II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

MADRASAH IBTIDAIYAH
Sekolah Dasar 25-05-1999
1 BUSTANUL ULUM KEC. SOOKO - MOJOKERTO (KAB) 087615 MU'AD
KAB. MOJOKERTO

MADRASAH TSANAWIYAH AL 24-06-2002

2 SLTP IKHLAS SOOKO MOJOKERTO - MOJOKERTO (KAB) 0017794 TURMUDZI, S.Ag

MADRASAH ALIYAH KEAGAMAAN

Mak.11001/14.16/PP.01. 26-06-2006 MUHAMMAD NIZAR,
3 SLTA AL-ICHSAN MOJOKERTO - MOJOKERTO (KAB) S.Ag, MHI
1/0003/2006

SEKOLAH TINGGI ILMU

05-10-2015 Drs. H. SYU'AIB
4 S-1/Sarjana TARBIYAH RADEN WIJAYA C MOJOKERTO (KAB) 02632 NAWAWI, M.Pd.I. - S.Pd.I
MOJOKERTO

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

GURU
PENDIDIKAN 800/593/417.31 KEPALA SDN
1 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2010 31-12-2010 200000 3.220/2010 01-01-2010
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/700/417.31 KEPALA SDN
2 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2011 31-12-2011 250000 3.220/2021 01-01-2011
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/721/417.31 KEPALA SDN
3 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2012 31-12-2012 300000 3.220/2012 01-01-2012
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/36/417.313. KEPALA SDN
4 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2013 31-12-2013 350000 220/2013 01-01-2013
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/01/417.313. KEPALA SDN
5 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2014 31-12-2014 400000 220/2014 01-01-2014
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/14/417.313. KEPALA SDN
6 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2015 31-12-2015 450000 220/2015 01-01-2015
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

GURU
PENDIDIKAN 800/2/417.313.2 KEPALA SDN
7 SD NEGERI KRANGGAN 3 02-01-2016 02-01-2017 450000 20/2016 01-01-2016
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 188.4/14/417.30 KEPALA SDN
8 SD NEGERI KRANGGAN 3 02-01-2017 31-12-2017 700000 1.52/2017 01-01-2017
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/4/417.313.5 KEPALA SDN
9 SD NEGERI KRANGGAN 3 02-01-2018 31-12-2018 700000 2/2018 02-01-2018
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/10/417.313. KEPALA SDN
10 SD NEGERI KRANGGAN 3 02-01-2019 31-12-2019 1500000 52/2019 02-01-2019
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 188.4/04/417.30 KEPALA SDN
11 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2020 31-12-2020 1500000 1.52/2020 02-01-2020
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 188.4/03/417.50 KEPALA SDN
12 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2021 31-12-2021 1750000 1.59/2021 02-01-2021
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 188.4/03/417.50 KEPALA SDN
13 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2022 31-12-2022 1750000 1.59/2022 03-01-2022
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

AMALIA SRI
3515056612830001 SURABAYA (KOTA), Mengurus Rumah 342/29/IX/2012
1 WAHYUNINGSIH
26-12-1983 Tangga
- Menikah 08-09-2012 Hidup
TANTO

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SIDOARJO (KAB), 21-08-2013

1 3515056108130002 KAMILA AIDAH FITRI ARRIFAILIA Pelajar / Mahasiswa - Hidup

KAMALA HAFIDZAH QURANI SIDOARJO (KAB), 14-06-2016

2 3515055407160004
ARRIFAILIA
Pelajar / Mahasiswa - Hidup
3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KAB), 01-08-

1 A. ZUHDI
1945
Belum / Tidak Bekerja - Meninggal

MOJOKERTO (KAB), 05-09-

2 3516134509500001 KHOTIMAH
1950
Belum / Tidak Bekerja - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KAB), 04-07-

1 3516130407710002 HUDLORI
1971
Wiraswasta - Hidup

MOJOKERTO (KAB), 31-12-

2 3516137112730010 ROIKHAH
1973
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

MOJOKERTO (KAB), 25-06-

3 3516122506750003 QOMARUDDIN
1975
Wiraswasta - Hidup
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KAB), 10-08-

4 3516135008770007 SITI NIKMAH
1977
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

MOJOKERTO (KAB), 01-12-

5 3516130112790006 ASNAN ROHANI
1979
Wiraswasta - Hidup

MOJOKERTO (KAB), 08-08-

6 UMI FAUZIAH
1984
Mengurus Rumah Tangga Meninggal

MOJOKERTO (KAB), 28-12-

7 3516136812940004 MAR'ATUS SA'ADAH
1994
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SURABAYA (KOTA), 20-04-

1 3515052004500001 M. BAMBANG HARTANTO
1950
Belum / Tidak Bekerja - Meninggal
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

JOMBANG (KAB), 01-08-1952

2 3515054108520001 PONISRI Pensiunan - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
KKG (KELOMPOK KERJA
1 Lain - lain 26-04-2021 26-04-2024 MOJOKERTO (KOTA) ANIQOH, S.Pd.I
GURU) PENDIDIKAN AGAMA

UPZ BASNAZ SDN

2 Ketua 08-11-2021 08-11-2026 MOJOKERTO (KOTA) H. DWI HARIADI, SE
KRANGGAN 3 KOTA
VII. Keterangan Lain - Lain

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian SKCK/YANMAS/17118/IV/2023/INTELKAM 18-04-2023 YULI RIYANTO, S.H

445.51/1077/417.805/2023/445.51/410/417.805/2023
2. Surat Keterangan Sehat 15-04-2023 WIWIEK ANDAYANI/IRA ROSITAWATI

3. Surat Keterangan Bebas Napza 445.51/1077/417.805/2023 15-04-2023 dr. Wiwiek Andayani

4. Keterangan Lain yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat ketererangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah

______________ ,30 April 2023

Yang membuat

Materai

(AHMAD RIFAI)