DETEKSI DINI OEBSITAS DETEKSI DINI

OEBSITAS

NO :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT:

NIK :

1. Berat Badan :

2. Tinggi Badan :

3. Lingkar Perut :

4. IMT :

5. Obesitas :

DETEKSI DINI HT DAN DM

NO :
NAMA :
UMUR :
ALAMAT:
NIK :
1. Tensi
2. Curiga HT : YA / TIDAK
3. Gds :
4. Curiga DM: YA / TIDAK
5. Colesterol :
6. Asam urat :
DETEKSI DINI GME

NO :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT:

NIK :

1. Jawaban “YA” SQR 29 nomor 1-20 = 6 atau lebih :

Ya / Tidak
2. Jawaban “YA” SQR 29 nomor 21-29 = 1 atau lebih :
Ya / Tidak

DETEKSI DINI TAJAM PENGLIHATAN

DAN PENDENGARAN

NO :

NAMA :

UMUR :

ALAMAT:

NIK :

Penilaian :

1. Gangguan penglihatan kanan : Ya / Tidak

Gangguan penglihatan kiri : Ya / Tidak
2. Gangguan pendengaran kanan : Ya / Tidak
Gangguan pendengaran kiri : Ya / Tidak