FORM REKONSILIASI Nama Pasien :

OBAT
No. RM :

Tempat Lahir :

Umur :

Berat Badan :

Tanggal : Waktu :
Alergi Obat :
( tanggal )
Efek Samping Obat :
( tanggal )
Tanggal Nama Obat Asal Frekuensi Rute Obat dilanjutkan Jumlah
Obat Ya Tidak

Perawat
(Nama&paraf) tgl.
Farmasi
(Nama&paraf) Tgl.
Instruksi Dokter

Dokter penulis resep

(Nama&paraf)
Tgl.