PEMERINTAH KOTA TANGERANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANIS JAYA
Kp.cikoneng Girang RT 002 RW 004 kel.Manis Jaya Kec.Jatiuwung,15136
Email : Puskesmas.manisjaya@gmail.com

FORMULIR PENGANTAR RAWAT INAP

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : □ Laki – Laki □ Perempuan
Alamat :
No. RM :
Diagnosa :
Masuk melalui : □ Poli □ UGD
Ruangan :
Pembiayaan : □ Umum □ BPJS □ Lain-lain……….
No.Asuransi :

Tangerang………………2018
Dokter Pengirim Petugas Loket

( .................................. ) ( .................................)