MPO 1 REKOMENDASI

· Kebijakan pelayanan farmasi lengkap

· Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian tugas masig-
masing staf
· Dokumen Implementasi:
· Formularium rumah sakit & info obat di uit pelayanan
· Bukti review system manajemen obat

MPO 1.1
§ Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian jabatan supevisor)
§ SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)
Dokumen Implementasi:
Catatan supervise
MPO 2
· Memiliki Formularium RS
· Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS

· Dokumen implementasi :
· MOU dengan pemasok
· Formularium dan Daftar stok obat RS
· Bukti Rapt PFT dalam menyusun Formularium
MPO 2.1
· Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
· SK pembentukan PFT
· Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS

· Dokumen implementasi :
· Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
· Form usulan obat baru
· Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
· Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat
MPO 2.2
o SPO bila persediaan obat/stok kosong
o SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
· Dokumen implementasi :
· Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak tersedia
di RS

MPO 3
· Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan

o Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat

o Kebijakan pelaporan obat dari unit

· Dokumen implementasi : Formulir rekonsiliai obat
o Laporan narkotik & psikotropik
o Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
o Dokumen/catatan inspeksi berkala

ceklis documen akrediatasi - 1

MPO 3.1
§ Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi, radioaktif dan obat
sample
§ SPO penyimpanan produk nutrisi,
§ SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sampel
MPO 3.2
EP 1 § Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-masing
unit.
EP 2 § SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit
EP 3 § SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
Jumlah Dokumen Implementasi:
Catatan supervise/penggantian obat emergensi
MPO 3.3
§ Kebijakan penarikan obat
§ Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
§ Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat
kadaluarsa dan pemusnahan obat
Dokumen Implementasi
Berita acara pemusnahan obat

MPO 4
§ Kebijakan tentang : peresepan, pemesanan, penulisan
· SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
Dokumen implementasi :
§ Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengmbangkan Kebijakan dan SPO

§ Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat

Formulir rekonsiliasi obat

MPO 4.1
§ Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen
Dokumen implementasi :
Resep sesuai kebijakan

MPO 4.2
§ Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan
§ Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika, dll)
SK direktur tentang daftar orangnya yang berhak menulis resep, memesan obat dan
alkes
MPO 4.3
· SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien
dipindahkan/ dipulangkan
Dokumen implementasi :
Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta mencakup
Informasi obat (misal “bila perlu”)
MPO 5

ceklis documen akrediatasi - 2

 § Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk
steril
Dokumen Implementasi
Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait
MPO 5.1
§ Kebijakan ttg kriteria informasi spesifik pasien yang dibutuhkan untuk telaah
resep/pemesanan
§ SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
§ SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan

§ Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)

Dokumen implementasi :
§ Uji kompetensi petugas penelaah resep
§ Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan untuk
up-dating
§ Form telaah resep/pesanan obat dan bukti telaah
MPO 5.2
§ Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam
§ Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
Dokumen implementasi :
§ Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu
Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan
MPO 6
§ Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat
§ Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan
Dokumen implementasi :
STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat

MPO 6.1
§ Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
§ Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute
pemberian
MPO 6.2
§ Kebijakan pelayanan pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS, obat sampel

Dokumen Implementasi
Form Rekonsiliasi obat yang dibawa pasien

MPO 7
§ Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan :
Monitoring efek pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse
effect)
Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect)
Dokumen implementasi :
Rekam medis
MPO 7.1
§ Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS

ceklis documen akrediatasi - 3

§ SK panitia keselamatan pasien à siapa yang bertanggung jawab melaporkan
IKP/medication error

Dokumen implementasi :
§ Laporan Medication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg
bertanggung jawab)
§ Laporan IKP
Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai kepadak
perbaikan proses

ceklis documen akrediatasi - 4

STD EP DOKUMEN
PMKP 1 1 Kebijakan perencanaan program PMKP
Dokumen pelaksanaan perencanaan program PMKP (notulen rapat)
2 Kebijakan pelaksanaan monitoring program PMKP
Dokumen pelaksanaan monitoring program PMKP
3 Ketentuan Mekanisme pengawasan program PMKP
Dokumen pelaksanaan pengawasan program PMKP
4 Kebijakan pelaporan program PMKP ke pemilik
Dokumen laporan program PMKP dari Direktur RS ke Pemilik
Kebijakan di EP 1 s/d 4 bisa dijadikan satu dan bisa dimasukan di buku pedoman PMKP (PMKP 2)

PMKP 1.1 1 Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS

Notulen rapat komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS
2. Program PMKP
3. Program PMKP terdiri dari minimal :
· PPK dan clinical pathway
· Indikator area klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

· Insiden Keselamatan Pasien

· Risiko Manajemen Klinis -> FMEA
4. Program PMKP koordinasi dng yang lain :
· Pengawasan PPI (PPI 10 EP 1)
· Penilaian kinerja (TKP 3.4 EP2, KPS 11 EP 1, KPS 14 EP 1, KPS 17 EP1)

Notulen rapat Komite PMKP dengan Komite PPI

5 Program PMKP
PMKP 1.2 1. SK Penetapan pengukuran/indikator prioritas à Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

2. SK Penetapan prioritas yang diperbaiki à bisa lihat PMKP 2.1, area prioritas
untuk dibuatkan PPK dan clinical pathway
3. SK Penetapan bahwa SKP merupakan prioritas
Catatan : SK penetapan prioritas yang di EP 1, 2 dan 3 bisa dijadikan satu, penetapan prioritas bisa
dijadikan satu di buku pedoman PMKP

PMKP 1.3. 1. Sistem manajemen data (Ketentuan Pengelolaan data indikator mutu/SPM RS

2. Software untuk analisa data

PMKP 1.4. 1. Kebijakan/ketentuan pelaksanaan komunikasi dan informasi tentang program
PMKP termasuk publikasi data dan media apa yang digunakan

2. Dokumen pelaksanaan komunikasi dan informasi (notulen rapat, papan

pengumuman, surat edaran, kegiatan diklat, dll)
3. Dokumen pelaksanaan komunikasi à termasuk SKP
PMKP 1.5 1. Program diklat PMKP à para pimpinan di RS, PIC pengumpul data, staf komite
PMKP/Mutu RS
2. CV nara sumber diklat PMKP
3. Bukti diklat PMKP à undangan, daftar hadir, materi
PMKP 2 1. Pedoman PMKP, sistematika yg disarankan sbb :
· Pendahuluan
· Latar belakang
· Tujuan

ceklis documen akrediatasi - 5

 · Pengertian
· Kebijakan
· Pengorganisasian
· Kegiatan PMKP (design/upaya PMKP)
· Metode
· Pencatatan dan Pelaporan
· Monitoring dan Evaluasi
· Penutup

Catatan : Pedoman PM bisa sendiri terpisah dengan Panduan KPRS, bisa juga
dijadikan satu
2. Kegiatan PMKP sesuai dengan elemen yang ada di maksug dan tujuan
3. Indikator-indikator yang ditetapkan (lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
4. Laporan program PMKP
PMKP 2.1 1. 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis
2. Panduan penyusunan dan penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis
3. Bukti implementasi 5 PPK, 5 clinical pathway dan atau 5 protokol klinis à di RM

4. Hasil audit penerapan PPK, CP dan atau protokol klinis à varian berkurang

PMKP 3 1 Program PMKP à lihat sasaran program : area klinis, manajerial dan sasaran
keselamatan pasien
2 Program PMKP à lihat rincian kegiatan à pengukuran indikator area klinis,
manajerial dan sasaran keselamatan pasien
3 Sistem laporan program PMKP mulai dari unit kerja sampai ke pimpinan RS à
lihat di buku pedoman PMKP
PMKP 3.1 1. Penetapan indikator di 11 area klinis, minimal setiap area klinis 1 indikator. Bila
bukan RS Pendidikan maka area riset termasuk TDD
2. 5 indikator dari JCI
3. Dasar pemilihan indikator à sains dan bukti à lihat profil indikator
4. Indikator yg dipilih à struktur, proses dan hasil à lihat profil indikator

5. Profil indikator
6. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 3.2 1. Penetapan indikator di 9 area manajerial , minimak setiap area manajerial 1
indikator
2. Dasar pemilihan indikator à sains dan bukti à lihat profil indikator
3. Indikator yg dipilih à struktur, proses dan hasil à lihat profil indikator

4. Profil indikator
5. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 3.3 1. Indikator untuk 6 SKP, minimal 1 indikator untuk setiap SKP
2. Program PMKP à lihat kegiatan à indikator SKP
3. Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL (lihat di PMKP 4)
PMKP 4 1. · SOP pengumpulan, pelaporan dan analisa data
· Hasil pengumpulan data, analisa dan RTL
2. CV petugas pengumpul dan analisa data
3. Hasil analisis data dengan metoda statistik
4. Laporan hasil analisis
PMKP 4.1. 1. Lihat profil indikator

ceklis documen akrediatasi - 6

 2. Analisis sesuai dengan frekuensi yang ditetapkan di profil indikator
PMKP 4.2 1. Hasil analisis berdasarkan trend RS
2. Hasil analisis yang dibandingkan dng RS lain
3. Hasil analisis yang dibandingkan dng standar
4. Hasil analisis yang dibandingkan dng praktik yang baik
PMKP 5 1. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
2. Kebijakan dan prosedur validasi data/SPO validasi data
3. Hasil validasi data indikator di PMKP 3.1 (contoh)
PMKP 5.1 1. Kebijakan dan prosedur validasi data yang disampaikan ke publik
2. Hasil validasi data yang disampaikan ke publik (contoh)
PMKP 6 1. Definisi operasional sentinel
2. Panduan/SPO/Tata laksana melakukan RCA
3. Hasil analisis RCA
4. RTL dari RCA
PMKP 7 1. Hasil analisis KTD yang ada peningkatan
2. Hasil analisis reaksi transfus
3. Hasil analisis reaksi obat
4. Hasil analisis kesalahan obat
5. Hasil analisis ketidak cocokan Dx pra dan paska operasi.
6. Hasil analisis KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi.
7. Hasil analisis kegiatan lainnya.
PMKP 8. 1. Tetapkan definisi KNC (defiinisi operasional KNC)
2. Tetapkan jenis kejadian yg harus dilaporkan sbg KNC
3. SPO pencatatan dan pelaporan
4. Hasil analisis dan tindak lanjut
PMKP 9. 1. Program PMKP
Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan PMKP
2. Hasil perbaikan di area prioritas à lihat PMKP 2.1 EP 4, PMKP 4
3. Laporan perbaikan yang sudah dilakukan
PMKP 10. 1. Hasil PSA/PDCA di area prioritas (PMKP 2.1; 3.1; 3.2, 3.3)
2. Komite PMKP/Komite Mutu/Tim KPRS, PIC data.
3. Hasil PDSA/PDCA
4. Hasil PDSA/PDCA
5. Laporan PMKP à capaian indikator mutu
6. Hasil PDSA/PDCA
7. Laporan kegiatan
PMKP 11 1. Manajemen Risiko Klinis à hasil Risk Asesment
2. FMEA
3. RTL dari FMEA

ceklis documen akrediatasi - 7

STD EP DOKUMEN
PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN
2. CV IPCN/ICN
3. Uraian tugas IPCN/ICN
PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI
Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI
Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI à notulen rapat dng anggota

2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI
4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI
5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI
6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI
PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :
• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan
menghadapi Emerging Infectious Disiesae)à 2011
• Pedoman surveilans infeksi
• Pedoman manajerial PPI
• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
• Pedoman PPI di ICU
• Manajemen linen RS
• Pedoman Sanitasi RS
• Pedoman hand hygiene WHO
• Pedoman PPI utk Tb
Program PPI à sesuai Iptek terkini
2. Program PPI à sesuai pedoman praktik yg diakui
3. Program PPI à sesuai peraturan perundangan yg berlaku
4. Program PPI à sesuai standar sanitasi RS
PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup
2. Anggaran untuk PPI à diklat, APD, desinfektan
3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual)
PPI 5 1. Program PPI untuk pasien
2. Program PPI untuk tenaga kesehatan
3. Program PPI, ada kegiatan surveilance
4. Program PPI, ada investigasi outbreak
5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes
6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)
7. Program sesuai dng kondisi RS
PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program à area pelayanan merupakan sasaran
program
2. Program PPI, lihat sasaran program à area staf merupakan sasaran
program
3. Program PPI, lihat sasaran program à area pengunjung merupakan
sasaran program
PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS
Kebijakan penanganan KLB
Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

ceklis documen akrediatasi - 8

PPI 6 1.

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO,
flebitis dan dekubitus
SPO tentang skrining dan penanganan MRSA
SPO Surveillance dan KLB
2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis
3. RTL hasil analisis data surveilance
4. ICRA setahun sekali
PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV
2. · Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan &
obat IV
· SPO praktik menyuntik yg aman
· SPO praktik untuk lumbal punksi
3. Risk Asesmen untuk sterilisasi, laundry & linen, penggunaan peralatan re-
use, pembuangan sampah, pembuangan benda tajam dan jarum,
pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi

PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS

2. Panduan Sterilisasi RS
3. Panduan manajemen laundry dan linen
4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh
IPCN
PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa
2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse
SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use
3. Bukti kegiatan/laporan
4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN
PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh

2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan

komponen darah
3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI
PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator
3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN
PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan,
penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi,
penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test
bila terjadi outbreak

2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesian

Hasil kegiatan pengintrolan permesinan
PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi
2. Pelaksanaan ICRA
PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi
• Kebersihan tangan
• Penggunaan APD
• Peralatan perawatan pasien

ceklis documen akrediatasi - 9

PPI 8. 1.

• Pengendalian lingkungan
• Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
• Penempatan pasien.
• Hygiene respirasi/etika batuk
• Praktik menyuntik yang aman
• Isolasi dengan dugaan emerging disease
Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease
2. Kebijakan penempatan pasien yang immunosuppressed
3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada,
misalnya di IGD
4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease
5. -
6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.
PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja
2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN
3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan
4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN
5. Buku hand hygiene WHO
PPI 10 1. Program PMKP
Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI
2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI
PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance à PPI 6
2. Hasil analisis data surveilance à PPI 6
3. Hasil analisis data surveilance à PPI 6
PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator
2. Hasil analisis data surveilance à PPI 6
PPI 10.3 1. RTL dari hasil analisis data surveilance à PPI 6
2. RTL dari hasil analisis data surveilance à PPI 6
PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data surveilance dng RS lain. à lihat PMKP
4.2
2. Hasil analisis dengan membandingkan standar à lihat PMKP 4.2
PPI 10.5 1. Publikasi data PPI àLihat PMKP 1.4
2. Publikasi data PPI àLihat PMKP 1.4
3. Publikasi data PPI àLihat PMKP 1.4
PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes
2. Feed back laporan dari Kemkes
PPI 11 1. Program PPI à lihat PPI 5
Laporan kegiatan
2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain
Laporan pelaksanaan kegiatan
3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga
Laporan pelaksanaan kegiatan
4. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang
kebijakan, prosedur dan praktik PPI
Laporan pelaksanaan kegiatan
5. Program edukasi staf

ceklis documen akrediatasi - 10

5.
Laporan pelaksanaan kegiatan

ceklis documen akrediatasi - 11

STAD DOKUMEN
TKP 1 · Pengorganisasian rumah sakit
· Hospital Bylaws
· SK pengangkatan pejabat RS
· Ketentuan Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan RS
· Ketentuan penilaian kinerja RS
· Bukti evaluasi/penilaian kinerja RS, Direktur dan para pimpinan di RS
TKP 1.1 § HBL RS memuat ketentuan
- Siapa yang menyetujui visi dan misi rumah sakit
- Siapa yang melakukan review berkala
- Siapa yang mengumumkan visi & misi ke publik.
§ SK Misi rumah sakit oleh pemilik
§ Dokumen review berkala
§ SPO bagaimana publikasi visi & misi ke publik
TKP 1.2 · HBL memuat ketentuan :
- Siapa yang meneyetujui rencana tahunan
- Siapa yang menyetujui kebijakan dan prosedur
- Siapa yang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian,
kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program.
· SK pemilik ttg renstra & RKA
· SK pendelegasian kewenangan
· Hospital By Laws
· Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
TKP 1.3 · HBL memuat ketentuan :
· Yang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit

· Yang mengalokasikan sumber daya

· RKA
TKP 1.4 · HBL memuat ketentuan :
· Yang menetapkan Direktur rumah sakit
· Evaluasi kinerja Direktur
· SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
· Dokumen penilaian kinerja
· Laporan bulanan & rapat evaluasi
TKP 1.5 · Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
· Laporan bulanan dan tindak lanjutnya

Catatan :
HBL agar ditambah satu pasal yang mengatur kewenangan pemilik dan
direktur RS, yang materinya diambil dari TKP 1.1 sd 1.5
TKP 2 · Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
· Uraian tugas Direktur
· Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
· Dokumen usulan kebijakan ke pemilik
· Hasil inspeksi dan rekomendasi dari badan audit eksternal
· Kebijakan dan prosedur monitoring pelaksaan regulasi di RS
TKP 3 · SK pengangkatan para pimpinan RS
· Dokumen bukti proses penetapan misi RS

ceklis documen akrediatasi - 12

TKP 3

· Bukti pelaksanaan rapat koordinasi

TKP 3.1 § Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk minta masukan rencana yan yg
dibutuhkan
§ Pertemuan dengan organisasi pelayanan kesehatan lainnya
§ Pertemuan dengan perorangan atau perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit.
Misal perkumpulan diabet,
§ Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
TKP 3.2 § Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
§ Kebijakan dan prosedur kajian untuk alat atau bahan obat baru,
§ Renstra
§ Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
§ Rapat koordinasi dan laporan bulanan
TKP 3.2.1 § Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai

§ Bukti dokumen pengadaan obat dan peralatan habis pakai RS

§ Daftar alat dan obat standar (formularium RS)
§ Daftar mutasi alat dan obat.
TKP 3.3 § Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak manajerial dan
kontrak klinis
§ Kebijakan mengakhiri kontrak
§ Bukti kontrak
§ Dokumen kontrak manajerial
§ Dokumen kontrak klinis
§ Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
TKP 3.3.1 § Kebijakan & SPO evaluasi kontrak klinis dan manajerial dengan melibatkan komite
mutu
§ Dokumen kontrak dan hasil evaluasi kontrak
§ Dokumen analisis hasil evaluasi kontrak yang melibatkan pimpinan klinis dan
manajerial
TKP 3.3.2 § SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
§ Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS
§ Daftar dokter kerja sama
§ Kontrak kerja dengan dokter praktik mandiri
§ Dokumen kredensial
§ Kebijakan dan prosedur monitoring mutu pelayanan praktisi independent

§ Hasil monitoring
TKP 3.4 § Program diklat mutu utk para pimpinan RS
§ Bukti pelatihan manajemen mutu
§ Laporan pelaksanaan program PMKP dari pimpinan medis, pimpinan keperawatan
dan pimpinan lain
§ Bukti dokumen penilaian kinerja profesional (dokter, perawat & praktisi kes lainnya)

TKP 3.5 § Ketentuan RS tentang penerimaan staf

§ Program pelatihan seluruh unit
§ Program retensi pegawai
§ Dokumen proses perencanaan kebutuhan pegawai
TKP 4 Struktur Organisasi RS dan unit kerja (pimpinan medis, keperawatan & lainnya)

TKP 5 § Regulasi RS tentang persyaratan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam pedoman
pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)

ceklis documen akrediatasi - 13

TKP 5

§ Regulasi RS tentang uraian jabatan jabatan (regulasi agar dimasukan didalam

pedoman pengorganisasian di setiap instalasi pelayanan)
§ Ijazah, sertifikasi dan dokumen pendukung
TKP 5.1 § Standarisasi formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan pelayanan di setiap
unit/instalasi pelayanan
§ Kebijakan pelayanan di setiap unit/instalasi pelayanan
§ Pedoman pelayanan disetiap unit kerja/instalasi
§ Pola ketenagaan di setiap unit kerja
§ Kebijakan kualifikasi pengetahuan dan staf di setiap pelayanan.
TKP 5.1.1 § Panduan/SPO koordinasi dan integrasi di unit pelayanan dan antar unit kerja, misal
transfer pasien, operan, dll
§ Rapat rutin
§ Rapat koordinasi
TKP 5.2 § Regulasi RS tentang standar fasilitas
§ Regulasi RS tentang standar ketenagaan
§ Regulasi standar ruangan
n Regulasi dimasukkan di pedoman yan di masing-masing instalasi/unit kerja

TKP 5.3 Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja dan kualifikasi staf nya à regulasi agar
dimasukkan ke ped pengorganisasiani
TKP 5.4 § Pelaksanaan orientasi di setiap unit kerja/instalasi
§ Program Orientasi di setiap unit kerja/instalasi
TKP 5.5 § Program PMKP unit kerja/instalasi
§ Laporan bulanan ttg capaian indikator mutu
§ Analisis terhadap capaian indikator mutu
§ Tindak lanjut atas hasil analisis
§ Penilaian kinerja staf.
TKP 6 § SK Komite/Panitia etika RS
§ Program kerja Panitia Etika RS
§ Hak Pasien
§ Kode etik RS
§ Kode etik dokter, perawat & tenkes lainnya
TKP 6.1 § Brosur informasi pelayanan RS / Profil RS
§ Dokumen Inform consent
§ SK tarif RS
§ SPO penagihan
§ Rincian tagihan kepada pasien
§ Manajemen komplain
TKP 6.2 · Etika rumah sakit
· SK Panitia Etik Rumah Sakit
· SK Komite Medik
§ Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
§ Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
§ Panduan/Pedoman dilema etik klinis
§ Panduan/pedoman dilema etik manajemen
§ Notulen rapat
§ Laporan insiden

ceklis documen akrediatasi - 14

STD DOKUMEN
MFK 1 § Daftar peraturan perundangan terkait keselamatan fasilitas
§ Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll
§ Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
§ Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.
MFK 2 § Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
§ Program MFK RS atau rencana induk MFK
§ Bukti pelaksanaan kegiatan
§ Bukti evaluasi/update program/rencana induk
MFK 3 · Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
· Sertifikasi kompetensi
· Laporan kerja
MFK 3.1 § Program monitoring manajemen risiko
§ Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
§ RTL dari hasil monitoring
MFK 4 § Identifiaksi risiko
§ Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

§ Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik

§ Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

§ SPO identifikasi pengunjung

§ Laporan kejadian cedera
§ Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi
§ Monitoring kepatuhan unit independen
MFK 4.1 § Hasil pemeriksaan fasilitas
§ Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
§ Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut.
MFK 4.2 Anggaran untuk perbaikan dan ijin2
MFK 5 · Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
· Identifikasi risiko bahan dan limbah berbahaya.
· Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

§ Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS

§ MSDS
§ Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya
§ MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 6 · Identifikasi disaster yang bisa terjadi di RS (internal & ekternal)
· Disaster plan
· Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

· Pelatihan kewaspadaam disaster

MFK 6.1. § Program dissater
§ Post test
§ Sertifikasi
§

ceklis documen akrediatasi - 15

MFK 7 · Regulasi tentang penanggulangan kebakaran
· Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK

§ Program K3
§ Laporan kegiatan
§ Sertifikasi
§ MoU dengan penyewa lahan RS
MFK 7.1 Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
MFK 7.2 · Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman

· Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman

· Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam
· Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi
MFK 7.3 Regulasi tentang larangan merokok
MFK 8 · Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
· Daftar inventaris peralatan medis
· Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis
· Bukti ujicoba alat
· Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat
MFK 8.1 · Regulasi tentang pemeliharaan alat
· Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat
· Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
MFK 8.2 · Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS
· Bukti penarikan produk/alat
MFK 9 Dokumen (-)
MFK 9.1 · Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya.

· Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
· Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
MFK 9.2 § Daftar sumber alternatif air minum dan listrik
§ Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan listrik
§ Data hasil ujicoba
MFK 10 · Regulasi RS tentang pemeliharaan sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem
kunci
· Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS

· Hasil pemeriksaan
· Bukti pemeliharaan
· Bukti ujicoba
MFK 10.1 § Pengadaan air bersih
§ Pemantauan air bersih
MFK 10.2 § Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
MFK 11 · Rencana Kerja dan Anggaran
· Program manajemen fasilitas dan keselamatan
· Daftar hadir
· Pre/ post test
· Sertifikasi

ceklis documen akrediatasi - 16

MFK 11.1 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan
MFK 11.2 · Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti
· Program pelatihan
· Sertifikasi
MFK 11.3 · Program pelatihan MFK
· Pre/post test
· Sertifikasi

ceklis documen akrediatasi - 17

STANDAR REKOMENDASI
KPS 1 Regulasi RS:
Pola ketenagaan RS
KPS 1.1 Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
KPS 2 Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
Dokumen:
SK pengangkatan staf
KPS 3 Peraturan Internal Staf Medis
Dokumen:
Bukti evaluasi kinerja
KPS 4 Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
Bukti evaluasi staf non klinis
KPS 5 File kepegawaian
KPS 6 Pola ketenagaan rumah sakit
Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit

KPS 6.1 Bukti evaluasi /revisi pola ketenagaan

KPS 7 Orientasi umum rumah sakit
Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
KPS 8 Program diklat
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan
KPS 8.1 Daftar staf yang di identifikasi harus dilatih Basic Life Support
Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikat pelatihan Basic Life Support
Refreshing Pelatihan Basic Life Support tiap dua tahun
KPS 8.2 Program diklat RS dan Unit kerja serta alokasi waktu diklat untuk staf

Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikat pelatihan
KPS 8.3 SK clinical instructor
Bukti pelaksanaan diklat dan sertifikat pelatihan
KPS 8.4 SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI

Dokumen :
Program kerja K3 RS
Program pelayanan kesehatan staf
Program vaksinasi dan imunisasi
KPS 9 Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan

pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, file

kredensial dan unit pelayanan)

Proses dan data kredensialing

ceklis documen akrediatasi - 18

 Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
KPS 9.1 SK Sub Komite kredensial
Dokumen RS:
Bukti proses rekredensial
Penetapan Surat Penugasan Klinik (SPK) dg Rincian Kewenangan Klinik
(RKK) oleh direktur
KPS 10 Bukti perpanjangan SPK dg RKK
Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian
kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang

Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai

review kinerja)
KPS 11 SPO Pelayanan Kedokteran
Program kerja Komite Medik
Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan
Kedokteran
KPS 12 Panduan kredensial staf keperawatan
Dokumen:
File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan
KPS 13 Surat Penugasan Kerja Klinis Perawat
KPS 14 Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu
rumah sakit
Review kinerja staf keperawatan
KPS 15 Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
Dokumen:
Bukti proses kredensial
Berkas kepegawaian
KPS 16 Dokumen Surat Penugasan Kerja Klinis
KPS 17 Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan
mutu RS

ceklis documen akrediatasi - 19

STD DOKUMEN
MKI 1 Regulasi RS:
· Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
· Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
· RKA Rumah Sakit
· Program kerja unit kerja/PKRS

Dokumen:
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
MKI2 Regulasi RS:
· Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
· Program kerja unit kerja/PKRS

Dokumen/bukti informasi:
· Brosur, leaflet dsb.
· Website
Dan lain-lain
MKI 3 Regulasi RS:
· Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS

MKI 4 Regulasi RS:

· Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
· Ketentuan tentang rapat

Dokumentasi rapat/pertemuan
Surat Edaran
Pengumuman
MKI 5 Regulasi RS:
· SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)
· Ketentuan tentang rapat

Dokumentasi rapat/pertemuan
MKI 6 Regulasi RS:
Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi

MKI 7 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis

Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan

Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis

MKI 8 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien

Dokumen transfer
MKI 9 Sumber informasi yang tersedia, misalnya:

ceklis documen akrediatasi - 20

MKI 9
Pola penyakit
MKI 10 Regulasi RS:
· Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya

· Dokumen permintaan informasi

Evaluasi pelaksanaannya
MKI 11 Regulasi RS:
· Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi, termasuk
data
· Dokumen permintaan informasi

Dokumentasi pelaksanaan

MKI 12 Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan rekam medis

MKI 13 Regulasi RS:

· Kode diagnosis
· Kode prosedur/ tindakan
· Definisi yang digunakan
· Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan
Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan
MKI 14 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku

Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data

MKI 15 Dokumentasi rapat
MKI 16 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari:
· Kehilangan dan kerusakan
Gangguan dan penyalah-gunaan rekam medis
MKI 17 Dokumen bukti pelatihan
MKI 18 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:
· Pengembangan dan perubahan regulasi
· Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi RS
· Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)
MKI 19 Regulasi RS:
Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)
MKI 19.1 Dokumen rekam medis
MKI Dokumen rekam medis
19.1.1
MKI 19.2 Regulasi RS:
· Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
· Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang
berlaku di RS

Dokumen rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 21

MKI 19.3 Dokumen rekam medis

MKI 19.4 Regulasi RS:

· Panduan upaya peningkatan mutu RS
· Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis

Dokumen:
· Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu
MKI 20 · SPO Pelayanan Kedokteran
Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS
MKI 20.1 · Dokumen data
Dokumen pelaporan data
MKI 20.2 -
MKI 21 Struktur organisasi RS

ceklis documen akrediatasi - 22

STD DOKUMEN
SMDGs 1 § SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim PONEK
§ Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus
b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit
c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif
e. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
g. Pelaksanaan Rujukan

Program :
§ Rencana Strategi
§ Rencana Kerja & Anggaran
§ Program Unit Kerja terkait
§ Pelatihan Tim PONEK

Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan PONEK
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Notulen rapat
SMDGs 2 § SK Direktur Rumah tentangPembentukan Tim HIV/AIDS
§ Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit
b. Pelaksanaan Rujukan

Program :
§ Rencana Strategi
§ Rencana Kerja & Anggaran
§ Pelatihan Tim HIV AIDS
§ Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait

Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

SMDGs 3 Acuan:
§
§ SK Direktur Rumah Sakit tentangPembentukan Tim DOTS TB
§ Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
a. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS
b. Pelaksanaan Rujukan

Program :
§ Rencana Strategi
§ Rencana Kerja & Anggaran

ceklis documen akrediatasi - 23

§ Pelatihan Tim DOTS

Dokumen implementasi :
a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan DOTS
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

ceklis documen akrediatasi - 24

Std DOKUMEN
AP.1 Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Dokumen:
· Hasil asesmen pada rekam medis
AP.1.1 Acuan:
· PMK 269/Menkes/Per/III/2008
· KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
· Asesmen pasien rawat inap
· Asesmen pasien rawat jalan
AP.1.2 Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
· Rekam medis rawat jalan
· Rekam medis rawat inap
AP.1.3 Acuan:
UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
· Rekam medis rawat jalan
· Rekam medis rawat inap
AP.1.3.1 Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
· Rekam medis gawat darurat
AP.1.4 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis
AP.1.4.1 Dokumen:
Rekam medis
AP.1.5 Dokumen:
Rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 25

AP.1.5.1 Dokumen:
Rekam medis
AP.1.6 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
Dokumen:
· Hasil asesmen di rekam medis
· Bukti konsultasi
AP.1.7 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
Dokumen:
· Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
· Bukti konsultasi
AP.1.8 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan
Dokumen:
· Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
AP.1.9 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal
Dokumen:
· Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
AP.1.10 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
· Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis
AP.1.11 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien
Dokumen:
· Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis
AP.2 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
Rekam medis
AP.3 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing, pemberian kewenangan

Dokumen:
Rekam medis
AP.4 Dokumen:
Rekam medis
AP.4.1 Dokumen:
Rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 26

Std DOKUMEN
AP.5 Acuan:
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
· Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
· Program laboratorium
Dokumen:
Sertifikat mutu
MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit
AP.5.1 Acuan:
· KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
· KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja
di Rumah Sakit
· Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Regulasi RS:
· Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
· Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
· Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
· Program laboratorium
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
AP.5.2 Acuan:
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan

Regulasi RS:
· Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
AP.5.3 Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
AP.5.3.1 Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
AP.5.4 Acuan:
· Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001

Dokumen:
Bukti proses pengelolaan peralatan
Bukti pemeliharaan berkala
Bukti kalibrasi
AP.5.5 Regulasi RS:
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
Dokumen:
Daftar reagensia
Laporan stok dan proses pengadaan reagensia

ceklis documen akrediatasi - 27

AP.5.6 Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
AP.5.7 Dokumen:
Hasil pemeriksaan laboratorium
AP.5.8 Dokumen:
SK PenunjukanBukti pelaksanaan
AP.5.9 Regulasi RS:
Program mutu laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
AP.5.9.1 Dokumen:
Bukti PME laboratorium
AP.5.10 Dokumen:
· SK penunjukan beserta uraian tugasnya
· Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
· MoU dengan laboratorium luar/lain
AP.5.11 Dokumen:
Penetapan dokter spesialis di rumah sakit

ceklis documen akrediatasi - 28

Std DOKUMEN
AP.6 Acuan:
KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana
Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
AP.6.1 Dokumen:
MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit
AP.6.2 Regulasi RS :
§ Kebijakan/
§ Program
Dokumen implementasi :
§ Rekam medis
Sertifikasi pelatihan
AP.6.3 Regulasi RS:
· Pedoman pengorganisasian
· SK penunjukan
AP.6.4 Dokumen:
· Hasil pemeriksaan radiologi
· Evaluasi ketepatan waktu
AP.6.5 Regulasi RS:
Program unit radiologi
Dokumen:
Hasil monitoring dan evaluasi
AP.6.6 Dokumen:
· Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi
· Hasil monitoring dan evaluasi
AP.6.7 Regulasi RS:
· SK Kepala unit radiologi
· SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi
· Pedoman/SPO pelayanan radiologi
· Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu
· Hasil evaluasi
AP.6.8 Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
AP.6.9 Dokumen:
· SK penunjukan beserta uraian tugasnya
· Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
· MoU dengan unit radiologi luar/lain
AP.6.10 Dokumen:
SK penugasan klinis

ceklis documen akrediatasi - 29

STD DOKUMEN
PPK 1 · Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
· Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
· RKA Rumah Sakit
Program kerja unit kerja/PKRS
PPK 2 Regulasi RS:
· Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi yang
memuat :
a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga
b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif
c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan.
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)

PPK 2.1 Regulasi RS:

· Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan
asesmen a) sampai dengan e)
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
PPK 3 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi
PPK 4 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi

Materi edukasi
PPK 5 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi

Materi edukasi
PPK 6 Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi

Dokumen:
· Materi edukasi kolaboratif
· Sertifikat kompetensi
Bukti pemberian edukasi

ceklis documen akrediatasi - 30

Std DOKUMEN
PAB.1 Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
Dokumen :
§ Daftar sumber anestesi ari luar RS berdasarkan rekomendasi direktur
PAB.2 Regulasi pelayanan anestesi
PAB.3 Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
§ Surat kompetensi
§ Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
§ Hasil pemantauan pasien selama sedasi
§ Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
PAB.4 Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
§ Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dlam rekam medis
PAB.5 Regulasi pelayanan anestesi
Dokumen :
§ Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis
PAB.5.1 Regulasi peesetujuan tindakan kedokteran
Dokumen :
§ Materi edukasi
§ Formulir persetujuan/ penolakan tindakan
PAB.5.2 Dokumen :
§ Rekam medis pasien
PAB.5.3 Dokumen :
§ Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi dalam
rekam medis
PAB.6 Dokumen :
§ Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis
§ Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi
PAB.7 Dokumen :
§ Asesmen pra operasi dalam rekam medis
PAB.7.1 Acuan :
Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran

Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi

Dokumen :
§ Formuir informed consent
§ Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran
PAB.7.2 Dokumen :
§ Laporan operasi dalam rekam medis pasien
PAB.7.3 Dokumen :
§ Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam medis

PAB.7.4 Dokumen :
§ Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 31

Std DOKUMEN
PP.1 Regulasi RS :
§ Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh
rumah sakit
§ Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan
PP.2 Regulasi RS :
§ Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas
asuhan pasien
Dokumen implementasi :
§ Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l.
Catatan Terintegrasi.
PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasien
Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis

PP.2.2 Regulasi RS :
§ Kebijakan yang menetapkan tentang :
o Pemberian asuhan pasien;
o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik
termasuk indikasi klinis/ rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;

o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;

o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan
Terintegrasi
Dokumen implementasi :
§ Rekam medis
§ Formulir permintaan pemeriksaan
PP.2.3 Dokumen implementasi :
Rekam medis
PP.2.4 Regulasi RS :
§ Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
§ SPO pemberian informasi
§ Formulir pemberian informasi
PP.3 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi
Dokumen implementasi :
§ Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
§ Sertifikasi pelatihan PPK
PP.3.1 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat
Dokumen implementasi :
§ Rekam medis
PP.3.2 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi
Dokumen implementasi :
§ Rekam medis
PP.3.3 Regulasi RS :

ceklis documen akrediatasi - 32

PP.3.3
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian
darah dan komponen darah.
Dokumen implementasi :
§ Rekam medis
PP.3.4 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup
Dokumen implementasi :
§ Rekam medis
PP.3.5 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular

§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed

Dokumen implementasi :
§ Rekam medis
PP.3.6 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis
Dokumen implementasi :
§ Rekam medis
PP.3.7 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint)

Dokumen implementasi :
§ Rekam medis
PP.3.8 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak
dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.
Dokumen implementasi :
§ Rekam medis
PP.3.9 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi
PP.4 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
§ SPO pemberian edukasi
§ Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan pasien rawat inap
Pengkajian status gizi dalam rekam medis
PP.4.1 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
§ Prosedur penyiapan makanan
§ Prosedur penyimpanan makanan
§ Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
Laporan proses/kegiatan
Jadwal pemberian makanan
PP.5 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
§ Prosedur perencanaan terapi nutrisi

ceklis documen akrediatasi - 33

PP.5

§ Prosedur pemberian terapi nutrisi

§ Prosedur memonitor terapi nutrisi
Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalam rekam medis
PP.6 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
Pengkajian nyeri dalam rekam medis
§ Dokumen pelatihan
PP.7 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :

o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara

tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan
respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis
PP.7.1 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :

o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara

tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan
respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya
dari pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 34

STD/EP DOKUMEN
HPK 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
Panduan Pelayanan Kerohanian
HPK 1.1 SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien (cek RM)
HPK 1.2 cek general consent)
Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik
HPK 1.3
SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien
Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
HPK 1.4 Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
HPK 1.5
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien
dan keluarganya dalam proses pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

HPK 2
Dokumen implementasi :
§ Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang
efektif

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

HPK 2.1
Dokumen:
§ Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

HPK 2.1.1 Dokumen:

§ Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

HPK 2.2
§ Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
§ Panduan penolakan resusitasi (DNR)
HPK 2.3 § SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
§ Panduan manajemen nyeri
HPK 2.4 § SPO asesmen nyeri
SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
§ Panduan pelayanan pasien tahap terminal
HPK 2.5 § SPO pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 35

 § Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga
HPK 3 § SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

HPK 4 · Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan

pasien dalam pelayanan
· Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab
HPK 5 pasien
· Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien
§ Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
§ Daftar tindakan yang memerlukan informed concent
HPK 6
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan
§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
HPK 6.1 Dokumen rekam medis
§ Penetapan DPJP
§ Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP
§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
HPK 6.2
§ Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
· Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum (general
concent)
HPK 6.3
· Dokumen:
· Formulir persetujuan umum
§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed consent
HPK 6.4 § Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
· Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent
HPK 6.4.1
· Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan
hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

HPK 7. Dokumen:
§ Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
HPK 7.1
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan penelitian, pemeriksaan/ investigasi
atau clinical trial

§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis

Dokumen:

HPK 8 § Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian

klinis

§ Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis

§ SK Komite /panitia etik penelitian

§ Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian
HPK 9
§ Program kerja komite etik penelitian

ceklis documen akrediatasi - 36

HPK 9

§ Bukti pengawasan penelitian

§ Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ
HPK 10 § Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan
jaringan tubuh lainnya
§ Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ
Dokumen:
HPK 11
§ Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi
§ Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal Bank Mata)

ceklis documen akrediatasi - 37

 § Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
§ SPO pemasangan gelang identifikasi
SKP 1 § SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil
darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.

§ Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

SKP 2 § SPO komunikasi lisan/ lisan via telp

§ Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal

mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert

SKP 3 § Daftar obat-obatan high alert

§ Daftar Obat LASA/NORUM
§ Daftar elektrolit konsentrat

§ Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi,
tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental
SKP 4 § SPO penandaan lokasi operasi
§ Dokumen: Surgery safety Check list di laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien
operasi
· Kebijakan / Panduan Hand hygiene
· SPO Cuci tangan
· SPO lima momen cuci tangan
SKP 5 § Dokumen Implementasi:
§ Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
§ Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan

§ Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh

§ Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh
SKP 6 SPO pemasangan gelang risiko jatuh
Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera
akibat jatuh

ceklis documen akrediatasi - 38

EP DOKUMEN
APK1 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
Dokumen:
· Rekam medis
APK 1.1 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien
rawat inap
§ Prosedur penahanan pasien untuk observasi
Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
APK 1.1.1 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE
§ Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
§ Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE
APK 1.1.2 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannya
(preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)
APK 1.1.3 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan
§ Prosedur pemberian informasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
APK 1.2 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi

§ Prosedur pemberian informasi tentang :

o pelayanan yang dianjurkan
o hasil pelayanan yang diharapkan
o perkiraan biaya
Dokumen implementasi :
§ rekam medis , website/ brosur/ leaflet
APK 1.3 Regulasi RS :
§ kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya
§ Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan
Dokumen implementasi Data cakupan RS
APK 1.4 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
§ Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif
Dokumen implementasi :
Proses penyusunan kriteria
Rekam medis
Sertifikasi pelatihan transfer
APK 2 Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
§ Kriteria transfer
Dokumen implementasi :
Rekam medis

ceklis documen akrediatasi - 39

APK 2.1 Regulasi RS : Staf yang kompeten
Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW
Medical staff bylaws
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
APK 3 Regulasi RS : Pemulangan pasien
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti
§ Discharge Planning List
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
APK 3.1 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
§ Kriteria rujukan ke RS lain
Dokumen implementasi :
Rekam medis
MoU dng komunitas pelayanan sekitar
APK 3.2 Regulasi RS :
§ Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP sebelum
pasien pulang dari rumah sakit
Dokumen implementasi :
Rekam medis
APK 3.2.1 Regulasi RS :
§ Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
APK 3.3 Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerja
Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
Format dan Isi Resume pelayanan RJ
Dokumen impementasi :
rekam medis
APK 3.4 Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien
Dokumen impementasi : rekam medis
APK 3.5 Regulasi RS :
§ Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan
Dokumen impementasi : rekam medis
APK 4 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk Penanggung jawab pelayanan
rujukan, tranportasi rujukan
Dokumen implementasi :
§ MoU rujukan
§ Rekam medis
APK 4.1 Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien

ceklis documen akrediatasi - 40

APK 4.1

Dokumen implementasi :
§ Daftar RS dengan pelayanannya
§ MoU rujukan
APK 4.2 Regulasi RS :
§ Regulasi tentang transfer inter hospital
Dokumen implementasi : Rekam medis
APK 4.3 Regulasi RS :
§ Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien, termasuk pendamping, UTW-nya
Dokumentasi implementasi : Rekam medis
APK 4.4 Dokumen implementasi : Rekam medis
APK 5 Regulasi RS : Transportasi
§ Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan
Dokumen implementasi :
§ Bukti pemeliharaan transportasi
§ MoU

ceklis documen akrediatasi - 41