II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

MADRASAH IBTIDAIYAH
Sekolah Dasar 25-05-1999
1 BUSTANUL ULUM KEC. SOOKO - MOJOKERTO (KAB) 087615 MU'AD
KAB. MOJOKERTO

MADRASAH TSANAWIYAH AL 24-06-2002

2 SLTP IKHLAS SOOKO MOJOKERTO - MOJOKERTO (KAB) 0017794 TURMUDZI, S.Ag

MADRASAH ALIYAH KEAGAMAAN

Mak.11001/14.16/PP.01. 26-06-2006 MUHAMMAD NIZAR,
3 SLTA AL-ICHSAN MOJOKERTO - MOJOKERTO (KAB) S.Ag, MHI
1/0003/2006

SEKOLAH TINGGI ILMU

05-10-2015 Drs. H. SYU'AIB
4 S-1/Sarjana TARBIYAH RADEN WIJAYA C MOJOKERTO (KAB) 02632 NAWAWI, M.Pd.I. - S.Pd.I
MOJOKERTO

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

GURU
PENDIDIKAN 800/593/417.31 KEPALA SDN
1 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2010 31-12-2010 200000 3.220/2010 01-01-2010
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/700/417.31 KEPALA SDN
2 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2011 31-12-2011 250000 3.220/2021 01-01-2011
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/721/417.31 KEPALA SDN
3 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2012 31-12-2012 300000 3.220/2012 01-01-2012
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/36/417.313. KEPALA SDN
4 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2013 31-12-2013 350000 220/2013 01-01-2013
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/01/417.313. KEPALA SDN
5 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2014 31-12-2014 400000 220/2014 01-01-2014
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/14/417.313. KEPALA SDN
6 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2015 31-12-2015 450000 220/2015 01-01-2015
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

GURU
PENDIDIKAN 800/2/417.313.2 KEPALA SDN
7 SD NEGERI KRANGGAN 3 02-01-2016 02-01-2017 450000 20/2016 01-01-2016
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 188.4/14/417.30 KEPALA SDN
8 SD NEGERI KRANGGAN 3 02-01-2017 31-12-2017 700000 1.52/2017 01-01-2017
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/4/417.313.5 KEPALA SDN
9 SD NEGERI KRANGGAN 3 02-01-2018 31-12-2018 700000 2/2018 02-01-2018
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 800/10/417.313. KEPALA SDN
10 SD NEGERI KRANGGAN 3 02-01-2019 31-12-2019 1500000 52/2019 02-01-2019
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 188.4/04/417.30 KEPALA SDN
11 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2020 31-12-2020 1500000 1.52/2020 02-01-2020
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 188.4/03/417.50 KEPALA SDN
12 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2021 31-12-2021 1750000 1.59/2021 02-01-2021
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)

GURU
PENDIDIKAN 188.4/03/417.50 KEPALA SDN
13 SD NEGERI KRANGGAN 3 01-01-2022 31-12-2022 1750000 1.59/2022 03-01-2022
AGAMA ISLAM KRANGGAN 3
(GPAI)
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

AMALIA SRI
3515056612830001 SURABAYA (KOTA), Mengurus Rumah 342/29/IX/2012
1 WAHYUNINGSIH
26-12-1983 Tangga
- Menikah 08-09-2012 Hidup
TANTO

2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SIDOARJO (KAB), 21-08-2013

1 3515056108130002 KAMILA AIDAH FITRI ARRIFAILIA Pelajar / Mahasiswa - Hidup

KAMALA HAFIDZAH QURANI SIDOARJO (KAB), 14-06-2016

2 3515055407160004
ARRIFAILIA
Pelajar / Mahasiswa - Hidup
3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KAB), 01-08-

1 A. ZUHDI
1945
Belum / Tidak Bekerja - Meninggal

MOJOKERTO (KAB), 05-09-

2 3516134509500001 KHOTIMAH
1950
Belum / Tidak Bekerja - Hidup

4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KAB), 04-07-

1 3516130407710002 HUDLORI
1971
Wiraswasta - Hidup

MOJOKERTO (KAB), 31-12-

2 3516137112730010 ROIKHAH
1973
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

MOJOKERTO (KAB), 25-06-

3 3516122506750003 QOMARUDDIN
1975
Wiraswasta - Hidup
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KAB), 10-08-

4 3516135008770007 SITI NIKMAH
1977
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

MOJOKERTO (KAB), 01-12-

5 3516130112790006 ASNAN ROHANI
1979
Wiraswasta - Hidup

MOJOKERTO (KAB), 08-08-

6 UMI FAUZIAH
1984
Mengurus Rumah Tangga Meninggal

MOJOKERTO (KAB), 28-12-

7 3516136812940004 MAR'ATUS SA'ADAH
1994
Mengurus Rumah Tangga - Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

SURABAYA (KOTA), 20-04-

1 3515052004500001 M. BAMBANG HARTANTO
1950
Belum / Tidak Bekerja - Meninggal
 Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi
No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

JOMBANG (KAB), 01-08-1952

2 3515054108520001 PONISRI Pensiunan - Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
KKG (KELOMPOK KERJA
1 Lain - lain 26-04-2021 26-04-2024 MOJOKERTO (KOTA) ANIQOH, S.Pd.I
GURU) PENDIDIKAN AGAMA

UPZ BASNAZ SDN

2 Ketua 08-11-2021 08-11-2026 MOJOKERTO (KOTA) H. DWI HARIADI, SE
KRANGGAN 3 KOTA