II.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / Ijazah Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatagan

Sekolah Dasar BERSUBSIDI KAREL SATSUIT 15-05-1986

1 TUBUN - SIDOARJO (KAB) 04OAoa0124997 NY. SUPARTI

08-06-1989
2 SLTP BHAYANGKARI 1 - SURABAYA (KOTA) 04OBob1003799 MUDJIADI, BA

12-06-1992
3 SLTA KEMALA BHAYANGKARI 1 - SURABAYA (KOTA) 04OBog0060433 Drs. MASHUDRI

16-07-1997 Prof.Ir.PINANDI
4 S-1/Sarjana UNIVERSITAS DR. SOETOMO - SURABAYA (KOTA) 05A/UDS/97/909 KOESTALAM, M.S - SE

UNIVERSITAS NEGERI 05-06-2015 Drs. SUJARWANTO,

5 S-1/Sarjana SURABAYA A SURABAYA (KOTA) 13.01502.15 M.Pd - S.Pd

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

1
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

422/75/417.301. Kepala SDN Balongsari

1 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2009 30-06-2010 200000 111/2009 01-07-2009
1

422/48/417.301. Kepala SDN Balongsari

2 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2010 30-06-2011 200000 111/2010 01-07-2010
1

422/30/417.301. Kepala SDN Balongsari

3 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2011 30-06-2012 200000 111/2011 01-07-2011
1

422/03/417.301. Kepala SDN Balongsari

4 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2012 30-06-2013 300000 111/2012 01-07-2012
1

422/05/417.301. Kepala SDN Balongsari

5 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2013 30-06-2014 300000 111/2013 01-07-2013
1

422/80/417.301. Kepala SDN Balongsari

6 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-07-2014 30-06-2015 350000 111/2014 01-07-2014
1
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

422/129/417.30 Kepala SDN Balongsari

7 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 02-01-2015 31-12-2015 350000 1.111/2015 02-01-2015
1

422/45/417.301. Kepala SDN Balongsari

8 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-01-2016 31-12-2016 350000 111/2016 04-01-2016
1

422/07/417.301. Kepala SDN Balongsari

9 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 01-01-2017 31-12-2017 350000 8/2017 03-01-2017
1

188.4/09/417.30 Kepala SDN Balongsari

10 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 02-01-2018 31-12-2018 300000 1.08/2018 02-01-2018
1

188..4/03/417.3 Kepala SDN Balongsari

11 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 02-01-2019 31-12-2019 1500000 01.08/2019 02-01-2019
1

188.4/03/417.30 Kepala SDN Balongsari

12 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 02-01-2020 31-12-2020 1500000 1.08/2020 02-01-2020
1

800/05/417.501. Kepala SDN Balongsari

13 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 04-01-2021 31-12-2021 1750000 13/2021 04-01-2021
1
 Lamanya Lamanya
No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Selesai Gaji Pokok Pejabat Penandatangan
Tanggal Mulai Nomor Tanggal

422/21/417.501. Kepala SDN Balongsari

14 Pemerintah Kota Mojokerto Guru 04-01-2022 31-12-2022 1750000 13/2022 04-01-2022
1

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat keputusan
Nama Bintang / Lencana Tahun
No Nama Negara / Instansi yang memberikan
Penghargaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami

Tanggal Menikah
Pekerjaan / Perusahaan / Status Akta Nikah / / Cerai /
No NIK NIP NAMA TTL Institusi perkawinan Cerai Meninggal
Status Hidup
Posisi jabatan

3516146002740004 SIDOARJO (KAB), SDN 254/75/VIII/1999

1 DIANA KUSUMAWATI
20-02-1974
Karyawan Honorer
BALONGSARI 1
Menikah 26-08-1999 Hidup

3516140709740001 LULUK RUDI MALANG (KOTA), 07- Buruh Harian Lepas 254/75/VIII/1999
2 SETYAWARNO 09-1974
SWASTA Menikah 26-08-1999 Hidup
2. Anak

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

ANDY NUR MUHAMMAD MOJOKERTO (KOTA), 04-03-

1 3516140403000001
UBETHULLOH 2000
Pelajar / Mahasiswa Hidup

MOJOKERTO (KOTA), 29-10-

2 3516142910010001 MUHAMMAD HABIB AFIF
2001
Belum / Tidak Bekerja Hidup

MOJOKERTO (KAB), 14-02-

3 351614140250001 ARSYAD HAIDAR EL RAFIF
2015
Pelajar / Mahasiswa Hidup

3. Orang tua Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MALANG (KAB), 17-04-1950

1 KASIJAN ANDI Kepolisian RI Meninggal

MALANG (KAB), 10-01-1955

2 3516145001550001 S. DJUMAKYAH Pensiunan Hidup
4. Saudara Kandung

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Pekerjaan / Posisi jabatan Perusahaan / Institusi

No NIK NIP NAMA TTL Status Hidup

MOJOKERTO (KOTA), 07-09-

1 3516140709510001 DURIJAT
1951
Pensiunan PNS Meninggal

MALANG (KAB), 14-10-1968

2 3516145410580001 SRIYATIN Mengurus Rumah Tangga Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

 TTL
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Selesai
Mulai
KEPALA SEKOLAH SMA
1 Palang Merah Remaja Anggota Biasa 08-07-1989 01-06-1992 SURABAYA (KOTA)
KEMALA BHAYANGKARI 1

2 Karang Taruna Anggota Biasa 01-02-1989 01-12-1992 SURABAYA (KOTA) Hendro, S.Pd

3 PGRI Anggota Biasa 01-07-2009 03-11-2022 MOJOKERTO (KAB) MULIB, M.Pd