WORKPLAN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

COMPREHENSIVE CLINICAL NURSING SKILLS (CCNS)

KASUS A
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

KASUS A
TRIAGE PRE HOSPITAL

Kasus :
Saat dinas pagi ada panggilan dari masyarakat bahwa ada KLL karambol di Jalan Semar
Km. 7. Di tempat kejadian didapatkan korban sbb :

Pasien 1
Laki-laki 40 tahun sopir minibus, ada darah keluar dari hidung, dada memar, tergeletak di
samping minibus. Mengeluh nyeri dada, untuk bernapas. Napas pendek : 44x/menit, N :
144x/mnt.

Pasien 2
Laki-laki 25 tahun tampak bengkok pada kaki kiri bawah, ada luka kecil dan merembes
darah dari luka tersebut. N : 100x/mnt. P : 24x/mnt.

Pasien 3
Wanita 30 tahun dagu mengalami luka lecet masih keluar darah, ada luka barut di bahu kiri,
mengeluh tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakkan. N : 112x/mnt, P : 20x/mnt.

Pasien 4
Wanita 20 tahun, luka lecet-lecet di lengan dan kaki kiri, ada darah keluar melalui
kemaluannya. Ia mengatakan bahwa dirinya sedang hamil sekitar 8 bulan. Mengeluh nyeri
kenceng-kenceng perut bagian bawah. N : 120x/mnt, P : 16x/mnt.

Pasien 5
Laki-laki 18 tahun luka di kepala, darah masih keluar dari luka di dahi, ada memar di pelipis
kanan, didapatkan tergeletak dengan suara ngorok. N : 108x/mnt, P : 28x/mnt.

Pasien 6
Laki-laki 35 tahun, luka memar pada perut, perut tampak tegang, mengeluh nyeri perut. N :
140x/mnt, P : 36x/mnt.

HASIL DISKUSI WORKPLAN ASUHAN KASUS PRE HOSPITAL

URUTAN, MASALAH UTAMA, TINDAKAN, & PROSEDUR
Urutan / Triase Pasien yang harus ditolong adalah:

1. Korban Pasien 5
- Laki-laki 18 tahun luka di kepala, darah masih keluar dari luka di dahi, ada memar di pelipis
kanan, didapatkan tergeletak dengan suara ngorok. N : 108x/mnt, P : 28x/mnt.
Kategori Triage : Merah

Masalah/diagnosa kep. Prioritas : suspect cidera kepala, obstruksi jalan nafas (s/s: suara
napas ngorok)
Nursing diagnosis : Ineffective airway clearance
Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:

1
 1. Posisikan pasien 1. Pasang ET + dan terapi oksigen
2. Membuka jalan nafas teknik jaw thrust lanjutan
+ cervical collar 2. Merujuk untuk dilakukan CT Scan
3. Pasang OPA + terapi oksigen (face terkait kemungkinan cidera kepala
mask NRM) 3. Perawatan luka di kepala dan dahi
4. Hentikan perdarahan dan rawat luka di 4. Rujuk tindakan defintiif ke dept.
kepala dan dahi Neurologi

2. Korban Pasien 1
- Laki-laki 40 tahun sopir minibus, ada darah keluar dari hidung, dada memar, tergeletak di
samping minibus. Mengeluh nyeri dada, untuk bernapas. Napas pendek : 44x/menit, N :
144x/mnt.
Kategori Triage : Merah
Masalah/diagnosa kep. Prioritas : Suspect tension pneumothorax (kemungkinan karena stir)
Nursing diagnosis : Ineffective breathing pattern
Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:
1. Pengelolaan jalan nafas: 1. Pemasangan WSD/ drainage thorax
memposisikan pasien menunduk 2. Berikan terapi oksigen lanjutan
dan bersihkan jalan nafas dari 3. Monitoring TTV/ 15 menit
darah 4. Rujuk untuk pemeriksaan penunjang X-
2. Berikan terapi oksigen ray
3. Berikan analgesik 5. Rujuk tindakan definitif ke dept.
4. Kaji tanda-tanda pre-shock Pulmonologi/respirasi
5. Lakukan needle thoracosentesis
(oleh dokter)

3. Korban Pasien 6
- Laki-laki 35 tahun, luka memar pada perut, perut tampak tegang, mengeluh nyeri perut. N :
140x/mnt, P : 36x/mnt.
Kategori Triage : Merah
Masalah/diagnosa kep. Prioritas :
- Risiko trauma abdomen, risiko pre-shock (r/t internal bleeding)
Nursing diagnosis: Acute pain, Ineffective breathing pattern
Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:
1. Berikan terapi oksigen 1. Pemeriksaan diagnostik abdomen
(facemask NRM) lanjutan ( X-Ray, laparotomi
2. Lakukan auto-transfusi: eksplorasi)
posisikan supinasi dengan lutut 2. Rujuk operasi tindakan definitif ke
menekuk dept. Digestif/ gastroenterologi
3. Pasang IV line (2 way) –
resusitasi cairan intravaskuler
(cairan kristaloid 20-
40cc/kgBB/10-15 menit with
pressure, tetesan loss clamp)
4. Pasang kateter urin
5. Monitor balance cairan input-
output
6. Berikan selimut untuk
mencegah hipotermia r/t shock
7. Berikan analgesik dan

2
 profilaksis antibiotik
8. Pengkajian abdomen

4. Korban Pasien 3
- Wanita 30 tahun dagu mengalami luka lecet masih keluar darah, ada luka barut di bahu kiri,
mengeluh tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakkan. N : 112x/mnt, P : 20x/mnt.
Kategori Triage : Merah
Masalah/diagnosa kep. Prioritas : Risiko cidera servikal, risiko complete fracture
Nursing diagnosis: risk for autonomic dysreflexia
Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:
1. Imobilisasi : pasang cervical collar 1. X-ray r/t kemungkinan cidera servikal
dan spinal board dan fraktur ekstremitas
2. DEPP luka 2. Perawatan luka
3. Kaji tanda curiga fraktur 3. Rujuk operasi tindakan definitif ke dept.
4. Kaji perfusi perifer r/t paralysis Trauma/ ortopedi
ekstremitas

5. Korban Pasien 2
- Laki-laki 25 tahun tampak bengkok pada kaki kiri bawah, ada luka kecil dan merembes darah
dari luka tersebut. N : 100x/mnt. P : 24x/mnt.
Kategori Triage : Kuning
Masalah/diagnosa kep. Prioritas : Fraktur ekstremitas (tibia fibula sinistra) : suspek fraktur
terbuka
Nursing diagnosis: risk for peripheral neurovascular dysfunction
Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:
1. DEPP untuk menghentikan 1. Rujuk pemeriksaan Xray
perdarahan 2. Perawatan luka: debridement
2. Cegah infeksi (tutup luka) 3. Rujuk tindakan definitif ke dept. Trauma/
3. Cegah komplikasi (Imobilisasi ortopedi
splinting fraktur)

6. Korban Pasien 4
- Wanita 20 tahun, luka lecet-lecet di lengan dan kaki kiri, ada darah keluar melalui
kemaluannya. Ia mengatakan bahwa dirinya sedang hamil sekitar 8 bulan. Mengeluh nyeri
kenceng-kenceng perut bagian bawah. N : 120x/mnt, P : 16x/mnt.
Kategori Triage : Kuning
Masalah/diagnosa kep. Prioritas : Vaginal bleeding, risiko traumatic partus
Nursing diagnosis:
Tindakan / prosedur kep. Prehosp: Tindakan/prosedur kep. Di UGD:
1. Cegah perdarahan lebih lanjut (pasang 1. Rujuk pemeriksaan USG
IV line) 2. Rujukan ke dept. Obstetri-ginekologi
2. Monitoring denyut jantung janin untuk operasi persiapan kelahiran, jika
3. Monitoring jumlah perdarahan (risiko indikasi partus
antepartum hemorrhage)
4. Monitoring tanda-tanda kemungkinan
indikasi partus

4. Identifikasi peran dalam tim pre hospital (leader, triage officer, anggota)
a. Leader : Membagikan peran masing-masing anggota tim, memberikan
arahan, memastikan lokasi aman
b. Triage officer : Menggolongkan dan mengurutkan prioritas korban untuk ditangani,
memberikan label triage pada korban

3
c. Anggota : Menjalankan komando dari leader, memastikan keamanan korban

4
 KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
KASUS INTRAHOSPITAL
KASUS A
Saat dinas pagi datang 2 orang pasien ke UGD dengan gambaran :

1. Tn. Susno 60 tahun diantar oleh anaknya dengan taksi ke UGD karena nyeri dada hebat. Dari
pengkajian didapat data antara lain: nyeri hebat terjadi sejak 30 menit yang lalu dan sampai
saat ini tidak berkurang bahkan menjalar ke bahu dan tangan kanan, pasien tampak pucat
dan sangat lemah, dyspnoe. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak muda dan
hiperkolesterol sejak 5 tahun yang lalu, kondisi seperti ini baru pertama kali diderita pasien.
PASIEN JANTUNG: (Morfin-Oksigen-Nitrogliserid-Aspirin-Clopidogrel)
1. Zero respon time: antar pasien ke UGD (ruang resusitasi) dengan brankar
2. Posisikan semi fowler
3. Berikan terapi oksigen (facemask NRM)
4. Pasang bed side monitor
5. Berikan obat analgesic
6. Pemeriksaan penunjang: monitor EKG 12 lead, pemeriksaan laboratorium (cardiac
enzymes)
7. Rujukan terapi definitif reperfusi jantung (obat-obatan thrombolytics, fibrinolytics atau
prosedur operasi endovaskuler)

2. Ny. Jameela, 25 tahun diantar ke UGD oleh orang tuanya karena mengalami serangan asma
akut. Ia menderita asma sejak kecil. Saat ini ia hamil 3 bulan. Setelah menikah baru kali ini ia
mengalami kekambuhan. Pagi sebelum kambuh, pasien tampak bertengkar hebat dengan
suaminya. Pasien tampak sangat dyspnoe, sangat lemah, apatis. Oleh karena sangat panik
orang tuanya langsung membawa ke UGD dan belum sempat dilakukan tindakan apapun di
rumah. (Asthma Problem: hipersekresi, edema mukosa, spasme)
1. Zero respon time : antar pasien ke UGD (ruang resusitasi) dengan brankar
2. Posisikan high fowler
3. Berikan oksigen (face mask RM)
4. Berikan nebulizer (mucholytic/bronchodilator/corticosteroid), sesuai resep

TUGAS MAHASISWA
1. Lakukan pengkajian pada pasien! Gunakan format pengkajian Kep. Gadar
2. Tentukan masalah yang dialami pasien!
3. Tentukan intervensi yang dibutuhkan pasien!
4. Tentukan kebutuhan untuk disposisi atau rujukan!
5. Tentukan dan identifikasi peran masing-masing dalam tim intrahospital!

5
 HASIL DISKUSI WORKPLAN ASUHAN KASUS INTRAHOSPITAL

P Data M Diagnosa keperawatan NOC Intervensi Kebutu

a pengka as han
si jian al disposi
e ah s/
n rujukan
P Keluhan N Acute pain Pain Level Pain - Cek
a utama : ye r/t Dalam waktu 3x24 manageme labo
si Nyeri ri Coronary artery disease jam pasien dapat : nt rato
e dada 1. Aktivitas : rium
n hebat Ditandai dengan: meningkat dari - Beri - Ruj
1 1. Pasien skala 3 ke 5 kan uka
DS: mengeluh nyeri dada 2. tera n ke
- Pasien hebat meningkat dari pi dep
mengel 2. Perubahan skala 2 ke 4 oksi artm
uh nyeri status tanda-tanda vital 3. gen ent
dada (RR) dari skala 3 ke - Pas jant
hebat, 5 ang ung
sejak 30 4. EK untu
menit G/ k
lalu, bed tera
O: Tiba- side pi
tiba mon defi
P:Masal itor nitif
ah - Gun
kardiov aka
askuler n
Q: Nyeri farm
menjala akol
r ogi
R: Nyeri untu
menjala k
r ke men
bahu gura
dan ngi
tangan nyer
kanan i
S: Nyeri - Edu
hebat kasi
T: 30 kan
menit pasi
- Riway en
at cara
hipert men
ensi, gura
hiperk ngi
oleste nyer
rol i
sec
DO: ara
- Pucat non
- farm
Sangat akol
lemah ogi
- - Da
Dyspno mpi
e ngi
pasi
Kemung en

6
 kinan dan
masala kelu
h: arga
Coronar dala
y Artery m
Disease men
dap
atka
n
duk
ung
an
- Mon
itor
peru
bah
an
nyer
i

P Keluhan D Ineffective breathing pattern Respiratory Asthma Rujukan

a utama : ys r/t dyspnoe status : manageme ke
si Asma p ventilation nt bagian
e n Ditandai dengan : Dalam waktu 1x24 Aktivitas : kandung
n DS : o 1. Pola nafas tidak normal jam pasien dapat : - Posi an untuk
2 - B e 2. Dyspnoe 1. RR meningkat sikan evaluasi
e 1. dari skala 3 ke pasien kondisi
l 5 semi ibu dan
u 2. Penggunaan fowler janin
m otot bantu - Beri
pernapasan kan
d meningkat dari terapi
il skala 2 ke 4 oksigen
a - Beri
k kan
u bronkodi
k lator
a sesuai
n indikasi
tr dokter
e - Edu
a kasikan
t pada
m pasien
e untuk
n mengide
t ntifikasi
a dan
s menghin
m dari
a pemicu
d terjadiny
ir a asma
u - Mon
m itor
a ritme,
h kedalam
DO : an, dan
- usaha
Dyspno napas

7
e - Ajari
-Apatis teknik
- bernapa
Sangat s/relaksa
lemah si

Identifikasi peran masing-masing dalam tim intrahospital

a. Leader : Membagikan peran masing-masing anggota tim, memberikan arahan
b. Triage officer : Menentukan prioritas pasien
c. Emergency nurse : Melakukan pengkajian, dokumentasi tindakan pada pasien, kolaborasi
dengan dokter terkait tindakan pada pasien