LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Ny.

S
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
KEAMANAN DAN KESELEMATAN
DI BANGSAL CENDANA 3 RSUP Dr. SARDJITO

Tugas Mandiri
Stase Praktik Keperawatan Dasar

Disusun Oleh:
Fransiska Ika Ayu Oktaviani
20/458078/KU/22352

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2020
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR SARDJITO RAWAT INAP
No. RM :
REKAM ASUHAN Instalasi : Lantai: 2 Tgl Masuk : 1 Okt 2020
KEPERAWATAN
PENGKAJIAN Ruang: Cendana 3 Kelas : Dari : Poliklinik/IRD
Tanggal pengkajian: 5 Oktober 2020
I. Pengkajian diperoleh dari:
Pasien sendiri : 
Keluarga : 
Hubungan dengan pasien:
II. Identitas pasien
Nama : Ny. S Umur : 58 tahun
Alamat : Pengasih, Kulonprogo Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan terakhir : - Status perkawinan : Menikah
Jumlah anak : 2
III. Riwayat pasien
1. Keluhan utama saat masuk rumah sakit :
Luka pada kaki kiri
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluhkan nyeri di kaki kiri, luka menghitam, post op di RSKB pada bulan
agustus 2020. Pasien dirujuk dari RS Panti Rapih.
3. Riwayat penyakit dahulu :
DM sejak 33 tahun yang lalu, riwayat amputatum pada pedis dextra tahun 2012, riwayat
stroke
4. Diganosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan, mulai dari pasien MRS (UGD/Poli), sampai diambil kasus kelolaan.
Masalah atau Dx medis pada saat MRS :
Nekrosis pedis sinistra, PAD pedis sinistra, DM tipe 2
 Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD : -

Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat di ruang rawat sampai
pengambilan kasus kelolaan)
Pemberian terapi obat, pro arteriografi, terpasang infus
IV. Pengkajian pola Gordon
1. Persepsi kesehatan – pola manajemen kesehatan
Persepsi klien terhadap status kesehatan di masa lalu :
Pasien sudah mengurangi minum gula sejak tahu ibunya mengalami DM

Persepsi klien terhadap status kesehatannya saat ini :

Pasien menerima kondisinya dan tetap melakukan pengobatan secara rutin

Pengetahuan tentang penyakit dan perilaku pencegahan :

Pasien sudah mengetahui tentang penyakitnya, cara mengontrol gula darah, pantangan
makanan, perawatan luka
2. Pola nutrisi – metabolisme
Antropometri
BB: 80 kg TB: 154 cm IMT: 33,73
Biokimia: GDS 206 mg/dL

Diet : Diet DM 1500 kcal, mengurangi gula

Intake makanan : Makan 3 kali sehari (nasi 2 sendok, protein, sayur habis)
Intake cairan : Minum 3-4 gelas teh tawar
3. Pola eliminasi
Kandung kemih : terpasang kateter, ±1500 cc
Bowel : belum BAB sejak masuk rumah sakit (7 hari yg lalu)
4. Pola aktivitas – latihan
Aktivitas sehari-hari : Terbaring di tempat tidur, duduk

Kemampuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari :

 - Ambulating : 4
- Mandi : 4
- Dressing/grooming: 4
- Mengurus diri: 4
- Toileting : 4
(0 : mandiri; 1 : alat bantu; 2 : dibantu orang lain; 3 : dibantu orang lain dan alat; 4 :
tergantung total)
Keluhan saat aktivitas: tidak ada
5. Pola tidur – Istirahat
Bagaimana pola tidur klien biasanya : hanya tidur 2 jam
Masalah dalam tidur : susah tidur, sering menggunakan obat tidur agar bisa tidur
6. Pola persepsi- Kognitif
Adakah defisit dalam persepsi sensori : tidak ada gangguan
Adakah keluhan : tidak terkaji
7. Pola persepsi diri
Pasien sudah ikhlas dengan penyakit yang dideritanya, penerimaan diri pasien baik
8. Pola hubungan peran
Pasien ditunggu oleh anaknya, hubungan baik, dukungan keluarga baik
9. Pola fungsional seksual
tidak terkaji
10. Pola manajemen – Stress koping
Koping saat stress : berdoa, menyanyi
11. Sistem kepercayaan nilai
Praktek keagamaan klien sehari-hari: pasien beragama katolik, ibadah di rumah
V. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Suhu : 36,3°C
Nadi : 91 x/menit
Tekanan darah: 162/71 mmHg
Pernapasan : 24 x/menit
 Kesadaran : CM
2. Kepala
3. Mata
Ukuran pupil : 3 mm & 3 mm
Pupil : Kanan: isokor Reflek: +
Kiri: isokor Reflek: +
4. Hidung
5. Mulut dan tenggorokan
Kesulitan/ggn bicara : tidak
Kesulitan menelan : tidak
6. Pernapasan
Suara paru : vesikuler
Pola napas : normal
Kemampuan melakukan aktivitas : ADL dibantu total
7. Sirkulasi
Tidak ada edema, dada simetris
8. Reproduksi
9. Neurosis
Tingkat kesadaran : CM
GCS : M: 6 V: 5 E: 4
10. Muskuloskeletal
11. Kulit
Luka berwarna hitam, CRT < 2 detik
PROGRAM TERAPI DOKTER
Novorapid, cefotaxim 1gr/12 jam, dexamethasone 1 amp premed, ondansentron 8 mg
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hb: 10,4 g/dL
2. Ht: 33,1%
3. At: 435 x 109 /𝐿
 ANALISIS DATA

HARI/
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
TANGGAL
1 5 Okt 2020 DS: - Resiko jatuh Penurunan kekuatan
DO: ekstremitas, gangguan pada
- Riwayat amputasi kaki kanan kaki
- Luka pada kaki kiri
- ADL dibantu total
- Pasien bedrest
2 5 Okt 2020 DS: Nyeri akut Agens cidera biologis
- Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kiri
DO:
- Luka pada kaki kiri menghitam
- TD : 162/71 mmHg
- RR: 24 x/menit
- N: 91 x/menit
3 6 Okt 2020 DS: Risiko ketidakstabilan kadar Pemantauan glukosa darah
- Pasien mengeluhkan kadar gulanya naik turun glukosa darah tidak adekuat
DO:
- Riwayat DM tipe 2
- GDS 206 mg/dL
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA/
NO MASALAH TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)
KOLABORASI
1 Risiko jatuh dengan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Pencegahan Jatuh
2x24 jam, diharapkan pencegahan jatuh klien - Identifikasi kekurangan kognitif atau fisik dari
faktor risiko penurunan
bertambah dengan kriteria: pasien yang mungkin meningkatkan potensi jatuh
kekuatan ekstremitas Perilaku Pencegahan Jatuh pada lingkungan tertentu
- Meminta bantuan (4 ke 5) - Identifikasi perilaku dan faktor yang
dan gangguan pada
- Menggunakan prosedur pemindahan yang aman mempengaruhi risiko jatuh
kaki (4 ke 5) - Kaji ulang riwayat jatuh bersama dengan pasien
dan keluarga
Ket: - Gunakan teknik yang tepat untuk memindahkan
4: sering menunjukkan pasien dari dan ke tempat tidur
5: secara konsisten menunjukkan
2 Nyeri akut b.d agens Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Manajemen Nyeri
cidera biologis 3x24 jam, diharapkan nyeri klien berkurang dengan - Pengkajian nyeri yang meliputi lokasi,
kriteria: karkateristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
Tingkat Nyeri intensitas, faktor yang memicu
- Nyeri yang dilaporkan (3 ke 5) - Identifikasi intensitas nyeri selama pergerakan
- Tidak bisa istirahat (3 ke 5) misalnya aktivitas yang diperlukan untuk
pemulihan
Ket: - Monitor nyeri
3: sedang - Lakukan intervensi nonfarmakologi
4: ringan Perawatan Luka
5: tidak ada - Angkat balutan dan plester perekat
 - Bersihkan dengan normal saline atau pembersih
yang tidak beracun
- Oleskan salep yang sesuai dengan kulit
- Berikan balutan yang sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka
3 Risiko ketidakstabilan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama Manajemen Hiperglikemi
gula darah dengan 3x24 jam, diharapkan kadar gula darah klien - Monitor kadar glukosa darah
faktor risiko menurun dengan kriteria: - Monitor tanda dan gejala hiperglikemi
Keparahan Hiperglikemi - Berikan insulin
pemantauan glukosa
- Peningkatan glukosa darah (2 ke 4) - Review riwayat kadar glukosa darah pasien atau
darah tidak adekuat - Kelelahan (2 ke 4) keluarga

Ket:
2: besar
4: ringan
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO
DIAGNOSA/
HARI/TANGGAL/WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
MASALAH
KOLABORASI
Senin, 5 Oktober 2020 - Mengkaji riwayat jatuh pasien S: -
- Mengkaji faktor risiko jatuh pasien O: - Skor Morse Fall Scale > 55 (risiko
- Memastikan keluarga paham cara tinggi)
mengurang risiko jatuh - Keluarga mendampingi pasien
Risiko jatuh - Mengantar pasien untuk pemeriksaan A: masalah teratasi sebagian
dengan faktor arteriografi - Meminta bantuan
risiko - Membantu memindahkan pasien dari
penurunan tempat tidur A T C
kekuatan 4 5 4
ekstremitas dan - Menggunakan prosedur pemindahan
gangguan pada yang aman
kaki
A T C
4 5 4

P: monitor risiko jatuh, monitor

kepatuhan keluarga
Nyeri akut b.d Senin, 5 Oktober 2020 - Cek TTV S: Pasien masih mengeluh nyeri pada kaki
agens cidera - Pengkajian nyeri kiri
biologis - Menyarankan pasien untuk melakukan O: - luka nekrosis, tidak ada bau, tidak
pengaturan posisi ada nanah
- Membantu perawat melakukan perawatan - Skala nyeri 5
luka pasien - TD: 180/73 mmHg
- N: 81 x/menit
- RR: 20 x/menit
A: masalah belum teratasi
 - Nyeri yang dilaporkan

A T C
3 5 3
- Tidak bisa istirahat

A T C
3 5 3
P: monitor skala nyeri, monitor balutan
luka
Risiko jatuh Selasa, 6 Oktober 2020 - Monitor risiko jatuh S: -
dengan faktor - Membantu keluarga pasien untuk O: - Pasien masih bedrest setelah
risiko memposisikan pasien di tempat tidur pemeriksaan arteriografi
penurunan - Kelurga meminta bantuan perawat
kekuatan A: masalah teratasi sebagian
ekstremitas dan - Meminta bantuan
gangguan pada
kaki A T C
4 5 5
- Menggunakan prosedur pemindahan
yang aman

A T C
4 5 4
P: monitor risiko jatuh, monitor
kepatuhan keluarga
Nyeri akut b.d Selasa, 6 Oktober 2020 - Cek TTV S: Pasien masih mengeluh nyeri pada kaki
agens cidera - Monitor nyeri kiri
biologis - Membantu perawat mengganti balutan luka O: - luka nekrosis, tidak ada bau, tidak
karena lepas ada nanah
- Skala nyeri 5
- TD: 151/67 mmHg
 - N: 65 x/menit
- RR: 20 x/menit
A: masalah belum teratasi
- Nyeri yang dilaporkan

A T C
3 5 3
- Tidak bisa istirahat

A T C
3 5 3
P: monitor skala nyeri, monitor balutan
luka
Risiko Selasa, 6 Oktober 2020 - Mengkaji riwayat glukosa darah S: Pasien mengatakan gula darahnya naik
ketidakstabilan - Monitor tanda dan gejala hiperglikemi turun
gula darah - Injeksi novorapid 20 unit O: Pasien tampak lelah
dengan faktor A: masalah belum teratasi
risiko - Peningkatan glukosa darah
pemantauan
glukosa darah A T C
tidak adekuat 2 4 2
- Kelelahan

A T C
2 4 2
P: monitor gula darah, monitor intake
makanan
Nyeri akut b.d Rabu, 7 Oktober 2020 - Cek TTV S: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
agens cidera - Monitor nyeri O: - luka terbalut kassa, tidak ada
biologis rembesan
- Skala nyeri 5
- TD: 150/61 mmHg
 - N: 65 x/menit
- RR: 20 x/menit
A: masalah belum teratasi
- Nyeri yang dilaporkan

A T C
3 5 3

- Tidak bisa istirahat

A T C
3 5 3
P: monitor skala nyeri, monitor balutan
luka
Risiko Rabu, 7 Oktober 2020 - Monitor tanda dan gejala hiperglikemi S: -
ketidakstabilan - Monitor intake makanan O: - Makanan pasien tidak habis
gula darah - GDS: 200 mg/dL
dengan faktor A: masalah belum teratasi
risiko - Peningkatan glukosa darah
pemantauan
glukosa darah A T C
tidak adekuat 2 4 2
- Kelelahan

A T C
2 4 2
P: monitor gula darah, monitor intake
makanan
 LAMPIRAN

1. Pengkajian Risiko Jatuh Morse Fall Scale:

Kriteria Parameter Nilai Hasil

Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25

Kondisi Kesehatan Lebih dari satu diagnose penyakit 15 15

Bantuan Ambulasi Ditempat tidur/butuh bantuan 0 0

perawat/memakai kursi roda

Kruk, tongkat, walker 15

Furniture: dinding, meja, kursi, almari 30

Terapi IV/antikoagulan Terapi intravena terus-menerus 20 20

Gaya berjalan/berpindah Normal/ di tempat tidur/ imobilisasi 0

Lemah 10

Kerusakan 20 20

Status Mental Orientasi dengan kemampuan sendiri 0 0

Lupa keterbatasan 15

Skor: 55 (Risiko tinggi)

2. Pengkajian Nyeri
O: hilang timbul
P: gerakan
Q: seperti dibakar
R: kaki kiri, menjalar
S: sedang (5)
T: istirahat, nafas dalam
U: istirahat terganggu
V: nyeri berkurang