Ellin 2019 2

Lampiran I
PERATURAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
Nomor : 23/Kep./M.PAN/4/2001
Tanggal : '04 APRIL 2001
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

PENGABDIAN MASYARAKAT
Yang bertandatangan dibawah ini ;
Nama : dr.Tri Wahyuni Masrohani

NIP : 19760615 201001 2 010
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina Tk. I/ IIId
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pangkalbalam
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Pangkalbalam
Menerangkan bahwa :
Nama : Ellyn GusnawatiA.Md

NIP : 19920821 201902 2 004
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur / IIc
Jabatan : Calon Perekam Medik Terampil
Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat Sbb :
JUMLAH VOLUME
NO. URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH AK. KET.BK. FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang, 31 Desember 2019

Pejabat Pengusul
dr.Tri Wahyuni Masrohani

19760615 201001 2 010
Lampiran I

PENGABDIAN MASYARAKAT

NIP : 19760615 201001 2 010
Menerangkan bahwa :

NIP : 19920821 201902 2 004
Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat Sbb :
JUMLAH VOLUME
NO. URAIAN KEGIATAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH AK. KET.BK. FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Pangkalpinang, 30 Juni 2019

Pejabat Pengusul

19760615 201001 2 010
Lampiran I
PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIK
Nomor : 860 / / DINKES-PPKB /XII/ 2019
01 Juli 2019 - 31 Desember 2019
I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a : Ellyn GusnawatiA.Md
2. NIP : 19920821 201902 2 004
3. Nomor Seri Karpeg. :
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Bangka Tengah,21 Agustus 1992
5 Jenis kelamin : Perempuan
6. Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : DIII Perekam Medik dan Informasi Kesehatan
7. Pangkat / Gol. Ruang / TMT. : Pengatur / IIc 01 Februari 2019
8. Jabatan : Calon Perekam Medik Terampil
9. Masa kerja golongan Lama : 03 Tahun 05 Bulan
Baru : 03 Tahun 11 Bulan
10. Unit kerja : UPTD Puskesmas Pangkalbalam
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikkan
(1) Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar /ijazah 60.000 60.000
(2) Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda 0.000
Tamat Pendidikan dan latihan (STPTL)
(3) Mengikuti Pendidikkan dan pelatihan Prajabatan 6.000 6.000
Dilengkapi dengan surat tugas dan melaksanakan tugas
serta fotocopy STTPP/Sertifikat
b. Pelayanan Perekam Medik 1.893 2.940 4.833
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 67.893 2.940 70.833
2. UNSUR PENUNJANG 0.250 0.375 0.625
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Perekam Medik Terampil 0.250 0.375 0.625
III. JUMLAH SELURUH 68.143 3.315 71.458
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 64,643 + 3,315 = 67,958
Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam jabatan Perekam Medik Terampil
Ditetapkan di : Pangkalpinang
Pada Tanggal : 03 Januari 2020
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN ,PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KOTA PANGKALPINANG
SURIYANTO,SE
NIP 19640512 198503 1 013
Tembusan DISAMPAIKAN Kepada Yth :
1. Kepala BKN Regional VII di Palembang
2. Walikota Pangkalpinang
3. Kepala Dinas Kesehatan Prop.Kep Bangkabelitung
4. Kepala BKPSDMD Kota Pangkalpinang
5. Tim Sekretariat Angka Kredit DKPPKB Kota Pangkalpinang
6. Yang Bersangkutan
Lampiran I
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PEREKAM MEDIK
Masa Penilaian : 01 Juli 2019 - 30 Desember 2019

2. NIP : 19920821 201902 2 004
9. Masa kerja golonganLama : 03 Tahun 05 Bulan
II UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU JUM
I. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 66.000 0.000 66.000 66.000 0.000 66.000
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat 60.000 0.000 60.000 60.000 0.000 60.000
gelar /ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
di bidang Kebidanan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
C. Mengikuti Pendidikkan dan pelatihan Prajabatan 6.000 0.000 6.000 6.000 0.000 6.000
2 PELAYANAN REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN 1.893 2.940 4.833 1.893 2.940 4.833
A Perencanaan
1. Mengidentifikasi kebutuhan
Mengidentifikasi SIMformulir
kebutuhan rekam medis
dalam manual (berbasis
penyusunan kertas):medis manual
SIM rekam
a. (berbasis kertas) 0.084 0.084 0.168 0.084 0.084 0.168
b. Mengidentifikasi kebutuhan isi dan data dalam formulir dalam penyusunan SIM 0.172 0.088 0.428 0.172 0.088 0.428
rekam medis
2. Menyusun manual (berbasis
alur pembentukan kertas)medis (manual):
SIM rekam
a. Mengklasifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur pembentukan 0.068 0.068 0.136 0.068 0.068 0.136
b. SIM rekam medis
Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur pembentukan 0.144 0.076 0.356 0.144 0.076 0.356
SIM rekam
3. Menyiapkan medis
pengumpulan data rekam medis:
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan 0.076 0.076 0.152 0.076 0.076 0.152
internal maupun eksternal.
B. Pelaksana
1. Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru dan lama rawat jalan:
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat 0.057 0.056 0.113 0.057 0.056 0.113
d. jalan.
Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. 0.114 0.056 0.284 0.114 0.056 0.284
3. Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi pasien rawat jalan:
a Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. 0.057 0.056 0.113 0.057 0.056 0.113
b Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. 0.627 0.564 1.304 0.627 0.564 1.304
8. Menyusun katalog jenis formulir rekam medis secara manual.
a Identifikasi data 0.475 0.470 0.945 0.475 0.470 0.945
b Klasifikasi data 0.527 0.052 1.524 0.527 0.052 1.524
11. Penyimpanan rekam medis :
a Mensortir rekam medis rawat jalan. 0.057 0.056 0.113 0.057 0.056 0.113
b Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, rahasia, tidak dapat 0.114 0.056 0.284 0.114 0.056 0.284
13. diakses oleh
Pengambilan orangrekam
kembali yang tidak berkepentingan.
medis:
c Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait. 0.114 1.128 1.242 0.114 1.128 1.242
C. Pelaporan dan Evaluasi
2. Pengumpulan data rekam medis:
a Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan pada sarana 0.005 0.052 0.057 0.005 0.052 0.057
JUMLAHpelayanan
UNSUR kesehatan.
UTAMA 67.893 2.940 70.833 67.893 2.940 70.833
II PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS
B 1 Mengikuti seminar/lokakarya di bidang Perekam Medik
e Sebagai Peserta 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
C Manjadi anggota Organisasi Profesi di bidang Perekam Medik
2 Tingkat Propinsi/kab/kota sebagai :
a Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b Anggota aktif 0.250 0.375 0.625 0.250 0.375 0.625
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.250 0.375 0.625 0.250 0.375 0.625
III. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 68.143 3.315 71.458 68.143 3.315 71.458
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalbalam

19760615 201001 2 010
V DAFTAR LAMPIRAN USUL

1. Laporan harian kegiatan Jabatan Fungsional Perekam Medik Terampil
VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PEREKAM MEDIS TERAMPIL
Pangkalpinang,
Ketua Tim Penilai
Pangkalpinang,
Tim Penilai
Lampiran I
PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PEREKAM MEDIK
Nomor : 860 / / DINKES-PPKB / VII / 2019

01 Maret 2019 - 30 Juni 2019
2. NIP : 19920821 201902 2 004
9. Masa kerja golongan Lama : 03 Tahun 00 Bulan
II PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU JUMLAH
1. UNSUR UTAMA
a. Pendidikkan
(1) Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat
gelar /ijazah 60.000 60.000
(2) Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan latihan (STPTL)
(3) Mengikuti Pendidikkan dan pelatihan Prajabatan 6.000 6.000
b. Pelayanan Perekam Medik 1.893 1.893
c. Pengembangan Profesi
JUMLAH UNSUR UTAMA 67.893 67.893
2. UNSUR PENUNJANG 0.250 0.250
Kegiatan yang menunjang pelaksanaan tugas Perekam Medik Terampil 0.250 0.250
JUMLAH SELURUH 0.000 68.143 68.143
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0,00 + 64,643 = 64,643
Dapat dipertimbangkan untuk dinaikkan dalam Perekam Medik Terampil
Ditetapkan di : Pangkalpinang
Pada Tanggal : 01 Juli 2019
SEKRETARIS DINAS KESEHATAN ,PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
KOTA PANGKALPINANG
SURIYANTO,SE
NIP 19640512 198503 1 013
Tembusan DISAMPAIKAN Kepada Yth :
1. Kepala BKN Regional VII di Palembang
2. Walikota Pangkalpinang
3. Kepala Dinas Kesehatan Prop.Kep Bangkabelitung
4. Kepala BKPSDMD Kota Pangkalpinang
5. Tim Sekretariat Angka Kredit DKPPKB Kota Pangkalpinang
6. Yang Bersangkutan
Lampiran I
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

PEREKAM MEDIK
Masa Penilaian : 01 Maret 2019 - 30 Juni 2019

2. NIP : 19920821 201902 2 004
9. Masa kerja golonganLama : 03 Tahun 00 Bulan
II UNSUR Y ANG DINILAI
I. UNSUR UTAMA
1. PENDIDIKAN 66.000 66.000 0.000 66.000 66.000
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat 60.000 60.000 0.000 60.000 60.000
gelar /ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
di bidang Kebidanan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP)
C. Mengikuti Pendidikkan dan pelatihan Prajabatan 6.000 6.000 0.000 6.000 6.000
2 PELAYANAN REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN 1.893 1.893 0.000 1.893 1.893
A Perencanaan
1. Mengidentifikasi kebutuhan
Mengidentifikasi SIMformulir
kebutuhan rekam medis
dalam manual (berbasis
penyusunan kertas):medis manual
SIM rekam
a. (berbasis kertas) 0.084 0.084 0.000 0.084 0.084
b. Mengidentifikasi kebutuhan isi dan data dalam formulir dalam penyusunan SIM 0.088 0.172 0.000 0.088 0.172
rekam medis
2. Menyusun manual (berbasis
alur pembentukan kertas)medis (manual):
SIM rekam
a. Mengklasifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur pembentukan 0.068 0.068 0.000 0.068 0.068
b. SIM rekam medis
Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur pembentukan 0.076 0.144 0.000 0.076 0.144
SIM rekam
3. Menyiapkan medis
pengumpulan data rekam medis:
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan 0.076 0.076 0.000 0.076 0.076
B. Pelaksana
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat 0.057 0.057 0.000 0.057 0.057
d. jalan.
Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. 0.057 0.114 0.000 0.057 0.114
a Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. 0.057 0.057 0.000 0.057 0.057
b Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. 0.570 0.627 0.000 0.570 0.627
a Identifikasi data 0.475 0.475 0.000 0.475 0.475
b Klasifikasi data 0.052 0.527 0.000 0.052 0.527
a Mensortir rekam medis rawat jalan. 0.057 0.057 0.000 0.057 0.057
b Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, rahasia, tidak dapat 0.057 0.114 0.000 0.057 0.114
13. diakses oleh
Pengambilan orangrekam
kembali yang tidak berkepentingan.
medis:
c Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait. 0.114 0.114 0.000 0.114 0.114
a Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan pada sarana 0.005 0.005 0.000 0.005 0.005
pelayanan kesehatan.
JUMLAH UNSUR UTAMA 67.893 67.893 0.000 67.893 67.893

II PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS
B 1 Mengikuti seminar/lokakarya di bidang Perekam Medik
e Sebagai Peserta 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
C Manjadi anggota Organisasi Profesi di bidang Perekam Medik
a Pengurus aktif 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
b Anggota aktif 0.250 0.250 0.000 0.250 0.250
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.250 0.250 0.000 0.250 0.250
III. JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 68.143 68.143 0.000 68.143 68.143
Kepala UPTD Puskesmas Pangkalbalam

19760615 201001 2 010
V DAFTAR LAMPIRAN USUL

VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA PEREKAM MEDIS TERAMPIL
Pangkalpinang,
Ketua Tim Penilai
Pangkalpinang,
Tim Penilai
Lampiran I
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIOKRASI REPUBLIK INDONESIA
Nomor 30 TAHUN 2013

PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS

NIP : 19760615 201001 2 010
Menerangkan bahwa :

NIP : 19920821 201902 2 004
Telah melakukan Kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Sbb :
JUMLAH VOLUME
NO. URAIAN KEGIATAN PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL SATUAN HASIL JUMLAH AK. KET.BK. FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS
B.1Mengikuti Seminar/Lokakarya di bidang Kesehatan
sebagai : Peserta Jul - Des Kali 0 1 Terlampir
2.cMenjadi anggota organisasi profesi Tingkat Provinsi/
Kabupaten /Kodya sebagai anggota
1. Pengurus Jul - Des Tahun 0 1 Terlampir
2. Anggota Jul - Des Tahun 6 0.75 Terlampir

Pejabat Pengusul

19760615 201001 2 010
Lampiran I
Nomor 30 TAHUN 2013

PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS

NIP : 19760615 201001 2 010
Menerangkan bahwa :

NIP : 19920821 201902 2 004
Telah melakukan Kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Sbb :
JUMLAH
SATUAN KET.BK.
NO. URAIAN KEGIATAN PENUNJANG PELAKSANAAN TUGAS KEPERAWATAN TANGGAL VOLUME JUMLAH AK.
HASIL FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS
B.Mengikuti Seminar/Lokakarya di bidang Kesehatan
sebagai : Peserta Jan-Juni Kali 0 1 Terlampir
2. Menjadi anggota organisasi profesi Tingkat Provinsi/
Kabupaten /Kodya sebagai anggota
1. Pengurus Jan-Juni Tahun 0 1 Terlampir
2. Anggota Jan-Juni Tahun 4 0.75 Terlampir

Pejabat Pengusul

19760615 201001 2 010
Lampiran I
Nomor 30 TAHUN 2013

PELAYANAN PEREKAM MEDIS

NIP : 19760615 201001 2 010
Menerangkan bahwa :

NIP : 19920821 201902 2 004
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Gizi Tugas Sbb :

JUMLAH
JUMLAH KET.BK.
NO. PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME
AK. FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
2 PELAYANAN REKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN
A Perencanaan
1. Mengidentifikasi kebutuhan SIM rekam medis manual (berbasis kertas):
a. Jan-Juni Laporan 4 0.021 Terlampir
Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan SIM rekam medis manual
(berbasis kertas)
b. Mengidentifikasi kebutuhan isi dan data dalam formulir dalam penyusunan SIM Jan-Juni Laporan 4 0.022 Terlampir
rekam medis manual (berbasis kertas)
2. Menyusun alur pembentukan SIM rekam medis (manual):

a. Mengklasifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur pembentukan Jan-Juni Laporan 4 0.017 Terlampir
SIM rekam medis
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur pembentukan Jan-Juni Laporan 4 0.019 Terlampir
SIM rekam medis
3. Menyiapkan pengumpulan data rekam medis:

a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan keputusan Jan-Juni Laporan 4 0.019 Terlampir
B. Pelaksana
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan. Jan-Juni Tiap 10 Pasien 94 0.006 Terlampir
d. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. Jan-Juni Tiap 10 Pasien 94 0.006 Terlampir
a Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. Jan-Juni Tiap 10 Buku 94 0.006 Terlampir
b Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. Jan-Juni Kartu 94 0.006 Terlampir
a Identifikasi data Jan-Juni Formulir 94 0.005 Terlampir
b Klasifikasi data Jan-Juni Laporan 4 0.013 Terlampir
a Mensortir rekam medis rawat jalan. Jan-Juni Tiap 10 Rekam Medis 94 0.006 Terlampir
b Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, rahasia, tidak dapat Jan-Juni Tiap 10 Rekam Medis 94 0.006 Terlampir
diakses oleh orang yang tidak berkepentingan.
13. Pengambilan kembali rekam medis:
c Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait. Jan-Juni Tiap 10 Rekam Medis 94 0.012 Terlampir
a Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan pada sarana Jan-Juni Rekam Medis 4 0.013 Terlampir

Pejabat Pengusul

19760615 201001 2 010
Lampiran I
Nomor 30 TAHUN 2013

PELAYANAN PEREKAM MEDIS

NIP : 19760615 201001 2 010
Menerangkan bahwa :

NIP : 19920821 201902 2 004
Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Rekam Medik Tugas Sbb :

JUMLAH
JUMLAH KET.BK.
NO. PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL SATUAN HASIL VOLUME
AK. FISIK
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
A Perencanaan
a. Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan SIM rekam medis Jan-Juni Laporan 4 0.021 Terlampir
manual (berbasis kertas)
b. Mengidentifikasi kebutuhan isi dan data dalam formulir dalam penyusunan Jan-Juni Laporan 4 0.022 Terlampir
SIM rekam medis manual (berbasis kertas)
a. Mengklasifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur Jan-Juni Laporan 4 0.017 Terlampir
pembentukan SIM rekam medis
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur Jan-Juni Laporan 4 0.019 Terlampir
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan Jan-Juni Laporan 4 0.019 Terlampir
keputusan internal maupun eksternal.
B. Pelaksana
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien Jan-Juni Tiap 10 Pasien 95 0.006 Terlampir
rawat jalan.
d. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. Jan-Juni Tiap 10 Pasien 95 0.006 Terlampir
a Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. Jan-Juni Tiap 10 Buku 95 0.006 Terlampir
b Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. Jan-Juni Kartu 95 0.006 Terlampir
a Identifikasi data Jan-Juni Formulir 95 0.005 Terlampir
b Klasifikasi data Jan-Juni Laporan 4 0.013 Terlampir
a Mensortir rekam medis rawat jalan. Jan-Juni Tiap 10 Rekam Medis 95 0.006 Terlampir
b Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, rahasia, tidak Jan-Juni Tiap 10 Rekam Medis 95 0.006 Terlampir
dapat diakses oleh orang yang tidak berkepentingan.
c Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait. Jan-Juni Tiap 10 Rekam Medis 95 0.012 Terlampir
a Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan pada Jan-Juni Rekam Medis 4 0.013 Terlampir
sarana pelayanan kesehatan.

Pejabat Pengusul
19760615 201001 2 010
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
TAHUN : 2019
N a m a : Ellyn GusnawatiA.Md
NIP : 19920821 201902 2 004 Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Pangkalbalam
Jabatan : Calon Perekam Medik Terampil Kabupaten / Kota : Pangkalpinang
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / IIc Propinsi : Kepulauan Bangka Belitung
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
I UNSUR UTAMA
A Perencanaan
a. Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan SIM rekam medis 1 1 1 1 4 0.021 Laporan
b. Mengidentifikasi kebutuhan isi dan data dalam formulir dalam penyusunan SIM 1 1 1 1 4 0.022 Laporan
a. Mengklasifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur 1 1 1 1 4 0.017 Laporan
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur 1 1 1 1 4 0.019 Laporan
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan 1 1 1 1 4 0.019 Laporan
B. Pelaksana
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat 25 23 22 25 95 0.006 Tiap 10 Pasien
jalan.
d. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. 25 23 22 25 95 0.006 Tiap 10 Pasien
a Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. 25 23 22 25 95 0.006 Tiap 10 Buku
b Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. 25 23 22 25 95 0.006 Kartu
a Identifikasi data 25 23 22 25 95 0.005 Formulir
b Klasifikasi data 1 1 1 1 4 0.013 Laporan
a Mensortir rekam medis rawat jalan. 25 23 22 25 95 0.006 Tiap 10 Rekam Medis
b Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, rahasia, tidak 25 23 22 25 95 0.006 Tiap 10 Rekam Medis
c Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait. 25 23 22 25 95 0.012 Tiap 10 Rekam Medis
a Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan pada sarana 1 1 1 1 4 0.013 Rekam Medis
IV PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS
B 1 Mengikuti seminar/lokakarya di bidang Perekam Medik Terampil
e Sebagai Peserta 1 1 1 Kali
C Manjadi anggota Organisasi Profesi di bidang Perekam Medik Terampil
a Pengurus aktif 1 Tahun
b Anggota aktif 1 1 1 3 0.75 Tahun
Mengetahui Pangkalpinang, 30 Juni 2019

Kepala UPTD Puskesmas Pangkalbalam Pegawai yang bersangkutan
dr.Tri Wahyuni Masrohani Ellyn GusnawatiA.Md

NIP.19760615 201001 2 010 19920821 201902 2 004
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
TAHUN : 2019
N a m a : Ellyn GusnawatiA.Md
NIP : 19920821 201902 2 004 Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Pangkalbalam
Jabatan : Calon Perekam Medik Terampil Kabupaten / Kota : Pangkalpinang
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / IIc Propinsi : Kepulauan Bangka Belitung
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

No SUB UNSUR / BUTIR KEGIATAN JUM. KET.
Jul Agust Sep Okt Nop Des
I UNSUR UTAMA
A Perencanaan
a. Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam penyusunan SIM rekam medis 1 1 1 1 4 0.021 Laporan
b. Mengidentifikasi kebutuhan isi dan data dalam formulir dalam penyusunan SIM 1 1 1 1 4 0.022 Laporan
a. Mengklasifikasi kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur 1 1 1 1 4 0.017 Laporan
b. Merancang alur kegiatan pelayanan dalam rangka penyusunan alur 1 1 1 1 4 0.019 Laporan
a. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan sebagai dasar pengambilan 1 1 1 1 4 0.019 Laporan
B. Pelaksana
a. Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat 25 24 23 22 94 0.006 Tiap 10 Pasien
jalan.
d. Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. 25 24 23 22 94 0.006 Tiap 10 Pasien
a Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. 25 24 23 22 94 0.006 Tiap 10 Buku
b Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan. 25 24 23 22 94 0.006 Kartu
a Identifikasi data 25 24 23 22 94 0.005 Formulir
b Klasifikasi data 1 1 1 1 4 0.013 Laporan
a Mensortir rekam medis rawat jalan. 25 24 23 22 94 0.006 Tiap 10 Rekam Medis
b Menyimpan rekam medis rawat jalan dan menjaga agar aman, rahasia, tidak 25 24 23 22 94 0.006 Tiap 10 Rekam Medis
c Mendistribusikan rekam medis ke unit terkait. 25 24 23 22 94 0.012 Tiap 10 Rekam Medis
a Mengumpulkan data untuk penyusunan laporan cakupan pelayanan pada sarana 1 1 1 1 4 0.013 Rekam Medis
IV PENUNJANG TUGAS PEREKAM MEDIS
B 1 Mengikuti seminar/lokakarya di bidang Perekam Medik Terampil
e Sebagai Peserta 0 1 Kali
C Manjadi anggota Organisasi Profesi di bidang Perekam Medik Terampil
a Pengurus aktif 1 Tahun
b Anggota aktif 1 1 1 1 1 1 6 0.75 Tahun
Mengetahui Pangkalpinang, 31 Desember 2019

Kepala UPTD Puskesmas Pangkalbalam Pegawai yang bersangkutan
dr.Tri Wahyuni Masrohani Ellyn GusnawatiA.Md

NIP.19760615 201001 2 010 19920821 201902 2 004
8 8
8 8
0 8
8 8
8 8
0 189
8 189
0 189
0 189
189 189
189 8
0 189
189 189
189 189
0 8
189 1
8 10
0
189
189
0
189
0
0
0
0
1
0
0
0
9
1 8
3 7
3 7
0
10 10
94
94
45 45
94
44 138
0 0
0 94
9 13
45 45
45 139
94
0
94
0
0
6 10
Mengidentifikasi kebutuhan SIM rekam medis manual
(berbasis kertas): Mengidentifikasi kebutuhan formulir dalam
1 penyusunan SIM rekam medis manual (berbasis kertas) 8 0.021 Laporan
2 Mengidentifikasi kebutuhan SIM rekam medis manual 8 0.022 Laporan
3 (berbasis
Menyusunkertas): Mengidentifikasi
alur pembentukan kebutuhan
SIM rekam medisisi(manual):
dan data 8 0.017 Laporan
dalam formulir
Mengklasifikasi dalam penyusunan
kegiatan pelayanan SIM rekam
dalammedismedis
rangka manual
4 Menyusun
(berbasis alur pembentukan
kertas) SIM rekam (manual): 8 0.019 Laporan
penyusunan
Merancang alurkegiatan
5 Menyiapkanalur
pengumpulan pelayanan
data rekam dalam rangka
medis: 8 0.019 Laporan
penyusunan alur
Mengidentifikasi pembentukan
informasi SIM rekam medis
6 Pelaksanaan rekam medisyang dibutuhkan
di tempat sebagai
penerimaan dasarbaru
pasien 0.006 Tiap 10
pengambilan keputusan internal maupun eksternal.
dan lama rawat jalan: Melakukan wawancara untuk mengisi 189 Pasien
identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan.
7 Pelaksanaan rekam medis di tempat penerimaan pasien baru 0.006 Tiap 10
dan lama rawat jalan: Membuat dan memutakhirkan kartu 189 Pasien
indeks utama pasien rawat jalan.
8 Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi 0.006 Tiap 10
pasien rawat jalan: Mengisi buku registrasi pendaftaran 189 Buku
pasien rawat jalan.
9 Pelaksanaan rekam medis melalui pencatatan/registrasi 189 0.006 Kartu
10 pasien
Menyusun rawat jalan:jenis
katalog Membuat
formulirdan memutakhirkan
rekam kartu
medis secara manual. 189 0.005 Formulir
indeks utama
Identifikasi pasien
data rawat jalan.
11 Menyusun katalog jenis formulir rekam medis secara manual. 8 0.013 Laporan
12 Klasifikasi
Penyimpanan datarekam medis : Mensortir rekam medis rawat 0.006 Tiap 10
jalan. 189 Rekam
Medis
13 Penyimpanan rekam medis : Menyimpan rekam medis rawat 0.006 Tiap 10

jalan dan menjaga agar aman, rahasia, tidak dapat diakses 189 Rekam
oleh orang yang tidak berkepentingan. Medis
14 Pengambilan kembali rekam medis: Mendistribusikan rekam 0.012 Tiap 10

medis ke unit terkait. 189 Rekam
Medis
15 Pengumpulan data rekam medis:Mengumpulkan data untuk 0.013 Rekam

penyusunan laporan cakupan pelayanan pada sarana 8 Medis
16 Mengikuti seminar/lokakarya di bidang Perekam Medik Teramp 1 1 Kali
17 Manjadi anggota Organisasi Profesi di bidang Perekam Medik T 10 0.75 Tahun

Ellin 2019 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ellin 2019 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I

PERATURAN MENTERI NEGARA

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr.Tri Wahyuni Masrohani

Nama : Ellyn GusnawatiA.Md

Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat Sbb :

Pangkalpinang, 31 Desember 2019

dr.Tri Wahyuni Masrohani

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr.Tri Wahyuni Masrohani

Nama : Ellyn GusnawatiA.Md

Telah melakukan Kegiatan Pengabdian Masyarakat Sbb :

Pangkalpinang, 30 Juni 2019

dr.Tri Wahyuni Masrohani

PENETAPAN ANGKA KREDIT

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN ,PENGENDALIAN

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa Penilaian : 01 Juli 2019 - 30 Desember 2019

dr.Tri Wahyuni Masrohani

V DAFTAR LAMPIRAN USUL

PENETAPAN ANGKA KREDIT

Nomor : 860 / / DINKES-PPKB / VII / 2019

SEKRETARIS DINAS KESEHATAN ,PENGENDALIAN

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

Masa Penilaian : 01 Maret 2019 - 30 Juni 2019

ANGKA KREDIT MENURUT

dr.Tri Wahyuni Masrohani

V DAFTAR LAMPIRAN USUL

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr.Tri Wahyuni Masrohani

Nama : Ellyn GusnawatiA.Md

Telah melakukan Kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Sbb :

Pangkalpinang, 31 Desember 2019

dr.Tri Wahyuni Masrohani

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr.Tri Wahyuni Masrohani

Nama : Ellyn GusnawatiA.Md

Telah melakukan Kegiatan Penunjang Pelaksanaan Tugas Sbb :

Pangkalpinang, 30 Juni 2019

dr.Tri Wahyuni Masrohani

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr.Tri Wahyuni Masrohani

Nama : Ellyn GusnawatiA.Md

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Gizi Tugas Sbb :

2. Menyusun alur pembentukan SIM rekam medis (manual):

3. Menyiapkan pengumpulan data rekam medis:

Pangkalpinang, 31 Desember 2019

dr.Tri Wahyuni Masrohani

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr.Tri Wahyuni Masrohani

Nama : Ellyn GusnawatiA.Md

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Rekam Medik Tugas Sbb :

Pangkalpinang, 30 Juni 2019

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

Mengetahui Pangkalpinang, 30 Juni 2019

dr.Tri Wahyuni Masrohani Ellyn GusnawatiA.Md

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN