PANDUAN ASSESMEN DAN

MANAJEMEN NYERI

RUMAH SAKIT UMUM TENRIAWRU BONE

Jalan DR. Wahidin Sudiro Husodo.No.12 Watampone
Telepon ( 0481-21069 ) Faksimile( 0481- 26634)

1
 PEMERINTAH KABUPATEN BONE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENRIAWARU KELAS B
Alamat : Jl.Dr. Wahidin Sudirohusodo No.12 Kabupaten Bone Provinsi Sulawesi
Selatan
Kode Pos 92733 Telp. (0481) 21069, Fax (0481) 26634

KEPUTUSAN DIREKTURRSUD TENRIAWARU

Nomor :43.c Tahun 2014
TENTANG
PANDUAN ASSESMEN DAN MANAJEMEN NYERI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TENRIAWARU KELAS B KAB.BONE

Direktur RSUD Tenriawaru Kelas. B Kab. Bone

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan pasien diRSUD
Tenriawaru, diperlukan Panduan Assesmen Nyeri dan Managemen Nyeri
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
PanduanAssesmen Nyeri dan Managemen NyeriRSUD Tenriawaru
dengan Keputusan Direktur RSUD Tenriawaru.

Mengingat : 1.Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang No. 44 tahun 2009 pasal 43 ayat (1) tentang Standar
keselamatan pasien .
3. Undang-undang No. 8/1999 pasal 4 , tentang hak-hak konsumen
4. Keputusan Menkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
6. Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan No.
HK.02.04/I/2790/11 tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD TENRIAWARU TENTANG PANDUAN
ASSESMEN DAN MANAJEMEN NYERI, dengan ketentuan sebagai
berikut:

2
Pertama : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tenriawarutentang
Panduan Assesmen Nyeri dan Managemen Nyeri Rumah Sakit Umum
Daerah Tenriawaru Bone.
Kedua : Panduan Assesmen Nyeri dan Managemen Nyeri Pada Pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Tenriawaru sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Panduan Assesmen Nyeri dan Managemen Nyeri Rumah Sakit Umum
Daerah Tenriawarusebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus
dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan pasien Rumah
Sakit Umum Daerah Tenriawaru
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Watampone
Pada Tanggal : 27 Desember 2014

DIREKTUR,

dr. Hj. NURMINAH A. YUSUF, MARS

NIP 196412061999032002

Tembusan:

1. Direktur RSUD Tenriawaru

2. Ketua Panitia Akreditasi RSUD Tenriawaru
Versi 2012
3. Ka. Komite Mutu dan Manajemen Risiko
4. Kabid.Pelayanan Medis
5. Kabid.Pelayanan Keperawatan

KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr. Wb

Assesmen adalah merupakan suatu proses yang dinamis dan berlangsung terus
menerus diberbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan, assesmmen pasien terdiri
atas tiga proses utama diantaranya adalah :

Pengumpulan informasi dan data mengenai status fisik, psikologi dan sosial serta
riwayat kesehatan pasien.
Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan
diagnostik (radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan
pasien.
Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.

Assesmen pasien terdiri dari Assesmen awal dan assesmen ulang.Assesmen

dilakukan terhadap semua pasien yang di layani di RSUD Tenriawaru
Kab.Bone.Assesmen dilakukan oleh dokter, perawat, dan staf disiplin klinis lainnya.

Dengan adanya panduan Assesmen Pasien diharapkan dalam proses assesmen

pasien di RSUD Tenriawaru Kab. Bonedapat sesuai dengan panduan yang berlaku
di RSUD Tenriawaru Kab. Bone Sehingga dengan proses assesmen pasien yang
efektif akan menghasilkan keputusan pelayanan tentang pengobatan pasien yang
sesuai dengan kebutuhan pengobatan pasien.

Semoga dengan penyusunan panduan ini dapat bermanfaat bagi pelayanan di

RSUD Tenriawaru Kab. Bone

Wassalamualaikum Wr. Wb
Penyusun
 DAFTAR ISI

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD

TENRIAWARU...........................................................I

KATA
PENGANTAR.......................................................................................................II

DAFTAR
ISI....................................................................................................................III

BAB I
DEFENISI.............................................................................................................IV

BAB II RUANG
LINGKUP..............................................................................................V

BAB III TATA

LAKSANA................................................................................................VI

BAB VI
DOKUMENTASI...............................................................................................VII

DAFTAR
PUSTAKA......................................................................................................VIII

LAMPIRAN.
.IX
Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Tenriawaru Kelas B Kab.Bone
Nomor : 43.c Tahun 2014
Tentang : Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri

BAB I
DEFINISI

Beberapa pengertian yang di maksud dalam panduan ini sebagai berikiut :

1. Manajemen nyeriadalah kegiatan yang diselenggarakan untuk menjaga
pasien dalam kondisi senyaman mungkin. Manajemen nyeri memerlukan kerja
sama tim yang baik, antara pasien, dokter, perawat, dan staf lain yang
memberikan pelayanan manajemen nyeri.
2. Nyeri berdampak pada tingkat aktifitas nafsu makan, pola tidur, penggunaan
energi dan mood. Mengatasi nyeri dapat membantu pasien merasa lebih baik
dan akan menolong mereka untuk sembuh lebih cepat.
3. Analgetika adalah : obat yang digunakan untuk mengatasi / menghilangkan
rasa nyeri
4. Analgetika Opiod adalah : obat yang digunakan untuk mengatasi /
menghilangkan rasa nyeri yang tergolong dalam golongan obat narkotika.
5. AINS / Anti Inflamatory Non Steroid adalah : obat yang digunakan untuk
mengatasi / menghilangkan rasa nyeri dengan mekanisme penghambatan
terhadap sintesa prostaglandin yang merupakan mediator nyeri.
6. Terapi non medikamentosa adalah : terapi / tindakan untuk mengatasi /
menghilangkan nyeri tanpa menggunakan obat obatan.
7. Terapi medikamentosa adalah : terapi / tindakan untuk mengatasi /
menghilangkan nyeri dengan menggunakan obat obatan.
8. Daftarobat nyeri adalah : daftar obat yang digunakan untuk mengatasi /
menghilangkan rasa nyeri yangtersedia di farmasi RSUD Tenriawaru Kab.
Bone
9. Tim manajemen nyeri adalah : tim rumah sakit yang merupakan sumber
bantuan dan informasi yang terdiri dari dokter, perawat, perawat spesialis,

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 1

 Apoteker sebagai penyedia obat analgetika. Tim diketuai oleh dokter spesialis
anestesi.

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 2

 BAB II
RUANG LINGKUP

Manajemen nyeri merupakan salah satu pelayanan yang diberikan oleh rumah
sakit kepada pasien, karena menjadi hak pasien untuk mendapatkan
pelayanan sesuai dengan kebutuhannya.Manajemen nyeri mengatur tatacara
pengelolaan nyeri yang dimulai dari identifikasi, pengklasifikasian dan
tatalaksana nyeri dengan mengacu pada standar WHO.Manajemen nyeri
dilakukan di instalasi IGD, rawat jalan, rawat inap, OK, dan perawatan intensif.

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 3

 BAB III
TATA LAKSANA

Manajemen nyeri diselenggarakan di Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka

Putih berdasarkan prinsip-prinsip pemberian pelayanan yang bermutu,
berorientasi pada keselamatan pasien dan melibatkan peran pasien serta
keluarga.Tatalaksana manajemen nyeri RSUD Tenriawaru Kab. Bone,
meliputi:
1. Anamnesis
a. Riwayat penyakit dahulu.
b. Riwayat penyakit sekarang.
c. Riwayat psikososial.
d. Riwayat pekerjaan.
e. Riwayat obat-obatan dan alergi.
2. Penilaian Nyeri dilakukan dengan menggunakan :

a. Wong Baker Faces (Gambar wajah tersenyum-cemberut-menangis)

atau Visual Analog Scale :
Cara penilaian ini digunakan pada pasien yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka atau pasien anak
dan dewasa yang sulit berkomunikasi.

Keterangan:
Nilai 0 : nyeri tidak dirasakan oleh pasien
Nilai 1-2 : nyeri dirasakan sedikit saja
Nilai 3-4 : nyeri dirasakan hilang timbung
Nilai 5-6 : nyeri yang dirasakan pasien lebih banyak
Nilai 7-8 : nyeri yang dirasakan pasien secara keseluruhan
Nilai 9-10 : nyeri sekali dan pasien menjadi menangis

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 4

 b. FLACC Scale ( Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)
Cara penilaian ini digunakan pada pasien bayi/anak usia 3 bulan
sampai 6 tahun, dan dapat digunakan juga untuk pasien yang tidak
dapat berkomunikasi.

FLACC SCALE
( Faces,Legs ,Activity,Cry,Consolability
( Wajah, kaki,aktivitas, menangis ,consolability )
SCORE SKORE
KATEGO
DIDAPA
RI
0 1 2 T
WAJAH Senyum tidak Sesekali Sering cemberut
FACE ada expresi meringis cuek rahang terkatup
tertentu
KAKI Posisi Tidak tenang, Menendang
LEGS normal /Rileks gelisah, tegang mengangkat kaki
KEGIATA Berbaring dgn menggeliat , melengkung, kaku
N tenang ,posisi tegang atau menghentak
ACTIVITY normal,mudah
bergerak
MENANGI tidak mengerang atau Menangis teriak
S CRY menangis merengek,sesek atau terisak isak,
(saat bangun ali mengeluh sering mengeluh
atau tidur )
KEMAMP Rileks dapat dihibur Sering mengeluh
UAN dengan sulit untuk dihibur
UNTUK sentuhan /
DIHIBUR pelukan / diajak
CONSOL bicara
ABILITY

TOTAL SKOR

Masing masing dari lima kategori ( FLACC ) diberi nilai 0 -

2 dan skor ditambahkan untuk mendapatkan total dari 0 -
10, ( F + L + A + C + C ) = . Skor
0 : tidak nyeri
1 3 : nyeri ringan
4 7 : nyeri sedang
8 10 : nyeri berat

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 5

 c. Pengkajian Nyeri Untuk Neonatus
Untuk bayi cukup bulan 0 hari sampai dengan 30 hari atau bayi premature
0 hari sampai dengan usia gestasi < 40 minggu

Deskripsi Skor Deskripsi Sko Nilai

r
A. Fisik
Postur / Fleksi dan 2 Ekstensi ( Jari 1
Tonus atau tegang jari merenggang,
(Tangan tubuh kaku,
mengepal, abduksi
tubuh tertahan ekstremitas, bahu
. aduksi terangkat dari
ekstremitas, atas.
Kepala & bahu
menahan
posisi )
Pola Tidur Gelisah atau 2 Tenang ( Fase 0
Tidak tidur REM, Mata
responsif sedikit tertutup )
( Bangun
dengan
terkejut,
mudah
bangun,gelisa
h,
menggeliat,sikl
us bangun /
tidur tidak jelas
mengalihkan
pandangan
Ekspresi Meringis 2 Mengerutkan 1
( Kerutan alis Dahi
dalam, mata ( Kerutan alis
tertutup rapat, dangkal, mata
Pupil dilaktasi. tertutup rapat )
Tangisan Ya ( Jika 2 Tidak 0
terganggu,
tidak berhenti
dgn
penanganan,
keras
merengek
Warna Pucat : 2 Merah muda 0
Kebiruan/ (Perfusi baik )
kemerahan
( Pucat
kebiruan
telapak tangan
berkeringat )
B. Fisiologik
Respirasi Apnue ( Saat 2 Takipneu ( saat 1
istirahat atau istirahat )

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 6

 Deskripsi Skor Deskripsi Sko Nilai
r
A. Fisik
dengan
penanganan )
Denyut Fluktuatif (< 2 Takikardia ( Saat 1
Jantung atau > lebih Istirahat )
dari normal )
Saturasi Desaturasi 2 Normal 0
( Dengan atau
penanganan )
Tekanan Hipo / 2 Normal 0
Darah Hipertensi
( saat Istirahat)
C. Persepsi
Perawat
Nyeri 2 Tidak Nyeri 0
( Menurut saya ( Nyeri dirasakan
bayi tampak oleh saya )
kesakitan )

3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dan radiologi apabila diperlukan.
4. Terapi
Bedasarkan jenis terapi:
a. Non medikamentosa
1) Fisioterapi
2) Psikoterapi
Berikan edukasi kepada pasien antara lain:
a) Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
b) Menenangkan ketakutan pasien
b. Medikamentosa :
1) Analgetika (topical dan sistemis)
2) NSAID
3) Opioid
4) Obat spesifik
Terapi yang direkomendasikan oleh WHO:
Nyeri Ringan : Nilai Nyeri 0 3: NSAID, COX-2, aspirin, paracetamol

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 7

 Nyeri Sedang : Tramadol, Codein, Pro poxyphene, Hydrocodone
Nyeri Berat : Oxycodone, Morphine, Hydromorphone, Fentanyl.
Medikamentosa / penggunaan obat dalam mengatasi nyeri :
a) Pemberian OAINS (obat anti inflamasi non steroid ) atau obat analgetik
antipiretika diberikan untuk nyeri ringan sedang, opiod efektif untuk nyeri sedang
berat.
b) Pemberian obat diberikan kepada pasien dengan angka / skala nyeri 4
c) Pemberian obat dimulai dengan pemberian obat AINS atau opioid
lemah (langkah 1 dan 2) dengan pemberian intermitten (pro re-nata /
prn).

d) Jika langkah 1 dan 2 kurang efektif / nyeri menjadi sedang berat,

dapat ditingkatkan menjadi langkah 3 (ganti dengan opioid kuat dan
prn analgetika dalam kurun waktu 24 jam setelah langkah 1)

e) Opioid standar yang sering digunakan adalah morfin

Farmakologi Obat Analgesik :

1. Eutectic Mixture of Local Anesthetic (EMLA)
a. Mengandung Lidokain 2,5% dan Prilokain 2,5%
b. Indikasi : anestesi topical yang diaplikasikan pada kulit yang intak
dan pada membrane mukosa genital untuk pembedahan minor
superficial dan sebagai premedikasi untuk anestesi infiltrasi.
c. Mekanisme kerja : efek anestesi (baal) dengan memblok total
kanal natrium saraf sensorik
d. Onset kerjanya tergantung pada jumlah krim yang diberikan. Efek
anestesi local pada kulit bertahan selam 2-3 jam dengan ditutupi
kassa oklusif dan menetap selama 1-2 jam setelah kassa dilepas.
e. Dosis dan cara penggunaan : oleskan krim EMLA dengan tebal
pada kulit dan tutuplah dengan kassa oklusif.

2.Parasetamol
Efek analgesic untuk nyeri ringan sedang dan antipiretika, dapat
dikombinasikan dengan opioid untuk memperoleh efek analgesic yang
lebih besar.

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 8

 3. Obat AINS (Anti Inflamatori Non Steroid)
a. Efek analgesic pada nyeri akut dan kronik dengan intensitas
ringan sedang, antipiretika
b. Kontraindikasi : pasien dengan Triad Franklin (polip hidung,
angioedema, dan urtikaria) karena sering terjadi reaksi anafilaktid.
c. Efek samping : gastrointestinal, disfungsi renal, peningkatan
enzim hati

4. Tramadol
a. Merupakan analgesic yang lebih poten daripada obat AINS oral,
dengan efek samping yang lebih sedikit / ringan. Berefek
sinergistik dengan medikasi obat AINS.
b. Indikasi : efektif untuk nyeri akut dan kronik intensitas sedang
(nyeri kanker, osteoarthritis, nyeri punggung bawah, neuropati
DM, fibromyalgia, neuralgia pasca herpetic, nyeri pasca operasi)
c. Efek samping : pusing, mual, muntah, letargi, konstipasi
d. Jalur pemberian : intravena, epidural, rectal dan oral

5. Opioid
a. Merupakan analgesic poten (tergantung dosis) dan efeknya dapat
ditiadakan dengan ca.glukonas dan sulfas atropine. opioid yang
sering digunakan : morfin, fentanil
b. Adiksi terhadap opioid sangat jarang terjadi bila digunakan untuk
penatalaksanaan nyeri.

5. Assesmen/penilaian nyeri
a. Penilaian nyeri dilakukan oleh perawat / DPJP /dokter ruangan /
dokter jaga
b. Asesmen nyeri yang komprehensif dilakukan setiap kali melakukan
asessment pada pasien IGD, rawat jalan dan rawat inap
c. Perawat mengkomunikasikan nyeri pasien dengan menggunakan
skala nyeri yang tepat
d. Perawat memberikan edukasi rencana penatalaksanaan nyeri pasien
termasuk tujuannya

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 9

 e. Penilaian nyeri > 4 lapor DPJP

6. Penatalaksanaan nyeri
a. Asesmen nyeri dengan penilaian > 4 dilaporkan ke DPJP
b. Evaluasi 2 jam setelah pemberian terapi I
Bila penilaian nyeri masih > 4 lapor DPJP kembali
c. Evaluasi 2 jam kembali setelah pemberian terapi II, bila penilaian nyeri
< 4 evaluasi dilakukan setiap shift sesuai evaluasi vital sign, bila
penilaian nyeri masih > 4 perawat lapor DPJP dengan usulan untuk
konsul ke dokter spesialis anasthesi
d. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak ( jantung ) lakukan
asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat
obatan intravena

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 10

 BAB IV
DOKUMENTASI

Manajemen nyeri dilakukan dengan didukung formulir asesmen nyeri pada

pasien.Semua asesmen dan pemberian obat obatan / tindakan harus dicatat
didalam rekam medis pasien.

Ditetapkan di : Watampone
Pada Tanggal :27 Desember 2014

DIREKTUR,

dr. Hj. NURMINAH A. YUSUF, MARS

NIP 196412061999032002

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 11

 DAFTAR PUSTAKA

http://consultgerirn.org/uploads/File/trythis/try_this_7.pdf . Pain assessment for

older adults.

RNAO (2013).Assessment and Management of Pain.Third Edition.

http://www.caresearch.com.au/caresearch/ClinicalPractice/Physical/Pain/Asse
ssmentTools . Assessment Tools.

http://pain.about.com/od/testingdiagnosis/ig/pain-scales. Pain scales and Pain

Assessment.

www.dhhs.tas.gov.au/_.../Pain_Management_Final211209_PCSSubComm...
Pain Management.

www.asahq.org . Practice Guidelines for Chronic Pain Management.

www.guideline.gov/content.aspx?id=9744. National Guideline Clearinghouse /

Pain Management Guidelines.

www.ncbi.nlm.nih.gov/...Evidence-Based Assessment of Pediatric Pain.

www.painmed.org. American Academy of Pain Medicine Clinical Guidelines.

www.rcn.org.uk ... Recognition & Assessment of Acute Pain in Children.

www.who.int/medicines/areas/quality_safety/guide_on_pain/en/. Treatment
Guidelines on Pain.

www.viha.ca/NR/rdonlyres/...2D23.../PrinciplesOfPainAssessment.pdf
.Princciples of Pain Assessment.

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 12

 LAMPIRAN

DAFTAR OBAT NYERI RINGAN

NYERI NON OPIOID PARACETAMOL SANMOL SYR, TAB

RINGAN ANALGETIK 500MG, INFUS 1000MG

PARACETAMOL SYR,
TAB 500 MG

NSAID ASAM MEFENAMAT MEFINAL TAB 500 MG

ASAM MEFENAMAT 500

MG

MELOXICAM OSTEOLOX 7,5 MG 15

MG

IBUPROFEN IBUPROFEN SYR

KETOROLAC KETOROLAC 30 MG
TROMETHAMINE

DIKLOFENAC Ka MEZAC TAB ,50MG

DIKLOFENAC Na FLAMAR TAB

25MG,50MG

PIROXICAM PIROXICAM CAP 20 MG

METAMIZOLE Na SANTAGESIK INJ

DAFTAR OBAT NYERI SEDANG

NYERI WEAK OPIOID CODEIN CODICAF TABLET 10MG

SEDANG

TRAMADOL TRADOSIK KAPSUL

TRADOSIK INJEKSI

TRAMADOL+PARACETA ANALTRAM TABLET

MOL

DAFTAR OBAT NYERI BERAT

NYERI BERAT STRONG OPIOID MORPHINE MST TABLET 10MG

MORPHINE INJEKSI

PETHIDINE PETHIDINE INJ 100MG/2ML

FENTANYL FENTANYL INJEKSI 0,1MG/2ML

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 13

LAMPIRAN FORMULIR PEMANTAUAN NYERI

RSUD TENRIAWARU KELAS B Label Pasien

Jalan. Dr. Wahidin sudiro Husodo No.12 Watampone

PROTOKOL PENATALAKSANAAN NYERI

TANGGAL :

WAKTU PK. 00 - 24

SKOR SKALA NYERI

LOKASI NYERI

DURASI / FREKUENSI NYERI

PARAF / INISIAL NAMA

PERAWAT /
BIDAN
Derajat Nyeri Ringan (Nilai Skala 1 3) :

1. Kaji ulang nyeri setiap 8 jam.

2. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenal nyeri.
3. Ajarkan teknik relaksasi seperti tarik nafas dalam dan panjang, tehnik distraksi
(mendengarkan musik/ radio yang disukai pasien).
4. Beri posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, beri/ ajarkan sentuhan/
pijatan diarea yang nyeri.
5. Bila perlu berikan Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs (NSAID)/ Patacetamol
sesuai dengan keadaan pasien(atas persetujuan dokter Residen atau Dokter
Penanggung jawab Pelayanan/ DPJP).
Derajat Nyeri Sedang (Nilai Skala 4 6) :

1. Bila pasien sudah ditangani oleh Tim Tatalaksana Nyeri, maka beritahukan ke
Tim Tatalaksana Nyeri.
2. Bila pasien belum pernah dirujuk ke Tim Tatalaksana Nyeri, maka beritahukan
ke DPJP untuk tatalaksana nyeri.
3. Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian NSAID, Paracetamol, Opioid lemah
(setelah persetujuan DPJP atau Tim Tatalaksana Nyeri)
4. Beritahukan pasien untuk tetap melakukan tehnik relaksasi dan tehnik distraksi
yang disukai.
5. Pertahankan posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, beri/ ajarkan
sentuhan/ pijatan diarea yang nyeri.
6. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri.
7. Kaji ulang derajat nyeri setiap 2 jam, sampai nyeri teratasi (VAS< 4),
pemantauan derajat nyeri kemudian setiap 8 jam. Bila nyeri masih ada,
konsultasikan ke Tim Tatalaksana Nyeri.
Derajat Nyeri Tinggi (Nilai Skala 7 - 10) :

1. Bila pasien sudah ditangani oleh Tim Tatalaksana Nyeri, Maka beritahukan ke
Tim Tatalaksana Nyeri.

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 14

 2. Bila pasien belum pernah dirujuk ke Tima Tatalaksana Nyeri, maka beritahukan
ke DPJP untuk tatalaksana Nyeri.
3. Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian oploid kuat, kombinasi oploid kuat
dengan analgetik lain, atau Tatalaksana nyeri intervensi (setelah persetujuan
DPJP atau Tim Tatalaksana Nyeri).
4. Beritahukan pasien untuk tetap melakukan tehnik relaksasi dan tehnik distraksi
yang disukai.
5. Pertahankan posisi yang nyaman sesuai dengan kondisi pasien, beri/ ajarkan
sentuhan/ pijatan diarea yang nyeri.
6. Edukasi pasien dan keluarga pasien mengenai nyeri.
7. Kaji ulang derajat nyeri setiap 1 jam, sampai nyeri menjadi nyeri sedang dikaji
setiap 2 jam, dan bila nyeri telah teratasi setiap 8 jam. Bila nyeri masih ada,
konsultasikan ke Tim Tatalaksana Nyeri.

Lampiran assessment nyeri : ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN PASIEN IGD

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 15

 ASESMEN MEDIS DAN KEPERAWATAN
PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 16

Sumber Nama Sumber
: :
data Data
Tanggal / Hubungan dengan suami / istri / orang tua / kakak / adik /
: :
Jam pasien keluarga / kenalan
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap No. Telepon yang dapat :
:
dihubungi
Medical Record : Agama :
Tempat &Tanggal Pekerjaan :
lahir : / Usia :

Jenis Kelamin : Kewarganegaraan :

Status : Pendidikan Terakhir :
Nama Suami / Penanggung jawab :
Istri : pembayaran
:
Orang yang diberikan kewenangan untuk mendapatkan informasi :
1.
2.
Tgl / Jam mulai pemeriksaan : Nama Dokter IGD :
PSIKOLOGIS & EKONOMI
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Ada risiko mencederai diri sendiri, dilaporkan ke :
______________________________________________________________________
Suku : .................................................................................................................................
Tempat tinggal : Rumah pribadi kontrak Rumah keluarga Panti jompo
Kebutuhan spiritual khusus : Ya Tidak , bila Ya sebutkan : ..................................
Memerlukan rohaniawan, sebutkan : .......................................................................
FALSE
PEMERIK RESUSITA NON DISABILITY/NEUR
EMERGENT URGENT EMERG
SAAN SI URGENT OLOGICAL
ENT
Airway Bebas Bebas Bebas Bebas Respon :
Sumbatan Ancaman
Alert Pain
Verbal
Breathing Takipnoe Frekw. Frew.
Unrespons
Henti Wheezing Normal Napas Napas
nafas Normal Normal Pupil : Isokor
Wheezin Anisokor
Circulatio Bradipnoe Nadi g
Pin Point
n Sianosis teraba lemah Frekw. Frekw.
Midriasis
Nadi Nadi
Henti Bradikardia Nadi normal normal Reflek s:
jantung Takikardia kuat TD TD ________/_______
nadi Pucat systole systole __
tidak Akral Takikardi 120 120 GCS : E_____
teraba dingin a mmHg mmHg V____ M______
Akral CRT > 2 TD TD
dingin detik TDS>160 diastole diastole
Kesadara TDD>1 80 mmHg 80
n 00 mmHg

GCS 9-12
Gelisah GCS 15
GCS < 9 GCS
Hemiparesis 15
Nyeri
dada GCS>1
2

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 17

 Apatis

Somnole
n
Risiko Jatuh : Risiko rendah Risiko Tinggi Tidak berisiko
Skor :
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS LOKALIS
Keadaan umum : Kesadaran :

Tekanan :
Nadi :
darah
: Pernafasa
Suhu badan :
n
: Tinggi
Berat badan :
badan
Mata :
THT :
Jantung :
Paru :
Abdomen :
:
Extremitas

ASESMEN NYERI
Bila pasien ada nyeri kaji dengan Skala FLACC untuk pasien anak / pasien yang tidak bisa
berkomunikasi /tidak sadar dan skala Wong Baker untuk pasien dewasa
FLACC SCALE SKALA NYERI WONG BAKER
( Faces,Legs ,Activity,Cry,Consolability ) (Lingkari angka dibawah ini)
( Wajah, kaki,aktivitas, menangis ,consolability )
SKOR SKO
KATEGORI R
0 1 2
WAJAH/FA Senyum Sesekali Sering
CE tidak ada meringis cemberut
expresi cuek rahang
tertentu terkatup
KAKI Posisi Tidak Menendan TDK NYERI RINGAN SEDANG BERAT
LEGS normal tenang, g
/Rileks gelisah, mengangk
tegang at kaki
KEGIATAN Berbaring Menggeliat Melengkun
ACTIVITY dengan , tegang g, kaku /
tenang,po menghent
sisi ak
normal,m
udah
bergera
MENANGIS Tidak Mengerang Menangis CATATAN
CRY menangis / teriak atau
(saat merengek, terisak- FLACC SCALE
bangun, sesekali isak, Skala ini untuk anak usia 3 bulan s/d
tidur) mengeluh sering 6 tahun
mengeluh Dapat digunakan juga untuk pasien
KEMAMPU Rileks Dpt dihibur Sering tidak dapat berkomunikasi
AN UNTUK dgn mengeluh Untuk mendapatkan skor 0 - 10, ( F
DIHIBUR sentuhan sulit untuk + L+A+ C + C ) =
CONSOLA pelukan / dihibur
BILITY diajak
bicara

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 18

TOTAL SKOR
DESKRIPSI NYERI TIPE NYERI
2. Terbakar Seperti di tusuk tusuk Akut < 3 bulan Akut dan kronik
Tertindih Benda Berdenyut denyut Kronik >3 bulan Kecepatan
Ngilu /Pegel Perih Lamanya
Kram
NYERI MENINGKAT AKIBAT MELAKUKAN NYERI HILANG DENGAN CARA :
KEGIATAN :
2. Berg 6. Men Istirahat Diberi
erak arik Nafas Kompres obat :
3. Dudu 7. Batu hangat/dingin Injeksi :
k k Relaxasi Oral :
4. Bang 8. Lain Lain lain
un Lain
5. Berjal
an
Pemeriksaan penunjang yang harus segera Diagnosa :
dilakukan / hasil :

Konsultasi :

Tindakan / Obat-obat yang diberikan Tindak lanjut :

Pulang, perlu konsultasi : .......
Rawat inap / ICU / ODC / Kamar Bedah
Alasan di rawat :
Kamar Jenazah

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 19

 Obat-obat yang dibawa pulang :

Tanda Tangan dan Nama Dokter IGD /

Dokter Jaga :

(........................................................)
Nama jelas

Lampiran AssesmenNyeri : CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI RAWAT JALAN

TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA PENATALAKSANAAN

& JAM PASIEN
NAMA & (Dituliskan dengan format SOAP, disertai dengan Target yang Terukur.
PROFESI Harap bubuhkan Stempel Nama dan Paraf pada setiap akhir catatan)
Tanda-tanda vital: Risiko Status Nutrisi:
Tekanan Darah: Jatuh: Berat Badan: Kg
mmHg Ya Tinggi Badan: cm
0
Suhu: C Tidak Lingkar Kepala: cm
Pernapasan: x/mnt IMT: Kg/M2
Nadi: x/mnt (khusus bayi & anak) (Indeks
Skala Nyeri: Massa Tubuh)

Panduan Assesmen dan Manajemen Nyeri 20