Keterangan :

YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator Petugas Supervisi

TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator NA IPCN
: Tidak dapat dikerjakan/Not Application

Zulfauzi Amd.Kep
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Dharma Bakti No.45C
Telp (0568) 22355-Fax (0568) 21645
Email: rscitrahusadangp@gmail.com

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI

INSTALA
TANGGAL : ..................
JENIS
NO INDIKATOR
MONITORING
1. Lantai Tidak Licin
2.Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
1 Kebersihan dapur
5. Penempatan tempat sampah sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari lalat
7. Rak penyimpanan bersih
1. Pengaturan Penyimpanan :
a. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan ( first in first out)
c. Ada kartu stok / cek disetiap barang
d. Penyimpanan barang rapih dan sesuai jenisnya
Cara Penyimpanan 2. Keamanan dan Kebersihan gudang
2 Makanan (Sanitasi a. Bebas binatang ( serangga,kecoa,tikus)
Gudang) b. Tinggi rak dari permukaan dari permukaan lantai ±30cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit ±
60cm
d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm
e. Suhu ruangan 20 - 24°c
1. Fasilitas Kebersihan Tangan
3 Fasilitas 2. APD
3. Poster Kebersiha Tangan
1. Tempat Pengolahan :
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan
tertutup dan bersih
Cara Pengolahan f. Penyimpanan alat tertata rapih
4
Makanan 2. Tenaga Pengolah :
a. Harus ada pemeriksaan E.Coli di Lab. Mikrobiologi
b. Penampilan bersih
c. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
d. Memakai APD (tutup kepala,masker, sarung tangan
plastik/penjepit) saat menjamah makanan
 e. Berkuku pendek
f. Tidak memakai perhiasan ditangan
1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar
5 Pengangkutan Makanan 2. Alat pengangkutan makanan bersih
3. Makanan dibawah dalam kondisi tertutup
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tdk penuh,rapid dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
6 Penyimpanan Dingin 5. Formulir diisi secara rutin
1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3. Teknik pelayanan ramah, sopan, menghormati
4. Tehnik penyajian baik makanan di wrap

Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
ASI GIZI

YA TIDAK NA
Petugas Supervisi
IPCN
 RUMAH SAKIT CITRA HUSADA
Jl. Dharma Bakti No.45C
Telp (0568) 22355-Fax (0568) 21645
Email: rscitrahusadangp@gmail.com

FORMULIR MONITORING PPI

INSTALASI LAUNDRY
Tanggal:
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA
a. Pintu Penerimaan dan Pendistribusian berbeda
b. Lokasi masing-masing proses berbeda (perhitungan,
dan penimbangan penerimaan linen bersih dari laundry
a. Tersedia sarana cuci tangan lengkap
1 Alur
b. Tersedia APD lengkap
c. Ada tempat/ lemari B3
d. Alat kebersihan disimpan rapih
e. Penataan ruangan baik
f. Ada bukti hasil pemeriksaan air
g. Temperatur ruang penyimpanan 20-24° dan kelembaban 40 - 60 %
2 Fasilitas dan Kebersihan
h. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup
i. Ada dokumen pendistribusian
j. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor

Keterangan : Petu
YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
 TIDAK NA

ugas Supervisi
IPCN