SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Vivi Nur Indah Sari

NIK : 3520166907990003

Tempat, Tanggal lahir : Magetan, 29 Juli 1999

Pendidikan Terakhir : S1 Manajemen

Alamat : Ds. Baleasri RT 03 RW 01, Kec. Ngariboyo, Kab. Magetan

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

a) Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
b) Memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
c) Bersedia diangkat sebagai perangkat desa;
d) Tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
e) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari Pegawai Negri, TNI/Polri, Kepala
Desa, Perangkat Desa, atau Pegawai BUMN/BUMD/BUM Desa.
Apabila ternayata pernyataan saya ini tidak benar, Saya siap dan bersedia dikenakan
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai pemenuhan syarat pendaftaran bakal calon perangkat Desa Baleasri Kecamatan
Ngariboyo Kabupaten Magetan.

Baleasri, 18 Maret 2024

Yang Menyatakan

( Vivi Nur Indah Sari )