II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar 25-05-1999

1 SDN KEDUNGMALING II - MOJOKERTO (KAB) 04Dd0040875 AKHIYAT

24-06-2002
2 SLTP SLTP NEGERI 1 SOOKO A MOJOKERTO (KAB) 04DI0993179 H. SOETJIPTO, S.Sos

30-06-2005
3 SLTA SMA ISLAM BRAWIJAYA A MOJOKERTO (KOTA) DN05Ma0162603 Drs. HERU SUSIANTO

CE087060/1201620275 11-03-2016 Prof. Ir. Tian Belawati,

4 S-1/Sarjana UNIVERSITAS TERBUKA B SURABAYA (KOTA) M.Ed.,Ph.D. - S.Pd
8

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

424.1/153/417.3
KEPALA SDN WATES 2
1 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 01-11-2011 14-07-2012 150000 01.119/2011 01-07-2023

422.2/130/417.3
KEPALA SDN WATES 2
2 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 14-07-2012 15-07-2013 200000 01.119/2012 14-07-2012

422.2/174/417.3
KEPALA SDN WATES 2
3 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 15-07-2013 15-07-2014 270000 01.119/2013 15-07-2013

422.2/045/417.3
GURU BIDANG KEPALA SDN WATES 2
4 SDN WATES 2 15-07-2014 27-07-2015 400000 01.119/2014 15-07-2014
STUDI

422.2/001/417.3
KEPALA SDN WATES 2
5 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 05-01-2015 27-07-2015 400000 01.119/2015 05-01-2015

422.2/060/417.3
KEPALA SDN WATES 2
6 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 27-07-2015 18-07-2016 400000 01.119/2015 27-07-2015
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

422.2/077/417.3
KEPALA SDN WATES 2
7 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 18-07-2016 17-07-2017 400000 01.119/2016 18-07-2016

422.2/064/417.3
KEPALA SDN WATES 2
8 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 17-07-2017 16-07-2018 700000 01.119/2017 17-07-2017

800/SK-
05/417.
KEPALA SDN WATES 2
9 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 16-07-2018 16-07-2019 700000 301.119/2018 16-07-2018
16 Juli
2018

800/SK-
KEPALA SDN WATES 2
10 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 15-07-2019 15-07-2020 1500000 007/417.301.11 15-07-2019
9/2019

800/SK-
GURU BIDANG KEPALA SDN WATES 2
11 SDN WATES 2 14-07-2020 14-07-2021 1500000 006/417.301.11 14-07-2020
STUDI 9/2020

800/SK-
KEPALA SDN WATES 2
12 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 01-11-2020 14-07-2021 1500000 012/417.301.11 01-11-2020
9/2020

800/SK-
KEPALA SDN WATES 2
13 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 01-07-2021 01-07-2022 1750000 003/417.501.21/ 01-07-2021
2021
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

800/SK-
KEPALA SDN WATES 2
14 SDN WATES 2 GURU KELAS SD 01-07-2022 01-07-2023 1750000 003/417.501.21/ 01-07-2022
2022

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3578012201820001 SURABAYA (KOTA), 015/28/IV/2013

1 SIGIT HARYANTO
22-01-1982
Perdagangan Menikah 17-04-2013 Hidup

2. Anak
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KAB), 10-04-

1 3578011004140003 MUHAMMAD FATIH HISYAMUDIN
2014
Belum / Tidak Bekerja Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KAB), 05-07-

1 ABD ROCHIM
1945
Belum / Tidak Bekerja Meninggal

MOJOKERTO (KAB), 02-12-

2 3516134212590004 SRIATI
1959
Pensiunan SDN BANGSAL 1 Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KAB), 12-02-

1 3516136202800007 ROH PRASETIA WANTI
1980
Karyawan Swasta RS ANWAR MEDIKA Hidup
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KAB), 31-10- PT MASTRADA

2 3515083110810005 SUHARSONO
1981
Karyawan Swasta
SURABAYA
Hidup

MOJOKERTO (KAB), 23-05-

3 3516136305840003 YUYUN MERDIANA
1984
Mengurus Rumah Tangga Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

WONOGIRI (KAB), 25-09-

1 3578012509430001 SUNARDI
1943
Pensiunan Hidup

SURABAYA (KOTA), 01-05-

2 3578014105530002 SUNARSIH
1953
Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai