QB L 1 ( TA NDA TA NDA V I TAL )

S I T I LU T H F I A AWA N DA ( 1 7 1 0 7 1 1 0 6 6
J ES I C A R A C H E L M E L I A L A ( 1 7 1 0 7 1 1 0 9 8 )
D I N DA T R I A N A N DA ( 1 7 1 0 7 1 1 0 8 9 )
R I N DA O K TO R A A Z I ZA H ( 1 7 1 0 7 1 1 1 4 )
R E FA N Y S A L S A B I L A I 1 7 1 0 7 1 1 1 4 6 )
 Pengertian TTV
Pengukuran yang paling sering dilakukan oleh Rentang suhu : 36ᵒ - 38ᵒC ( 96,8ᵒ F – 100,4ᵒF )
penyedia layanan kesehatan adalah Rerata suhu oral/timpani : 37ᵒC ( 96,8ᵒF )
pengukuran suhu, nadi, tekanan darah (TD), Rerata suhu rektal : 37,5ᵒC ( 99,5ᵒF )
frekuensi napas, dan saturasi o6ksigen. Hasil Rerata suhu aksila : 36,5ᵒC ( 97,7ᵒF )0
pengukuran ini menunjukkan patensi fungsi
sirkulasi, pernapasan, saraf, dan endokrin. Nadi
Karena kepentingannya mereka disebut 60 – 100 kali per menit
sebagai Tanda – Tanda Vital. Rasa nyeri, 66
suatu gejala subjektif, juga termasuk TTV Pernapasan
yang sering diperiksa. Perubahan tanda vital 12 – 20 kali per menit
menunjukkan adanya perubahan pada fungsi
fisiologis dan itu menandakan dibutuhkannya Tekanan Darah
intervensi medis atau keperawatan. Rerata : <120/80 mmhg
Tekanan nadi : 30-50 mmhg
Pengertian Suhu
Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang dihasilkan tubuh dengan jumlah panas
yang hilang ke lingkungan luar.
Panas yang dihasilkan – panas yang hilang = suhu tubuh
Mekanisme control suhu pada manusia menjaga suhu inti ( suhu jaringan dalam ) tetap konstan
pada kondisi lingkungan dan aktivitas fisik yang ekstrem. Namun, suhu permukaan berubah
sesuai aliran darah ke kulit dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar. Karena perubahan
tersebut, suhu normal manusia berkisar dari 36ᵒ - 38ᵒC ( 96,8ᵒ F – 100,4ᵒF ). Pada rentang ini,
jaringan dan sel tubuh akan berfungsi secara optimal.
Mekanisme fisiologis dan perilku mengatur keseimbangan antara panas yang hilang dan
dihasilkan atau sering disebut Termoregulasi. Hubungan ini diatur oleh mekanisme neurologis
dan kardiovaskular. Suhu tubuh diatur oleh hipotalamus. Hipotalamus mendeteksi perubahan
kecil pada suhu tubuh. Hipotalamus anterior mengatur kehilangan panas, sedangkan
hipotalamus posterior mengatur produksi panas.
Produksi panas
Panas diproduksi didalam tubuh melalui metabolisme, yang merupakan reaksi kimia pada semua sel
tubuh. Makanan merupakan sumber bahan bakar yang utama bagi
metabolism. Termogulasi membutuhkan fungsi normal dari proses produksi panas. Reaksi kimia seluler
membutuhkan energi untuk membentuk adenosine trifosfat (ATP). Jumlah energy yang digunakan untuk
metabolisme adalah laju metabolik. Aktivitas yang memerlukan tambahan reaksi kimia meningkatkan laju
metabolik. Bila metabolism meningkat, panas tambahan akan diproduksi. Ketika metabolisme menurun,
panas yang diproduksi akan lebih sedikit. Produksi panas terjadi selama istirahat, gerakan otot polos,
getaran dan termogenesis tanpa menggigil.
Metabolisme basal menghasilkan panas yang diproduksi tubuh saat istirahat. Jumlah rata-rata laju
metabolik basal (BMR) bergantung pada luas permukaan tubuh. Hormon tiroid juga mempengaruhi BMR.
Gerakan volunteer seperti aktivitas otot selama latihan, membutuhkan tambahan energi. Laju metabolic
dapat menigkat diatas 2000 kali normal. Produksi panas dapat meningkat di atas 50 kali normal.
Menggigil merupakan respons tubuh involunter terhadap suhu yang berbeda dalam tubuh. Gerakan otot
skelet selama menggigil membutuhkan energi yang signifikan. Menggigil dapat meningkatkan produksi
panas 5 – 5 kali lebih besar dari normal. Panas diproduksi untuk mempertahankan suhu tubuh.
Pengeluaran Panas
Panas akan keluar dari tubuh melalui proses :
Radiasi : perpindahan panas dari permukaan suatu objek kepermukaan lain tanpa keduanya bersentuhan (thibodeau
dan patton 1993). Panas melalui gelombang electromagnetic. Aliran darah dari organ internal inti membawa panas ke
kulit dan ke pembuluh darah permukaan. Jumlah panas yang dibawa kepermukaan tergantung dari tingkat
vasokonstriksi dan vasodilatasi yang di atur oleh hipotalamus. Panas yang menyebar dari kulit ke setiap objek yang
lebih dingin di sekelilingnya . penyebaran meningkat bila perbedaan suhu antara objek juga meningkat.
contoh : 60% pengeluaran panas pada seseorang yang tidak mengenakan pakaian dan berdiri pada ruangan dengan
suhu normal adalah melalui radiasi (Guyton, 1996)
Konduksi : perpindahan panas dari suatu molekul ke molekul lainnya yang suhunya lebih rendah. Terjadinya kontak
langsung antara molekul dan biasanya menyebabkan kehilangan panas yang sangat sedikit, misalnya :ketika tubuh
direndam air yang dingin. Jumlah perpindahan panas tergantung pada perbedaan suhu dan jumlah serta lama kontak
antar molekul.
Konveksi : merupakan perpindahan panas melalui aliran udara, tubuh biasanya memiliki sedikit udara hangat
sekelilingnya. Udara hangat ini naik dan digantikan oleh udara yang lebih dingin, sehingga individual akan selalu
kehilangan sedikit panas lewat konveksi.
Evaporasi : proses perpindahan energi panas ketika cairan tubuh berubah menjadi gas. Selama evaporasi, kira-kira 0,6
kalori panas hilang untuk setiap gram air yang menguap (Guyton, 1991). Tubuh secara continue kehilangan panas
melalui evaporasi. Kira-kira 600-900 ml sehari menguap dari kulit dan paru, mengakibatkan kehilangan air dan panas.
Kehilangan normal ini di pertimbangkan kehilangan air tidak kasat mata dan tidak memakai peran utama dalam
mengatur suhu.
Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Suhu Tubuh
1. Usia
Bayi sangat di pengaruhi oleh suhu lingkungan dan harus di lindungi dari perubahan suhu yang sangat ekstrim. Suhu tubuh anak
akan terus bervariasi dibandingkan suhu orang dewasa hingga menginjak pubertas atau masa remaja. Sebagai lansia terutama
mereka yang berusia diatas 75 tahun, beresiko mengalami hipotermia (suhu tubuh dibawah 36 °C) karena berbagai alasan
diantaranya :
2. Olahraga
Kerja berat dan olahraga yang keras dapat meningkatkan suhu tubuh hinga 38,3-40°C apabila di ukur mulai rectal
3. Hormon
Wanita biasanya mengalami fluktuasi hormone lebih sering dari pada pria. Pada wanita sekresi prpogensterone pada saat ovulasi
akan meningkatkan suhu tubuh sekitar 0,3- 0,6°C
4. Strees
Stimulasi pada system sarap simpatis dapat meningkatkan epinefrin dan norepunefrin yang akan meningkatkan aktifitas
metabolism basal dan produksi panas. Perawat dapat memperkirakan bahwa klian yang sangat stres atau sangat cemas akana
mengalami peningkatan suhu karna alasan tersebut.
5. Lingkungan
Suhu tubuh yang ekstrem dapat mempengaruhi sitem pengaturan suhu tubuh seseorang .
Perubahan suhu
Perubahan suhu tubuh di luar rentang normal mempengaruhi set point hipotalamus. Perubahan ini dapat berhubungan
dengan produksi panas yang berlebihan, pengeluaran panas yang berlebihan/dan produksi panas yang minimal. Pada Sifat
perubahan tsb mempengaruhi masalah klinis yang dialami klien.
1. Demam
Hiperpireksia atau demam terjadi karena mekanisme pengeluaran panas tidak mampu untuk mempertahankan kecepatan
pengeluaran kelebihan produksi panas, yang mengakibatkan peningkatan suhu tubuh abnormal. Tingkat ketika demam
mengancam kesehatan seringkali merupakan sumber yang diperdebatkan diantara pemberi perawat kesehatan. Demam
biasanyatidak berbahaya jika berada pada suhu dinawah 39⁰C.
Berikut beberapa pola demam :
•Terus menerus : tingginya menetap lebih dari 24 jam bervariasi 1⁰C sampai 2⁰C.
•Intermiten : demam memuncak secara berseling dengan suhu normal. Suhu kembali normal paling sedikit dalam 24 jam.
•Remiten : demam memuncak dan turun tanpa kembali ke tingkat suhu normal.
•Relaps : periode episode demam diselingi dengan tingkat suhu normal, episode demam dan normotemia dapat
memanjang lebih dari 24 jam.
2. Kelelahan akibat panas
Kelelahan akibat panas terjadi apabila diaphoresis yang banyak mengakibatkan kehilangan cairan dan elektrolit yang
berlebihan. Disebabkan oleh lingkungan yang sangat panas. Tanda dan gejala kurangnya volume cairan adalah hal yang
umum selama kelelahan akibat panas. Tindakan yang pertama yaitu memindahkan klien kelingkungan yang lebih dingin
serta memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit.
3. Hipertermia
Hipertermia yaitu peningkatan suhu tubuh sehubungan dengan ketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan
pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas.
4. Heatstroke
Pajanan yang lama terhadap sinar matahari atau lingkungan dengan suhu tinggi dapat mempengaruhi mekanisme
pengeluaran panas. Kondisi ini disebut heatstroke. Klien yang beresiko termasuk yang masih sangat muda atau sangat
tua yang memiliki penyakit kaediovaskular, hipotoroidisme, diabetes, atau alkoholik.
Penderita heatstroke tidak berkeringat karena kehilangan elektrolit sangat berat dan malfungsi hupotalamus.
Heatstroke dengan suhu >40,5⁰C mengakibatkan kerusakan jarungan jaringan pada sel dari semua organ tubuh.
Hypothermia
Hipotermia terjadi karena pengeluaran panas akibat paparan terus menerus terhadap dingin yang
memengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi panas.

Hipotermia aksidental terjadi secara berangsur dan tidak diketahui selama beberapa jam.
 Suhu tubuh dibawah 36°𝐶 : Gemetar yang tidak terkontrol, hilang ingatan dan depresi.

Suhu dibawah 34,4°𝐶 : Frekuensi jantung, pernapasan, dan tekanan darah menurun serta kulit menjadi sianotik

Daerah yang rentan terhadap dingin adalah lobus telinga, ujung hidung, jari, dan jari kaki.
 Suhu Normal Orang Dewasa

Oral Rectal Esophagus Axilla

37°𝐶 37,5°𝐶 36,5°𝐶
PULSE
 Definisi

Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh.

Nadi merupakan indicator status sirkulasi.

Alat melalui apa sel menerima nutrient dan membuang sampah hasil metabolism.
 Impuls elektris berjalan melalui Gelombang denyut yang dengan
otot jantung untuk menstimulasi Ventrikel kontraksi cepat berjalan melalui bagian akhir
kontraksi jantung arteri

Nadi mencapai arteri perifer

Takikardia Meningkat secara tidak normal, di atas 100 denyut per menit pada dewasa

Bradikardia Melambat , di bawah 60 denyut per menit pada dewasa

 Faktor yang memengaruhi denyut nadi

1. Umur

2. Gender

3. Latihan Fisik

4. Demam

5. Obat-obatan

6. Stress

7. Perubahan Posisi

8. Patologi

9. Hipovolemia
Siti Luthfia Awanda

1710711084
 Kecepatan Denyut Nadi Rata-rata

Usia Frekuensi (Denyut/Menit)

Bayi 120-160/mnt
Todler 90-140/mnt
Prasekolah 80-110/mnt
Usia Sekolah 75-100/mnt
Remaja 60-90/mnt
Dewasa 60-100/mnt
 Lokasi Memeriksa Denyut Nadi

1. Arteri Temporalis
Arteri temporalis melewati tulang temporal
kepala. Lokasinya berada pada sisi superior
(atas) dan lateral (jauh dari garis tengah)
mata.
2. Arteri Karotis

Terdapat di sisi leher dan menjalar

antara trakea dan otot
sternokleidomastoideus.
 3. Arteri Apikal

Berada pada apeks jantung.

Pada orang dewasa, arteri ini terletak
di sisi kiri dada, sekitar 8 cm ke arah
kiri sternum (tulang dada) dan ruang
intercosta ke 4,5 dan 6. Pada anak
berusia 7-9 tahun, nadi apikal terletak
di ruang intercosta ke-4 atau ke-5.
sebelum usia 4 tahun, nadi apikal
terletak di garis tengah klavikula (MCL)
sebelah kiri, di usia 4-6 tahun, nadi
terletak di MCL.
 4. Arteri Brakialis

Arteri ini terletak pada bagian dalam

otot bisep lengan atau di tengah-tengah
ruang antekubiti.
 5. Radialis

Arteri radialis terletak menjalar

sepanjang tulang radial, sejajar
dengan ibu jari di bagian dalam
telapak tangan.
6. Femoralis
Arteri femoralis terletak menjalar
sepanjang ligamentum inguinale
 7. Aretri Poplitea 8. Arteri Tibialis Posterior

Arteri ini melintas di belakang lutut.

Terletak pada permukaan medial

pergelangan kaki dan melewati
belakang malleolus medialis (mata
kaki).
 9. Pedis (Dorsalis Pedis)

Arteri ini menjalar di sepanjang

tulang kaki, pada garis khayal
yang ditarik dari tengah-tengah
pergelangan kaki menuju ruang
antara ibu jari dan telunjuk jari
kaki.
 Pernapasan

Pernapasan adalah kerja bernapas. Pernapasan dibagi menjadi 2 macam,

yaitu pernapasan eksternal dan internal. Pernapasan eksternal adalah proses
pertukaran oksigen dan karbon dioksida antara alveoli paru dan darah dalam
paru-paru. Sebaliknya, pernapasan internal adalah pernapasan yang berlangsung
diseluruh tubuh pada sel-sel jaringan tubuh.
 Faktor-faktor yang Mempengaruhi Frekuensi
Pernapasan

1. Umur
Bayi dan balita masih memiliki volume
paru-paru yang kecil sehingga
frekuensi pernapasannya semakin
banyak. Dan juga pada orang tua
frekuensi nya lebih sering karena
kontraksi otot-otot dada dan
diafragmanya tidak sebaik waktu
masih muda.

2. Jenis Kelamin
Wanita memiliki frekuensi pernapasan
yang lebih banyak sebab paru-paru wanita
bervolume lebih kecil daripada pria.
3. Suhu Tubuh
Semakin tinggi suhu tubuh seseorang, semakin
banyak frekuensi pernapasannya karena
metabolismenya pun semakin meningkat sehingga
membutuhkan banyak oksigen.

4. Posisi Tubuh
Ketika sedang berdiri, otot-
otot kaki kita membutuhkan
banyak energi sehingga
diperlukan banyak oksigen
untuk membentuk energi.
5. Banyaknya Aktivitas
Semakin banyak atau berat aktivitas
kita maka semakin banyak frekuensi
pernapasan kita sehingga
membutuhkan oksigen yang lebih
banyak untuk menghasilkan energi.
 Frekuensi Pernapasan
(kecepatan bernapas)
Pada umumnya, manusia mampu bernapas anatara 15-18 kali setiap menitnya. Frekuensi pernapasan
dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu umur, jenis kelamin, suhu tubuh dan kegiatan tubuh.

Jenis-jenis Pernapasan:
- Polypnea : pernapasan cepat tapi dangkal
- Hypernea : pernapasan frekuensi tinggi/dalam
- Apnea : pernapasan berhenti/tidak bernapas
- Dypsnea : pernapasan yang sulit,sesak napas
- Eupnea : pernapasan normal dalam keadaan tenang
- Orthopnea : gangguan pernapasan pada saat berbaring
- Cheyna Stokes :
Tekanan Darah
PENGERTIAN :
Tekanan Darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang
didorong dengan tekanan jantung.

Puncak dari tekanan maksimum saat ejeksi terjadi adalah tekanan darah
sistolik.
Pada ventrikel relaks, darah yang tetap dalam arteri menimbulkan tekanan
diastolik (tekanan minimal yang mendesak dinding arteri setiap waktu)
Faktor Yang Mempengaruhi Tekanan Darah :

Usia
Tingkat normal tekanan darah bervariasi sepanjang kehidupan.

Stress
Ansietas, takut,nyeri dan stress emosi mengakibatkan stimulasi simpatik, yang
meningkatkan frekuensi darah,curah jantung. Efek stimulasi simpatik meningkatkan tekanan
darah.
Ras
Frekuensi hipertensi (tekanan darah tinggi) pada oang Afrika Amerika lebih tinggi daripada
orang Eropa Amerika. Kematian dihubungkan dengan hipertensi juga lebih banyak pada
orang Afrika Amerika . Kecenderuangan populasi ini terhadapa hipertensi diyakini
berhubungan dengan genetik dan lingkungan.
Obat-obatan
beberapa obat mempengaruhi tekanan darah secara langsung maupun tidak langsung.
Merokok
merokok menyebabkan vasokonstriksi saat sedang merokok,tekanan darah meningkat dan akan
kembali ke nilai dasar dalam 15 menit setelah berhenti merokok.
 Tekanan Darah Normal Rata- Rata

Usia Tekanan Darah (mmHg)

Bayi baru lahir 40 (rerata)

1 tahun 95/65

6 tahun 105/65

10-13 tahun 110/65

14-17 tahun 120/75

Dewasa tengah 120/80

Lansia 140/90
 Variasi Tanda-tanda Vital
Berdasarkan Usia
Usia Suhu Oral dalam Denyut Nadi Pernapasan Tekanan Darah
Celcius (Rerata dan (Remaja dan (mmHg)
Rentang) Rentang)
Bayi baru lahir 36.8 (aksila) 130 (80-180) 35 (30-80) 73/55
1 tahun 36.8 (aksila) 120 (80-140) 30 (20-40) 90/55
5-8 tahun 37 100 (75-120) 20 (15-25) 95/57
10 tahun 37 70 (50-90) 19 (15-25) 102/62
Remaja 37 75 (50-90) 18 (15-20) 120/80
Dewasa 37 80 (60-100) 16 (12-20) 120/80
Lansia (> 70 tahun) 37 70 (60-100) 16 (15-20) Kemungkinan
terjadi
peningkatan
diastolik
 Grafik
Suhu Nadi
Pernafasan

1. Nadi ditulis dengan warna merah.

2. Suhu ditulis dengan warna biru.
 Konsep Nyeri
Suatu sensori subjektif dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan berkaitan dengan
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau yang dirasakan dalam kejadian-kejadian di
mana terjadi kerusakan. (IASP, 1979)
Nyeri merupakan tanda peringatan bahwa terjadi kerusakan jaringan, yang harus menjadi
pertimbangan utama keperawatan saat mengkaji nyeri. (Clancy dan McVicar, 1992)
Fisiologi terjadinya nyeri

1. Transduksi
2. Transmisi
3. Persepsi
4. Modulasi
 Konsep Nyeri
Konsep yang Berhubungan dengan Nyeri

1. Ambang batas nyeri: Jumlah stimulasi nyeri yang dibutuhkan seseorang untuk dapat
merasakan nyeri.
2. Hiperalgesia: Sensitivitas berlebihan terhadap nyeri.
3. Sensasi nyeri: Dapat dianggap sama dengan ambang batas nyeri.
4. Reaksi nyeri: Meliputi repons sistem saraf otonom dan respons perilaku terhadap nyeri.
5. Toleransi nyeri: Jumlah dan durasi nyeri maksimal yang ingin ditahan oleh individu.
 RIWAYAT NYERI
LOKASI NYERI
INTENSITAS NYERI ATAU SKALA PERINGKAT
KUALITAS NYERI
POLA

FAKTOR PENCETUS
CARA
FAKTOR PEREDA
MENGKAJI
NYERI GEJALA PENYERTA
EFEK PADA AKTIVITAS SEHARI-HARI

SUMBER KOPING

RESPONS AFEKTIF

OBSERVASI RESPONS PERILAKU DAN FISIOLOGI

BUKU HARIAN NYERI SEHARI-HARI

 Riwayat Nyeri Lokasi Nyeri
Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan Untuk memastikan lokasi nyeri spesifik,
bagaimana mereka memandang rasa nyeri dan situasinya
minta individu menunjuk tempat
dengan menggunakan kata-katanya sendiri. Perawat berfokus
pada beberapa keterangan: ketidaknyamanan. Sebuah bagan yang
terdiri dari gambar tubuh, dan klien
1) Penatalaksanaan nyeri dan efektivitasnya di masa lalu
menandai lokasi nyeri pada bagan. Dan
2) Kapan dan apa analgesik yang terakhir kali digunakan jika pada anak-anak, perawat perlu
3) Obat lain yang sedang digunakan memahami kosa kata anak dan meminta
4) Alergi obat
anak menunjukan tempat nyeri.
Data yang harus didapatkan dalam riwayat nyeri yang
komprehensif terdiri dari lokasi nyeri, intensitas, kualitas, pola,
faktor pencetus, faktor pereda, gejala penyerta, pengaruh
pada ADL, pengalaman nyeri di masa lalu, makna nyeri bagi
seseorang, sumber koping dan respons afektif.
 Intensitas Nyeri atau Skala Peringkat
Sebagian besar skala menggunakan kisaran 0 – 5
atau 0 – 10 dengan 0 menandakan “tanpa nyeri” dan
angka tertinggi menandakan “kemungkinan nyeri
terburuk” untuk individu tersebut.
Saat mencatat intensitas nyeri, tentukan setiap
faktor terkait yang dapat mempengaruhi nyeri.
Apabila intensitas berubah, perlu pertimbangkan
kemungkinan penyebab.
Jika pasien tidak dapat menghubungkan skala
intensitas nyeri dalam bentuk angka. Maka gunakan
Skala peringkat wajah Wong-Baker
Jika tidak mungkin menggunakan setiap bentuk skala
peringkat dengan klien, perawat bergantung pada
observasi prilaku dan petunjuk fisiologis yang akan
dibahas.
 Pola
Kualitas Nyeri
Mengkomunikasikan kualitas nyeri dengan Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi dan
menggunakan kata sifat. kekambuhan nyeri atau interval tanpa nyeri.

Faktor Pencetus
• Faktor lingkungan seperti suhu dingin atau
panas yang ekstrem dan kelembapan yang
ekstrem dapat memengaruhi tipe nyeri.
• Stresor fisik dan emosional dapat juga
mencetuskan nyeri.
 Efek pada Aktivitas Kehidupan
Faktor Pereda Sehari-hari
Meminta klien menggambarkan setiap Menggambarkain bagaimana nyeri memengaruhi beberapa
upaya yang telah mereka lakukan untuk aspek kehidupan berikut: tidur, napsu makan, konsentrasi,
kerja/sekolah, hubungan interpersonal, hubungan
meredakan nyeri. Dan eskplorasi efek dari
pernikahan, aktivitas di rumah, menyetir/berjalan, aktivitas
setiap tindakan terhadap nyeri.
waktu senggang, status emosional

Gejala Penyerta Sumber Koping

Gejala penyerta seperti mual, muntah, Setiap individu akan menunukan cara pribadi untuk
sakit kepala. Gejala ini dapat mengatasi nyeri. Strategi dapat dihubungkan dengan
pengalaman nyeri sebelumnya. Strategi dapat berupa:
dihubungkan dengan awitan nyeri atau
distraksi, berdoa atau ibadah lainnya, dan dukungan dari
dapat terjadi akibat keberadaan nyeri.
orang terdekat.
 Observasi Respons Perilaku
Respons Afektif dan Fisiologis
Respons afektif bervariasi sesuai dengan situasi, Ekspresi nonverbal
derajat dan durasi nyeri, interpretasi nyeri. Mengatup gigi, menuutp mata dengan
Perawat mengeksplorasi perasaan ansietas, takut, kuat, membuka mata yang suram,
kelelahan, depresi atau rasa kegagalan klien. menggigit bibir bawah.
Vokalisasi seperti mengeluh dan
Buku Harian Nyeri Sehari-hari merintih atau menangis dan menjerit.
Catatan terdiri dari: 5. Penggunaan analgesik Imobilisasi tubuh.
1. Waktu atau awitan nyeri atau upaya pereda nyeri
lainnya
Pergerakan tubuh tanpa arah.
2. Aktifitas sebelum nyeri
3. Posisi atau perilaku yang 6. Durasi nyeri Pergerakan tidak disadari.
berhubungan dengan nyeri
4. Tingkat intensitas nyeri
7. Waktu yang diluangkan Pergerakan tubuh yang berirama atau
untuk aktivitas penurunan
menggosok-gosok.
nyeri
 Kardeks TTV dan Nyeri
Komponen:
Kardeks merupakan model a. Data pasien:
pendokumentasian yang tradisional 1. Nama, alamat, status
dipergunakan di berbagai sumber mengenai 2. Tanggal lahir
informasi pasien yang disusun dalam suatu 3. Status sosial
buku. Biasa juga disebut sebagai sistem 4. Agama
kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan b. Diagnosa
menggunakan serangkaian kartu dan c. Pengobatan yang sedang dilakukan
memuat data penting tentang klien, d. Tes diagnostik
ringkasan problem dan terapinya. e. Kegiatan-kegiatan yang diperbolehkan,
berupa kegiatan sehari-hari.
Contoh Kardeks