Surat Pernyataan Penyuluhan Semester 2 Tahun 2011

LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN

KESEJAHTERAAN SOSIAL, DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1811/SKB/Menkes-Kesos/XII/2000
NOMOR : 164 A Tahun 2000
TANGGAL : 26 Desember 2000
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yunadi, S.KM
NIP : 19670312 198903 1 013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata TK.I / III.D
Jabatan : Kepala UPT. Puskesmas Tirta Jaya
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Tirta Jaya
Menyatakan bahwa :
Nama : Haris Prasetyo, SKM
NIP : 19870228 200903 1 001
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda / III.A / 1 Maret 2009
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Telah melakukan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat sebagai berikut :

Jumlah
Uraian Penyuluhan Satuan Jumlah Keterangan
No Tanggal Volume
Kesehatan Masyarakat Hasil AK / bukti fisik
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
01, 04, 05, 06, 08, Kerangka
1. Membuat kerangka acuan 0,05 8x 0,4
12, 14, 16 Juli 2011 Acuan
Mempersiapkan rencana
01, 04, 05, 06, 08,
2. penyuluhan kesehatan 0,05 8x 0,4 Laporan
12, 14, 16 Juli 2011
masyarakat
Melaksanakan penyuluhan 02, 04, 06, 07, 09,
3. 0,042 8x 0,336 Surat Tugas
kesehatan masyarakat 12, 14, 16 Juli 2011
Menganalisa dan mengolah 02, 05, 19, 29 Juli
4. 0,25 4x 1 Laporan
data 2011
Menyusun materi penyuluhan
5. untuk media cetak dalam 21 Juli 2011 0,085 1x 0,085 Leaflet
bentuk leaflet
Melaksanakan persiapan uji
Surat
coba dengan membuat
6. 21 Juli 2011 0,186 1x 0,186 pemberitahu
kerangka acuan untuk
an
beberapa wilayah
Melaksanakan uji coba media
7. cetak dengan jumlah halaman 23 juli 2011 0,075 1x 0,075 Surat Tugas
lebih dari 1
Mengolah hasil uji coba media
8. cetak 25 juli 2011 0,061 1x 0,061 Laporan
Melakukan penyempurnaan
9. 25 juli 2011 0,036 1x 0,036 Leaflet
hasil uji coba media cetak
Melaksanakan penyuluhan
10. 26 Juli 2011 0,02 1x 0,02 Naskah Surat
tidak langsung melalui surat
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bajuin, 29 Juli 2011

Kepala UPT. Puskesmas Tirta Jaya,
Yunadi, S.KM
NIP. 19670312 198903 1 013

SURAT PERNYATAAN

Nama : Yunadi, S.KM
NIP : 19670312 198903 1 013
Menyatakan bahwa :
NIP : 19870228 200903 1 001
Jumlah
No Tanggal Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
01, 02, 04, 06, 08,
09, 10, 11, 13, 20, Kerangka
24, 25 Agustus Acuan
2011
01, 02, 04, 06, 08,
Mempersiapkan rencana
09, 10, 11, 15, 20,
2. penyuluhan kesehatan 0,05 12x 0,6 Laporan
24, 25 Agustus
masyarakat
2011
01, 03, 04, 06, 08,
3. 0,042 12x 0,504 Surat Tugas
kesehatan masyarakat 24, 25 Agustus
2011
Menganalisa dan mengolah 02, 03, 09, 13, 16
4. 0,25 5x 1,25 Laporan
data Agustus 2011
Bajuin, 25 Agustus 2011

Yunadi, S.KM
NIP. 19670312 198903 1 013
SURAT PERNYATAAN

Nama : Yunadi, S.KM
NIP : 19670312 198903 1 013
Menyatakan bahwa :
NIP : 19870228 200903 1 001
Jumlah
No Tanggal Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
01, 02, 05, 06, 07,
12, 13, 14, 16, 17, Kerangka
21, 23 September Acuan
2011
01, 02, 05, 06, 07,
Mempersiapkan rencana penyuluhan
2. 13, 14, 15, 16, 19, 0,05 12x 0,6 Laporan
kesehatan masyarakat
21, 23 September
01, 03, 05, 06, 07,
Melaksanakan penyuluhan kesehatan 13, 14, 15, 17, 19,
3. 0,042 12x 0,504 Surat Tugas
masyarakat 22, 24 September
2011
03, 12 September
4. Menganalisa dan mengolah data 0,25 2x 0,5 Laporan
2011
Menyusun materi penyuluhan untuk
5. 08 September 2011 0,085 1x 0,085 Leaflet
media cetak dalam bentuk leaflet
Melaksanakan persiapan uji coba Surat
6. dengan membuat kerangka acuan 08 September 2011 0,186 1x 0,186 pemberitahu
untuk beberapa wilayah an
Melaksanakan uji coba media cetak
7. 09 September 2011 0,075 1x 0,075 Surat Tugas
dengan jumlah halaman lebih dari 1
8. Mengolah hasil uji coba media cetak 10 September 2011 0,061 1x 0,061 Laporan
Melakukan penyempurnaan hasil uji
9. 10 September 2011 0,036 1x 0,036 Leaflet
coba media cetak
Melaksanakan evaluasi atas proses
10. dan hasil dari media penyuluhan 10 September 2011 0,061 1x 0,061 Laporan
untuk media cetak
Melaksanakan penyuluhan tidak
11. 12 September 2011 0,02 1x 0,02 Naskah Surat
langsung melalui surat
Bajuin, 24 September 2011

Yunadi, S.KM
NIP. 19670312 198903 1 013

SURAT PERNYATAAN

Nama : Yunadi, S.KM
NIP : 19670312 198903 1 013
Menyatakan bahwa :
NIP : 19870228 200903 1 001
Jumlah
No Tanggal Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
01, 03, 05, 06, 07,
10, 11, 12, 13, 15, Kerangka
17, 25, 27 Oktober Acuan
2011
01, 04, 05, 06, 07,
Mempersiapkan rencana 10, 11, 12, 13, 15,
2. 0,05 13x 0,65 Laporan
penyuluhan kesehatan masyarakat 18, 25, 27 Oktober
2011
01, 04, 05, 06, 08,
3. 0,042 13x 0,546 Surat Tugas
kesehatan masyarakat 18, 25, 27 Oktober
2011
03, 08, 15, 22
4. Menganalisa dan mengolah data 0,25 4x 1 Laporan
Oktober 2011
Bajuin, 27 Oktober 2011

Yunadi, S.KM
NIP. 19670312 198903 1 013

SURAT PERNYATAAN

Nama : Yunadi, S.KM
NIP : 19670312 198903 1 013
Menyatakan bahwa :
NIP : 19870228 200903 1 001
Jumlah
No Tanggal Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
01, 02, 04, 07, 08,
09, 10, 12, 14, 15, Kerangka
17, 19 Nopember Acuan
2011
01, 02, 04, 07, 08,
Mempersiapkan rencana 09, 11, 12, 14, 16,
2. 0,05 12x 0,6 Laporan
penyuluhan kesehatan masyarakat 17, 22 Nopember
2011
01, 03, 05, 07, 08,
3. 0,042 12x 0,504 Surat Tugas
kesehatan masyarakat 17, 22 Nopember
2011
02, 09, 15. 19
Nopember 2011
Bajuin, 22 Nopember 2011

Yunadi, S.KM
NIP. 19670312 198903 1 013

SURAT PERNYATAAN

Nama : Yunadi, S.KM
NIP : 19670312 198903 1 013
Menyatakan bahwa :
NIP : 19870228 200903 1 001
Jumlah
No Tanggal Volume
Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
01, 02, 05, 06, 07,
08, 10, 12, 13, 15, Kerangka
19, 20 Desember Acuan
2011
01, 03, 05, 06, 07,
Mempersiapkan rencana penyuluhan 09, 10, 12, 14, 15,
2. 0,05 12x 0,6 Laporan
kesehatan masyarakat 19, 20 Desember
2011
01, 03, 05, 06, 07,
Melaksanakan penyuluhan kesehatan 09, 10, 12, 14, 16,
3. 0,042 12x 0,504 Surat Tugas
masyarakat 19, 20 Desember
2011
02, 08, 13, 17
Desember 2011
Bajuin, 20 Desember 2011

Yunadi, S.KM
NIP. 19670312 198903 1 013

Surat Pernyataan Penyuluhan Semester 2 Tahun 2011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Penyuluhan Semester 2 Tahun 2011

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI KESEHATAN DAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Telah melakukan Penyuluhan Kesehatan Masyarakat sebagai berikut :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajuin, 29 Juli 2011

LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajuin, 25 Agustus 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajuin, 24 September 2011

KESEJAHTERAAN SOSIAL, DAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajuin, 27 Oktober 2011

KESEJAHTERAAN SOSIAL, DAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajuin, 22 Nopember 2011

KESEJAHTERAAN SOSIAL, DAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bajuin, 20 Desember 2011

Anda mungkin juga menyukai