ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DI RUANG ICU DENGAN PENURUNAN

KESADARAN, GERIATRIC PROBLEM CAP, SYOK SEPSIS, MODS 6 ORGAN
( OTAK, PARU, JANTUNG, LIVER, GINJAL) GAGAL NAFAS TIPE 1, CKD

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Aries Umbawa

Tanggal lahir : 11 September 1949

No.RM : 150989

Ruangan/Kelas : ICU/Bed 12

Penjamin : JKN NON PBI

Tanggal dan jam pasien tiba di ruang perawatan : 6 September 2022

Masuk dari : IGD

Tanggal dilakukan asesmen : 9 September 2022

Asesmen diambil dari : Keluarga

Pasien masuk dengan : Brankar

2. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan utama :

Sesak nafas

B. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien baru dari rubi barat masuk ke ICU tanggal 31/08/2022 jam 22.30 dengan
terintubasi ett no. 75 kedalaman 23cm. Pasien masuk rumah sakit tanggal 31/8/2022 lewat IGD
dengan keluhan penurunan kesadaran 2 hari SMRS, demam 1 hari, batuk di sangkal, sesak 1
hari yang lalu. Pasien masuk Ruangan Rubi barat dengan keadaran somnolen. Penjelasan
keluarga untuk ICU keluarga menolak untuk DNR (+) di IGD terpasang NRM 15lpm. Penjelasan
ulang oleh Dr. Krisna acc masuk ICU, DI ruangan ICU pasien demam sampai dengan 38,5,
pasien diberikan sanmol (+),

Pada saat dikaji tanggal 31/09/22 pukul 15.00 Keadaan umum sakit berat, pasien masih
mengalami penurunan kesadaran Sopor GCS E2 M2 VE, hemodinamik relative stabil dengan
support adrenaline 0,2mcg/kg/BB/jam ditandai dengan TD: 109/60mmhg (MAP 75) pasien
terlihat sesak RR: 24x/menit HR: 85-92x/menit, suhu: 36,5-36,9 SPO2: 98%, Respirasi via ETT
on ventilator dengan mode VC-SIMV, peep:5, ps:5, VT: 480, E:I, 1:1,9 , Trigger: 0,5 , FiO2:
70%, Ronchi +/+ , Whizeeng -/-, NGT sedang dialirkan, terpasang CVC di femoralis kanan
akses lancar, terpasang DC dengan produksi urine kurang dari 0,5-1cckg/BB/jam, terpasangan
railing bed dengan baik, bed sudah direndahkan.
C. Riwayat penyakit yang pernah di alami :

a. Pernah dirawat : Ya , Tahun 2022

b. Operasi/tindakan : Tidak
c. Riwayat Alergi : Tidak
d. Transfusi darah : Tidak

D. Riwayat Penyakit Keluarga : DM dan Hipertensi

3. Tingkat Kesadaran

A. Kesadaran Kuantitatif (GCS)

E=3 M=4 V=ETT
B. Kesadaran Kualitatif
Kesadaran Somnolen

4. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda – tanda vital : Tekanan Darah : 98/60 mmHg, Pernapasan : 20xmenit, Suhu : 36,90C

Nadi : 89x/menit, BB : 61 kg TB : 163 cm

2. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

3. Rambut dan Kepala : Bentuk simetris, kulit kepala bersih, benjolan tidak ada, rambut tidak
mudah tercabut, distribusi rambut merata, tidak ada luka tau memar, tidak ada nyeri.

4. Mata : Bentuk simetris, sclera tidak ikterik, tidak menggunakan kacamata / lensa kontak,
reaksi pupil terhadap cahaya isokor (pupil sama besar)

5. Hidung : Bentuk simetris, bersih, tidak ada nyeri, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada perdarahan, terpasang NGT no.16 kedalaman 50cm (tgl pasang : 05/09/22 tgl
ganti :12/09/22)

6. Telinga : Bentuk simetris, bersih, tidak tinnitus

7. Mulut : Bentuk simetris, tidak stomatitis / bengkak, tidak ada perdarahan, edema dan lesi
pada gusi, tidak ada caries, karang gigi dan gigi palsu, lidah bersih, tonsil tidak bengkak,
membran mukosa pucat, mukosa bibir kering, terpasang Ett no. 7,5 kedalaman 20cm (tgl pasang
31/08/2022 tgl ganti 14/09/2022)

8. Leher : Bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri, tidak ada
kaku kuduk.

9. Dada/Thorax : Bentuk simetris, terdapat retraksi dada, tidak ada massa, pola pernafasan
teratur, takipnea (frekuensi napas >20x/menit), irama jantung teratur, bunyi jantung S1 S2 murni
reguler, tidak terpasang alat pacu jantung, bentuk tulang belakang simetris.

10. Abdomen : bentuk simetris, bising usus ada, frekuensi 12x/menit kuat, tidak terdapat
hepatomegali, tidak ada massa pada abdomen, tidak ada nyeri, turgor kulit baik, tidak ada stoma,

11. Genitalia : Bersih, pengeluaran cairan tidak ada, uretra tidak ada kelainan, alat bantu
berkemih terpasang (DC no.16).

12. Ekstermitas : bentuk simetris, persendian tidak ada kelainan, akral hangat, CRT <3 detik

5. KEBUTUHAN DASAR

N Pola Aktivitas Sebelum sakit Sesudah sakit

O
1 Istirahat dan tidur - tidur siang 2 jam Pasien penurunan
- tidur malam 7 jam kesadaran
2 Makan dan minum - Makan 3x/hari Nutrisi via NGT
Jenis : lauk pauk ikan, ayam, dialirkan
sayur
- Minum > 1000 ml/hari
Jenis : air putih, susu
3 Eliminasi - BAK : 5x/hari - Terpasang DC
- BAB : 1x/hari - BAB tidak
ada
pengeluaran

4 Kebersihan diri - Mandi 2x/hari - Pasien bedrest

- Sikat gigi 2x/hari dimandikan
- Keramas 1x/hari 1x/hari pada
pagi hari
- Sikat gigi
1x/hari
- Keramas
1x/hari
6. Sistem social ekonomi

- Pasien tinggal Bersama keluarga , pasien sering berbaur dengan masyarakat sekitar dan
tidak menutup diri .
- Pasien adalah kepala keluarga dari 1 istri dan 4 orang anak

7. Data spiritual

Sebelum sakit Sesudah sakit

- Pasien adalah orang yang rajin Pasien tidak dapat melakukan beribadah
beribadah dengan percaya kepada
Tuhannya, keyakinan pada agamanya
sangatlah kuat

1) Keyakinan terhadap penyembuhan (-)

2) Keluarga dekat yang dapat dihubungi : Tn Billy (Anak)
3) Alamat : Jln Swan Menganti Mas H-89 Gresik-Jawa Timur
4) No. Telp/Hp yang dapat dihubungi : 081230545630

8. Tingkat Pengetahuan (penyakit yang diderita, pengobatan, perawatan, diit, aktivitas)

No Tingkat pengetahuan keluarga

1 Penyakit yang diderita Keluarga mengetahui bahwa
penyakit yang diderita pasien
sangat buruk, diantaranya
pasien harus menggunakan
alat bantu nafas karena ada
gangguan pada system
pernafasan pasien
2 Pengobatan Keluarga pasien mengetahui
obat obatan yang diberikan
pada pasien diberikan dengan
aman termasuk potensi efek
samping obat
3 Perawatan Keluarga mengetahui bahwa
pasien harus berada dalam
pantauan rumah sakit dengan
di tempatkan di ruang
perawatan intensive
4 Diit Keluarga mengetahui bahwa
pasien tidak bisa memenuhi
nutrisi melalui mulut
dikarenakan pasien tidak
sadar, keluarga juga
mengetahui bahwa pasien
 diberikan nutrisi dengan
melalui selang NGT
5 Aktivitas Keluarga mengetahui bahwa
aktivitas pasien hanya
berbaring di tempat tidur
pasien. Segala aktivitas
pasien di lakukan oleh
perawat

9. Pendidikan kesehatan

No Pendidikan kesehatan Respon keluarga

1 Menjelaskan tujuan dan prosedur dilakukan tindakan Keluarga pasien mengerti dan
perawatan mulut pada keluarga pasien dapat mengetahui bahwa pada
pasien harus dilakukan
perawatan untuk menjaga
kebersihan mulut dan
membersihkan sumbatan
jalan nafas
2 Menjelaskan tujuan dan alasan tindakan pemberian obat Keluarga pasien dapat
mengetahui tujuan dan alasan
diberikan pemberian obat.

Hasil Laboratorium

Tanggal 09-09-2022 : 10 : 30

TEST

HEMATOLOGY

Hemoglobin 10.4 g/dl 13.2 - 17.3

MCV 93.9 fl 80.0 – 97.0

MCH 30.3 pg 27.0 – 31.0

MCHC 32.3 g/dL 32.0 – 35.0

Leucocyte 15.51 Th/ul 3.80 -10.60

Thrombosit 241 Th/uL 150 – 450

MPv 9.3 fL 7.4 – 10.4

Albumin 2.3 g/dL 3.5 – 5.2

SGOT (AST) 51 u/L < 40

SGPT (ALT) 22 U/L < 41

 Pemeriksaan Hasil Hasil rujukan

Hemoglobin 7.6 12.0 – 16.0 g/dL

Erythrocyte 1.47 4.10 – 5. 10 mil/uL
Haematocrit 16 35 – 47
Blood Index
MCV 110.2 80.0 – 97.0 fL
MCH 51.7 27.0 – 31.0 pg
MCHC 46.9 32.0 – 35.0 g/dL
Leucocyte Count 4.72 4.50 – 11.00 Th/uL
Leucocyte Diff. Count
Neutrophil 90 50-70
Lymphocyte 3 20 – 40
Monocyte 7 2–8
Eosinophil 0 1–4
Basophil 0 0–1
Thrombocyte 153 150 – 450 Th/uL
MPV 9.9 7.4 – 10.4 fL
Lymphocyte Absolute 0.12 10^3/uL
Neutrofil Limfosit 30.00
Ratio
Albumin 2.7 3.5 – 5.2 g/dL
Sodium (Na) 140 135 – 153 mmol/L
Potassium (K) 4.2 3.5 – 5.3 mmol/L
Calcium Ion 1.55 1.15 – 1.35 mmol/L
KESIMPULAN : Natrium (Na) ↓ Chloride (Cl) ↓  SID (Strong Ion Diference) ↓ = Asidosis

PCO2 ↑, PH ↓  asam  Respiratorik

Asidosis Respiratorik

Tanggal 14 – 09 – 2020 : 22 : 26

Pemeriksaan Hasil Hasil rujukan

pH 7.272 7.350 – 7. 450
p CO2 69.2 35.0 – 48. 0 mmHg
p O2 110.0 83.0 – 108.0 mmHg
Bicarbonate 31.6 22.0 – 26.0 mmo/L
T CO2 34.0 19.0 – 25.0 mmo/L
Based Excess 5.0 -2–2
O2 Saturation 97.0 90.0 – 100.0

KESIMPULAN: Asidosis Respiratorik

Hasil Foto Thorax

Tanggal 22/09/20

Perselubungan pada thorax kanan terutama medio-basal –lebih berkurang

Sedikit bercak bergarius dikedua Paru Atas.

Diafragma KANAN letak tinggi dengan batas suram- terselubung

Diameter jantung masih normal,. Sinuses dan diafragma KIRI : normal.

Hilus kanan terselubung. Hilus kiri tidak menebal. Corakan paru bergaris. Ujung CVC-corpus
Vth 5- Kanan

Struktur skeletal Thorax sekitarnya masih normal

KESIMPULAN :

 PARU  dibanding foto Tgl 17/09/2020  perselubung thorax kanan berkurang,

pneumonia dengan perbaikan.
 Diafragma Kanan letak lebih tinggi – dan terselubung
 COR  tampaknya tidak membesar

Program Therapi
 Nama Obat Dosis Rute Waktu Kegunaan
NacL 0,9% 500ml/24jam IV 500ml/24jam Cairan saline NaCL 0.9 %
merupakan cairan kristaloid
yang sering ditemui. Cairan
ini mengandung natrium
dan clorida. Cairan infus ini
digunakan untuk
menggantikan cairan tubuh
yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik.
Tridex 27. B 1000ml/ IV 1000ml/24jam Tridex sebagai
24jam Suplemen untuk mengganti
kan cairan tubuh dan
elektrolit, kesulitan dalam
asupan oral air dan
elektrolit pasca operasi
dan untuk dehidrasi
hipertonik dengan
hipokalemia, penyakit
karena penyebab yang tidak
diketahui, Perawatan cairan
pada orang dewasa.
Daryaven 3 x 500 mg IV 8-16-24 Daryaven termasuk
In NaCl 100ml/jam golongan obat keras yang
mengangandung zat aktif
Doripenem. Daryaven digu
nakan untuk mengobati
berbagai macam infeksi
bakteri. Daryaven dikenal
sebagai jenis antibiotik
carbapenem. Daryaven bek
erja dengan cara
menghambat sintesis
dinding sel bakteri.
Fluconazole 1 x 200 mg IV 16 Fluconazole adalah obat
yang digunakan untuk
mengobati candidiasis.
Bagian tubuh yang bisa
terinfeksi oleh jamur ini
meliputi vagina, mulut,
tenggorokan,
kerongkongan, rongga
perut, paru, saluran kemih,
 dan aliran darah. Obat ini
juga dapat mencegah infeksi
jamur pada pasien yang
memiliki sistem kekebalan
tubuh lemah
Resfar 1 x 25 ml IV 24 Resfar infusion adalah obat
In NaCl 0,9% yang digunakan untuk
100ml/jam mengobati keracunan atau
overdosis paracetamol baik
yang disengaja maupun
tidak. Resfar infusion
mengandung
Acetylcysteine, obat yang
termasuk agen mukolitik,
yaitu obat yang berfungsi
mengencerkan dahak.
Infimox 1 x 400 mg IV 24 Infimox digunakan untuk
mengobati infeksi yang
disebabkan oleh
bakteri. Infimox bekerja
dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri
Neurosanbe 1 x 5000 unit IV 08 Neurosanbe adalah obat
In NaCl 0,9% 100 untuk mengobati
ml / jam kekurangan vitamin
B12, anemia Addisonian,
pertumbuhan bakteri di usus
kecil, infeksi cacing pita,
kekurangan asam folat,
penyakit jantung, kolesterol
tinggi, penyumbatan arteri,
masalah kognitif otak, dan
kondisi lainnya. Obat ini
bekerja menormalkan
pembentukan sel darah
merah dan jaringan saraf,
memodifikasi aktivitas
listrik sehingga membuat
rileks dan memperlambat
otot jantung yang terlalu
aktif, serta mengendurkan
sinyal saraf ke otak.
Methilprednisolon 1 x 500mg IV 24 // Obat methylprednisolone
In NacL 0,9 % 100 bekerja dengan cara
ml / 3 jam mencegah atau
menghentikan produksi zat-
 zat tertentu dalam tubuh
yang bisa menyebabkan
peradangan, nyeri, atau
pembengkakan. Kandungan
steroid dalam obat ini akan
menekan zat-zat yang
dihasilkan sistem kekebalan
tubuh Anda saat melawan
organisme asing.
Sanmol 3 x 1 gr IV 16-20-03 Kegunaan Sanmol infusion
(paracetamol) adalah
sebagai penurun demam,
mengurangi nyeri ringan
hingga sedang setelah
proses operasi.

Daryaven / tironem 3 x 500 mg IV 08-16-24 Hr.4 SDA

s/d 7 hari
Infimox 1 x 400 mg IV 24 SDA
Resfar 1 x 25 ml IV 24 SDA
Prosogan 1 x 30 mg IV 08 Prosogan adalah obat untuk
mengatasi masalah lambung
dan esofagus. Lasgan
mengandung lansoprazole
yang bekerja dengan
menurunkan produksi asam
lambung, lansoprazole obat
yang digolongkan sebagai
penghambat pompa
proton/proton pump
inhibitor (PPI).
Ondancentron 2 x 8 mg IV 08 // Ondansetron adalah obat
yang digunakan untuk
mencegah serta mengobati
mual dan muntah yang bisa
disebabkan oleh efek
samping kemoterapi,
radioterapi, atau operasi.
Fluconazole 1 x 200 mg IV 16 SDA
Neurosanbe 1 x 5000 unit IV 08 SDA
Vit C 1 X 1 gr IV 08 Mencegah kerusakan sel.
Merangsang kolagen.
Meningkatkan daya tahan
tubuh. Memberikan efek
cerah dan kenyal pada
bagian kulit, terutama
 wajah.
Diviti 1x1 sc 16 Diviti adalah obat yang
mengandung Fondaparinux
Na, digunakan untuk
mengobati terjadinya
pembekuan darah pada kaki
maupun yang terjadi pada
paru-paru, serta dapat
digunakan sebagai
pencegah terjadinya
tomboeboli vena terhadap
seseorang yang sedang atau
tengah melakukan ortopedik
mayor pada bagian tungkai
bawah.
Methylprednisolon 1 x 500 mg IV 24 // SDA
Sanmol 3 x 1 gr IV 12-20-24 // SDA
Lactulax 3 x 10 cc Po 09-14-19 Laktulosa adalah pencahar
yang digunakan untuk
mengobati konstipasi.
Laktulosa adalah pengasam
usus besar yang bekerja
dengan meningkatkan kadar
air feses dan melembutkan
feses.
Megabal 3x1 Po 09-14-19 Megabal merupakan
sediaan obat berbentuk
kapsul yang memiliki
komposisi Mecobalamin
(Vitamin
B12). Megabal termasuk
dalam
golongan obat vitamin yang
dapat digunakan untuk
mengatasi nyeri saraf,
kebas/mati rasa, kesemutan
dan dapat juga digunakan
untuk mengobati anemia
(kekurangan sel darah
merah).
Daycal 1x1 Po 09 Pencegahan defisiensi
vitamin D dan Kalsium
terutama selama Kehamilan,
Menyusui dan Usia Lanjut,
menurunkan resiko
Osteoporosis & menjaga
 kesehatan tulang, sebagai
suplemen untuk
Osteoporosis.
Asam Folat 1 x 5 mg Po 09 Asam folat sangat berperan
dalam mencegah terjadinya
kecacatan pada otak dan
saraf, seperti anensefali atau
spina bifida.
MethyLprednisolon 2-½ -8 Po Mulai besok SDA
@16 mg
Nebu : combivent + 3 x / hari 12-18-04 Combivent bermanfaat
pulmicort untuk meredakan dan
mencegah munculnya gejala
akibat penyempitan saluran
pernapasan.
Pulmicort mengandung bu
desonide yang termasuk
golongan
kortikosteroid. Obat ini
bekerja dengan nebulizer
dan diarahkan langsung
menuju organ target yaitu
paru-paru, untuk membuat
napas lebih lega dan
mengurangi iritasi dan
pembengkakan pada saluran
pernapasan.

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Syok Sepsis Ketidakefektifan
- Pasien mengatakan ↓ bersihan jalan napas
sesak tapi berkurang, Perubahan kadar PaO2 dan
sesak dirasakan PaCO2 dalam darah
seperti ditekan benda ↓
berat, dan terus – Depresi pernafasan / Dipsnea
menerus, sesak ↓
timbul saat aktivitas Indikasi pemasangan ETT
maupun istirahat, ↓
 dahak sulit keluar. Penggunaan ETT dalam
DO : jangka waktu lama
- Batuk tidak efektif ↓
- Dahak sulit keluar Peningkatan kerja sel goblet
- Orthopnea ↓
- WOB (-) Akumulasi mukus di bronkus
- Ronchi +/+ ↓
- Whizeeng -/- Sesak napas / Dipsneu
- RR : 24x/menit ↓
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas

2. Ds : Akumulasi mukus di bronkus Ketidakseimbangan

- Pasien mengatakan ↓ nutrisi kurang dari
tidak nafsu makan, Tertelan ke lambung kebutuhan
nyeri perut, mual (akumulasi mukus bersifat
dan merasa begah / basa di lambung)
cepat kenyang, ↓
pasien mengatakan Terjadi kompensasi lambung
merasa mengalami untuk menyeimbangkan asam
penuruanan berat basa
badan karena ↓
pakaiannya mulai Peningkatan asam lambung
melonggar. ↓
Do : Mual / muntah
- Konjungtiva dan ↓
membran mukosa Penurunan nafsu makan
pucat ↓
- luka pada bibir Ketidakseimbangan nutrisi
- Menolak untuk kurang dari kebutuhan
makan
 - Bising usus ATAU
12x/menit Kegagalan sirkulasi ke otak
↓
Gangguan saraf simpatis &
parasimpasis
↓
Peristaltik usus ↓
↓
Distended abdomen,
gangguan absorpsi
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

3. Ds : Kegagalan sirkulasi Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan ↓
kelelahan & lemah Pasokan O2 ke jaringan ↓
- Pasien merasa tidak ↓
nyaman dan sesak Demand glukosa meningkat
saat beraktivitas karena hipermetabolisme
maupun istirahat ↓
Do : Anaerob glukosa
- Perubahan tanda – ↓
tanda vital saat Asam laktat meningkat
beraktivitas Nadi : ↓
89x/menit, Tonus otot menurun
Pernapasan : ↓
20x/menit, TD :131 Intoleransi aktivitas
mmHg
- Dispnea
- GDS 187
 - Penurunan Hb 7.6
g/dL
4. Faktor risiko : Penggunaan alat – alat medis Resiko Infeksi
- Malnutrisi yang invasi
- Imunitas didapat ↓
tidak adekuat Lama dirawat di RS
- Penurunan Hb 7.6 ↓
g/dL Gangguan mekanisme
- Albuminemia 2,7 pertahanan imun
g/dL ↓
Kolonisasi kuman yang
resisten
↓
Resiko infeksi endogen /
eksogen
↓
Resiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d sekret di bronki

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penyakit kronis

3. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan kebutuhan & suplay oksigen

4. Resiko Infeksi

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas
bersihan jalan napas keperawatan selama 3x24  Monitor tanda – tanda vital
b.d sekret di bronki jam kepatenan jalan napas  Monitor status respirasi :
efektif dengan kriteria adanya suara nafas
hasil : tambahan, sianosis.
 Menunjukkan jalan  Jaga kepatenan jalan
napas yang paten : nafas : buka jaln nafas,
pasien tidak merasa fisioterapi dada sesuai
tercekik, tidak indikasi
terjadi aspirasi,  Identifikasi kebutuhan
frekuensi pernafasan insersi jalan nafas buatan
dalam rentang  Ajarkan tehnik nafas dalam
normal : dan batuk efektif
 Respirasi :  Kolaborasi dengan tim
16-20x/menit medis : pemberian oksigen,
 Tidak ada suara obat bronchodilator, obat
napas abnormal : anti allergi, insersi jalan
rales, crakles, nafas, dan pemeriksaan
ronkhi, wheezing laboratorium : AGD
 Tidak ada sputum
dari jalan nafas
 Tidak ada dyspnea
 Tidak ada sianosis
 Tidak ada
penggunaan otot -
otot nafas tambahan
 Tidak ada nafas
cuping hidung
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan asuhan  Kaji kemampuan pasien
nutrisi kurang dari
keperawatan selama 3x24 untuk memenuhi
kebutuhan b.d
jam status nutrisi adekuat kebutuhan nutrisi
dengan kriteria hasil :  Informasikan kepada
 Intake nurtisi pasien / keluarga faktor
adekuat
yang dapat menimbulkan
 Tidak terjadi kram
perut mual muntah
 Nafsu makan
 Monitor asupan nutrisi, dan
meningkat
 Tidak ada luka, intake – output cairan
inflamasi pada
 Berikan informasi yang
rongga mulut
 Bising usus dalam tepat tentang kebutuhan
batas normal 5-35 nutrisi dan bagaimana
x/menit
 Dapat menoleransi memenuhinya
diet yang dianjurkan  Berikan pasien makanan
dan minuman sesuai
kebutuhan kalori dan
proteinnya
 Kolaborasi dengan medis
Catatan Perkembangan

Tanggal 17/09/20

Catatan Dokter Nama Jam Catatan Perawat Nama

Dokter/ perawat /
Paraf paraf
dr Fifi 20.30 Menerima operan dari perawat Sofie
- WRC 1 labu dinas siang. Keadaan umum &
- Methylpredisolon pasien lemah, kesadaran
500mg IV H-3 Compos Mentis E4M6V5
besok ganti Po hemodinamik relative stabil
Methylpredisolon 16 tanpa support TD TD : 120/88
mg 2-1/2-0 mmHg, HR : 90x/menit, RR :
- Daycal stop 24xmenit, T : 37,00C, respirasi
- Besok ulang CBC, spontan dengan SM 6 lpm,
Ca ion, Na, K, SpO2 100%, WOB (-), PCH (-)
Albumin. Bila Ca Ronchi +/+ , Whizeeng -/-,
ion tinggi rencana akral hangat, CVC di Vena
Zoledronic acid 4 jugularis dextra akses lancar,
mg dalam NaCl diuresis dengan DC, Produksi
0.9% 100 cc/15 urin > 0,5 cc/kgBB/Jam, ralling
menit (koreksi bed terpasang dengan baik.
hyperkalemia)
- Terapi lain lanjut

21.00 Mengobservasi TTV &

Mengobservasi hemodinamik Sofie
Mengobservasi status respirasi
(suara napas tambahan,sianosis)
Mengobservasi Intake output
cairan
(Dilakukan setiap jam)
24.00 Memberikan tironem 500 mg in &
Nacl 0,9% 100ml/jam Sofie
Memberikan infimox 400mg
Memberikan resfar 25 ml in
Nacl 0,9% 125ml/jam
Memberikan Methylpredisolon
500 mg
Memberikan supportan 100 ml
+ Air putih 20 ml per NGT,
residu (-)

04.00 Melakukan cek GDS. Hasil : &

187 Sofie
 Melakukan nebulisasi dengan
combivent + pulmicort
Mengajarkan batuk efektif
05.00 Melakuakan personal hygine &
(oral, vulva, mandi) Sofie
Melakukan GP CVC, NGT, DC
HOB (Head Of Bed) 450
05.30 Mengambil sample darah CVC &
untuk cek lab CBC, Ca ion, Na, Sofie
K, Albumin
06.00 Melakukan reassessment resiko &
jatuh skor >51 (resiko tinggi) Sofie
Membantu miring kanan / kiri

Tanggal 18/09/20

Catatan Dokter Nama Jam Catatan Perawat Nama

dokter perawat /
/ paraf paraf
dr Tami 21.00 Menerima operan dari perawat &
- Tridex Stop dinas siang. Keadaan umum Sofie
Diit : pasien lemah, kesadaran
- Yakult 2x1 Compos Mentis E4M6V5
- BR 1000 kkal hemodinamik relative stabil
- Telur 3x1 tanpa support TD TD : 144/89
- Jus 2x1 mmHg, HR : 87x/menit, RR :
Maks : 5x200ml 19xmenit, T : 36,50C, respirasi
spontan dengan SM 6 lpm, SpO2
dr. Fifi 100%, WOB (-), PCH (-) Ronchi
- Methylpredisolon +/+ , Whizeeng -/-, akral hangat,
16 mg 2-1/2-0 stop, CVC di Vena jugularis dextra
ganti akses lancar, diuresis dengan
Methylpredisolon DC, Produksi urin > 1
500mg IV cc/kgBB/Jam, ralling bed
- Euphyllin 2x125 mg terpasang dengan baik.
- Madu 3x1
- VIP albumin 1x1
sachet

21.05 Mengobservasi TTV &

Mengobservasi hemodinamik Sofie
Mengobservasi status respirasi
(suara napas tambahan,sianosis)
Mengobservasi Intake output
cairan
 (Dilakukan setiap jam)
24.00 Memberikan tironem 500 mg in &
Nacl 0,9% 100ml/jam Sofie
Memberikan infimox 400mg
Memberikan resfar 25 ml in
Nacl 0,9% 125ml/jam
Memberikan Methylpredisolon
500 mg
Memberikan BR 200ml + air
putih 50
04.00 Melakukan nebulisasi dengan &
combivent + pulmicort Sofie
Mengintruksikan untuk batuk
efektif
05.00 Melakuakan personal hygine &
(oral, vulva, mandi) Sofie
Melakukan GP CVC, NGT, DC
HOB (Head Of Bed) 450
06.00 Melakukan reassessment resiko &
jatuh skor >51 (resiko tinggi) Sofie
06.05 Melakukan cek GDS. Hasil : 127 &
Mengambil sample urine Sofie
Membantu miring kanan / kiri

Tanggal / Profesional Hasil Asesmen Penatalaksanaan Intruksi DPJP Termasuk

Pukul pemberi Pasien Pasca Bedah
asuhan
18/09/20 Perawat S : pasien mengatakan sesak
06.00
berkurang, dahak sulit keluar.
Pasien mengatakan tidak nafsu
makan, nyeri perut, mual dan
merasa begah / cepat kenyang,
pasien mengatakan merasa
mengalami penuruanan berat
badan karena pakaiannya mulai
melonggar.
O : keadaan umum lemah,
kasadaran Compos mentis E4M6V5,
Hemodinamik relatif stabil tanpa
support, TD : 126/84 mmHg, HR :
82x/menit, RR : 16x/menit, Suhu
36,60C, SpO2 100% respirasi
spontan dengan simple maks 6
lpm, WOB (-), Ronchi +/+ ,
Whizeeng -/-, Orthopnea,
terpasang CVC di Vena jugularis
dexrtra akses lancar, terapi sesuai
program, terpasang NGT,
terpasang DC dengan produksi
urin > 0,5 cc/kgBB/Jam,
Konjungtiva dan membran mukosa
pucat, luka pada bibir, Menolak
untuk makan, Bising usus
12x/menit, Penurunan Hb 7.6 g/dL,
Albuminemia 2,7 g/dL, ralling bed
terpasang dengan baik.
A:
- Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
- Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
- Intoleransi aktivitas
- Resiko infeksi
P:
- Observasi tanda – tanda
vital
- Observasi hemodinamik
- Observasi status respirasi
(suara napas
tambahan,sianosis)
- Observasi Intake output
cairan
 - HOB (Head Of Bed) 450
- Ajarkan batuk efektif
- Berikan diit sesuai program
- Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar pada
pasien / keluarga
- Batasi jumlah pengunjung
- Letakkan benda – benda
yang sering digunakan pada
tempat yang mudah
dijangkau
- Bantu pasien untuk
ambulansi yang dapat
ditoleransi
- Kolaborasi pemberian
terapi

&
Sofie
19/09/20 Perawat S : pasien mengatakan sesak
06.00
berkurang, dahak sulit keluar.
Pasien mengatakan tidak nafsu
makan, nyeri perut, mual dan
merasa begah / cepat kenyang,
pasien mengatakan merasa
mengalami penuruanan berat
badan karena pakaiannya mulai
melonggar.
O : keadaan umum lemah,
kasadaran Compos mentis E4M6V5,
Hemodinamik relatif stabil tanpa
support, TD : 123/78 mmHg, HR :
82x/menit, RR : 18x/menit, Suhu
36,80C, SpO2 100% respirasi
spontan dengan simple maks 6
lpm, WOB (-), Ronchi +/+ ,
Whizeeng -/-, Orthopnea,
terpasang CVC di Vena jugularis
dexrtra akses lancar, terapi sesuai
program, terpasang NGT,
terpasang DC dengan produksi
urin > 0,5 cc/kgBB/Jam,
Konjungtiva dan membran mukosa
pucat, luka pada bibir, Menolak
untuk makan, Bising usus
10x/menit, Penurunan Hb 7.6 g/dL,
Albuminemia 2,7 g/dL, ralling bed
terpasang dengan baik.
A:
- Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
- Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
- Intoleransi aktivitas
- Resiko infeksi
P:
- Observasi tanda – tanda
vital
- Observasi hemodinamik
- Observasi status respirasi
(suara napas
tambahan,sianosis)
- Observasi Intake output
cairan
- HOB (Head Of Bed) 450
- Ajarkan batuk efektif
- Berikan diit sesuai program
- Ajarkan cara mencuci
tangan yang benar pada
pasien / keluarga
- Batasi jumlah pengunjung
- Letakkan benda – benda
yang sering digunakan pada
tempat yang mudah
dijangkau
- Bantu pasien untuk
ambulansi yang dapat
ditoleransi
- Kolaborasi pemberian
terapi

&
Sofie