Anake 2021

NAMA : Mariana Rari Basa
NIP : 19790802 200604 2 024

JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan
PANGKAT / : Penata Muda / III a
UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN : FLORES TIMUR
PROPINSI : NTT
Mariana Rari Basa

NIP. 19790802 200604 2 024
Kepala Puskesmas Lambunga

Agnes Barek Tokan
NIP.19690908 198903 2 004
: Mariana Rari Basa

: 19790802 200604 2 024
: N 019166
: Samarinda, 02 Agustus 1979
: Perempuan
:-
: Bidan Mahir
: 18 Tahun 01 Bulan
: 13 Tahun 01 Bulan
: Puskesmas Lambunga
NAMA : Mariana Rari Basa UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

NIP : 19790802 200604 2 024 KABUPATEN : FLORES TIMUR
JABATAN : Bidan Mahir PROPINSI : NUSA TENGGARA TIM
PANGKAT RUANG /GOL : Penata Muda III/a
: Agnes Barek Tokan

: 19690908 198903 2 004
: Penata Tk I / III d
: Kepala UPT Puskesmas Lambunga
: Mariana Rari Basa

: 19790802 200604 2 024
: Penata Muda III/a
: Bidan Mahir
Lambunga,31 Desember 2021

Lambunga,30 Juni 2021
Lambunga , 02 Januari 2021
: DINAS KESEHATAN
: FLORES TIMUR
: NUSA TENGGARA TIMUR
LAMPIRAN III : PERTATURAN BERSAMA MENTRI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
NOMOR : 25 TAHUN 2008
TANGGAL : 01 DESEMBER 2008.
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Agnes Barek Tokan
NIP : 19690908 198903 2 004
Pangkat/gol ruang/TMT : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lambunga
Unit kerja : Puskesmas Lambunga
Menyatakan bahwa
Nama : Mariana Rari Basa
NIP : 19790802 200604 2 024
Pangkat/gol ruang/TMT : Penata Muda III/a
Jabatan : Bidan Mahir
Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :
Satuan jlh Vol Angka Jumlah Keterangan/bukti

No Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal
hasil Keg. kredit Ak fisik
1 Pembuatan karya tulis ilmiah bidang kebidanan 0 0

Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
2 0 0
01 Januari
s/d 30 Juni
2021
0 0
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Agnes Barek Tokan

NIP.19690908 198903 2 004
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

NIP : 19690908 198903 2 004
Pangkat/gol ruang/TMT : Penata Tk I/III d
Menyatakan bahwa
NIP : 19790802 200604 2 024

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.0192 210

2 Pengkajian kepada klien/pasien 0.3136 434
3 Penegakan Diagnosa Kebidanan 0.0992 217
4 Pelaksanaan Kolaborasi 0.0992 217
5 Penyususnan rencana asuhan kebidanan 0.1392 217
6 Persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0.1855 434
7 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
K
1.282 240
er
01 Januari s/d 30
8 Pelaksanaa KIE 0.026 0 ist
eg
Juni 2021
rr
9 Rujukan asuhan kebidanan 0 0

s te
gi
10 Evaluasi asuhan kebidanan 1.179 217

Re
11 Dokimentasi pelayanan kebidanan 0.7323 217

12 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0.053 38
13 Pelayanan kesehatan masyarakat 1.582 1965
5.7102 4406

Agnes Barek Tokan

NIP.19690908 198903 2 004
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

NIP : 19690908 198903 2 004
Menyatakan bahwa
NIP : 19790802 200604 2 024

1 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0.075
01 Januari s/d 30
Juni 2021
0 0.075

Agnes Barek Tokan

NIP.19690908 198903 2 004
SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : Agnes Barek Tokan 1 Nama : Mariana Rari Basa
2 NIP : 19690908 198903 2 004 2 NIP : 19790802 200604 2 024
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk I / III d 3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda III/a
4 Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lambunga 4 Jabatan : Bidan Mahir
5 Unit Kerja : Puskesmas Lambunga 5 Unit Kerja : Puskesmas Lambunga
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Persiapan Pelayanan Kebidanan

1 0.001 0.253 253 Keg 100 12 Bln -
Melaksanakan Anamnese Kasus Fisologis
2 0.008 2.024 253 keg 100 12 Bln .-
Melaksanakan Anamnese Kasus Patologis
3 0.002 0.0352 18 keg 100 12 Bln .-
4 Melaksanakan pemeriksaan Fisik tanpa masalah 0.008 2.3584 295 keg 100 12 Bln .-
5 Melaksanakan pemeriksaan Fisik kasus Patologis Kebidanan 0.002 0.0352 18 keg 100 12 Bln .-
6 Pengambilan penyediaan bahan laboratorium pengambilan darah 0.005 1.496 299 keg 100 12 Bln .-
7 Melakukan pemeriksaan HB Sederhana 0.006 1.4916 249 keg 100 12 Bln .-
8 Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian kasus fisiologis 0.005 1.298 260 keg 100 12 Bln .-
9 Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian kasus Patologis 0.002 0.0396 20 keg 100 12 Bln .-
10 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pengkajian kasus fisiologis 0.005 1.298 260 keg 100 12 Bln .-
11 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pengkajian kasus patologis 0.002 0.0396 20 keg 100 12 Bln .-
12 Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan kasus Fisiologis 0.007 1.8172 260 keg 100 12 Bln .-
13 Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan kasus Patologis 0.003 0.0594 20 keg 100 12 Bln .-
14 Melakukan persiapan asuhan pelayaan kebidanan kasus Fiologis 0.005 1.298 260 keg 100 12 Bln .-
15 Melakukan persiapan asuhan pelayaan kebidanan kasus Patologis 0.004 0.0792 20 keg 100 12 Bln .-
16 Mempersiapkan alat dan obat kasus Fisiologis 0.007 1.8172 260 keg 100 12 Bln .-
17 Melaksanakan asuhan kebidanan Fisiologis Kala I 0.005 0.319 64 keg 100 12 Bln .-
18 Melaksanakan asuhan kebidanan Fisiologis Kala II 0.005 0.319 64 keg 100 12 Bln .-
TARGET
19 Melaksanakan asuhan kebidanan Fisiologis Kala III 0.005 0.319 64 keg 100 12 Bln .-
20 Melaksanakan asuhan kebidanan Fisiologis Kala IV 0.006 0.3828 64 keg 100 12 Bln .-
21 Kesehatan Reproduksi Remaja 0.005 0.209 42 keg 100 12 Bln .-
22 Melaksanakan asuhan kebidanan Patologis Kala I 0.006 0.1188 20 keg 100 12 Bln .-
23 Melaksanakan asuhan kebidanan Patologis Kala II 0.006 0.1188 20 keg 100 12 Bln .-
24 Melaksanakan asuhan kebidanan Patologis Kala III 0.006 0.1188 20 keg 100 12 Bln .-
25 Melaksanakan asuhan kebidanan Patologis Kala IV 0.006 0.1188 20 keg 100 12 Bln .-
26 Melaksanakan asuhan kebidanan bumil, bufas, BBL, KB 0.001 0.0198 20 keg 100 12 Bln .-
27 Melakukan asuhan kebidanan kasus patologis kegawatdarutan kebidanan 0.006 0.0792 13 keg 100 12 Bln .-
28 Melakukan konseling ( KIE ) 0.26 4.004 15 keg 100 12 Bln .-
29 Melakukan rujukan asuhan kebidanan kasus patologis 0.04 0.616 15 keg 100 12 Bln .-
30 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.06 16.236 271 keg 100 12 Bln .-
31 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus patologis 0.03 0.396 13 keg 100 12 Bln .-
32 Melakukan Dokumentasi 0.038 0.5016 13 keg 100 12 Bln .-
33 Melakukan tugas sebagai pengelolah jaga sore dan malam 0.001 0.0088 9 keg 100 12 Bln .-
34 Melaksanakan tugas jaga/shif 0.001 0.1276 128 keg 100 12 Bln .-

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat : Asuhan kebidanan pada individu
35 dan keluarga
0.001 0.0418 42 keg 100 12 Bln .-
36 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko tinggi 0.005 0.11 22 keg 100 12 Bln .-
Lambunga , 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Agnes Barek Tokan Mariana Rari Basa

TARGET
NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s/d 31 Desember 2021 NILAI
TARGET REALISASI PENGHITUNG CAPAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SKP
14
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.253 253 Keg 100 12 Bln - 0.253 420 keg 80 12 Bln 0.00 322.01 107.34
2 Melaksanakan Anamnese Kasus Fisologis 2.024 253 keg 100 12 Bln .- 2.024 420 keg 78 12 Bln 0.00 320.01 106.67
3 Melaksanakan Anamnese Kasus Patologis 0.0352 17.6 keg 100 12 Bln .- 0.0352 14 keg 79 12 Bln 0.00 234.55 78.18
4 Melaksanakan pemeriksaan Fisik tanpa masalah 2.3584 294.8 keg 100 12 Bln .- 2.3584 420 keg 78 12 Bln 0.00 296.47 98.82
Melaksanakan pemeriksaan Fisik kasus Patologis

5 0.0352 17.6 keg 100 12 Bln .- 0.0352 14 keg 80 12 Bln 0.00 235.55 78.52
Kebidanan
Pengambilan penyediaan bahan laboratorium

6 1.496 299.2 keg 100 12 Bln .- 1.496 0 keg 81 12 Bln 0.00 157.00 52.33
pengambilan darah
7 Melakukan pemeriksaan HB Sederhana 1.4916 248.6 keg 100 12 Bln .- 1.4916 226 keg 80 12 Bln 0.00 246.91 82.30
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian

8 1.298 259.6 keg 100 12 Bln .- 1.298 236 keg 79 12 Bln 0.00 245.91 81.97
kasus fisiologis
Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian

9 0.0396 19.8 keg 100 12 Bln .- 0.0396 18 keg 79 12 Bln 0.00 245.91 81.97
kasus Patologis
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

10 1.298 259.6 keg 100 12 Bln .- 1.298 236 keg 80 12 Bln 0.00 246.91 82.30
pengkajian kasus fisiologis
Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

11 0.0396 19.8 keg 100 12 Bln .- 0.0396 18 keg 78 12 Bln 0.00 244.91 81.64
pengkajian kasus patologis
Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan kasus

12 1.8172 259.6 keg 100 12 Bln .- 1.8172 236 keg 80 12 Bln 0.00 246.91 82.30
Fisiologis
Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan kasus

13 0.0594 19.8 keg 100 12 Bln .- 0.0594 18 keg 82 12 Bln 0.00 248.91 82.97
Patologis
Melakukan persiapan asuhan pelayaan kebidanan kasus

14 1.298 259.6 keg 100 12 Bln .- 1.298 236 keg 80 12 Bln 0.00 246.91 82.30
Fiologis
Melakukan persiapan asuhan pelayaan kebidanan kasus

15 0.0792 19.8 keg 100 12 Bln .- 0.0792 18 keg 78 12 Bln 0.00 244.91 81.64
Patologis
NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SKP
14
16 Mempersiapkan alat dan obat kasus Fisiologis 1.8172 259.6 keg 100 12 Bln .- 1.8172 236 keg 79 12 Bln 0.00 245.91 81.97
17 Melaksanakan asuhan kebidanan Fisiologis Kala I 0.319 63.8 keg 100 12 Bln .- 0.319 58 keg 78 12 Bln 0.00 244.91 81.64
18 Melaksanakan asuhan kebidanan Fisiologis Kala II 0.319 63.8 keg 100 12 Bln .- 0.319 58 keg 80 12 Bln 0.00 246.91 82.30
19 Melaksanakan asuhan kebidanan Fisiologis Kala III 0.319 63.8 keg 100 12 Bln .- 0.319 58 keg 78 12 Bln 0.00 244.91 81.64
20 Melaksanakan asuhan kebidanan Fisiologis Kala IV 0.3828 63.8 keg 100 12 Bln .- 0.3828 58 keg 81 12 Bln 0.00 247.91 82.64
21 Kesehatan Reproduksi Remaja 0.209 41.8 keg 100 12 Bln .- 0.209 38 keg 80 12 Bln 0.00 246.91 82.30
22 Melaksanakan asuhan kebidanan Patologis Kala I 0.1188 19.8 keg 100 12 Bln .- 0.1188 18 keg 77 12 Bln 0.00 243.91 81.30
23 Melaksanakan asuhan kebidanan Patologis Kala II 0.1188 19.8 keg 100 12 Bln .- 0.1188 18 keg 78 12 Bln 0.00 244.91 81.64
24 Melaksanakan asuhan kebidanan Patologis Kala III 0.1188 19.8 keg 100 12 Bln .- 0.1188 18 keg 77 12 Bln 0.00 243.91 81.30
25 Melaksanakan asuhan kebidanan Patologis Kala IV 0.1188 19.8 keg 100 12 Bln .- 0.1188 18 keg 78 12 Bln 0.00 244.91 81.64
26 Melaksanakan asuhan kebidanan bumil, bufas, BBL, KB 0.0198 19.8 keg 100 12 Bln .- 0.0198 18 keg 78 12 Bln 0.00 244.91 81.64
Melakukan asuhan kebidanan kasus patologis

27 0.0792 13.2 keg 100 12 Bln .- 0.0792 12 keg 79 12 Bln 0.00 245.91 81.97
kegawatdarutan kebidanan
28 Melakukan konseling ( KIE ) 4.004 15.4 keg 100 12 Bln .- 4.004 14 keg 79 12 Bln 0.00 245.91 81.97
29 Melakukan rujukan asuhan kebidanan kasus patologis 0.616 15.4 keg 100 12 Bln .- 0.616 14 keg 77 12 Bln 0.00 243.91 81.30
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus

30 16.236 270.6 keg 100 12 Bln .- 16.236 246 keg 76 12 Bln 0.00 242.91 80.97
fisiologis
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus

31 0.396 13.2 keg 100 12 Bln .- 0.396 12 keg 78 12 Bln 0.00 244.91 81.64
patologis
NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SKP
14
32 Melakukan Dokumentasi 0.5016 13.2 keg 100 12 Bln .- 0.5016 12 keg 78 12 Bln 0.00 244.91 81.64
Melakukan tugas sebagai pengelolah jaga sore dan

33 0.0088 8.8 keg 100 12 Bln .- 0.0088 8 keg 79 12 Bln 0.00 245.91 81.97
malam
34 Melaksanakan tugas jaga/shif 0.1276 127.6 keg 100 12 Bln .- 0.1276 116 keg 79 12 Bln 0.00 245.91 81.97
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :

35 0.0418 41.8 keg 100 12 Bln .- 0.0418 38 keg 79 12 Bln 0.00 245.91 81.97
Asuhan kebidanan pada individu dan keluarga
36 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko tinggi 0.11 22 keg 100 12 Bln .- 0.11 20 keg 80 12 Bln 0.00 246.91 82.30
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 Penunjang Kebidanan
0.15
Anggota Profesi Bidan 0.15
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
82.90
Nilai Capaian SKP (Baik)

Pejabat Penilai,
Agnes Barek Tokan

NIP.19690908 198903 2 004
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DALAM NEGERI 1 JANUARI SD 31 DESEMBER 2021
1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL,31 DESEMBER 2021 a. Nama : Mariana Rari Basa
PEJABAT PENILAI b. N I P : 19790802 200604 2 024
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT : Penata Muda III/a
d. Jabatan/Pangkat : Bidan Mahir
Agnes Barek Tokan e. Unit Organisasi : Puskesmas Lambunga
NP. : 19690908 198903 2 004 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGA1 O7 JANUARI 2022 a. Nama : Agnes Barek Tokan
PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P : 19690908 198903 2 004
YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT : Penata Tk I / III d
d. Jabatan/Pangkat : Kepala UPT Puskesmas Lambunga
e. Unit Organisasi : Puskesmas Lambunga
Mariana Rari Basa 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
NIP. : 19790802 200604 2 024 10. DITERIMA TANGGAL 14 JANUARI 2022 a. Nama dr.Agustinus Ogie Silimalar
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19780815 200604 1 013
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tkt I -IV/b
dr.Agustinus Ogie Silimalar d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur
NIP. 19780815 200604 1 013 e. Unit Organisasi Dinas Ksehatan Kabupaten Flores Timur
RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 82.90 x 60% 49.74 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 81.00 BAIK
2. Integritas 81.00 BAIK
3. Komitmen 81.00 BAIK
81.00
b. Perilaku 4. Disiplin BAIK
Kerja 5. Kerjasama 81.00 BAIK
6. Kepemimpinan
Jumlah 405.00
Nilai rata-rata 81.00 BAIK Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40
NILAI PRESTASI KERJA 82.14
(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, Tanggal,
RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23
The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.
Significant loss of functionality # of occurrences
One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel. When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17
'PENGUKURAN'!AG8:AG17
'PENGUKURAN'!AM8:AM17
'PENGUKURAN'!AO8:AO17
Nilai Akhir
A Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.0402

### 420
B Pengkajian kepada klien/pasien 0.6524
### 868
C Penegakan Diagnosa Kebidanan 0.2056
### 434
D Pelaksanaan Kolaborasi 0.2056
### 434
E Penyususnan rencana asuhan kebidanan 0.2883
### 434
F Persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0.4424
### 868
G Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 2.551
### 480
H Pelaksanaa KIE 0.026
### 0
I Rujukan asuhan kebidanan ###
0 0
J Evaluasi asuhan kebidanan 2.46
### 434
K Dokimentasi pelayanan kebidanan 1.5324
### 434
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0.091
### 76
M Pelayanan kesehatan masyarakat 3.547
### 3930
12.0419
### 8812
Nilai Akhir

### 210 388
### 434 1564
### 217 394
### 217 412
### 217 412
### 434 820
### 240 264
H Pelaksanaa KIE 0.026
### 0 24
0 0 0
### 217 410
### 217 410
### 38 42
### 1965 36
5.7102
### 4406
8.1753
LAMPIRAN 1-B
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 1110/MENKES/PB/XII/2008
TANGGAL : 1 DESEMBER 2008
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT

BIDAN PELAKSANA
NOMOR : ……….…………………………..………………….
INSTANSI : DINAS KESEHATAN

MASA PENILAIAN : Januari s/d Juni 2021
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Mariana Rari Basa
2 NIP : 19790802 200604 2 024
3 Nomor Seri KARPEG : N 019166
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Samarinda, 02 Agustus 1979
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :-
7 Jabatan Bidan/TMT : Bidan Mahir
8 Masa Kerja Golongan Lama : 18 Tahun 01 Bulan
9 Masa Kerja Golongan Baru : 13 Tahun 01 Bulan
10 Unit Kerja : Puskesmas Lambunga
II UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KRENIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijazah
1.Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2.Diploma II Kebidanan
3. Diploma III Kebidanan
B Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dibidang
kesehatan dan mendapat Surat Tanda Pendidikan dan
Latihan ( STTPL )
1.Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
5. Lmanya 51 sampai 60 jam
C Pendididkan dan Pelatihan Prajabatan
Pendididkan dan Pelatihan Prajabatan Golongan II
JUMLAH
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan Pelayanan Kebidanan
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 0.0192
B Pengkajian kepada klien/pasien 0
1. Melaksanakan anamnesa pasien/klien pada : 0
a Kasus Fisiologis 0
Tanpa Masalah 0.1536
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0032
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien pada : 0
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium 0
Melakukan pengambilan sediaan/bahan
laboratorium pengambilan darah 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0
a Melakukan pengambilan darah 0
Melakukan pemeriksaan HB 0
C Penegakan Diagnosa Kebidanan 0
1 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
pengkajian pada : 0
Tanpa Masalah 0.096
D Pelaksanaan Kolaborasi 0
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada :
0
Tanpa Masalah 0.096
E Penyususnan rencana asuhan kebidanan 0
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
0
F Persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0
1 Melakukan persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0
a Mempersiapkan klien/pasien pada : 0
1). Kasus Fisiologis 0
Tanpa Masalah 0.096
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0064
b Memepersiapkan alat dan obat 0
1). Kasus Fisiologis 0
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0012
c Memeprsiapkan tindakan operatif gyn & obs 0
pada kasus kecil 0
G Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 0
1 Melaksanakan Asuhan kebidanan pada klien/pasien 0
1). Tanpa masalah 0
a). Persalinan 0
- Kala I 0.25
- Kala II 0.25
- Kala III 0.25
- Kala IV 0.3
b). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 0
klikmaterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.145
2) Bermasalah 0
a). Persalinan 0
- Kala I 0.018
- Kala II 0.018
- Kala III 0.018
- Kala IV 0.018
b). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir 0
KB sederhana,homornal,oral dan suntik 0.015
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0
3 Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan 0
a instrumentator tindakan bedah/operasi 0
b asisten tindakan bedah/operasi 0
c petugas on loop tindakan bedah/operasi 0
d asisten dokter tindakan bedah/operasi 0
H Pelaksanaa KIE 0
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : 0
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.026
I Rujukan asuhan kebidanan 0
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada : 0
a. kasus fisiologis 0
b. kasus patologis 0
J Evaluasi asuhan kebidanan 0
1 Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada : 0
a). Kasus Fisiologis 0
Tanpa Masalah 1.152
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.027
K Dokimentasi pelayanan kebidanan 0
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 0
a). Kasus Fisiologis 0
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0027
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0
1 Melaksanakan tugas sebagai pengeloah puskesmas 0
Penanggungjawab tugas sore dan malam 0
2 Melaksnakana tugas jaga/shif 0
a. ditempat/rumahsakit 0.053
b. on call 0
c. sepi pasien 0
3 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular 0
M Pelayanan kesehatan masyarakat 0
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0
a. melaksanakan asuhan kebidanan pada : 0
individu dan keluarga 1.582
b. melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0
c. melaksanakan kegiatan panggilan, penggerakan 0
dan peran serta masyarakat dalam masalah keb. 0
Tingkat Desa/Kecamatan 0
PENGEMBANGAN PROFESI 0
III
A Pembuatan karya tulis ilmiah bidang kebidanan : 0
D Penemuan teknologi tepat guna dibidang kebidanan
0
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan 0
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 5.7102
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 0
A Pengajar/ pelatih dengan kebidanan 0
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 0
a Pengurus 0
b Anggota 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian jabatan fungsional bidan 0
Menjadi anggota Tim sebagai : 0
a Ketua/Wakil ketua 0
b Anggota 0
sepuluh (10). Tahun 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.075

JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 92.4554 5.7852 98.2406
LAMPIRAN 1-B
PERATURAN BERSAMA

BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NOMOR : ………………………………………

MASA PENILAIAN : Januari s/d Juni 2021
2 NIP : 19790802 200604 2 024
5 Jenis Kelamin : Perempuan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Latihan ( STTPL )
JUMLAH
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 0.11 0.0192 0.13
B Pengkajian kepada klien/pasien 0.00 0 0.00
1. Melaksanakan anamnesa pasien/klien pada : 0.00 0 0.00
a Kasus Fisiologis 0.00 0 0.00
Tanpa Masalah 0.82 0.1536 0.97
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.01 0.0032 0.01
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien pada : 0.00 0 0.00
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium 0.00 0 0.00
laboratorium pengambilan darah 0.45 0 0.45
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0.00 0 0.00
a Melakukan pengambilan darah 0.00 0 0.00
Melakukan pemeriksaan HB 0.51 0 0.51
C Penegakan Diagnosa Kebidanan 0.00 0 0.00
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil
1 pengkajian pada : 0.00 0.00
0
D Pelaksanaan Kolaborasi 0.00 0 0.00
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : 0.00 0 0.00
E Penyususnan rencana asuhan kebidanan 0.00 0 0.00
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : 0.00 0.00
0
F Persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0.00 0 0.00
1 Melakukan persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0.00 0 0.00
a Mempersiapkan klien/pasien pada : 0.00 0 0.00
1). Kasus Fisiologis 0.00 0 0.00
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.02 0.0064 0.03
b Memepersiapkan alat dan obat 0.00 0 0.00
1). Kasus Fisiologis 0.00 0 0.00
c Memeprsiapkan tindakan operatif gyn & obs 0.00 0 0.00
pada kasus kecil 0.00 0 0.00
G Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 0.00 0 0.00
1 Melaksanakan Asuhan kebidanan pada klien/pasien 0.00 0 0.00
1). Tanpa masalah 0.00 0 0.00
a). Persalinan 0.00 0 0.00
- Kala I 1.43 0.25 1.68
- Kala II 1.43 0.25 1.68
- Kala III 1.43 0.25 1.68
- Kala IV 1.57 0.3 1.87
b). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 0.00 0 0.00
klikmaterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.68 0.145 0.83
2) Bermasalah 0.00 0 0.00
a). Persalinan 0.00 0 0.00
- Kala I 0.41 0.018 0.43
- Kala II 0.41 0.018 0.43
- Kala III 0.41 0.018 0.43
- Kala IV 0.41 0.018 0.43
b). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir 0.00 0 0.00
KB sederhana,homornal,oral dan suntik 0.07 0.015 0.09
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.42 0 0.42
3 Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan 0.00 0 0.00
a instrumentator tindakan bedah/operasi 0.00 0 0.00
b asisten tindakan bedah/operasi 0.00 0 0.00
c petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.00 0 0.00
d asisten dokter tindakan bedah/operasi 0.00 0 0.00
H Pelaksanaa KIE 0.00 0 0.00
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : 0.00 0 0.00
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1.66 0.026 1.69
I Rujukan asuhan kebidanan 0.00 0 0.00
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada : 0.00 0 0.00
a. kasus fisiologis 0.00 0 0.00
b. kasus patologis 0.26 0 0.26
J Evaluasi asuhan kebidanan 0.00 0 0.00
1 Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada : 0.00 0 0.00
a). Kasus Fisiologis 0.00 0 0.00
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 3.73 0.027 3.76
K Dokimentasi pelayanan kebidanan 0.11 0 0.11
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 0.00 0 0.00
a). Kasus Fisiologis 0.00 0 0.00
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0.00 0 0.00
1 Melaksanakan tugas sebagai pengeloah puskesmas 0.00 0 0.00
Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.00 0 0.00
2 Melaksnakana tugas jaga/shif 0.00 0 0.00
a. ditempat/rumahsakit 0.37 0.053 0.42
b. on call 0.00 0 0.00
c. sepi pasien 0.04 0 0.04
Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
3
penyakit menular 0.00 0 0.00
M Pelayanan kesehatan masyarakat 0.00 0 0.00
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0.00 0 0.00
a. melaksanakan asuhan kebidanan pada : 0.00 0 0.00
individu dan keluarga 0.86 1.582 2.44
b. melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebida 0.36 0 0.36
c. melaksanakan kegiatan panggilan, penggerakan 0.00 0 0.00
dan peran serta masyarakat dalam masalah keb. 0.00 0 0.00
Tingkat Desa/Kecamatan 0.00 0 0.00
PENGEMBANGAN PROFESI 0.00 0 0.00
III
A Pembuatan karya tulis ilmiah bidang kebidanan : 0.00 0 0.00
D Penemuan teknologi tepat guna dibidang kebidanan 0.00 0 0.00
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan 0.00 0 0.00
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 25.25 5.7102 30.96
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 0.00 0 0.00
A Pengajar/ pelatih dengan kebidanan 0.00 0 0.00
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.00 0 0.00
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0.00 0 0.00
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 0.00 0 0.00
a Pengurus 0.00 0 0.00
b Anggota 1.43 0 1.43
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian jabatan fungsional bidan 0.00 0 0.00
Menjadi anggota Tim sebagai : 0.00 0 0.00
a Ketua/Wakil ketua 0.00 0 0.00
b Anggota 0.00 0 0.00
sepuluh (10). Tahun 0.00 0 0.00
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.50 0.075 1.58

Mengetahui Yang Bersangkutan


NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SEMESTER : I ( SATU ) BULAN : Januari 2021 S/D Juni 2021

JABATAN : Bidan Mahir PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR

NILAI ANGKA KREDIT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN SEMESTER
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Latihan ( STTPL )
JUMLAH
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 0.0033 0.0034 0.0027 0.0041 0.0032 0.0025 0.0192
B Pengkajian kepada klien/pasien 0 0 0 0 0 0 0
1. Melaksanakan anamnesa pasien/klien pada : 0 0 0 0 0 0 0
a Kasus Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.0264 0.0272 0.0216 0.0328 0.0256 0.02 0.1536
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0008 0.0014 0 0.001 0 0 0.0032
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien pada : 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.0264 0.0272 0.0216 0.0328 0.0256 0.02 0.1536
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0
laboratorium pengambilan darah 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0 0 0 0 0 0 0
a Melakukan pengambilan darah 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemeriksaan HB 0 0 0 0 0 0 0
0.3328
C Penegakan Diagnosa Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1
pengkajian pada : 0 0 0 0
0 0 0
Tanpa Masalah 0.0165 0.017 0.0135 0.0205 0.016 0.0125 0.096
0.0992
D Pelaksanaan Kolaborasi 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.0165 0.017 0.0135 0.0205 0.016 0.0125 0.096
0.0992
E Penyususnan rencana asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : 0 0 0 0
0 0 0
Tanpa Masalah 0.0231 0.0238 0.0189 0.0287 0.0224 0.0175 0.1344
0.1392
F Persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
a Mempersiapkan klien/pasien pada : 0 0 0 0 0 0 0
1). Kasus Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.0165 0.017 0.0135 0.0205 0.016 0.0125 0.096
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0016 0.0028 0 0.002 0 0 0.0064
b Memepersiapkan alat dan obat 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.0231 0 0.0189 0 0.0224 0.0175 0.0819
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0012 0 0 0 0 0 0.0012
c Memeprsiapkan tindakan operatif gyn & obs 0 0 0 0 0 0 0
pada kasus kecil 0 0 0 0 0 0 0
0.1855
G Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan Asuhan kebidanan pada klien/pasien 0 0 0 0 0 0 0
1). Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0
a). Persalinan 0 0 0 0 0 0 0
G
NILAI ANGKA KREDIT

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JUMLAH
- Kala I 0.015 0.02 0.105 0.095 0 0.015 0.25
- Kala II 0.015 0.02 0.105 0.095 0 0.015 0.25
- Kala III 0.015 0.02 0.105 0.095 0 0.015 0.25
- Kala IV 0.018 0.024 0.126 0.114 0 0.018 0.3
b). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 0 0 0 0 0 0 0
klikmaterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0.06 0 0 0 0.085 0.145
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0
a). Persalinan 0 0 0 0 0 0 0
- Kala I 0.006 0.006 0 0 0 0.006 0.018
- Kala II 0.006 0.006 0 0 0 0.006 0.018
- Kala III 0.006 0.006 0 0 0 0.006 0.018
- Kala IV 0.006 0.006 0 0 0 0.006 0.018
b). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir 0 0 0 0 0 0 0
KB sederhana,homornal,oral dan suntik 0 0.015 0 0 0 0 0.015
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
3 Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
a instrumentator tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0
b asisten tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0
c petugas on loop tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0
d asisten dokter tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0
1.282
H Pelaksanaa KIE 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.026 0 0 0 0 0 0.026
I Rujukan asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada : 0 0 0 0 0 0 0
a. kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0
b. kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0
J Evaluasi asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada : 0 0 0 0 0 0 0
a). Kasus Fisiologis 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.198 0.204 0.162 0.246 0.192 0.15 1.152
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.012 0 0 0.015 0 0 0.027
1.179
K Dokimentasi pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.1254 0.1292 0.1026 0.1558 0.1216 0.095 0.7296
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.0012 0 0 0.0015 0 0 0.0027
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan tugas sebagai pengeloah puskesmas 0 0 0 0 0 0 0
Penanggungjawab tugas sore dan malam 0 0 0 0 0 0 0
2 Melaksnakana tugas jaga/shif 0 0 0 0 0 0 0
a. ditempat/rumahsakit 0.004 0.005 0.021 0.019 0 0.004 0.053
b. on call 0 0 0 0 0 0 0
c. sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0
3
penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0
M Pelayanan kesehatan masyarakat 0 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0 0 0 0 0 0 0
a. melaksanakan asuhan kebidanan pada : 0 0 0 0 0 0 0
individu dan keluarga 0.333 0.312 0.24 0.36 0.192 0.145 1.582
b. melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebida 0 0 0 0 0 0 0
c. melaksanakan kegiatan panggilan, penggerakan 0 0 0 0 0 0 0
dan peran serta masyarakat dalam masalah keb. 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Desa/Kecamatan 0 0 0 0 0 0 0
1.582
PENGEMBANGAN PROFESI 0 0 0 0 0 0 0
III
A Pembuatan karya tulis ilmiah bidang kebidanan : 0 0 0 0 0 0 0
D Penemuan teknologi tepat guna dibidang kebidanan 0 0 0 0
0 0 0
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 0.9456 0.9763 1.0908 1.3637 0.6528 0.681 5.7102
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 0
A Pengajar/ pelatih dengan kebidanan 0
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 0
a Pengurus 0
b Anggota 0 0 0 0 0 0 0
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian jabatan fungsional bidan 0
Menjadi anggota Tim sebagai : 0
a Ketua/Wakil ketua 0
b Anggota 0
sepuluh (10). Tahun 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0.075 0.075

JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 0.9456 0.9763 1.0908 1.3637 0.6528 0.756 5.7852


NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Lambunga,30 Juni 2021
2 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
4 dan seterusnya
Mariana Rari Basa

NIP. 19790802 200604 2 024
IV Catatan Pejabat Pengusul
1 …………………………………………..
2 ………………………………………….. Lambunga,30 Juni 2021
3 …………………………………………. Kepala Puskesmas Lambunga
Agnes Barek Tokan

NIP.19690908 198903 2 004
V Catatan Anggota Tim Penilai

1 …………………………………………..
2 ………………………………………….. ……………………………………….
3 ………………………………………….
________________________
NIP
…………………………………………
_________________________
NIP.
IV Catatan Ketua Tim Penilai

1 …………………………………………..
2 …………………………………………..
3 …………………………………………. ……………………………………..
______________________
NIP.
CATATAN DAN LAPORAN PRESTASI KERJA HARIAN

JABATAN : Bidan Pelaksana Lanjutan PROPINSI : NTT
PANGKAT / GOL.RUANG : Penata Muda / III a
BULAN JANUARI 2021
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH KEGIATAN NILAI KREDIT
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 4 2 3 2 1 5 2 1 3 4 1 1 1 2 1 33 0.0033
B Pengkajian kepada klien/pasien
1. Melaksanakan anamnesa pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 4 - 2 - - 3 - 2 - 1 - - 5 - 2 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 2 - 1 - 33 0.0264
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 1 4 0.0008
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 4 - 2 - - 3 - 2 - 1 - - 5 - 2 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 2 - 1 - 33 0.0264
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 2 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - 4 0.0008
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium
laboratorium pengambilan darah - 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a Melakukan pengambilan darah
Melakukan pemeriksaan HB - 0
C Penegakan Diagnosa Kebidanan

pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 4 - 2 - - 3 - 2 - 1 - - 5 - 2 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 2 - 1 - 33 0.0165
D Pelaksanaan Kolaborasi
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 4 - 2 - - 3 - 2 - 1 - - 5 - 2 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 2 - 1 - 33 0.0165
E Penyususnan rencana asuhan kebidanan
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 4 - 2 - - 3 - 2 - 1 - - 5 - 2 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 2 - 1 - 33 0.0231
NO KEGIATAN
F Persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan
1 Melakukan persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan
a Mempersiapkan klien/pasien pada :
1). Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 4 - 2 - - 3 - 2 - 1 - - 5 - 2 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 2 - 1 - 33 0.0165
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 2 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - 4 0.0016
b Memepersiapkan alat dan obat
Tanpa Masalah - 4 - 2 - - 3 - 2 - 1 - - 5 - 2 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 2 - 1 - 33 0.0231
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 2 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - 4 0.0012
c Memeprsiapkan tindakan operatif gyn & obs
pada kasus kecil
G Pelaksanaan Asuhan Kebidanan
1 Melaksanakan Asuhan kebidanan pada klien/pasien
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I 1 1 1 3 0.015
- Kala II 1 1 1 3 0.015
- Kala III 1 1 1 3 0.015
- Kala IV 1 1 1 3 0.018
b). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause,
klikmaterium, bayi, anak dan KB AKDR - 0
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I 1 1 0.006
- Kala II 1 1 0.006
- Kala III 1 1 0.006
- Kala IV 1 1 0.006
b). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir
KB sederhana,homornal,oral dan suntik - 0
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0
3 Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan
a instrumentator tindakan bedah/operasi
b asisten tindakan bedah/operasi
c petugas on loop tindakan bedah/operasi
d asisten dokter tindakan bedah/operasi
H Pelaksanaa KIE
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada :
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1 1 0.026
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada :
a. kasus fisiologis - 0
b. kasus patologis - 0
NO KEGIATAN
J Evaluasi asuhan kebidanan
1 Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada :
a). Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 4 - 2 - - 3 - 2 - 1 - - 5 - 2 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 2 - 1 - 33 0.198
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 2 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - 4 0.012
K Dokimentasi pelayanan kebidanan
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
Tanpa Masalah - 4 - 2 - - 3 - 2 - 1 - - 5 - 2 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 2 - 1 - 33 0.1254
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 2 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - - - - - 4 0.0012
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengeloah puskesmas
Penanggungjawab tugas sore dan malam - 0
2 Melaksnakana tugas jaga/shif
a. ditempat/rumahsakit - 1 - - - - - 1 - 1 - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 4 0.004
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
3 penyakit menular
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat
a. melaksanakan asuhan kebidanan pada :
M individu dan keluarga - 45 - 18 - - 27 9 18 9 9 - - 45 - 18 9 - 27 - 36 9 9 - 9 9 - 18 - 9 - 333 0.333
en b. melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan - 0
e
m c. melaksanakan kegiatan panggilan, penggerakan
uk dan peran serta masyarakat dalam masalah keb.
an Tingkat Desa/Kecamatan
te
PENGEMBANGAN PROFESI
III kn
ol
A Pembuatan karya tulis ilmiah bidang kebidanan :
ogi
D Penemuan
te teknologi tepat guna dibidang kebidanan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) - 111 - 38 - - 57 15 38 14 19 - - 104 - 38 19 - 57 - 85 14 19 19 19 - 38 - 19 - 720 0.9456
na
II di
VI. UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN
bi
A Pengajar/
da pelatih dengan kebidanan
C Keanggotaan
ng dalam organisasi profesi bidan
ke anggota organisasi profesi sebagai
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na - 0
D Keanggotaan
n dalam Tim Penilaian jabatan fungsional bidan
Menjadi anggota Tim sebagai :
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
sepuluh (10). Tahun -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG - 111 - 38 - - 57 15 38 14 19 - - 104 - 38 19 - 57 - 85 14 19 - 19 19 - 38 - 19 - 720 0.9456

PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
0.001 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.006 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005 10 KEG
0.004 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005
0.005
0.005
0.006
0.005
0.006
0.006
0.006
0.006
0.001
0.006
0.26 10 KEG
0.03 10 KEG
0.04 10 KEG
0.06 10 KEG
0.03 10 KEG
0.038 10 KEG
0.003 10 KEG
0.001
0.001
0.032
0.008
0.001
0.005
0.075 PER SMST


BULAN FEBRUARI 2021
NO KEGIATAN JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN NILAI KREDIT
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 2 4 3 2 5 2 2 5 2 5 2 34 0.0034
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 - - 4 - 3 - - 2 - 5 - 2 - - 2 - - 5 - - 2 - - - 5 - 2 - - - 34 0.0272
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 1 2 1 7 0.0014
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 - - 4 - 3 - - 2 - 5 - 2 - - 2 - - 5 - - 2 - - - 5 - 2 - - - 34 0.0272
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - - - 2 - - - - - - 1 - 1 - - - - - 2 - - - - - - 1 - - - - - 7 0.0014

pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 - - 4 - 3 - - 2 - 5 - 2 - - 2 - - 5 - - 2 - - - 5 - 2 - - - 34 0.017
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 - - 4 - 3 - - 2 - 5 - 2 - - 2 - - 5 - - 2 - - - 5 - 2 - - - 34 0.017
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 - - 4 - 3 - - 2 - 5 - 2 - - 2 - - 5 - - 2 - - - 5 - 2 - - - 34 0.0238
Tanpa Masalah 2 - - 4 - 3 - - 2 - 5 - 2 - - 2 - - 5 - - 2 - - - 5 - 2 - - - 34 0.017
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - - - 2 - - - - - - 1 - 1 - - - - - 2 - - - - - - 1 - - - - - 7 0.0028
Tanpa Masalah - 0
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0
pada kasus kecil
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I 1 2 1 4 0.02
- Kala II 1 2 1 4 0.02
- Kala III 1 2 1 4 0.02
- Kala IV 1 2 1 4 0.024
klikmaterium, bayi, anak dan KB AKDR 3 5 2 2 12 0.06
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I 1 1 0.006
- Kala II 1 1 0.006
- Kala III 1 1 0.006
- Kala IV 1 1 0.006
KB sederhana,homornal,oral dan suntik 5 4 4 2 15 0.015
H Pelaksanaa KIE
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0
Tanpa Masalah 2 - - 4 - 3 - - 2 - 5 - 2 - - 2 - - 5 - - 2 - - - 5 - 2 - - - 34 0.204
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0
Tanpa Masalah 2 - - 4 - 3 - - 2 - 5 - 2 - - 2 - - 5 - - 2 - - - 5 - 2 - - - 34 0.1292
a. ditempat/rumahsakit - 1 - - - - - - - - - - 3 - - - - - - - 1 - - - - - - - - - - 5 0.005
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
penyakit menular
M individu dan keluarga 16 8 - 32 - 24 - - 16 - 40 - 40 - - 16 - - 40 - 8 16 - - - 40 - 16 - - - 312 0.312
e
te
III kn
ol
ogi
D Penemuan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 34 13 - 80 - 51 3 34 - 91 4 79 - 5 34 - 4 97 - 13 34 2 - 2 91 2 34 - - - 712 0.9763
na
II di
bi
A Pengajar/
C Keanggotaan
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na - 0
D Keanggotaan
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 34 13 - 80 - 51 - 3 34 - 91 4 79 - 5 34 - 4 97 - 13 34 2 - 2 91 2 34 - - - 712 0.9763
Kepala Puskesmas Lambunga Yang Bersangkutan

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
0.001 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.006 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005 10 KEG
0.004 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005
0.005
0.005
0.006
0.005
0.006
0.006
0.006
0.006
0.001
0.006
0.26 10 KEG
0.03 10 KEG
0.04 10 KEG
0.06 10 KEG
0.03 10 KEG
0.038 10 KEG
0.003 10 KEG
0.001
0.001
0.032
0.008
0.001
0.005
0.075 PER SMST


BULAN MARET 2021
NO KEGIATAN JLH
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 2 3 3 5 2 2 4 2 2 2 27 0.0027
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 - - 3 - - - 3 - - 5 - 2 - 2 - - 4 - - 2 - - - - 2 - - 2 - - 27 0.0216
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - 0
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 - - 3 - - - 3 - - 5 - 2 - 2 - - 4 - - 2 - - - - 2 - - 2 - - 27 0.0216
1 pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 - - 3 - - - 3 - - 5 - 2 - 2 - - 4 - - 2 - - - - 2 - - 2 - - 27 0.0135
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 - - 3 - - - 3 - - 5 - 2 - 2 - - 4 - - 2 - - - - 2 - - 2 - - 27 0.0135
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 - - 3 - - - 3 - - 5 - 2 - 2 - - 4 - - 2 - - - - 2 - - 2 - - 27 0.0189
Tanpa Masalah 2 - - 3 - - - 3 - - 5 - 2 - 2 - - 4 - - 2 - - - - 2 - - 2 - - 27 0.0135
Tanpa Masalah 2 - - 3 - - - 3 - - 5 - 2 - 2 - - 4 - - 2 - - - - 2 - - 2 - - 27 0.0189
pada kasus kecil
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I 2 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 21 0.105
- Kala II 2 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 21 0.105
- Kala III 2 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 21 0.105
- Kala IV 2 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 21 0.126
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
H Pelaksanaa KIE
Tanpa Masalah 2 - - 3 - - - 3 - - 5 - 2 - 2 - - 4 - - 2 - - - - 2 - - 2 - - 27 0.162
Tanpa Masalah 2 - - 3 - - - 3 - - 5 - 2 - 2 - - 4 - - 2 - - - - 2 - - 2 - - 27 0.1026
a. ditempat/rumahsakit - 2 1 - 2 3 1 - 1 1 - - - - - 1 1 - 1 1 - 2 - 2 - - 1 1 - - - 21 0.021
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
3
penyakit menular
M individu dan keluarga 10 10 5 15 10 15 5 15 5 5 25 - 10 - 10 5 5 20 5 5 10 10 - 10 - 10 5 5 10 - - 240 0.24
e
te
III kn
ol
ogi
D Penemuan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 30 20 10 45 20 30 10 45 10 10 75 - 30 - 30 10 10 60 10 10 30 20 - 20 - 30 10 10 30 - - 615 1.0908
na
II di
bi
A Pengajar/
C Keanggotaan
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na - 0
D Keanggotaan
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 30 20 10 45 20 30 10 45 10 10 75 - 30 - 30 10 10 60 10 10 30 20 - 20 - 30 10 10 30 - - 615 1.0908

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
0.001 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.006 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005 10 KEG
0.004 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005
0.005
0.005
0.006
0.005
0.006
0.006
0.006
0.006
0.001
0.006
0.26 10 KEG
0.03 10 KEG
0.04 10 KEG
0.06 10 KEG
0.03 10 KEG
0.038 10 KEG
0.003 10 KEG
0.001
0.001
0.032
0.008
0.001
0.005
0.075 PER SMST


BULAN APRIL 2021
NO KEGIATAN NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JLH KEGIATAN KREDIT
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 5 4 5 2 2 3 4 2 4 3 3 2 2 41 0.0041
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 5 - - 4 - - - 5 - 2 - 2 - - 3 - - 4 - 2 - - 4 - 3 - 3 - 2 2 - 41 0.0328
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 1 1 5 0.001
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 5 - - 4 - - - 5 - 2 - 2 - - 3 - - 4 - 2 - - 4 - 3 - 3 - 2 2 - 41 0.0328
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 5 0.001

pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 5 - - 4 - - - 5 - 2 - 2 - - 3 - - 4 - 2 - - 4 - 3 - 3 - 2 2 - 41 0.0205
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 5 - - 4 - - - 5 - 2 - 2 - - 3 - - 4 - 2 - - 4 - 3 - 3 - 2 2 - 41 0.0205
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 5 - - 4 - - - 5 - 2 - 2 - - 3 - - 4 - 2 - - 4 - 3 - 3 - 2 2 - 41 0.0287
NO KEGIATAN NILAI
Tanpa Masalah 5 - - 4 - - - 5 - 2 - 2 - - 3 - - 4 - 2 - - 4 - 3 - 3 - 2 2 - 41 0.0205
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 5 0.002
Tanpa Masalah - 0
pada kasus kecil
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I 2 3 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 19 0.095
- Kala II 2 3 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 19 0.095
- Kala III 2 3 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 19 0.095
- Kala IV 2 3 2 1 1 2 1 2 2 1 1 1 19 0.114
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
H Pelaksanaa KIE
NO KEGIATAN NILAI
Tanpa Masalah 5 - - 4 - - - 5 - 2 - 2 - - 3 - - 4 - 2 - - 4 - 3 - 3 - 2 2 - 41 0.246
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 5 0.015
Tanpa Masalah 5 - - 4 - - - 5 - 2 - 2 - - 3 - - 4 - 2 - - 4 - 3 - 3 - 2 2 - 41 0.1558
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 5 0.0015
a. ditempat/rumahsakit - - - - 2 3 2 - - 1 1 2 - - - 1 2 2 - - - 1 1 1 - - - - - - - 19 0.019
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
3 penyakit menular
M individu dan keluarga 30 - - 24 12 18 12 30 - 18 6 24 - - 18 6 12 36 - 12 - 6 30 6 18 - 18 - 12 12 - 360 0.36
e
te
III kn
ol
ogi
D Penemuan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 91 - - 60 22 33 22 83 - 41 11 52 - - 45 11 22 90 - 30 - 11 71 11 53 - 45 - 30 30 - 864 1.3637
na
II di
bi
A Pengajar/
C Keanggotaan
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na - 0
D Keanggotaan
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 91 - - 60 22 33 22 83 - 41 11 52 - - 45 11 22 90 - 30 - 11 71 11 53 - 45 - 30 30 - 864 1.3637

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
0.001 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.006 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005 10 KEG
0.004 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005
0.005
0.005
0.006
0.005
0.006
0.006
0.006
0.006
0.001
0.006
0.26 10 KEG
0.03 10 KEG
0.04 10 KEG
0.06 10 KEG
0.03 10 KEG
0.038 10 KEG
0.003 10 KEG
0.001
0.001
0.032
0.008
0.001
0.005
0.075 PER SMST


BULAN MAI 2021
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN/TANGGAL JLH
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATA
N NILAI KREDIT
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 2 - 2 - - 4 - 2 - 2 - 1 - 1 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 5 - 2 - - 32 0.0256
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 2 - 2 - - 4 - 2 - 2 - 1 - 1 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 5 - 2 - - 32 0.0256
1 pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 2 - 2 - - 4 - 2 - 2 - 1 - 1 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 5 - 2 - - 32 0.016
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 2 - 2 - - 4 - 2 - 2 - 1 - 1 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 5 - 2 - - 32 0.016
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 2 - 2 - - 4 - 2 - 2 - 1 - 1 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 5 - 2 - - 32 0.0224
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATA
N NILAI KREDIT
Tanpa Masalah - 2 - 2 - - 4 - 2 - 2 - 1 - 1 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 5 - 2 - - 32 0.016
Tanpa Masalah - 2 - 2 - - 4 - 2 - 2 - 1 - 1 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 5 - 2 - - 32 0.0224
pada kasus kecil
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
H Pelaksanaa KIE
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATA
N NILAI KREDIT
Tanpa Masalah - 2 - 2 - - 4 - 2 - 2 - 1 - 1 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 5 - 2 - - 32 0.192
Tanpa Masalah - 2 - 2 - - 4 - 2 - 2 - 1 - 1 1 - 3 - 4 - 1 - 1 1 - 5 - 2 - - 32 0.1216
a. ditempat/rumahsakit - 0
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
3 penyakit menular
M individu dan keluarga - 12 - 12 - - 24 - 12 - 12 - 6 - 6 6 - 18 - 24 - 6 - 6 6 - 30 - 12 - - 192 0.192
e
te
III kn
ol
ogi
D Penemuan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) - 32 - 32 - - 64 - 32 - 32 - 16 - 16 16 - 48 - 64 - 16 - 16 16 - 80 - 32 - - 512 0.6528
na
II di
bi
A Pengajar/
C Keanggotaan
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na - 0
D Keanggotaan
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG - 32 - 32 - - 64 - 32 - 32 - 16 - 16 16 - 48 - 64 - 16 - 16 16 - 80 - 32 - - 512 0.6528

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024

BULAN JUNI 2021
NO KEGIATAN
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 6 3 2 4 2 2 3 3 25 0.0025
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - - - - - - - - - 6 - 3 - 2 - - 4 - - 2 2 - - 3 - - 3 - - - - 25 0.02
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - - - - - - - - - 6 - 3 - 2 - - 4 - - 2 2 - - 3 - - 3 - - - - 25 0.02
1
pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - - - - - - - - - 6 - 3 - 2 - - 4 - - 2 2 - - 3 - - 3 - - - - 25 0.0125
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - - - - - - - - - 6 - 3 - 2 - - 4 - - 2 2 - - 3 - - 3 - - - - 25 0.0125
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - - - - - - - - - 6 - 3 - 2 - - 4 - - 2 2 - - 3 - - 3 - - - - 25 0.0175
NO KEGIATAN
Tanpa Masalah - - - - - - - - - 6 - 3 - 2 - - 4 - - 2 2 - - 3 - - 3 - - - - 25 0.0125
Tanpa Masalah - - - - - - - - - 6 - 3 - 2 - - 4 - - 2 2 - - 3 - - 3 - - - - 25 0.0175
pada kasus kecil
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I 2 1 3 0.015
- Kala II 2 1 3 0.015
- Kala III 2 1 3 0.015
- Kala IV 2 1 3 0.018
klikmaterium, bayi, anak dan KB AKDR 1 5 3 3 3 1 1 17 0.085
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I 1 1 0.006
- Kala II 1 1 0.006
- Kala III 1 1 0.006
- Kala IV 1 1 0.006
H Pelaksanaa KIE
NO KEGIATAN
Tanpa Masalah - - - - - - - - - 6 - 3 - 2 - - 4 - - 2 2 - - 3 - - 3 - - - - 25 0.15
Tanpa Masalah - - - - - - - - - 6 - 3 - 2 - - 4 - - 2 2 - - 3 - - 3 - - - - 25 0.095
a. ditempat/rumahsakit 1 - 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - 4 0.004
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
3 penyakit menular
M individu dan keluarga 5 - 10 - - - - - - 30 - 15 - 10 - - 20 - - 10 10 - 5 15 - - 15 - - - - 145 0.145
e
te
III kn
ol
ogi
D Penemuan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 10 - 20 - 1 - - - - 90 5 45 - 30 3 - 60 3 - 33 30 - 10 46 - 1 45 - - - - 432 0.681
na
II di
bi
A Pengajar/
C Keanggotaan
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na 1 1 0.075
D Keanggotaan
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1 0.075
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 10 - 20 - 1 - - - - 90 5 45 - 30 3 - 60 3 - 33 30 - 10 46 - 1 45 - - 1 - 433 0.756

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19690908 198903 2 004
Menyatakan bahwa
NIP : 19790802 200604 2 024

1 Pembuatan karya tulis ilmiah bidang kebidanan 0 0

Penemuan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
2 0 0
01 July s/d
31 Desember
2021
0 0

Agnes Barek Tokan

NIP.19690908 198903 2 004
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Nama Agnes Barek Tokan
NIP NIP.19690908 198903 2 004
Menyatakan bahwa
NIP : 19790802 200604 2 024

r
1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 210 0.021
A ste
KI egi
2 Pengkajian kepada klien/pasien 434 0.3388
R
3 Penegakan Diagnosa Kebidanan 217 0.1064

4 Pelaksanaan Kolaborasi 217 0.1064
5 Penyususnan rencana asuhan kebidanan 217 0.1491
6 Persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 434 0.2569
7 Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 240 1.269
01 July s/d 31
8 Pelaksanaa KIE Desember 2021 0 0
9 Rujukan asuhan kebidanan 0 0
10 Evaluasi asuhan kebidanan 217 1.281
11 Dokimentasi pelayanan kebidanan 217 0.8001
12 Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 38 0.038
13 Pelayanan kesehatan masyarakat 1965 1.965
4406 6.3317

Agnes Barek Tokan

NIP.19690908 198903 2 004
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
SURAT PERYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS BIDAN

NIP : 19690908 198903 2 004
Menyatakan bahwa
NIP : 19790802 200604 2 024
Satuan jlh Vol Angka Jumlah Keterangan/

hasil Keg. kredit Ak bukti fisik
1 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0.075
01 Juli s/d 31
Desember 2021
0 0.075

Agnes Barek Tokan

NIP.19690908 198903 2 004
Nilai Akhir

### 210 388
### 434 1564
### 217 394
### 217 412
### 217 412
### 434 820
### 240 264
H Pelaksanaa KIE ###
0 0 24
0 0 0
### 217 410
### 217 410
### 38 42
### 1965 36
6.3317
### 4406
8.1753
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN
SEMESTER : II ( DUA ) BULAN : Juli 2019 S/D Desember 2021

JABATAN : Bidan Mahir PROPINSI : NUSA TENGGARA TIMUR

NILAI ANGKA KREDIT
JULI AGUSTUS SEPTEMB OKTOBER NOPEMB DESEMBE JUMLAH
ER ER R
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Latihan ( STTPL )
JUMLAH
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 0.003 0.0041 0.0031 0.0035 0.0042 0.0031 0.021
B Pengkajian kepada klien/pasien 0 0 0 0 0 0 0
1. Melaksanakan anamnesa pasien/klien pada : 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.024 0.0328 0.0248 0.028 0.0336 0.0248 0.168
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0.0014 0 0.0014
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien pada : 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.024 0.0328 0.0248 0.028 0.0336 0.0248 0.168
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium 0 0 0 0 0 0 0
laboratorium pengambilan darah 0 0 0 0 0 0 0
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0 0 0 0 0 0 0
a Melakukan pengambilan darah 0 0 0 0 0 0 0
Melakukan pemeriksaan HB 0 0 0 0 0 0 0
0 0.3598
C Penegakan Diagnosa Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1
pengkajian pada : 0 0 0 0
0 0 0
Tanpa Masalah 0.015 0.0205 0.0155 0.0175 0.021 0.0155 0.105
0 0.1064
D Pelaksanaan Kolaborasi 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : 0 0 0 0
0 0 0
Tanpa Masalah 0.015 0.0205 0.0155 0.0175 0.021 0.0155 0.105
0 0.1064
E Penyususnan rencana asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : 0 0 0 0
0 0 0
Tanpa Masalah 0.021 0.0287 0.0217 0.0245 0.0294 0.0217 0.147
0 0.1491
F Persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
a Mempersiapkan klien/pasien pada : 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.015 0.0205 0.0155 0.0175 0.021 0.0155 0.105
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0.0028 0 0.0028
b Memepersiapkan alat dan obat 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.021 0.0287 0.0217 0.0245 0.0294 0.0217 0.147
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0.0021 0 0.0021
c Memeprsiapkan tindakan operatif gyn & obs 0 0 0 0 0 0 0
pada kasus kecil 0 0 0 0 0 0 0
0 0.2569
NILAI ANGKA KREDIT
SEPTEMB NOPEMB DESEMBE
JULI AGUSTUS OKTOBER JUMLAH
ER ER R
G Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan Asuhan kebidanan pada klien/pasien 0 0 0 0 0 0 0
1). Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0
a). Persalinan 0 0 0 0 0 0 0
- Kala I 0 0 0.085 0.09 0.11 0 0.285
- Kala II 0 0 0.085 0.09 0.11 0 0.285
- Kala III 0 0 0.085 0.09 0.11 0 0.285
- Kala IV 0 0 0.102 0.108 0.132 0 0.342
b). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 0 0 0 0 0 0 0
klikmaterium, bayi, anak dan KB AKDR 0 0 0 0 0 0 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0
a). Persalinan 0 0 0 0 0 0 0
- Kala I 0 0 0.018 0 0 0 0.018
- Kala II 0 0 0.018 0 0 0 0.018
- Kala III 0 0 0.018 0 0 0 0.018
- Kala IV 0 0 0.018 0 0 0 0.018
b). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir 0 0 0 0 0 0 0
KB sederhana,homornal,oral dan suntik 0 0 0 0 0 0 0
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
3 Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
a instrumentator tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0
b asisten tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0
c petugas on loop tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0
d asisten dokter tindakan bedah/operasi 0 0 0 0 0 0 0
0 1.269
H Pelaksanaa KIE 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : 0 0 0 0 0 0 0
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
I Rujukan asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada : 0 0 0 0 0 0 0
a. kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0
b. kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0
J Evaluasi asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada : 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.18 0.246 0.186 0.21 0.252 0.186 1.26
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0.021 0 0.021
0 1.281
K Dokimentasi pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
Tanpa Masalah 0.114 0.1558 0.1178 0.133 0.1596 0.1178 0.798
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0 0 0 0 0.0021 0 0.0021
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan tugas sebagai pengeloah puskesmas 0 0 0 0 0 0 0
Penanggungjawab tugas sore dan malam 0 0 0 0 0 0 0
2 Melaksnakana tugas jaga/shif 0 0 0 0 0 0 0
a. ditempat/rumahsakit 0 0 0.02 0.018 0 0 0.038
b. on call 0 0 0 0 0 0 0
c. sepi pasien 0 0 0 0 0 0 0
3
penyakit menular 0 0 0 0 0 0 0
0 0.038
M Pelayanan kesehatan masyarakat 0 0 0 0 0 0 0
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0 0 0 0 0 0 0
a. melaksanakan asuhan kebidanan pada : 0 0 0 0 0 0 0
individu dan keluarga 0.18 0.246 0.408 0.371 0.512 0.248 1.965
b. melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebida 0 0 0 0 0 0 0
M c. melaksanakan kegiatan panggilan, penggerakan 0 0 0 0 0 0 0
en
e dan peran serta masyarakat dalam masalah keb. 0 0 0 0 0 0 0
m
uk
Tingkat Desa/Kecamatan 0 0 0 0 0 0 0
an 0 1.965
te
III kn 0 0 0 0 0 0 0
ol
A Pembuatan karya tulis ilmiah bidang kebidanan : 0 0 0 0 0 0 0
ogi
D Penemuan
te teknologi tepat guna dibidang kebidanan 0 0 0 0
0 0 0
pa 0 0 0
t 0 0 0 0
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 0.612 0.8364 1.3034 1.271 1.6145 0.6944 6.3317
na
di
bi
da
ng
ke
bi
da
na
n
NILAI ANGKA KREDIT
SEPTEMB NOPEMB DESEMBE
JULI AGUSTUS OKTOBER JUMLAH
ER ER R
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 0 0 0 0 0 0
A Pengajar/ pelatih dengan kebidanan 0 0 0 0 0 0
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 0 0 0 0 0 0
a Pengurus 0 0 0 0 0 0
b Anggota 0 0 0 0 0 0.75 0.75
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian jabatan fungsional bidan 0 0 0 0 0 0
Menjadi anggota Tim sebagai : 0 0 0 0 0 0
a Ketua/Wakil ketua 0 0 0 0 0 0
b Anggota 0 0 0 0 0 0
sepuluh (10). Tahun 0 0 0 0 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0 0 0 0.75 0.75

JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 0.612 0.8364 1.3034 1.271 1.6145 1.4444 7.0817
LAMPIRAN 1-B
PERATURAN BERSAMA

BIDAN PELAKSANA LANJUTAN
NOMOR :

MASA PENILAIAN : Juli s/d Desember 2021
2 NIP : 19790802 200604 2 024
5 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
Latihan ( STTPL )
JUMLAH
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 0.095 0.021 0.116
B Pengkajian kepada klien/pasien 0.000 0.000 0.000
1. Melaksanakan anamnesa pasien/klien pada : 0.000 0.000 0.000
a Kasus Fisiologis 0.000 0.000 0.000
Tanpa Masalah 0.712 0.168 0.880
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien/klien pada : 0.000 0.000 0.000
Tanpa Masalah 0.724 0.168 0.892
3 Pengambilan/penyediaan bahan laboratorium 0.000 0.000 0.000
laboratorium pengambilan darah 0.454 0.000 0.454
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana 0.000 0.000 0.000
a Melakukan pengambilan darah 0.000 0.000 0.000
Melakukan pemeriksaan HB 0.508 0.000 0.508
C Penegakan Diagnosa Kebidanan 0.000 0.000 0.000
1
pengkajian pada : 0.000 0.000
0.000
Tanpa Masalah 0.438 0.105 0.543
D Pelaksanaan Kolaborasi 0.000 0.000 0.000
1 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada : 0.000 0.000 0.000
Tanpa Masalah 0.465 0.105 0.570
E Penyususnan rencana asuhan kebidanan 0.000 0.000 0.000
1 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada : 0.000 0.000
0.000
Tanpa Masalah 0.654 0.147 0.801
F Persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0.000 0.000 0.000
1 Melakukan persiapan pelayanan Asuhan Kebidanan 0.000 0.000 0.000
a Mempersiapkan klien/pasien pada : 0.000 0.000 0.000
1). Kasus Fisiologis 0.000 0.000 0.000
Tanpa Masalah 0.467 0.105 0.572
b Memepersiapkan alat dan obat 0.000 0.000 0.000
1). Kasus Fisiologis 0.000 0.000 0.000
Tanpa Masalah 0.654 0.147 0.801
c Memeprsiapkan tindakan operatif gyn & obs 0.000 0.000 0.000
pada kasus kecil 0.000 0.000 0.000
G Pelaksanaan Asuhan Kebidanan 0.000 0.000 0.000
1 Melaksanakan Asuhan kebidanan pada klien/pasien 0.000 0.000 0.000
1). Tanpa masalah 0.000 0.000 0.000
a). Persalinan 0.000 0.000 0.000
- Kala I 1.340 0.285 1.625
- Kala II 1.340 0.285 1.625
- Kala III 1.340 0.285 1.625
- Kala IV 1.464 0.342 1.806
b). Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, 0.000 0.000 0.000
klikmaterium, bayi, anak dan KB AKDR 0.680 0.000 0.680
2) Bermasalah 0.000 0.000 0.000
a). Persalinan 0.000 0.000 0.000
- Kala I 0.330 0.018 0.348
- Kala II 0.330 0.018 0.348
- Kala III 0.330 0.018 0.348
- Kala IV 0.330 0.018 0.348
b). Ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir 0.000 0.000 0.000
KB sederhana,homornal,oral dan suntik 0.071 0.000 0.071
2 Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.414 0.000 0.414
3 Melaksanakan tugas dikamar bedah kebidanan 0.000 0.000 0.000
a instrumentator tindakan bedah/operasi 0.000 0.000 0.000
b asisten tindakan bedah/operasi 0.000 0.000 0.000
c petugas on loop tindakan bedah/operasi 0.000 0.000 0.000
d asisten dokter tindakan bedah/operasi 0.000 0.000 0.000
H Pelaksanaa KIE 0.004 0.000 0.004
1 Melakukan konseling pada klien/pasien pada : 0.000 0.000 0.000
Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 1.638 0.000 1.638
I Rujukan asuhan kebidanan 0.000 0.000 0.000
1 Melakukan rujukan klien/pasien pada : 0.000 0.000 0.000
a. kasus fisiologis 0.000 0.000 0.000
b. kasus patologis 0.260 0.000 0.260
J Evaluasi asuhan kebidanan 0.000 0.000 0.000
1 Melaksanakan asuhan kebidanan klien/pasien pada : 0.000 0.000 0.000
a). Kasus Fisiologis 0.000 0.000 0.000
Tanpa Masalah 1.673 1.260 2.933
K Dokimentasi pelayanan kebidanan 0.111 0.000 0.111
1 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan 0.000 0.000 0.000
a). Kasus Fisiologis 0.000 0.000 0.000
Tanpa Masalah 0.296 0.798 1.094
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 0.000 0.000 0.000
1 Melaksanakan tugas sebagai pengeloah puskesmas 0.000 0.000 0.000
Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.000 0.000 0.000
2 Melaksnakana tugas jaga/shif 0.000 0.000 0.000
a. ditempat/rumahsakit 0.336 0.038 0.374
b. on call 0.000 0.000 0.000
c. sepi pasien 0.040 0.000 0.040
3
penyakit menular 0.000 0.000 0.000
M Pelayanan kesehatan masyarakat 0.000 0.000 0.000
1 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat 0.000 0.000 0.000
a. melaksanakan asuhan kebidanan pada : 0.000 0.000 0.000
individu dan keluarga 0.135 1.965 2.100
b. melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebida 0.350 0.000 0.350
c. melaksanakan kegiatan panggilan, penggerakan 0.000 0.000 0.000
dan peran serta masyarakat dalam masalah keb. 0.000 0.000 0.000
Tingkat Desa/Kecamatan 0.000 0.000 0.000
PENGEMBANGAN PROFESI 0.000 0.000 0.000
III
A Pembuatan karya tulis ilmiah bidang kebidanan : 0.000 0.000 0.000
D Penemuan teknologi tepat guna dibidang kebidanan 0.000 0.000 0.000
Menemukan teknologi tepat guna dibidang kebidanan 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 21.785 6.332 28.117
II UNSUR PENUNJANG KEBIDANAN 0.000 0.000 0.000
A Pengajar/ pelatih dengan kebidanan 0.000 0.000 0.000
Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0.000 0.000 0.000
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0.000 0.000 0.000
Menjadi anggota organisasi profesi sebagai 0.000 0.000 0.000
a Pengurus 0.000 0.000 0.000
b Anggota 0.675 0.750 1.425
D Keanggotaan dalam Tim Penilaian jabatan fungsional bidan 0.000 0.000 0.000
Menjadi anggota Tim sebagai : 0.000 0.000 0.000
a Ketua/Wakil ketua 0.000 0.000 0.000
b Anggota 0.000 0.000 0.000
sepuluh (10). Tahun 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0.750 0.750 1.500



NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :
1 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan Lambunga,31 Desember 2021
2 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Pengembangan Profesi
3 Surat Pernyataan melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
4 dan seterusnya
Mariana Rari Basa

NIP. 19790802 200604 2 024
IV Catatan Pejabat Pengusul
1 …………………………………………..
2 …………………………………………..
3 …………………………………………. Lambunga,31 Desember 2021
Agnes Barek Tokan

NIP.19690908 198903 2 004
V Catatan Anggota Tim Penilai

1 …………………………………………..
2 ………………………………………….. ……………………………………….
3 ………………………………………….
________________________
NIP
…………………………………………
_________________________
NIP.
IV Catatan Ketua Tim Penilai

1 …………………………………………..
2 …………………………………………..
3 …………………………………………. ……………………………………..
______________________
NIP.

Bulan Juli 2021
NO KEGIATAN JLH
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 2 2 3 1 4 3 3 2 2 1 1 3 3 30 0.003
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 2 - - 3 1 - - 4 - - 3 - - 3 - - 2 - 2 - 1 - 1 - 3 3 - - - - 30 0.024
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 2 - - 3 1 - - 4 - - 3 - - 3 - - 2 - 2 - 1 - 1 - 3 3 - - - - 30 0.024
1 pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 2 - - 3 1 - - 4 - - 3 - - 3 - - 2 - 2 - 1 - 1 - 3 3 - - - - 30 0.015
aKasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 2 - - 3 1 - - 4 - - 3 - - 3 - - 2 - 2 - 1 - 1 - 3 3 - - - - 30 0.015
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 2 - - 3 1 - - 4 - - 3 - - 3 - - 2 - 2 - 1 - 1 - 3 3 - - - - 30 0.021
NO KEGIATAN JLH
Tanpa Masalah 2 2 - - 3 1 - - 4 - - 3 - - 3 - - 2 - 2 - 1 - 1 - 3 3 - - - - 30 0.015
Tanpa Masalah 2 2 - - 3 1 - - 4 - - 3 - - 3 - - 2 - 2 - 1 - 1 - 3 3 - - - - 30 0.021
pada kasus kecil
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
H Pelaksanaa KIE
NO KEGIATAN JLH
Tanpa Masalah 2 2 - - 3 1 - - 4 - - 3 - - 3 - - 2 - 2 - 1 - 1 - 3 3 - - - - 30 0.18
Tanpa Masalah 2 2 - - 3 1 - - 4 - - 3 - - 3 - - 2 - 2 - 1 - 1 - 3 3 - - - - 30 0.114
a. ditempat/rumahsakit - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
3 penyakit menular
M individu dan keluarga 12 12 - - 18 6 - - 24 - - 18 - - 18 - - 12 - 12 - 6 - 6 - 18 18 - - - - 180 0.18
e
te
III kn
ol
ogi
D Penemuan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 32 32 - - 48 16 - - 64 - - 48 - - 48 - - 32 - 32 - 16 - 16 - 48 48 - - - - 480 0.612
na
II di
bi
A Pengajar/
C Keanggotaan
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na - 0
D Keanggotaan
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 32 32 - - 48 16 - - 64 - - 48 - - 48 - - 32 - 32 - 16 - 16 - 48 48 - - - - 480 0.612

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
0.001 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.006 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005 10 KEG
0.004 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005
0.005
0.005
0.006
0.005
0.006
0.006
0.006
0.006
0.001
0.006
0.26 10 KEG
0.03 10 KEG
0.04 10 KEG
0.06 10 KEG
0.03 10 KEG
0.038 10 KEG
0.003 10 KEG
0.001
0.001
0.032
0.008
0.001
0.005
0.075 PER SMST


Bulan Agustus 2021
NO KEGIATAN JLH NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 3 1 1 4 6 6 2 2 2 1 1 4 1 2 2 3 41 0.0041
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 3 1 1 - 4 - 6 - 6 - - 2 - 2 2 - - - 1 1 - 4 - 1 - 2 2 - 3 - - 41 0.0328
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 3 1 1 - 4 - 6 - 6 - - 2 - 2 2 - - - 1 1 - 4 - 1 - 2 2 - 3 - - 41 0.0328
1 pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 3 1 1 - 4 - 6 - 6 - - 2 - 2 2 - - - 1 1 - 4 - 1 - 2 2 - 3 - - 41 0.0205
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 3 1 1 - 4 - 6 - 6 - - 2 - 2 2 - - - 1 1 - 4 - 1 - 2 2 - 3 - - 41 0.0205
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 3 1 1 - 4 - 6 - 6 - - 2 - 2 2 - - - 1 1 - 4 - 1 - 2 2 - 3 - - 41 0.0287
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
Tanpa Masalah 3 1 1 - 4 - 6 - 6 - - 2 - 2 2 - - - 1 1 - 4 - 1 - 2 2 - 3 - - 41 0.0205
Tanpa Masalah 3 1 1 - 4 - 6 - 6 - - 2 - 2 2 - - - 1 1 - 4 - 1 - 2 2 - 3 - - 41 0.0287
pada kasus kecil
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
H Pelaksanaa KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
Tanpa Masalah 3 1 1 - 4 - 6 - 6 - - 2 - 2 2 - - - 1 1 - 4 - 1 - 2 2 - 3 - - 41 0.246
Tanpa Masalah 3 1 1 - 4 - 6 - 6 - - 2 - 2 2 - - - 1 1 - 4 - 1 - 2 2 - 3 - - 41 0.1558
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
3 penyakit menular
M individu dan keluarga 18 6 6 - 24 - 36 - 36 - - 12 - 12 12 - - - 6 6 - 24 - 6 - 12 12 - 18 - - 246 0.246
e
te
III kn
ol
ogi
D Penemuan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 656 0.8364
na
II di
bi
A Pengajar/
C Keanggotaan
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na - 0
D Keanggotaan
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
- 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 656 0.8364

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
0.001 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.006 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005 10 KEG
0.004 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005
0.005
0.005
0.006
0.005
0.006
0.006
0.006
0.006
0.001
0.006
0.26 10 KEG
0.03 10 KEG
0.04 10 KEG
0.06 10 KEG
0.03 10 KEG
0.038 10 KEG
0.003 10 KEG
0.001
0.001
0.032
0.008
0.001
0.005
0.075 PER SMST


Bulan September 2021
NO KEGIATAN JLH
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 2 2 2 2 1 2 1 1 1 4 2 2 1 1 2 2 3 31 0.0031
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 2 - 2 - 2 2 - 1 2 1 - 1 1 - 4 - 2 2 - 1 - 1 2 - 2 3 - - - - 31 0.0248
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 2 - 2 - 2 2 - 1 2 1 - 1 1 - 4 - 2 2 - 1 - 1 2 - 2 3 - - - - 31 0.0248
1 pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 2 - 2 - 2 2 - 1 2 1 - 1 1 - 4 - 2 2 - 1 - 1 2 - 2 3 - - - - 31 0.0155
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 2 - 2 - 2 2 - 1 2 1 - 1 1 - 4 - 2 2 - 1 - 1 2 - 2 3 - - - - 31 0.0155
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 2 - 2 - 2 2 - 1 2 1 - 1 1 - 4 - 2 2 - 1 - 1 2 - 2 3 - - - - 31 0.0217
NO KEGIATAN JLH
Tanpa Masalah - 2 - 2 - 2 2 - 1 2 1 - 1 1 - 4 - 2 2 - 1 - 1 2 - 2 3 - - - - 31 0.0155
Tanpa Masalah - 2 - 2 - 2 2 - 1 2 1 - 1 1 - 4 - 2 2 - 1 - 1 2 - 2 3 - - - - 31 0.0217
pada kasus kecil
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I 2 1 3 1 3 2 2 1 2 17 0.085
- Kala II 2 1 3 1 3 2 2 1 2 17 0.085
- Kala III 2 1 3 1 3 2 2 1 2 17 0.085
- Kala IV 2 1 3 1 3 2 2 1 2 17 0.102
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I 1 1 1 3 0.018
- Kala II 1 1 1 3 0.018
- Kala III 1 1 1 3 0.018
- Kala IV 1 1 1 3 0.018
H Pelaksanaa KIE
NO KEGIATAN JLH
Tanpa Masalah - 2 - 2 - 2 2 - 1 2 1 - 1 1 - 4 - 2 2 - 1 - 1 2 - 2 3 - - - - 31 0.186
Tanpa Masalah - 2 - 2 - 2 2 - 1 2 1 - 1 1 - 4 - 2 2 - 1 - 1 2 - 2 3 - - - - 31 0.1178
a. ditempat/rumahsakit 2 - 1 - 1 - - 3 - - - 1 - - 3 1 2 - - 2 - 2 - - - - - - 2 - - 20 0.02
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
3 penyakit menular
M individu dan keluarga 16 16 8 16 8 16 16 24 8 16 8 8 8 8 24 40 16 16 16 16 8 16 8 16 - 16 24 - 16 - - 408 0.408
e
te
III kn
ol
ogi
D Penemuan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 26 36 13 36 13 36 36 39 18 36 18 13 18 18 39 85 26 36 36 26 18 26 18 36 - 36 54 - 26 - - 818 1.3034
na
II di
bi
A Pengajar/
C Keanggotaan
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na - 0
D Keanggotaan
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 26 36 13 36 13 36 36 39 18 36 18 13 18 18 39 85 26 36 36 26 18 26 18 36 - 36 54 - 26 - - 818 1.3034

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
0.001 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.006 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005 10 KEG
0.004 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005
0.005
0.005
0.006
0.005
0.006
0.006
0.006
0.006
0.001
0.006
0.26 10 KEG
0.03 10 KEG
0.04 10 KEG
0.06 10 KEG
0.03 10 KEG
0.038 10 KEG
0.003 10 KEG
0.001
0.001
0.032
0.008
0.001
0.005
0.075 PER SMST


Bulan Oktober 2021

NO KEGIATAN NILAI
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 3 3 2 2 1 2 1 2 4 1 1 1 4 3 1 1 3 35 0.0035
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 3 3 - - 2 - 2 1 - 2 - 1 - 2 4 1 - 1 1 - 4 3 - 1 1 - - 3 - - - 35 0.028
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 3 3 - - 2 - 2 1 - 2 - 1 - 2 4 1 - 1 1 - 4 3 - 1 1 - - 3 - - - 35 0.028
1 pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 3 3 - - 2 - 2 1 - 2 - 1 - 2 4 1 - 1 1 - 4 3 - 1 1 - - 3 - - - 35 0.0175
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 3 3 - - 2 - 2 1 - 2 - 1 - 2 4 1 - 1 1 - 4 3 - 1 1 - - 3 - - - 35 0.0175
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 3 3 - - 2 - 2 1 - 2 - 1 - 2 4 1 - 1 1 - 4 3 - 1 1 - - 3 - - - 35 0.0245
NO KEGIATAN NILAI
Tanpa Masalah 3 3 - - 2 - 2 1 - 2 - 1 - 2 4 1 - 1 1 - 4 3 - 1 1 - - 3 - - - 35 0.0175
Tanpa Masalah 3 3 - - 2 - 2 1 - 2 - 1 - 2 4 1 - 1 1 - 4 3 - 1 1 - - 3 - - - 35 0.0245
pada kasus kecil
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 18 0.09
- Kala II 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 18 0.09
- Kala III 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 18 0.09
- Kala IV 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 18 0.108
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
H Pelaksanaa KIE
NO KEGIATAN NILAI
Tanpa Masalah 3 3 - - 2 - 2 1 - 2 - 1 - 2 4 1 - 1 1 - 4 3 - 1 1 - - 3 - - - 35 0.21
Tanpa Masalah 3 3 - - 2 - 2 1 - 2 - 1 - 2 4 1 - 1 1 - 4 3 - 1 1 - - 3 - - - 35 0.133
a. ditempat/rumahsakit - - 3 2 - - - - 2 - 2 - 1 - - - - - - 1 - - 1 - - 1 1 - 1 2 1 18 0.018
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
penyakit menular
M individu dan keluarga 21 21 21 14 14 - 14 7 14 14 14 7 7 14 28 7 - 7 7 7 28 21 7 7 7 7 7 21 7 14 7 371 0.371
e
te
III kn
ol
ogi
D Penemuan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 51 51 36 24 34 - 34 17 24 34 24 17 12 34 68 17 - 17 17 12 68 51 12 17 17 12 12 51 12 24 12 811 1.271
na
II di
bi
A Pengajar/
C Keanggotaan
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na - 0
D Keanggotaan
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 51 51 36 24 34 - 34 17 24 34 24 17 12 34 68 17 - 17 17 12 68 51 12 17 17 12 12 51 12 24 12 811 1.271

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
0.001 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.006 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005 10 KEG
0.004 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005
0.005
0.005
0.006
0.005
0.006
0.006
0.006
0.006
0.001
0.006
0.26 10 KEG
0.03 10 KEG
0.04 10 KEG
0.06 10 KEG
0.03 10 KEG
0.038 10 KEG
0.003 10 KEG
0.001
0.001
0.032
0.008
0.001
0.005
0.075 PER SMST


BulaN Nopember 2021

NO KEGIATAN JLH
Mempersipakan Pelayanan Kebidanan 2 2 6 6 4 1 1 4 2 2 2 1 3 2 2 2 42 0.0042
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 2 - 6 - - - 6 - - 4 - - 1 1 - - 4 2 - 2 2 1 - 3 2 - 2 2 - - 42 0.0336
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan 2 1 1 1 1 1 7 0.0014
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 2 - 6 - - - 6 - - 4 - - 1 1 - - 4 2 - 2 2 1 - 3 2 - 2 2 - - 42 0.0336
b Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - - - 2 - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - 1 - - - 7 0.0014
1 pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 2 - 6 - - - 6 - - 4 - - 1 1 - - 4 2 - 2 2 1 - 3 2 - 2 2 - - 42 0.021
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 2 - 6 - - - 6 - - 4 - - 1 1 - - 4 2 - 2 2 1 - 3 2 - 2 2 - - 42 0.021
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah 2 2 - 6 - - - 6 - - 4 - - 1 1 - - 4 2 - 2 2 1 - 3 2 - 2 2 - - 42 0.0294
Tanpa Masalah 2 2 - 6 - - - 6 - - 4 - - 1 1 - - 4 2 - 2 2 1 - 3 2 - 2 2 - - 42 0.021
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - - - 2 - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - 1 - - - 7 0.0028
Tanpa Masalah 2 2 - 6 - - - 6 - - 4 - - 1 1 - - 4 2 - 2 2 1 - 3 2 - 2 2 - - 42 0.0294
2). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - - - 2 - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - 1 - - - 7 0.0021
pada kasus kecil
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I 3 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 3 1 1 22 0.11
- Kala II 3 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 3 1 1 22 0.11
- Kala III 3 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 3 1 1 22 0.11
- Kala IV 3 2 1 2 2 2 1 1 1 1 1 3 1 1 22 0.132
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
H Pelaksanaa KIE
Tanpa Masalah 2 2 - 6 - - - 6 - - 4 - - 1 1 - - 4 2 - 2 2 1 - 3 2 - 2 2 - - 42 0.252
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - - - 2 - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - 1 - - - 7 0.021
Tanpa Masalah 2 2 - 6 - - - 6 - - 4 - - 1 1 - - 4 2 - 2 2 1 - 3 2 - 2 2 - - 42 0.1596
b). Kasus Patologis kegawatdaruratan kebidanan - - - 2 - - - 1 - - 1 - - - - - - 1 - - - - - - 1 - - 1 - - - 7 0.0021
2 Melaksnakana tugas jaga/shif - - - - 3 2 1 - 2 2 - 2 1 1 - - 1 - 1 1 - 3 - 1 1 - - - - - -
a. ditempat/rumahsakit - 0
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
3
penyakit menular
M individu dan keluarga 16 16 - 48 24 16 8 48 16 16 32 16 8 16 8 - 8 32 24 8 16 40 8 8 32 16 - 16 16 - - 512 0.512
e
te
III kn
ol
ogi
D Penemuan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) 36 36 - 126 39 26 13 117 26 26 81 26 13 31 18 - 13 81 49 13 36 75 18 13 76 36 - 45 36 - - 1,083 1.6145
na
II di
bi
A Pengajar/
C Keanggotaan
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na - 0
D Keanggotaan
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG 36 36 - 126 39 26 13 117 26 26 81 26 13 31 18 - 13 81 49 13 36 75 18 13 76 36 - 45 36 - - 1,083 1.6145

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
0.001 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.006 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005 10 KEG
0.004 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005
0.005
0.005
0.006
0.005
0.006
0.006
0.006
0.006
0.001
0.006
0.26 10 KEG
0.03 10 KEG
0.04 10 KEG
0.06 10 KEG
0.03 10 KEG
0.038 10 KEG
0.003 10 KEG
0.001
0.001
0.032
0.008
0.001
0.005
0.075 PER SMST


Bulan Desember 2021

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 3 1 - 4 1 1 - 3 1 - 3 3 1 - 1 3 - 4 1 - - 1 - - - - - - - - 31 0.0248
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 3 1 - 4 1 1 - 3 1 - 3 3 1 - 1 3 - 4 1 - - 1 - - - - - - - - 31 0.0248

pengkajian pada :
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 3 1 - 4 1 1 - 3 1 - 3 3 1 - 1 3 - 4 1 - - 1 - - - - - - - - 31 0.0155
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 3 1 - 4 1 1 - 3 1 - 3 3 1 - 1 3 - 4 1 - - 1 - - - - - - - - 31 0.0155
a Kasus Fisiologis
Tanpa Masalah - 3 1 - 4 1 1 - 3 1 - 3 3 1 - 1 3 - 4 1 - - 1 - - - - - - - - 31 0.0217
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
Tanpa Masalah - 3 1 - 4 1 1 - 3 1 - 3 3 1 - 1 3 - 4 1 - - 1 - - - - - - - - 31 0.0155
Tanpa Masalah - 3 1 - 4 1 1 - 3 1 - 3 3 1 - 1 3 - 4 1 - - 1 - - - - - - - - 31 0.0217
pada kasus kecil
a Kasus Fisiologis
1). Tanpa masalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
2) Bermasalah
a). Persalinan
- Kala I - 0
- Kala II - 0
- Kala III - 0
- Kala IV - 0
H Pelaksanaa KIE
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEGIATAN KREDIT
Tanpa Masalah - 3 1 - 4 1 1 - 3 1 - 3 3 1 - 1 3 - 4 1 - - 1 - - - - - - - - 31 0.186
Tanpa Masalah - 3 1 - 4 1 1 - 3 1 - 3 3 1 - 1 3 - 4 1 - - 1 - - - - - - - - 31 0.1178
b. on call - 0
c. sepi pasien - 0
3 penyakit menular
M individu dan keluarga - 24 8 - 32 8 8 - 24 8 - 24 24 8 - 8 24 - 32 8 - - 8 - - - - - - - - 248 0.248
e
te
III kn
ol
ogi
D Penemuan
pa
t -
gu
JUMLAH UNSUR UTAMA ( I S/D III ) - 54 18 72 18 18 - 54 18 - 54 54 18 - 18 54 - 72 18 - - 18 - - - - - - - - 558 0.6944
na
II di
bi
A Pengajar/
C Keanggotaan
Menjadi
a biPengurus
da
b Anggota
na - 0
D Keanggotaan
a Ketua/Wakil ketua
b Anggota
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG - 54 18 - 72 18 18 - 54 18 - 54 54 18 - 18 54 - 72 18 - - 18 - - - - - - - - 558 0.6944

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024
0.001 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.008 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.006 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.005 10 KEG
0.002 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005 10 KEG
0.004 10 KEG
0.007 10 KEG
0.003 10 KEG
0.005
0.005
0.005
0.006
0.005
0.006
0.006
0.006
0.006
0.001
0.006
0.26 10 KEG
0.03 10 KEG
0.04 10 KEG
0.06 10 KEG
0.03 10 KEG
0.038 10 KEG
0.003 10 KEG
0.001
0.001
0.032
0.008
0.001
0.005
0.075 PER SMST

Anake 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Anake 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA : Mariana Rari Basa

NIP : 19790802 200604 2 024

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

Mariana Rari Basa

Kepala Puskesmas Lambunga

: Mariana Rari Basa

NAMA : Mariana Rari Basa UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN

: Agnes Barek Tokan

: Mariana Rari Basa

Lambunga,31 Desember 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Satuan jlh Vol Angka Jumlah Keterangan/bukti

1 Pembuatan karya tulis ilmiah bidang kebidanan 0 0

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lambunga,30 Juni 2021

Agnes Barek Tokan

Yang bertanda tangan di bawah ini

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Satuan jlh Vol Angka Jumlah Keterangan/bukti

1 Persiapan Pelayanan Kebidanan 0.0192 210

9 Rujukan asuhan kebidanan 0 0

10 Evaluasi asuhan kebidanan 1.179 217

11 Dokimentasi pelayanan kebidanan 0.7323 217

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lambunga,30 Juni 2021

Agnes Barek Tokan

Yang bertanda tangan di bawah ini

Telah melakukan kegiatan pelayanan kebidanan sebagai berikut :

Satuan jlh Vol Angka Jumlah Keterangan/bukti

1 Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan 0.075

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Lambunga,30 Juni 2021

Agnes Barek Tokan

Persiapan Pelayanan Kebidanan

7 Melakukan pemeriksaan HB Sederhana 0.006 1.4916 249 keg 100 12 Bln .-

21 Kesehatan Reproduksi Remaja 0.005 0.209 42 keg 100 12 Bln .-

28 Melakukan konseling ( KIE ) 0.26 4.004 15 keg 100 12 Bln .-

32 Melakukan Dokumentasi 0.038 0.5016 13 keg 100 12 Bln .-

34 Melaksanakan tugas jaga/shif 0.001 0.1276 128 keg 100 12 Bln .-

Lambunga , 02 Januari 2021

Agnes Barek Tokan Mariana Rari Basa

NIP.19690908 198903 2 004 NIP. 19790802 200604 2 024

Melaksanakan pemeriksaan Fisik kasus Patologis

Pengambilan penyediaan bahan laboratorium

Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian

Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai hasil pengkajian

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain

Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan kasus

Menyusun rencana operasinal asuhan kebidanan kasus

Melakukan persiapan asuhan pelayaan kebidanan kasus

Melakukan persiapan asuhan pelayaan kebidanan kasus

Melakukan asuhan kebidanan kasus patologis

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan kasus

Melakukan tugas sebagai pengelolah jaga sore dan

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat :

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Lambunga,31 Desember 2021

Agnes Barek Tokan

PENILAIAN PRESTASI KERJA

JANGKA WAKTU PENILAIAN

9. DIBUAT TANGGAL,31 DESEMBER 2021 a. Nama : Mariana Rari Basa