Palangka Raya, September 2018

Kepada
Yth. Walikota Palangka Raya
Up. Badan Kepegawaian,
Pendidiakn dan Pelatihan
PO BOX 9000
di
PALANGKA RAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BARU LAHIR
Tempat dan Tanggal Lahir : PALANGKA RAYA, 01-01-1984
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Agama : ISLAM
Pendidikan Terakhir/Jurusan/ : S-1/PENDIDIKAN EKONOMI
Tahun lulus : 2018
Formasi Jabatan Yang dilamar : GURU IPS AHLI PERTAMA
Alamat : JALAN PANJANG TIADA AKHIR
No HP :08**********
Dengan ini menyampaikan permohonan agar kiranya dapat diangkat
menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah (CPNSD) Kota Palangka Raya
Formasi tahun 2018. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya
lampirkan :
1. Foto copy Ijazah/STTB dan Transkrip nilai yang telah disahkan oleh
pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar.
2. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) Khusus bagi Tenaga Kesehatan
disahkan oleh pejabat berwenang sebanyak 2 (dua) lembar. *)
3. Pas photo terbaru berwarna latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm
sebanyak 3 (tiga) lembar dan ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) tiga
lembar.
4. Foto Selfie dengan memperlihatkan KTP dan Kartu Informasi akun
Sebanyak 2 (dua) lembar.
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku sebanyak 2
(dua) lembar.
6. Fotocopy Bukti Registrasi dari print out hasil registrasi pendaftaran
seleksi CPNS secara Online sebanyak 1 (satu) lembar.
Demikian permohonan ini saya sampaikan agar kiranya dapat
mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar
MATERAI
Rp.
6000
(……………………)

Catatan :
 Surat lamaran ditulis dengan tangan sendiri, tinta warna hitam yang rapi dan
mudah dibaca.
 *) Untuk Tenaga Kesehatan