1 KIA Ibu hamil memeriksakan kehamilannya ke tenaga kesehatan

Ibu bersalin melakukan persalinan di tenaga kesehatan

Ibu nifas melakukan pelayanan nifas di tenaga kesehatan
Bayi usia 0-3 hari mendapatkan pelayanan kesehatan
Bayi usia 8-28 hari mendapatkan pelayanan kesehatan
Bayi usia 29 hari-2 bulan mendapatkan pelayanan kesehatan
Ibu menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program KB (jenis …...............
2 Gizi Bayi
Bayi usia
usia >6 bulanbaru
6 bulan mendapat ASI eksklusif
diperkenalkan MP - (ditanyakan bila sebutkan
ASI (jika sudah, ada bayi 0-12
jenisbl)
makanannya
) ditanyakan bila ada bayi 0-12 bl)
Bayi baru lahir mendapat IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
Bayi/balita mempunyai buku KIA
Bayi/balita ditimbang berat badannya di posyandu (6 bulan terakhir) (lihat KMS)
Berat badan bayi baru lahir di atas 2500 gr
Berat badan balita Balita di atas Garis Merah (lihat KMS)
Balita usia 6-59 bulan mendapat vitamin A
Ibu hamil mendapat dan mengkonsumsi TTD min. 90 tablet selama masa kehamilan
Remaja putri mendapat dan mengkonsumsi TTD 1 kali seminggu
Keluarga mengkonsumsi garam beryodium
Lingkar lengan Ibu hamil lebih dari 23,5 (cek catatan di buku KIA)
Ibu hamil tidak mengalami anemia atau Hb lebih dari 11,5 gr/dL (cek Hb terakhir di buk
3 Kesling Keluarga menggunakan air bersih memenuhi syarat (PDAM, sumur bor, SGL1/SGL2*,
mata
*)SGL air)
1 = tuliskan
memenuhi jenisnya
syarat, SGL2= tidak memenuhi syarat
Keluarga menggunakan jamban sehat
Keluarga memiliki saluran pembuangan limbah memenuhi syarat kesehatan
Keluarga melakukan pengelolaan sampah memenuhi syarat kesehatan
Ruang Tidur memiliki : ventilasi (kamar tidur)
: jendela (kamar tidur)
: lantai memenuhi syarat kesehatan
Rumah tidak padat penghuni ( ≥10 m2 per orang )
Ada kandang ternak di sekitar rumah
4 Promkes Anggota keluarga melakukan CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun)
(PHBS) Anggota keluarga mengkonsumsi buah dan sayur
Ada anggota keluarga merokok di dalam rumah
Anggota keluarga melakukan aktifitas fisik min.30 menit setiap hari
5 ImunisasiBayi usia 0-7 hari mendapatkan imunisasi (Hb - 0)
Bayi usia 8-28 hari mendapatkan imunisasi BCG / Polio I
Bayi usia 2 - 3 bulan mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib I / Polio 2 / PCV 1
Bayi usia 3 - 4 bulan mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib 2 / Polio 3 / PCV 2
Bayi usia 4 - 5 bulan mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib 3 / Polio 4 / IPV
Bayi usia 9 bulan mendapatkan imunisasi Campak / MR
Bayi usia 12 bulan mendapatkan imunisasi PCV 3
Balita usia 18 - 24 bulan mendapatkan imunisasi DPT-HB-Hib lanjutan
Balita usia 18 - 24 bulan mendapatkan imunisasi Campak / MR lanjutan
5 TB Anggota keluarga pernah didiagnosa menderita TB Paru
Anggota keluarga yang menderita TB Paru rutin melakukan pengobatan
6 IVA Ibu pernah melakukan pemeriksaan IVA di pelayanan kesehatan
Ibu pernah melakukan pemeriksaan payudara sendiri (Sadari)
7 DBD Ditemukan jentik nyamuk di rumah dan pekarangannya
3 tahun terakhir pernah ada yang menderita DBD
Penderita DBD langsung tertangani
Anggota keluarga mengetahui kegiatan 1R1J (1 Rumah 1 Jumantik)
8 SurveilensPernah mendapatkan informasi tentang pencegahan Covid-19
Anggota keluarga pernah didiagnosa Covid-19
Ada anggotapola
Melakukan keluarga
hidupyang pernah dilakukan
3M (Mencuci contact
tangan pakai tracking
sabun oleh petugas
di air mengalir, terkait Covid-1
Menggunakan
masker, Menjaga Jarak)
9 PTM Anggota keluarga ada yang menderita hipertensi/tekanan darah tinggi
Anggota keluarga yang menderita hipertensi rutin melakukan pengobatan
Anggota keluarga ada yang menderita DM
Anggota keluarga yang menderita DM rutin melakukan pengobatan
10 DIARE Ada balita yang menderita diare
11 ISPA Ada balita yang menderita pneumonia
12 HEPATITISAnggota keluarga pernah didiagnoasa menderita hepatitis
13 JIWA Anggota keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa
Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa mendapatkan pengobatan
Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa tidak dipasung
14 UKGMD Anggota keluarga pernah mendapatkan pemeriksaan gigi oleh tenaga kesehatan
15 LANSIA Lansia mendapatkan pelayanan kesehatan
Lansia berisiko mengalami Hipertensi dan Diabetes Mellitus
16 INDERA Anggota keluarga pernah melakukan pemeriksaan mata di pelayanan kesehatan
 29
38.5
38.5
50.5
53
51.5
58
n jenis makanannya 44.5
47
50
64
r) (lihat KMS) 60
58.5
60
64
masa kehamilan 42
10
26.5
23
k Hb terakhir di buk 28
bor, SGL1/SGL2*, 97

80.5
66
62
93.5
91
93
74
35.5
93.5
87.5
64.5
98
48
50.5
2 / PCV 1 44
3 / PCV 2 31.5
4 / IPV 34.5
44.5
37.5
49.5
50
 25
29.5
24
6.5
37
14.5
17.5
30
85.5
10
petugas
galir, terkait Covid-19 23
Menggunakan
85.5
9.5
9.5
9
24.5
11.5
17.5
8
6
6
5
ga kesehatan 29
10.5
8.5
nan kesehatan 31.5