II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 15-06-1989

1 SD NEGERI JOKETRO 1 - MAGETAN (KAB) 04OAoa0204907 SOEKARNI

05-06-1992
2 SLTP SMP NEGERI 2 PARANG - MAGETAN (KAB) 04OAob0898403 SARNO

SLTA 24-05-1995 Drs. DJOKO

3 SMEA MAGETAN - MAGETAN (KAB) 04OBom0143070 PUDJIJANTO
Kejuruan

00029815/12007407813 02-10-2007 Prof. Dr. M. ATWI A.Ma.Pd.SD

4 Diploma II UNIVERSITAS TERBUKA - JAKARTA (KOTA) SUPARMAN, M.Sc -

Prof. Ir. TIAN

CE105083/1201122351 16-03-2011
5 S-1/Sarjana UNIVERSITAS TERBUKA - JAKARTA (KOTA) BELAWATI, M.Ed., - S.Pd.SD
3 Ph.D.

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

420/10320.1/403.101/2015 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN

1 WORKSHOP MBS DAN PAKEM 21-12-2015 23-12-2015 MAGETAN (KAB)
MAGETAN
 Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

WORKSHOP STRATEGI MENANGANI

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
2 ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS 20-12-2016 22-12-2016 420/7189.1/403.101/2016 MAGETAN (KAB)
(ABK) MAGETAN

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

420/031/403.10
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
1 GURU KELAS 01-08-2007 31-07-2008 50000 5.05.08/2007 01-08-2007 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/055/403.10
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
2 GURU KELAS 01-08-2008 31-07-2009 50000 1.05.08/2008 01-08-2008 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/055/403.10
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
3 GURU KELAS 01-08-2009 31-07-2010 50000 1.05.08/2009 01-08-2009 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/055/403.10
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
4 GURU KELAS 01-08-2010 31-07-2011 100000 1.05.08/2010 31-07-2010 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/011/403.10
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
5 GURU KELAS 01-08-2011 31-07-2012 100000 1.05.08/2011 01-08-2011 KEPALA SEKOLAH
PARANG
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/08/403.202.
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
6 GURU KELAS 01-08-2012 31-07-2013 100000 05.08/2012 01-08-2012 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/10/403.101.
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
7 GURU KELAS 01-08-2013 31-07-2014 100000 05.08/2013 01-08-2013 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/11/403.101.
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
8 GURU KELAS 01-08-2014 31-07-2015 125000 05.08/2014 01-08-2014 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/012/403.10
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
9 GURU KELAS 01-08-2015 31-07-2016 125000 1.05.07/2015 01-08-2015 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/01/403.101.
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
10 GURU KELAS 01-08-2016 31-07-2017 125000 05.07/2016 01-08-2016 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/02/403.101.
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
11 GURU KELAS 01-08-2017 31-07-2018 136500 05.07/2017 01-08-2017 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/01/403.101.
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
12 GURU KELAS 01-08-2018 31-07-2019 136500 05.07/2017 01-08-2018 KEPALA SEKOLAH
PARANG
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/02/403.101.
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
13 GURU KELAS 01-08-2019 31-07-2020 136500 05.07/2019 01-08-2019 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/01/403.101.
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
14 GURU KELAS 01-08-2020 31-07-2021 250000 05.07/2020 01-08-2020 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/01/403.101.
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
15 GURU KELAS 01-08-2021 31-07-2022 250000 05.07/2021 31-07-2021 KEPALA SEKOLAH
PARANG

800/013/403.10
SDN TAMANARUM 1, KECAMATAN
16 GURU KELAS 01-08-2022 31-07-2023 250000 1.05.07/2021 01-08-2022 KEPALA SEKOLAH
PARANG

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

1
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3520021406760003 MAGETAN (KAB), 14- 262/83/VIII/1998

1 SUJIANTO
06-1976
Wiraswasta Menikah 26-08-1998 Hidup

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

KHUSNUL FATIMAH NURJIANTI MAGETAN (KAB), 11-04-2000

1 3520025104000005
HAMIDAH
Karyawan Honorer Hidup

MUHAMMAD RIDHO RAMADHANA MAGETAN (KAB), 14-09-2008

2 3520021409080001
NURJIANTO
Pelajar / Mahasiswa Hidup

3. Orang tua Kandung

 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MAGETAN (KAB), 10-11-1942

1 3520021011420002 SUKIRAN Petani / Pekebun Hidup

MAGETAN (KAB), 17-08-1955

2 SUPARTI Mengurus Rumah Tangga Meninggal

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MAGETAN (KAB), 16-01-1975

1 3520021601750001 SUPRAPTO Perangkat Desa DESA Hidup

MAGETAN (KAB), 15-02-1979

2 3520021502790001 SUNARTO Wiraswasta Hidup

MAGETAN (KAB), 30-09-1983

3 3520027009830001 TUTIK SULISTYARINI Karyawan Swasta Hidup
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MAGETAN (KAB), 26-03-1986

4 3276022603860012 EDI SUSANTO Karyawan Swasta Hidup

MAGETAN (KAB), 22-03-1991

5 3520026203910002 YULAIKA ASMAUL HIDAYAH Wiraswasta Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MAGETAN (KAB), 01-07-1953

1 3520024107530128 SAIKEM Petani / Pekebun Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
FORUM PGRI CABANG
1 Anggota Biasa 25-06-2016 25-06-2021 MAGETAN (KAB) KODERI, S. Pd
PARANG

KELOMPOK KERJA GURU

2 Anggota Biasa 11-07-2022 10-07-2023 MAGETAN (KAB) PARLAN, S. Pd
KELAS 5
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/2769/IV/YAN.2.3/2023/INTELKAM 18-04-2023 SAMIAJI, S. H.

812/642/IV/403.300/2023 / 812/J.837/IV/403.300/2023
2. Surat Keterangan Sehat 20-04-2023 DENY SULISTYORINI / INDRA DWIYANTO WIBOWO

3. Surat Keterangan Bebas Napza 812/1191/403.300/2023 20-04-2023 dr. DINNE FITRIYA, MSc, Sp.PK

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,28 April 2023

Yang membuat

Materai

(NURWATI)