FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM

KELAS 1 A
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi Rujuk
bibir/langit sudut mulut Berlubang tdk teratur
L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 AHMAD FAISAL
2 Aishwarya Aathirah Akbar
3 Al Irzha Deviona
4 Alfarisah Nurnaima Safiya
5 Alif Ahza Danis
6 Aqilla Fahriza Mufia
7 Ar Rayyan Syawal
8 ARGAZA DAMARULLAH
9 Arraesya Putri Anninda
10 ERIN DAHLIA
11 Fajra Nadha Nadifa
12 Faris Ramadhan
13 FAUZI RISKI NUGRAHA
14 Ibrha Devantama
15 Khenzie Yafiq Hamizan

16 MELODY ZHEENTA
KURNIAWAN

17 Muhammad Akbar Oncy

Saputra

18 Muhammad Ridho Firnanda

19 Muhammad Rizki

20 MUHAMMAD SHUBHI
MUBARAK
21 Najwa Asyillah
22 RAFA ABIF PRATAMA
23 RAZELIA ASIFA
24 Saka Aji Waseso
25 SAZINKA ZOEWI
26 Sekar Dwi Aulya
27 Shofwat Nadhril Ilmi
28 MEILANY SAVANA

29 TISYA ANDARA PUTRI ALIF

30 M.Faqih Hudin
31
Total
 FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM
KELAS 1B
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama bibir/langit sudut mulut Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Berlubang Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi tdk teratur Rujuk

L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Adinda Husna
2 Afifa Nahda Rafanda
3 AGATHA ZAYANDRI
4 Aisah Aquilla
5 Al Hafis Faqih
6 Al Rizqy
7 ANNISA OKTARIA PUTRI
8 ASYIFA SITI AZZAHRA
9 EDEM AR RAZZAAQ
10 FAUZAN RIFKI NUGRAHA

11 KAYYISAH MAHESWARI
DHARDIAN
12 KERZEN SOLEH GHANIYY
13 Luthfi Athalla
14 M.ALIF YUSUF

15 MUHAMMAD REYNARD
ABRISAM
16 Muhammad Sakha Alfatih
17 NATHAN ALFARIZKY
18 Naura Krasiva
19 Qaisara Zaheeda Annayra
20 Qhory Raditya
21 Rafa Alaric sah

22 RESHIA FREDELLA WIJAYA

23 Sheryll Novela Ribowo

24 SYAZA KHUMAIRA
25 AAFAN ALFARIZI
26 ALDA ALESHA KUMALA

27 MUHAMMAD NASRILLAH
KORI
28 RAFLI RAMADHAN
29
Total
 FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM
KELAS 2 A
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi Rujuk
bibir/langit sudut mulut Berlubang tdk teratur
L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 ABRAHAM ALVAYETZH
2 ADELIA DEVINA
3 ADIBAH UFAIRAH
4 AGAM ABDILAH PRATAMA
5 Alberto Rapael
6 ALESHA ZAHRA
RAHMADANI
7 BILQIS AULIA SYAKIRA
8 DAFFA IBNU HAFIDZ
9 Ervry Allika
10 FAHMA RASYUQA
11 Fauzan Muhammad Ihsan
12 Ghazy Ghalibie
13 HABIB ALFARIZI
14 KARTIKA PUTRI
15 Mebizar Hermansyah
16 Muhammad Aldric
Ainnurachman
17 Muhammad Allif Aryanto
18 Muhammad Kenzi Alfaiz
19 Nadien Arsela
20 NADIRA HANIFA SYAKI
21 NAUVAL ARZACHEL
PRAMANA
22 Navya Maryam Alsyifa
23 Rafazero
24 RAYYAN ALHAFIZH
25 Raziq Hanan Andika
26 Shifa Zahrani Ibrahim
27 SINAR ILMANA FIA
28 Varrel Alfano Valleri
29 Yusrina Kaureen Zafeera
30 Zihan Alfaiz
31
Total
 FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM
KELAS 2 B
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama bibir/langit sudut mulut Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Berlubang Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi tdk teratur Rujuk

L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Adiva Myesha Indry
2 ANNISA JINAN RAMADHAN

3 Aprilia Oktaviani
4 AQILA ZAHRA
5 Arqueena Fakhirah Amani

6 ARYASATYA AWANDA
PROBONEGORO

7 AZZAM HANIF FIRMANSYAH

8 Deviez Alviansyah
9 DIRGA AHMAD ADERA

10 DJIBRIL PAMURAGIL
PRATIBHA
11 Gentar Ramadhan
12 HAFIZH ATTALLAH
13 Indah Sagita Salsabila
14 MUHAMMAD AKBAR
TANJUNG

15 MUHAMMAD AMRI AL
FARIZI
16 Muhammad Habib Adha
17 Muhammad Ibrahim Ath
Thariq

18 MUHAMMAD SAKHA
ALFATIH
19 NABILA
20 NADIYA ZHAZHA BILLA
21 NATHAN DHIO PRASATYA
22 Naura Endistian
23 Nizam Riffandi
24 Orlando Saputra
25 PUTRI INNAYAH ISLAMAY
RAFFA
26 SAAFIA ZAURA APRIYANI
27 Sasmitha Anggreini
28 Shilla Anindita Faeezah
29 Syaqilla Aurelia Afriadi
30 Zhivana Khumaira
31
Total
 FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM
KELAS 3 A
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama bibir/langit sudut mulut Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Berlubang Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi tdk teratur Rujuk

L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Affiq Alghifari
2 AL SHAVA NURDIA
3 Ameera Siti Fadilla
4 Anugerah Pratama
5 Aqila Nawfa Zhafirah

6 ARGANTA GALANG PRANAJA

7 Arin Khansa Alfira

8 AURA ILMA SIN
9 AVRIEL SALSABILA
10 Azzam Al Fatih
11 Beti Handayani

12 FAKHIRA NURZAHWA
NAHDIFA
13 Fathir Amrillah

14 Faza Daanish Fachry

Hartono

15 GIANO AHMAD SAKHA

RASAD
16 HAMIZAN FAIRUZ ALVARO
17 Idifitri Tamadani
18 JASMIN AZZALEA ZAHRA
19 Jasmine Triansya
20 Khansa Sabiha Febriana
21 Kinara Dwi Arsylla
22 Kipra Tisan Hardika
23 KIRANA ZHIFA DEANAZA
24 LAURA DWI SAPUTRI
25 muhammad atlas

26 MUHAMMAD AZKA ISMAIL

27 Muhammad Faisal Avandi

28 NAJWA KHAIRA
FARDIANSYAH
29 Nasyah Khumaira Rizki
30 NAZHIIFAH
31 QHEYLA ANGGRA HISNI
32 RAFI IHSAN MAULANA
33 RIHAN NAULI

34 Yolanda Jericha Tirta Aulia

35 ZHAKILA OCTAVIA
Total
 FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM
KELAS 3 B
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi Rujuk
bibir/langit sudut mulut Berlubang tdk teratur
L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 AFIFA RATU TALITA

DALIMUNTHE

2 AFIQA ZAHIRA AULIA

RIZKIN
3 AHMAD ZAHIR
4 ALIF SEPTIAHADI
5 ANNISA PUTRI KIRANA
6 Aprillia Afrizal
7 ARSYIL NAUFAL
8 Azka Yunova
9 AZURA CATHLIN CELESTA
10 Bulan Izzati Lestari
11 DANIES FACHYENCY
12 Eet Firnando Saputra
13 Eka Safitri
14 FANY GISELLA
15 FILA HANANIA KORI
16 Gibran Legion Hendri
17 Levinata Rifki Perdana
18 Maulikhalila Naula Tihani
19 MUHAMAD ALVINNO

20 MUHAMMAD ALKENZO AL
FAREZY
21 Muhammad Farras Azka
22 MUHAMMAD RAIHAN

23 Muhammad Zabran Alfatta

Odenthi

24 MUHAMMAD ZIANDRA
ALFARIZI
25 NANDA NALLA NADIRAH
26 Naufal Rafi Rabbani
27 Naufal Sakha Arkan
28 Rafilah DEa Qaireen
29 RISKY RAMADHANNY
30 SAUDI ARIF ROMANSYAH
31 Syifa Nurain
32 VIOLET ANANDA EDI
33 Virgia Angraini
34 Zevanna Adeska
35
Total
 FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM
KELAS 4 A
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi Rujuk
bibir/langit sudut mulut Berlubang tdk teratur
L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Aasilah Safaraz
2 Afiqah Lauzah Chandra
3 Azka Davino
4 Azzahra Srikandi Hidayat
5 BREANO LEAND PRANATA
6 Cavain Saputra
7 CIKAL ARUNA NAQIBA
8 Dhezza Deandra Zivana
9 Fairel Athariz Calief
10 Faris Prahasta
11 Gema Ramadhan
12 GHAIDA ATHAYA
13 Joshua Yerico Noya
14 Katherine Keshia Putri
15 Kinara Khanza
16 Muhamad Aldi Triadi

17 Muhammad Adzan Kazuhiro

18 MUHAMMAD FADIL
19 Muhammad Haikal
20 Naira Farzana
21 Nasya Ani Vira
22 Nevan Fabian Ardhani
23 Raifan Alhafiz
24 Rangga Aditya
25 Raqueena Aruni Tyaga
26 RIFQI ASSYARI
27 Sekar Resky Amalia
28 ZACKY AL HABSYI
29
Total
 FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM
KELAS 4 B
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi Rujuk
bibir/langit sudut mulut Berlubang tdk teratur
L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Abbie Yussof Alfarros
2 Abdul Jailani
3 Alaric Pradipta
4 Albi Dwi Juansyah
5 Alifiola Melodika Desfita
6 Andrea Caixa Ramadhan
7 Armelia Indah Putri
8 Aufa Izzatun Nadim
9 BILQIS TALITHA RUMI
10 Cantika Cahya Putri
11 CHAIRA ALIFAH ASILLAH
12 DEWI SHAFIRA
13 Dytha Carlita
14 DZAKYY
15 Jhosua Ian Safa Dzora
16 KEANU ATALLAH PUTRA
17 KHAIRUNNISA ATIFAH
18 Khansa Nabilah
19 Misya Adreena Azzahra

20 Muhammad Najah Syukron

21 Muhammad William
22 Nadhifa Izzatunnisa
23 Najwan Al Royan

24 NAUFAL MAULANA
FIRMANSYAH
25 Refaldri Kurniawan
26 Renjani Azka Putri
27 Zahirah Anggraeni
28
Total
 FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM
KELAS 5 A
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi Rujuk
bibir/langit sudut mulut Berlubang tdk teratur
L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Adhelia
2 Adzan Fajri Ar Rayyan
3 Alcira Aisyahfany
4 Alfiani Darmayanti
5 Anggara Dwi Handoyo

6 Aqila Yoliansyah Arsyi

Istiqommah

7 Athar Auliandra Nur

Khairani
8 Azie Nirwansyah
9 Azriel Al Fauzi Ballan
10 Charissa Cinta Anninda
11 Devina Putri
12 Erzeno Pramidio
13 Farris Al Asyraf Zano
14 Ikhramsyah
15 Jibran Mahar Firdaus
16 Khairan Akila
17 Laura Agnetasya
18 Mozza Anggiani
19 Muhammad Erlangga
20 Nayla Sari
21 Putra Kevin Perdana
22 Refilia Wijaya
23 Savitry Zahara
24 Sella Selviana
25 Shakyra Annisa Putri
26 Shalsa Ramadania
27 Syifa Dela Januarsi
28 Tiyara Devita
29 Zalfia Syafiqa
30 Zasi Maulana
31 Zola Aldo Alfaro
Total
 FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM
KELAS 5 B
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi Rujuk
bibir/langit sudut mulut Berlubang tdk teratur
L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Aldeza Aldez Akbar
2 Annora Zarqaa
3 Anugerah Parindra
4 Aqilla Yurisma
5 Auryn Nabilla
6 Ayu Arvie Nursalsabila
7 Diandra Dwi Anggraini
8 Ega Galang Ramadhan
9 Farras Al Asyraf Zano
10 Firga Khairan
11 Haura Syifalani
12 Indi Ratu Kallin
13 Jerome Evan Koo
14 Jihan Afifah
15 Julia Eka Putri
16 Kevin Pratama Poetra
17 Myesha Almira Safana
18 Nabila Afifah Rianti
19 Nadira Athifa
20 Naufal Aqilah Saputera
21 Naurah Karimah
22 Nazwa Fahira
23 Nur Calista Ramadhani
24 Rehan Putra Ariwijaya
25 Reyhan Putra Mandela
26 Rosalia Delica Larasati
27 Sahputra Wiranata
28 Selfi Putri Kurniawati
29 Syasalbila
30 Syifa Hanan Amalina
31 Tyo Baskara Ramadhan
Total
 FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM
KELAS 6 A
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi Rujuk
bibir/langit sudut mulut Berlubang tdk teratur
L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Al Fadil
2 Al Nizzam Kurnia Azzam
3 Alvin Raditya Wibowo
4 Amira Putri Syawali
5 Ammar Athannur Dzaky
6 Eydella Fratiwi
7 Fanisya Naifah Fadillah
8 Luthfi Prayata Saris
9 Muhammad Azriel
10 Muhammad Rafly
11 Mukhamad Fathan
12 Mutiara Sabillah
13 Natasya Qoriah Defani
14 RAHMAH FADHILAH
15 Schatzie Naziiha
16
17
Total
 FORM UKGS PUSKESMAS PANGKALBALAM
KELAS 6 B
Kesehatan Rongga Mulut Kesehatan Gigi dan Gusi
Siswa yg diperiksa Celah Luka pada Gigi susunan gigi
NO Nama Sariawan Lidah kotor Luka lainnya Gusi bengkak Gigi Kotor Karang gigi Rujuk
bibir/langit sudut mulut Berlubang tdk teratur
L P ∑ Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1 Al Fadilla
2 Alvan Syahputra
3 Annisa Asshafa Azzahra
4 Arfi Al Hafizd
5 Calista Sasikirana
6 Dekastry Ilfahani
7 Dyas Cakra Pamungkas
8 Faiz Isham Ramadhan
9 Farhan Fakhrullah
10 Hana Fairuz Marwah

11 LEONARDO HERNANDES AL
HARUN DALIMUNTHE
12 M. Rizky Maulana

13 Muhammad Fajar Islamax

Ramadhan
14 Muhammad Fathan

15 Muhammad Gibran Saladin

16 Raditya Alkhalifi
17 Rakha Arudani Azka
18 Reztu Iqbaliansyah
19 Rhery Meiza Setyawuri
20 Rizhan Ardhani
21 Tadimas Saputra
22 Viqry Ziqrullah
23 Yuri Chantika Dharma
24
25
Total