) 8.3% 9.6% 9.4% 4.7% 6.6% 7.1%
18 juta orang
Anti-HBc (+) 10.9% 34.7% 32.8% 4.3% 31.8% 31.9%
Anti-HBs (+) 32.2% 28.8% 30.6% 32.6% 35.5% 35.6%
Distribution of HBsAg (+) according to Age Group
Program Nasional Vaksinasi Hepatitis sejak

1997
Riskesdas 2013
Prevalensi HBsAg pada kelompok usia
5 tahun: 4.2%
5 Tahun pertama – waktu kritis untuk mencegah Hepatitis B kronis
The United Nations:

Sebagian besar beban penyakit Hep B disebabkan infeksi yang didapat < 5 tahun
Insiden Infeksi Hep B kronis pada usia 5 tahun adalah indicator target Sustainable Development
Goal untuk melawan hepatitis
Manifestasi Hepatitis B
Compensated
Resolution Stabilisation cirrhosis
Acute Chronic
hepatitis Cirrhosis Liver cancer
infection
Death
Chronic Carrier Progression Decompensated

Cirrhosis
(Death)
10–20 years
Progresivitas klinis HBV ditentukan waktu ketika terinfeksi
80% Asimptomatik
90-99% Sembuh
Anak2 dan Dewasa 20% Hepatitis akut
1-12% menjadi kronis
1% Fulminant Hepatitis
1-12%/tahun Risiko rendah
Infeksi HBV Cirrhosis HCC
1-12%/tahun 0.5%/tahun
Neonatal Asimptomatik 95% menjadi kronis
Perjalanan Alamiah Hepatitis B Kronik
MchMahon BJ. Natural

history of chronic
hepatitis B-clinical
implications. Medscape
J Med. 2008;10(4):91
Ibu Hamil, usia muda, ALT normal, banyak terdapat pada fase imunotoleran
FASE HEPATITIS B
Fase Imunotoleran Fase Imunoaktif Fase Karier Inaktif Fase Reaktivasi
Journal of Clinical and Translational Hepatology 2016 vol. 4 | 241–247
J Obstet Gynaecol Can 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jogc.2016.11.001
Hepatitis B Akut dan Kronik
• Hepatitis B akut bersifat self-limiting

• Hanya 5-10% yang berkembang menjadi Hepatitis B Kronik
• Hanya 1% yang berkomplikasi menjadi gagal hati akut
Liang TJ. Hepatitis B: the virus and disease. Hepatology. 2009;49(5):13-21
Manifestasi Hepatitis B pada Kehamilan
Hepatitis B Akut
 Sering asimptomatik
 Gejala yang dapat muncul adalah tanda-tanda
Hepatitis B Kronik sirosis
 Perlunya deteksi dini
Tan YT, Sun C, Liu CX, Xie SS, Xiao D, Liu L, Yu JH, et al. Clinical features and outcome of acute hepatits B in pregnancy. BMC Infectious Disease. 2014;14:368
Penularan Virus Hepatitis B dari Ibu ke Bayi
• Penularan via placenta di dalam rahim ibu (Pre-natal)
– Kontraksi uterus saat kehamilan dan kerusakan sawar placenta (ibu HBeAg positif)
– Placenta terinfeksi dan transmisi virus via plasenta (gradient plasenta sisi bayi-sisi maternal)
– HBV-DNA ada di dalam sel telur dan sperma yang terinfeksi virus HBV
– Transmisi intra uterin virus HBV ke fetus saat melahirkan terpapar cairan vagina yang
mengandung virus
• Penularan selama proses melahirkan masih kontroversi (Durante natal)
– Cara melahirkan tidak berpengaruh dengan penularan dari ibu ke bayi dengan HBeAg ibu
positif
• Penularan paska melahirkan selama menyusui (Post-natal)
– Menyusui tidak berpengaruh terhadap respon imun vaksin HBV. Perawatan putting susu harus
baik karena HBV dapat masuk via darah ke darah
Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Transmisi Vertikal
1. Kadar virus yang tinggi: DNA VHB: >2x105 IU/mL (>6 log10 copies/mL)
2. Status HBeAg ibu: HBeAg (+)  risiko tinggi
3. Cara persalinan
4. Mutasi virus
5. Gangguan imunitas bayi
Deteksi Dini
1. Deteksi dini bertujuan untuk mengetahui status infeksi seseorang sehingga dapat
melakukan upaya pencegahan penularan pada orang lain, dan upaya pengobatan
yang tepat agar risiko sirosis serta kanker hati dapat diminimalisir.
2. Deteksi dini dengan menggunakan rapid tes HBsAg wajib dilakukan bagi seluruh
ibu hamil.
3. Hasil deteksi dini HBsAg reaktif dilanjutkan dengan pemeriksaan diagnostik yaitu
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang hepatitis B (viral load
DNA VHB atau tes HBeAg).
4. Hasil deteksi dini HBsAg non reaktif, saat bayi lahir diberikan imunisasi hepatitis B
dan dilanjutkan dengan imunisasi rutin.
Tata Laksana Hepatitis B dan Pencegahan Transmisi Vertikal
Vaksin Hepatitis B
Pemberian Antiviral dan HBIg
pada Ibu Hamil
Proses Kelahiran
Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
WHO New Recommendation
WHO recommends that pregnant women testing positive for HBV infection
Tenofovir prophylaxis to (HBsAg positive) with an HBV DNA ≥ 5.3 log10 IU/mL (≥ 200,000 IU/mL)1
prevent mother-to-child receive tenofovir prophylaxis from the 28th week of pregnancy until at
least birth, to prevent mother-to-child transmission of HBV (conditional
transmission of HBV recommendation, moderate quality of evidence)
This is in addition to three-dose hepatitis B vaccination in all

infants, including timely birth dose
HBV DNA testing is not available, to WHO recommends: HBeAg testing can be used as an alternative to HBV
determine treatment eligibility for DNA testing to determine eligibility for tenofovir prophylaxis to prevent
tenofovir prophylaxis to prevent mother-to- mother-to-child transmission of HBV (conditional recommendation,
child transmission of HBV moderate quality of evidence).
HBsAg Testing in Pregnant Women
SEROLOGICAL
(using RDT/ laboratory-based immunoassay
TESTING
1 HBsAg (+) HBsAg (-)
HBV DNA Viral Load OR HBeAg (if HBV DNA is unavailable)

ASSESSMENT FOR
PROPHYLAXIS OR AND Assess for Cirrhosis
TREATMENT
LONG-TERM
MATERNAL
2 Presence cirrhosis OR
HBV DNA<200,000 IU/ml or HBV DNA>200,000 IU/ml or
HBV DNA>200,000 IU/ml +
HBeAG (-), without cirrhosis HBeAG (+), without cirrhosis
persistenly abnormal ALT
• No maternal Tenofovir • Start maternal Tenofovir • Start long-term maternal

INTERVENTIONS
prophylaxis prophylaxis (from 28 weeks of Tenofovir treatment and

MATERNAL
3 • Defer long-term maternal

Tenofovir treatment but
pregnancy until at least birth)
• Reassess for long-term
monitor
monitor and reassess maternal Tenofovir treatment

after delivery and monitor
INTERVENTION
Hepatitis B birth dose vaccination of the infant followed by 2 OR 3 doses of vaccine

4
INFANT
HBIG (if available) for infants born to HBsAg (+) mothers (especially if HBeAg (+) OR with high HBV
DNA)
Immunoprofilaksis
• Vaksin Hepatitis B paling baik diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir
• Hepatitis Immunoglobulin (HBIg) diberikan pada ekstremitas yang berbeda
• Kombinasi vaksin dan Ig menurunkan risiko transmisi vertikal dari >90% menjadi <10%
1. Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis B. Hepatology. 2015: 1-23.
2. Rekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Jadwal Imunisasi Anak Umur 0-18 Tahun. 2014.
HBIG + HB vaccine
PPIA
2-3% in HbsAg (+)
Antiinflammatory Proinflammatory
macrophage HbeAg (-) HbeAg (+) macrophage
PPIA PPIA HBV persistence

Activated CD8+ T
cell
Terapi
< 0.1% 5-10 %
Antivirus
Clearance HBV
Manoj Kumar et al. Hepatology International (2022) 16:211–253

AASLD Guidance: HBV Treatment Options in
Pregnancy
Status Treatment Notes
 Preferred due to higher potency and minimized risk
Preferred TDF of emergence of viral resistance compared with
LAM or TBV
Not preferred LAM and TBV  Have been studied in pregnancy but have a low
genetic barrier to resistance
TAF  Insufficient data in pregnancy
Not recommended ETV  Category C
PegIFN  Category C
Breastfeeding is not contraindicated with antiviral therapy

TDF=tenofovir disoproxil fumarate Terrault. Hepatology. 2018;67:1560. Slide credit: clinicaloptions.com
TAF = tenofovir alafenamide
Data mengenai TAF dan TDF dalam PPIA Hep B
• Analisis retrospektif mengenai • Studi observasional prospektif TAF atau TDF
keamanan dan efikasi TAF pada bumil pada bumil dengan kadar HBV DNA >200,000
HBeAg+ dengan kadar HBV DNA IU/mL di China (N = 232)2
>200,000 IU/mL di China (N = 71)1 – TAF (n = 116) atau TDF (n = 116) diberikan
– TAF diberikan selama kehamilan sampai sejak 24-35 mg dan diteruskan sampai
persalinan; diikuti sampai 6 bulan post partum
persalinan; diikuti sampai bayi usia 24-28
– Pada usia 7 bulan, semua 233 anak
minggu
didapatkan HBsAg (-) dan tidak ada kecacatan
– Pada usia 24-28 minggu, semua 73 anak bawaan
didapatkan HBV DNA (-) dan tidak ada – Profil keamanan yang mirip antara TDF dan
kecacatan bawaan TAF
– 86% (61/71) ibu mencapai kadar HBV
DNA <200,000 IU/mL saat persalinan
1. Ding. Ailment Pharmacol Ther. 2020;52:1377. 2. Zeng. Clin Infect Dis. 2021;[Epub].
Lancet Infect Dis 2020. Published Online August 14, 2020
Figure 2: Efficacy of peripartum antiviral prophylaxis from randomised controlled trials, and overall for randomsied controlled trials and non-randomised
studies, using tenofovir disoproxil fumarate 300 mg (A)
Keamanan Obat Antivirus untuk Hep B
ALGORITMA UNTUK
PENILAIAN RISIKO
DAN TATALAKSANA
• TenofovirPPIA HEPKATEGORI
adalah OBAT B
B pada kehamilan dan menjadi pilihan
utama untuk PPIA jika ibu memiliki
infeksi Hep B Kronis dan terapi jangka
panjang diperlukan.
• Data keamaan tenofovir pada
kehamilan didapat dari data terapi
bumil dengan HIV
Pan CQ, Duan ZP, Bhamidimarri KR, Zou HB, Liang XF, Li J, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(5):452-9.
Journal of Clinical and
Translational Hepatology
2016 vol. 4 | 241–247
From Clinical to Daily Practice to Improve Woman Health

Algoritma PPIA
Hep B (CDC)
Indikasi Pemberian Antiviral pada Ibu Hamil
Pemberian Antiviral mulai diberikan pada usia

kehamilan 28-32 minggu
Pemberian Antiviral HbsAg (+)

DNA-VHB > 200.000 U
Penentuan Waktu Pemberian Antiviral
Pemberian Antiviral mulai diberikan pada usia

kehamilan 28-32 minggu
Penghentian Pemberian Antiviral
Antiviral dihentikan
Pregnancy 3 bulan Setiap 3- 6 bulan
Pantau AST
Rekomendasi AASLD 2015
Ibu hamil dengan

HbsAg (+) dan DNA-VHB ≤ 200.000 IU/ml
tidak disarankan untuk diberikan antiviral
Benefit
Risk
Rute Persalinan
• Rute persalinan untuk mengurangi risiko transmisi HBV masih
dipertanyakan terkait bukti yang belum sahih.
• Beberapa penelitian terdahulu : laju transmisi HBV pada bayi yang lahir
melalui operasi SC, tidak menunjukkan perbedaan bermakna dengan
pervaginam.
• SC tidak disarankan sebagai indikasi menurunkan transmisi vertikal HVB.
Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), Dionne-Odom J, Tita AT, Silver- man NS. Hepatitis B in pregnancy screening, treatment, and prevention ofvertical transmission. Am J Obstet Gynecol 2016;214:6–14.
Walid S.A and Erica C. Hepatitis B Management in the Pregnant. Journal of Clinical and Translation Hepatology 2016:vol 4 :241-47
From Clinical to Daily Practice to Improve Woman Health 4 ROSADE 2023
th
Per Vaginam atau Sectio Caesaria ?
Seksio caesaria tidak diindikasikan hanya untuk tujuan PMTCT Hep

B dikarenakan kurangnya data dan mempertimbangkan risk-benefit
dari SC dibandingkan pervaginam.
Pengaruh Antiviral terhadap Menyusui
Bukan
Kontraindikasi
Antiviral dieksresikan dalam ASI, namun belum ditemukan adanya bukti

toksisitas yang siginifikan
From Clinical to Daily Practice to Improve Woman Health 4th ROSADE

Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, Hwang JP, Jonas MM, Murad MH. AASLD Guidelines for Treatment of Chronic Hepatitis 2023 2015
B. Hepatology.
STRATEGI PMTCT
WHO Terapi anti retrovirus
HbIg untuk bayi yang lahir dari ibu dengan

HepB
Tes HbsAg, perawatan, follow up bayi

Slide: Dr. Maisuri Chalid dr. SpOG SubSp FM
3 dosis vaksin HepB termasuk birth dose
1. Terrault. Hepatology. 2018;67:1560. 2. Weinbaum. MMWR Recomm Rep. 2008;57:1.

3. Chang. Am J Gastroenterol. 2016;111:1410.
Program Pencegahan Penularan Hepatitis B dari Ibu ke Bayi
Pemberian Obat Anti Virus Tenofovir
• Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

• Kementerian Kesehatan
Global Health Sector KEBIJAKAN PROGRAM P2 HEPATITIS DI INDONESIA
Strategy
1.Eliminasi Hepatitis B PPIA

 prevalensi Hepatitis B
pada anak sebesar 0,1%
(2030)
2.Vaksinasi Hepatitis B (3
dosis)  sebesar > 90%
2030)
3.PPIA melalui HB0 <24 jam
dan HBIg pada bayi
berisiko >90%(2030) PERMENKES NO 53/2015
4.Eliminasi Hepatitis C  PERMENKES NO 52/2017
orang terinfeksi Hepatitis Tentang Penanggulangan tentang Eliminasi Penularan
C diobati sebesar 80% Hepatitis Virus secara Hepatitis B, HIV, Sifilis dari ibu
(2030) komprehensif melalui ke anak PPIA
pendekatan Promosi,
Pencegahan, Deteksi Dini dan
Penatalaksanaan
Penyelenggaraan Percontohan
Pemberian Antivirus pada Ibu Hamil untuk Pencegahan Transmisi Virus Hepatitis
B dari Ibu ke Anak
Pilot Proyek Pemberian Antivirus pada Ibu Hamil dengan HBsAg positif, dengan kadar virus sama
atau lebih dari 200.000 IU/mL (5,3 log10 IU/mL), atau dengan Hepatitis B e-Antigen (HBeAg)
positif
Tenofovir Disoproxil Fumarate kepada ibu hamil selama trimester ketiga kehamilan sampai
dengan 1 (satu) bulan setelah melahirkan.
Dilakukan oleh dokter spesialis penyakit dalam atau dokter umum yang terlatih.
TATALAKSANA UNTUK IBU HAMIL DENGAN HBsAg REAKTIF
UNTUK PPIA
• Ibu hamil dengan hasil HBsAg reaktif => diperiksa HBV DNA, atau
HBeAg dan pemeriksaan ALT
• Bumil HBV DNA > 200 ribu iu/ml : di terapi TM3 sd 1 bulan melahirkan
• Bumil HBV DNA < 200 ribu iu/ml tidak sirosis : belum diobati
• Bumil HBV DNA < 200 ribu iu/ml dan sirosis : diobati di RS jangka panjang
• SEMUA Ibu hamil setelah melahirkan : Rujuk kembali ke RS untuk

TTL kasus Hepatitis B selanjutnya ( sebagai pasien umum sesuai
alur bpjs)
Bila pemeriksaan HBV DNA tidak mampu dilaksanakan

dapat dipakai HBeAg (Rekomendasi WHO)
Lokasi Pelaksanaan Tahun 2022
Estimasi Bumil Jumlah Reaktif HBsAg Jumlah Non Reaktif HBsAg Total Diskrining
Provinsi/Kota
1. Jawa Barat 897.215 5.819 456.260 462.079
1
Kota Bandung 41076 264 16756 17020
2. Jawa Timur 592.735 8.071 442.335 450.406
2
Kota Surabaya 44174 694 33745 34439
3. Kalimantan Selatan 80.006 1.086 54.794 55.880
3
Kota Banjarmasin 12766 134 6850 6984
4. Sulawesi Selatan 158.487 2.685 131.949 134.634
4
Kota Makassar 27012 407 25332 25739
5. DKI Jakarta 189.437 1.344 134.736 136.080
5 Kota Jakarta Barat
47090 355 37511 37866
6 Kota Jakarta Selatan
39661 275 23396 23671
7 Kota Jakarta Timur
54627 423 42677 43100
8 Kota Jakarta Pusat
14142 91 10914 11005
9 Kota Jakarta Utara
33391 190 19711 19901
6. Lampung 158.609 1.403 111.729 113.132
10
Kota Bandar Lampung 19447 180 16611 16791
Alur Tatalaksana PPIA VHB di FKTP
ALT di atas normal

rujuk FKRTL
Alur Tatalaksana PPIA VHB di FKRTL
Alur Rujukan dan Pemberian Tenovofir
pada Ibu Hamil Hepatitis B di FKRTL
Algoritma Fasilitas Kesehatan terkait Pemberian Tenofovir
Rekomendasi POGI
Pengelolaan terkini infeksi Hepatitis B dan C meliputi :
a. Profilaksis antivirus dengan Tenovofir diberikan jika viral load
(DNA VHB) tinggi atau HBeAg (+)  untuk mencegah penularan
b. Pada bayi baru lahir diberikan HBIG dan HB0 dalam jangka waktu
< 24 jam
c. Pemberian anti virus untuk infeksi Hepatitis C tidak
direkomendasikan selama kehamilan dan sebaiknya ditunda
hingga persalinan
Kasus 3
G1P0A0 gravida 28-29 minggu
Mengeluh terdapat ruam-ruam di kulit sejak 1 minggu.
Saat dilakukan penapisan di Puskesmas didapatkan VDRL (+)
Dari anamnesis diketahui suami memiliki penyakit menular

seksual
107
Sifilis 2016
prevalensi sifilis maternal 0,69%
sifilis kongenital 473 per 100.000 kelahiran hidup
WHO 2018
prevalensi sifilis pada perempuan pekerja adalah 3,2%
Sifilis harus didiagnosis dan diobati segera.

Ibu hamil harus diuji selama kehamilan dan, jika positif,
harus diobati
UNODC.Prevention of mother-to-child transmission of HIV, hepatitis B and C and syphilis.2021

DEFINISI KLASIFIKA
- Sifilis merupakan infeksi yang
SI
disebabkan oleh spirochaete,
Treponema pallidum  IMS Sifilis
- Tiga jenis infeksi lain yang

disebabkan oleh treponema: Kongenital Akuisata
1) non venereal endemic
syphilis (telah eradikasi)
2) frambusia (T. pertenue) Dini Lanjut Dini Lanjut
3) pinta (T. careteum di
Amerika Selatan)
Laten
Primer Sekunder Laten dini Tersier
lanjut
PERJALANAN ALAMIAH SIFILIS
Bertahun−tahun
6 minggu –
6 bulan
Infeksi
Primer Sekunder Laten Tersier
(chancre) (ruam) ( dini  lanjut)
Gumma
Inkubasi : Neurosyphilis
9-90 hari Sifilis kardiovaskuler
1-2 tahun Bertahun -

tahun
Sifilis Dini Sifilis Lanjut

Dobson SR. Syphilis. In: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Hotez PJ, Steinbach WJ, editors. Feigin and Cherry's Textbook of Pediatric Infectious Diseases 8th edition. ed. Philadelphia. 2019
Manifestasi Klinis
Dewasa Sifilis Kongenital
Pedoman tatalaksana sifilis untuk pengendalian sifilis di layanan kesehatan dasar. Kemenkes. 2013
Stadium Primer Sifilis Stadium Tersier
Ulkus Sifilis Primer di Daerah Ulkus Sifilis Primer di Labium Sifilis
Anorektal Mayora
Stadium Sekunder Sifilis
Bercak kemerahan pada telapak

tangan dan kaki
SIFILIS KONGENITAL
(STADIUM
Lesi Mukokutan DINI) Hepatosplenomegali
Public Health Image Library Database (PHIL) of the US Centers for Disease Control (CDC)
SIFILIS KONGENITAL (STADIUM
LANJUT)
Gigi Hutchinson Interstitial keratitis
Saddle nose Clutton’s joints Hutchinson’s teeth

Pathlogy Learning Centre. Public Health Image Library Database (PHIL) of the US Centers for Disease Control (CDC)
Pengaruh Sifilis Terhadap Kehamilan
Blencowe H, Cousens S, Kamb M, Berman S, Lawn JE. Lives Saved Tool supplement detection and treatment of syphilis in pregnancy to reduce syphilis related stillbirths and neonatal mortality. BMC Public Health. 2011
Transmisi Sifilis Maternal dan Fetal
Infeksi sifilis pada fetus disebarkan secara hematogen dari ibu
Transmisi infeksi pada saat proses persalinan dapat terjadi dari kontak langsung dengan lesi infeksius pada genitalia
ibu
Stadium dini infeksi sifilis dengan kemungkinan transmisi ke janin hampir 100%
Kebanyakan janin yang lahir dari ibu dengan infeksi sifilis laten tidak terinfeksi
Faktor utama yang mempengaruhi probabilitas transmisi ke janin adalah stadium infeksi sifilis maternal dan durasi
paparan pada janin intra uterin
Transmisi dari ibu ke janin bergantung terhadap lama penyakit yang diderita oleh ibu dan dapat terjadi dalam
setiap tahap kehamilan, meskipun angka mortalitas dan morbiditas paling tinggi pada trimester 1
APA PENGARUHNYA SIFILIS
PADA JANIN ?
SIFILIS
KONGENITAL
Organ tubuh janin yang terkena sifilis:
• Plasenta
• Hepar
• Paru-paru
• Gastrointestinal tract
• Ginjal
• Pankreas
• Susunan syaraf pusat
• Sistem tulang
W_INDRIATMI 68
ORGAN KARAKTERISTIK
Plasenta Penebalan plasenta; villitis
dengan endovascular dan
proliferasi perivascular
Hepar Inflamasi pada stroma
insterstitial ddan percabangan
perivascular
Paru-paru “Pneumona alba: : organ
menjadi putih kekuningan, keras,
dan membesar. Jaringan konektif
tabah banyak
Saluran Inflamasi mukosa dan
gastrointestin submucosa, infiltrasi
al mononuclear
Pankreas Infiltrat inflamasi perivascular
Renal Kerusakan sekunder akibat
adannya deposisi kompleks imun
Sistem saraf Penebalan meningen basiler dan
MANIFESTASI PADA pusat arteritis
JANIN YANG Sistem Osteokondritis, periostitis, dan
TERINFEKSI skeletal osteomyelitis
Transmisi Sifilis Maternal dan Fetal
Periode gestasi merupakan waktu paling aktif terjadinya

tahap sifilis primer, sekunder, dan laten pada kehamilan.
Transmisi dari ibu ke janin bergantung terhadap lama penyakit yang

diderita oleh ibu dan dapat terjadi dalam setiap tahap kehamilan,
meskipun angka mortilitas dan morbiditas paling tinggi pada trimester 1
BAGAIMANA MENCEGAH SIFILIS
KONGENITAL ?
ACTIVE CASE FINDING – SCREENING --THERAPY FOR

REACTIVE RESULT
Alur Tes Serologis Sifilis Bila
TERSEDIA Tes Non-Treponema
dan Treponema
3 bulan terakhir =
- Riwayat pengobatan
(+)
- Ulkus (-)
Riwayat pengobatan
(-)
Titter berapapun
Non
reaktif
Reinfeksi Titer naik
Sembuh
Titer tetap / turun

INTERPRETASI TES SEROLOGI SIFILIS
TPHA atau TP Rapid RPR atau VDRL INTERPRETASI
Reaktif Reaktif  Sifilis yang belum diobati;
 Sifilis lanjut yang pernah diobati
 Frambusia
Reaktif Non Reaktif  Sifilis sangat dini yang belum /
pernah diobati;
 Frambusia
Non reaktif Non reaktif  Bukan sifilis;
 Sifilis masa inkubasi;
 Sifilis sangat lanjut;
 Sifilis bersamaan dengan infeksi HIV
dan imunosupresi
Non Reaktif Reaktif Tes skrining nontreponema positif
palsu
Persalinan dapat dilakukan di
fasilitas pelayanan kesehatan Skrining Sifilis
dengan universal precaution :
berdasarkan indikasi obstetri • Tes treponema/ nontreponema
Cakupan skrining 1,6%
Cakupan terapi 2,6 % • Rapid test
Cegah transmisi Pengobatan sifilis

vertikal sifilis pada ibu
USG : hepatosplenomegaly, hidramnion, hydrops,
Sifilis dini = Benzathin Sifilis lanjut = Benzathin penicillin 2,4
ascites, penebalan plasenta, peningkatan MCA
penicillin 2,4 juta unit IM juta unit IM/minggu selama 3 kali
Pengobatan sifilis pada

bayi baru lahir
Neonatus awal = ikterik, hepatosplenomegaly, ruam Tergantung klinis, pemeriksaan serologi, terapi ibu
Lanjut = tuli, hidrosefalus, keratitis, retardasi mental, sifilis kongenital dan pemeriksaan pemeriksaan penunjang lain
WHO
Syphilis screening and treatment for pregnant women
2017
131
Tatalaksana Bayi Lahir dari Ibu Terinfeksi
Sifilis
Terapi Sifilis Kongenital pada Bayi dengan Klinis Normal dan Titer Serologi Nontreponema Kuantitatif Sama atau Tidak
Melebihi 4x Lipat Titer Ibu
Kondisi Anjuran Terapi

• Ibu belum diobati, pengobatan tidak adekuat, tidak ada  Aqueous crystalline penicillin G 100,000-150,000
catatan pernah diobati unit/kg/hari, injeksi IV 50,000 unit/kg/dosis IV setiap 12
• Ibu diobati dengan eritromisin atau obat bukan penisilin jam dalam usia 7 hari pertama dilanjutkan dengan setiap 8
lainnya jam selama total 10 hari ATAU
• Ibu diobati kurang dari 4 minggu sebelum partus  Procaine penicillin G 50,000 unit/kg/dosis, injeksi IM sekali
suntik per hari selama 10 hari
 Benzathine penicillin G 50,000 unit/kg/dosis IM sekali
suntik
• Ibu sudah diobati saat hamil, pengobatan adekuat sesuai  Benzathine penicillin G 50,000 unit/kg/dosis IM sekali
stadium, diobati lebih dari 4 minggu sebelum partus suntik
• Tidak ada bukti ibu mengalami relaps atau reinfeksi  Pendapat lain: Tidak mengobati bayi, tetapi pengamanan
ketat serologi bayi bila titer serologi nontreponemal ibu
menurun 4x lipat sesudah terapi adekuat untuk sifilis dini
atau tetap stabil atau rendah pada sifilis lanjut
• Ibu dengan pengobatan adekuat sebelum hamil  Tidak perlu terapi

• Ibu dengan titer serologi nontreponemal tetap rendah dan  Dapat diberikan benzathine penicillin G 50,000
stabil, sebelum dan selama kehamilan atau saat partus units/kg/dosis IM sekali suntik, terutama bila follow-up
(VDRL< 1:2; RPR<1:4) meragukan
Tatalaksana Bayi Lahir dari Ibu Terinfeksi
SifilisTerapi Sifilis Kongenital pada Bayi dengan Klinis Terbukti atau Kemungkinan Besar Sifilis Kongenital
Anjuran Terapi Anjuran Evaluasi

• Pemeriksaan fisik sesuai sifilis  Aqueous crystalline penicillin G  Analisis cairan serebrospinal:
kongenital 100,000-150,000 unit/kg/hari, VDRL, protein, dan hitung sel
• Titer serologi non-treponema injeksi IV 50,000 unit/kg/dosis  Complete blood count,
kuantitatif lebih tinggi sampai IV setiap 12 jam dalam usia 7 differential count, platelet count
4x lipat titer ibu hari pertama dilanjutkan  Tes lain sesuai indikasi klinis:
• Hasil positif pada pemeriksaan dengan setiap 8 jam selama foto rontgen tulang panjang,
mikroskopis lapangan gelap dari total 10 hari ATAU; foto rontgen toraks, tes fungsi
cairan tubuh  Procaine penicillin G 50,000 hati, USG kranial, pemeriksaan
unit/kg/dosis, injeksi IM sekali oftalmologi dan pendengaran
suntik per hari selama 10 hari
Catatan: Bila ada pengobatan yang

tidak diberikan lebih dari satu hari,
maka pengobatan diulang dari awal
MONITO
R
• Pemeriksaan serologi VDRL/RPR pada bulan ke – 3 dan
bulan ke – 6 (VDRL dan RPR menurun 4x)
• Evaluasi USG pada usia kehamilan >
minggu untuk melihat sifilis kongenital yaitu:
20
• hepatomegali
• penebalan plasenta
• hidramnion
• ascites
• hidrops fetalis
• peningkatan doppler arteri serebri media.
GAMBARAN USG KONGENITAL SIFILIS
Bidang aksial abdomen janin pada Bidang aksial toraks janin pada USG 2
USG 2 Dimensi, menunjukkan asites dimensi empat ruang jantung, menunjukkan
dan hepatomegali. efusi perikardial (panah putih).
Bidang sagital kranium janin pada USG Gambar USG tiga dimensi dalam mode
2 dimensi, menunjukkan rendering, menunjukkan jari yang berpuntir dan
hiperekogenisitas parenkim serebral tidak adanya beberapa jari kaki.
Kalsifikasi intrahepatik pada janin Asites pada janin

GAMBARAN USG KONGENITAL
SIFILIS
Fetal splenomegaly and hepatomegaly

Gambaran USG destruksi massif pada parenkima serebral dan subversi

dari anatomi intracranial regular yang mengesankan suatu hidrosefalus
142
Buku Seri Infeksi dalam Kehamilan 2021-2022
143
TERIMA KASIH

Skrining & Tatalaksana 3E - Papua

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Skrining & Tatalaksana 3E - Papua

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UPDATE SKRINING TRIPLE ELIMINASI &

Dr. dr. M. Alamsyah Aziz, SpOG(K), Subs-KFm, KIC, MKes

Ketua Bidang Ilmiah Pengurus Pusat POGI

TB & BB ANC Temu wicara

Negara, pemerintah, Kunjungan antenatal

Halaman ini juga mencantumkan

Rekomendasi: menjelaskan apakah

ARV Benzatin Penisilin G Pemberian tenovofir pada

Subdirektorat HIV AIDS & PIMS – Kemenkes RI © 2022

5,324,632 5,291,143 5,256,483 5,221,784 5,256,483

Bumil dites Hepatitis Bumil Reaktif Hepatitis Estimasi Bumil

Subdirektorat HIV AIDS & PIMS – Kemenkes RI © 2022

Subdirektorat HIV AIDS & PIMS – Kemenkes RI © 2022

Subdirektorat HIV AIDS & PIMS – Kemenkes RI © 2022

ANC di Puskesmas A, dilakukan skrining triple eliminasi dengan

Diketahui pasangannya adalah seorang penasun dan belum diketahui

Pemeriksaan fisik dalam batas normal.

• Memerlukan paket advanced HIV-care

• Datang ke IGD RS tempat Anda bekerja.

infeksi lampau/pernah terpapar

Parameter 2007 2013

Program Nasional Vaksinasi Hepatitis sejak

5 Tahun pertama – waktu kritis untuk mencegah Hepatitis B kronis

The United Nations:

Chronic Carrier Progression Decompensated

Infeksi HBV Cirrhosis HCC

Neonatal Asimptomatik 95% menjadi kronis

MchMahon BJ. Natural

Journal of Clinical and Translational Hepatology 2016 vol. 4 | 241–247

• Hepatitis B akut bersifat self-limiting

This is in addition to three-dose hepatitis B vaccination in all

HBV DNA Viral Load OR HBeAg (if HBV DNA is unavailable)

PROPHYLAXIS OR AND Assess for Cirrhosis

• No maternal Tenofovir • Start maternal Tenofovir • Start long-term maternal

prophylaxis prophylaxis (from 28 weeks of Tenofovir treatment and

3 • Defer long-term maternal

monitor and reassess maternal Tenofovir treatment

Hepatitis B birth dose vaccination of the infant followed by 2 OR 3 doses of vaccine

2-3% in HbsAg (+)

PPIA PPIA HBV persistence

Manoj Kumar et al. Hepatology International (2022) 16:211–253

Breastfeeding is not contraindicated with antiviral therapy

From Clinical to Daily Practice to Improve Woman Health

Pemberian Antiviral mulai diberikan pada usia

Pemberian Antiviral HbsAg (+)

Pemberian Antiviral mulai diberikan pada usia

Pregnancy 3 bulan Setiap 3- 6 bulan

Ibu hamil dengan

Seksio caesaria tidak diindikasikan hanya untuk tujuan PMTCT Hep

Antiviral dieksresikan dalam ASI, namun belum ditemukan adanya bukti

From Clinical to Daily Practice to Improve Woman Health 4th ROSADE

HbIg untuk bayi yang lahir dari ibu dengan

Tes HbsAg, perawatan, follow up bayi

3 dosis vaksin HepB termasuk birth dose

1. Terrault. Hepatology. 2018;67:1560. 2. Weinbaum. MMWR Recomm Rep. 2008;57:1.

• Direktorat Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

1.Eliminasi Hepatitis B PPIA

• SEMUA Ibu hamil setelah melahirkan : Rujuk kembali ke RS untuk

Bila pemeriksaan HBV DNA tidak mampu dilaksanakan

ALT di atas normal

Mengeluh terdapat ruam-ruam di kulit sejak 1 minggu.

Saat dilakukan penapisan di Puskesmas didapatkan VDRL (+)

Dari anamnesis diketahui suami memiliki penyakit menular