LAPORAN PENDAHULUAN

TANDA -TANDA VITAL

Oleh :

Nama : Ni Ketut Ayu Putri Surya Dewi

Nim :17D10044

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

D IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
TAHUN 2019

i
A. Konsep Teori Suhu
1. Definisi
Suhu badan ialah derajat panas yang dihasilkan oleh tubuh manusia sebagai
keseimbangan pembakaran dalam tubuh dengan pengeluaran panas melalui
keringat, pernafasan, sisa sisa pembuangan dan penyinaran radiasi, hantaran
konduksi, dan konveksi.
Keseimbangan suhu tubuh diregulasi oleh mekanisme fisiologis dan prilaku.
Agar suhu tubuh tetap konstan dan berada dalam batasan normal, hubungan antara
prodksi panas dan pengeluaran panas harus dipertahankan. Hubungan diregulasi
melalui mekanisme neurologis dan kardiovaskular. Perawat menerapkan
pengetahuan mekanisme kontrol suhu untuk meningkatkan regulasi suhu.
2. Fisiologi suhu
Asal panas pada tubuh manusia
1.      Laju metabolism basal (Basal Metabolisme Rate, BMR)
a        BMR merupakan pemanfaatan energy di dalam tubuh.
b        Besarnya BMR bervariasi sesuai dengan umur  dan jenis kelamin.
c         Faktor yang menyebabkan BMR meningkat diantaranya cidera, demam,
dan infeksi.
d         Meningkatnya BMR menunjukkan tingginya  metabolism yang dialami
klien.
2.      Laju cadangan metabolism yang disebabkan aktifitas otot. Termasuk kontraksi
otot akibat menggigil.
3.      Peningkatan produksi tiroksin
a.       Hipotalamus merespon terhadap dingin dengan melepas factor releasing.
b.      Faktor ini merangsang tirotropin pada adenohipofise untuk merangsang
pengeluaran tiroksin oleh kelenjar tiroid.
c.       Efek tiroksin meningkatkan nilai metabolisme sel di seluruh
tubuh danmemproduksi panas.
4.   Termogenesis kimia
Perangsangan produksi panas melalui sirkulasi norepineprin dan epineprin atau
melalui perangsangan saraf simpatis. Hormon-hormon ini segera meningkatkan
nilai metabolisme sel di jaringan tubuh. Secara langsung norepineprin dan
epineprin mempengaruhihati dan el-sel otot sehingga meningkatkan aktifitas
otot.
2
 Derajat dari suhu menunjukkan perbedaan antara panas yang dihasilkan dan panas
yang hilang. Pusat pengaturan suhu tubuh diatur oleh hipotalamus. Pusat ini menerima pesan
dari lokasi reseptor panas ke tubuh lain untuk menghasilkan atau mempertahankan kehilangan
panas tubuh.
Suhu tubuh manusia cenderung berfluktuasi setiap saat. Titik tetap tubuh
dipertahankan agar suhu tubuh inti konstan pada 36,8-37,4oC. Apabila pusat
temperature hipotalamus mendekati suhu tubuh yang terlalu panas, tubuh akan
melakukan mekanisme umpan balik. Mekanisme umpan balik ini terjadi bila suhu inti
tubuh telah melewati batas toleransi tubuh untuk mempertahankan suhu, yang disebut
titik tetap (set point). Tubuh manusia memiliki seperangkat system yang
memungkinkan tubuh menghasilkan, mendistribusikan, dan mempertahankan suhu
tubuh dalam keadaan konstan. Berdasarkan distribusi suhu di dalam tubuh, dikanal
suhu inti (core temperature) yaitu suhu yang terdapat  pada jaringan dalam, seperti
cranial, toraks, rongga abdomen, dan rongga pelvis. Suhu ini biasanya dipertahankan
relative konstan (±37oC). selain itu ada suhu permukaan (surface temperature), yaitu
suhu yang terdapat pada kulit, jaringan subkutan, dan lemak. Suhu ini biasanya dapat
berfluktuasi sebesar 40oC. Lokasi pengukuran temperature tubuh : ketiak (aksila), sub
lingual, atau rectal (dubur). Temperature dubur lebih tingggi 0,3-0,5 oC daripada
temperature aksila. Suhu rectal agak konstan bila dibandingkan dengan suhu-suhu di
daerah lain.
3. Tempat pengukuran
1. Oral: termometer diletakkan dibawah lidah tiga sampai lima menit.
Tidak dianjurkan pada bayi.
2. Axilla: dilakukan 5-10 menit dengan menggunakan termometer raksa.
Suhu aksila lebih rendah 0,6 derajat dari pada oral.
3. Rectal: suhu rektal biasanya berkisar 0,4 derajat lebih tinggi dari suhu
oral.
4. Faktor predisposisi

1) Usia
suhu tubuh bayi dapat berespon secara drastis terhadap perubahan suhu
lingkungan. Bayi baru lahir mengeluaran lebih dari 30% panas tubuhnya
melalui kepala oleh karena itu perlu menggunakan penutup kepala untuk
mencegah pengeluaran panas.

3
 Regulasi suhu tidak stabil sampai pubertas. Rentang suhu normal turun
secara berangsur sampai seseorang mendekati masa lansia. Lansia mempunyai
rentang suhu tubuh lebih sempit daripada dewasa awal. Suhu oral 35 ºC tidak
lazim pada lansia dalam cuaca dingin. Namun rentang suhu tubuh pada lansia
sekitar 36 ºC. Lansia terutama sensitif terhadap suhu yang ekstrem karena
kemunduran mekanisme kontrol, terutama pada kontrol vasomotor ( kontrol
vasokonstriksi dan vasodilatasi), penurunan jumlah jaringan subkutan,
penurunan aktivitas kelenjr keringat dan penurunan metabolisme.

2) Olahraga
Aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai darah dalam pemecahan
karbohidrat dan lemak. Hal ini menyebabkan peningkatan metabolisme dan
produksi panas. Segala jenis olahraga dapat meningkatkan produksi panas
akibatnya meningkatkan suhu tubuh. Olahraga berat yang lama, seperti lari
jarak jauh, dapat meningatkan suhu tubuh untuk sementara sampai 41 ºC.
3) Kadar hormon
Secara umum, wanita mengalami fluktuasi suhu tubuh yang lebih besar
dibandingkan pria. Variasi hormonal selama siklus menstruasi menyebabkan
fluktuasi suhu tubuh. Kadarprogesteron meningkat dan menurun secara
bertahap selama siklus menstruasi. Bila kadar progesteron rendah, suhu tubuh
beberapa derajat dibawah kadar batas. Suhu tubuh yang rendah berlangsung
sampai terjadi ovulasi. Perubahan suhu juga terjadi pada wanita menopause.
Wanita yang sudah berhenti mentruasi dapat mengalami periode panas tubuh
dan berkeringat banyak, 30 detik sampai 5 menit. Hal tersebut karena kontrol
vasomotor yang tidak stabil dalam melakukan vasodilatasi dan vasokontriksi.

4) Irama sirkadian

Suhu tubuh berubah secara normal 0,5 ºC sampai 1 ºC selama periode 24

jam. Bagaimanapun, suhumerupakan irama stabil pada manusia. Suhu tubuh
paling rendah biasanya antara pukul 1:00 dan 4:00 dini hari. Sepanjang hari
suhu tubuh naik, sampai sekitar pukul 18:00 dan kemudian turun seperti pada
dini hari. Penting diketahui, pola suhu tidak secara otomatis pada orang yang
bekerja pada malam hari dan tidur di siang hari. Perlu waktu 1-3 minggu untuk
perputaran itu berubah. Secara umum, irama suhu sirkadian tidak berubah

4
 sesuai usia. Penelitian menunjukkan, puncak suhu tubuh adalah dini hari pada
lansia.

5) Stres
Stres fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi
hormonal dan persarafan. Perubahan fisiologi tersebut meningkatkan panas.
Klien yang cemas saat masuk rumah sakit atau tempat praktik dokter, suhu
tubuhnya dapat lebih tinggi dari normal.

6) Lingkungan
Lingkungan mempengaruhi suhu tubuh. Jika suhu dikaji dalam ruangan
yang sangat hangat, klien mungkin tidak mampu meregulasi suhu tubuh
melalui mekanisme pengluaran-panas dan suhu tubuh akan naik. Saat berada
di lingkungan tanpa baju hangat, suhu tubuh mungkin rendah karena
penyebaran yang efektif dan pengeluaran panas yang konduktif. Bayi dan
lansia paling sering dipengaruhi oleh suhu lingkungan karena mekaisme suhu
mereka kurang efisien.
5. Gangguan Terkait Suhu Tubuh
a. Etiologi
Hipotermi
- penyakit endokrin (hipoglikemia, hipotiroid, penyakit Addison, diabetes
melitus)
- penyakit kardiovaskular (infark miokard, gagal jantung kongestif,
insufisiensi vaskular)
- penyakit neurologis (cedera kepala, tumor, cedera tulang belakang,dan
penyakit alzaimer)
- obat-obatan ( alkohol,sedatif, klonidin, neuroleptik)
Hipertermi
Hipertermi dapat disebabkan gangguan otak atau akibat bahan toksik
yang mempengaruhi pusat pengaturan suhu. Zat yang dapat menyebabkan
efek perangsangan terhadap pusat pengaturan suhu sehingga menyebabkan
demam disebut pirogen. Zat pirogen ini dapat berupa protein,pecahan protein
dan zat lain. Terutama toksin polisakarida yang dilepas oleh bakteri toksik /
pirogen yang dihasilkan dari degenerasi jaringan tubuh dapat menyebabkan
demam selama keadaan sakit.
5
b. Proses terjadi
1. Hipotermi
- Radiasi: berpengaruh hingga 65% terhadap kehilangan panas tubuh.
- Konduksi : pindahnya panas ke objek terdekat dengan suhu lebih
rendah.
- Konveksi: hilangnya panas melalui aliran udara kecepatan hilangnya
panas dipengaruhi oleh kecepatan angin
- Evaporasi: hilangnya panas saat cairan berubah menjadi gas. Keringat
dan pernafasan berperan menghilangkan panas tubuh. Sebesar 20%.
2. Hipertermi
Substansi yang menyebabkan demam disebut pirogen dan berasal baik
dari oksigen maupun endogen. Mayoritas pirogen endogen adalah
mikroorganisme atau toksik,  pirogen endogen adalah polipeptida yang
dihasilkan oleh jenis sel penjamu terutama monosit, makrofag, pirogen
memasuki sirkulasi dan menyebabkan demam pada tingkat termoregulasi di
hipotalamus. Peningkatan kecepatan dan pireksi atau demam akan engarah
pada meningkatnya kehilangan cairan dan elektrolit, padahal cairan dan
elektrolit dibutuhkan dalam metabolisme di otak untuk menjaga
keseimbangan termoregulasi di hipotalamus anterior. Apabila seseorang
kehilangan cairan dan elektrolit (dehidrasi), maka elektrolit-elektrolit yang
ada pada pembuluh darah berkurang padahal dalam proses metabolisme di
hipotalamus anterior membutuhkan elektrolit tersebut, sehingga kekurangan
cairan dan elektrolit mempengaruhi fungsi hipotalamus anterior dalam
mempertahankan keseimbangan termoregulasi dan akhirnya menyebabkan
peningkatan suhu tubuh
c. Maifestasi klinis
1. Hipotermi
- Hipotermi ringan : Takikardi, takipnea, hiperventilasi sulit berjalan dan
berbicara, menggigil, dan sering berkemih.
- Hipotermi sedang: nadi berkurang, pernafasan dangkal dan pelan,
berhenti mengigil, refleks lambat, pasien menjadi disorientasi, dan
sering menjadi aritmia.
- hipotermi berat: hipotensi, nadi lemah, odema paru, koma, aritmia
ventrikel, dan henti jantung.
6
 2. Hipertermi
Subjektif : Mual
Objektif : kulit memerah, kulit hangat bila disentuh, takikardi, suhu tubuh
meningkat
d. Komplikasi
1). Hipotensi
- Komplikasi berat yang terjadi seperti fibrilasi atrium akan terjadi
apabila suhu tubuh kurang dari 32°C.
- Henti jantung
- Penurunan kemampuan pembekuan darah
2). Hipertensi
6. Pemeriksaan diagnostik/pemeriksaan penunjang terkait tanda tanda vital
a. Jenis pemeriksaan diagnostik
1. Pemeriksaan EKG
2. Pemeriksaan pH darahemungkinan terjadinya infeksi
3. Pemeriksaan darah lengkap atau complete blood count (CBC) untuk
mengidentifikasi kemungkinan terjadinya infeksi.
4. Pemeriksaan elektrolit Na, K dan Cl
5. Uji torniquet
b. Parameter yang diperiksa
1. Oral: termometer diletakkan dibawah lidah tiga sampai lima menit. Tidak
dianjurkan pada bayi.
2. Axilla: dilakukan 5-10 menit dengan menggunakan termometer raksa. Suhu
aksila lebih rendah 0,6 derajat dari pada oral.
3. Rectal: suhu rektal biasanya berkisar 0,4 derajat lebih tinggi dari suhu oral.
c. Hasil temuan yang tidak normal
Normal 36,6°C-37,2°C
Hipotermi Kurang dari 36°C
Hipertermi Lebih dari 37,5°C

d. Interpretasi hasil
Tidak normal Tanda
Hipotermi 1. Hipotermi ringan :

7
 Takikardi, takipnea,
hiperventilasi sulit berjalan
dan berbicara, menggigil,
dan sering berkemih.
2. Hipotermi sedang: nadi
berkurang, pernafasan
dangkal dan pelan, berhenti
mengigil, refleks lambat,
pasien menjadi disorientasi,
dan sering menjadi aritmia.
3. hipotermi berat: hipotensi,
nadi lemah, odema paru,
koma, aritmia ventrikel, dan
henti jantung.
Hipertermi Demam, warna kulit berubah pucat,
gigi terkatup dan sering disertai
muntah, tubuh termasuk tangan
menjadi kaku, takikardi.

7. Penatalaksanaan medis
1). Hipotermi
- Oksigenasi
- Teknik penghangat invasif dapat dilakukan dengan pemberian cairan IV
hangat
- Nacl 0,9% 40-42°C dan berikan secara hati-hati untuk mencegah
overload cairan
2). Hipertermi
- Kenakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
- Pemberian banyak minum
- Pemberian obat penurun panas dan obat antibiotik
- Pemberian kompres
a. Penatalaksanaan terapi

8
 - Pemberian penutup atau insulasi pada suhu tubuh dan coba untuk
menghangatkan pasien tanpa menunda pemberian resusitasi jantung
paru dan transportasi kelingkungan yang lebih hangat
- Jika teraba nadi tatalaksana penyebab hipotermia sekunder
- Pengaturan suhu ruangan

b. Penatalaksanaan operatif
Hipotermi
- Monitoring tanda tanda vital
- Pengaturan suhu ruangan
- Selimut kain yang tebal
- Cairan intravena yang dihangatkan
Hipertermi
- Monitoring tanda-tanda vital
- Monitoring keadaan umum pasien
- Berikan health education
c. Penatalaksanaan cairan
- Nacl 0,9% 40-42°C dan berikan secara hati-hati untuk mencegah
overload cairan
B. Tinjauan Teori Masalah Suhu

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan data tentang penderita agar dapat mengidentifikasi kebebutuhan serta
masalahnya. Pengkajian meliputi :

1)Pengumpulan Data
a. Data subyektif
Data yang didapat oleh pencatat dan pasien atau keluarga dan dapat diukur
dengan menggunakan standar yang diakui.

b. Data obyektif
Data yang didapat oleh pencatat dari pemeriksaan dan dapat diukur dengan
menggunakan standar yang diakui.

9
 c. Analisa data
1) Data primer

Data yang diperoleh dari pasien itu sendiri melalui percakapan dengan
pasien.

2) Data sekunder

Data yang diperoleh dari orang lain yang mengetahui keadaan pasien
melalui komunikasi dengan orang yang dikenal,dokter/perawat.
2) Anamnesa

1. Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat psikososial dan spiritual
a Riwayat Psikososial
b Aspek Sosial .

c Aspek Spiritual
5. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola aktivitas
b. Pola istirahat
c. Pola kebersihan diri
d. Pola nutrisi
3). Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum
e. Menggigil.
f. Kulit pecah.
10
 g. Pengeluaran keringat berebihan.
h. Tampak lemah.
i. Bibir kering.
j. Tingkat kesadaran compos mentis sampai terjadi shock.
GCS: mata = 4
Verbal =5
Motorik =6

3) Tanda-tanda vital

a. Tensi : 105/65 mmHg–125 /80 mmHg dibawah / diatas normal.

b. Nadi : 70-110 x/menit dibawah/ diatas normal.

c. Respirasi : 19-23 x/menit.

d. Suhu : > 370C

Perlu dikaji untuk menilai apakah reaksi fisiologis terhadap penyakit klien
menglami kehilangan penurunan berat badan,asupan nutrisi yang tidak
adekuat ataupun reaksi psikologis.

4) Pemeriksaan sistem chepalocaudal

a. Pemeriksaan Kepala
Bibir : mukosa bibir kering,tidak ada cyanosis.
Lidah: tampak kotor dan berwarna putih.

b. Pemeriksaan Ekstrimitas
Telapak tangan dan kaki berwarna kekuningan / tampak pucat
Terjadi kelemahan dan nyeri pada otot.

c. Pemeriksaan Intugmen
Kulit tampak kemerahan
Akral hangat – panas
Turgor baik
Terjadi kelembapan kulit

11
 d. B1(Breating), B2(blood), B3(brain), B4(Bladder), B5(Bowel), B6(bone)
e. Pemeriksaan status ASA
2. Masalah Kesehatan Anestesi
a. Hipotermi
b. hipertermi
3. Perencanaan
1). Hipotermi
a. Prioritas rencana keperawatan
Hipotermi
b. Rencana asuhan keperawatan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24jam diharapkan pasien
dapat menunjukkan tanda-tanda hipotermi berkurang dengan kriteria hasil
suhu dalam batas normal dan akral hangat.
2). Hipertermi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam suhu tubuh dalam
rentang normal dengan kriteria hasil suhu dalam rentang normal dan akral teraba
hangat.
4. Penatalaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi merupakan tahap keempat dalam proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan atau tindakan
keperawatan yang telah direncanakan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui
berbagai hal diantaranya bahaya fisik dan perlindungan kepada pasien, teknik
komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak
pasien dan tingkat perkembangan pasien. Dalam tahap pelaksanaan terdapat dua
tindakan yaitu tindakan mandiri dan kolaborasi.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap kelima dalam proses keperawatan untuk
mengetahui perasaan pasien dalam melakukan tindakan keperawatan dan keadaan
pasien. Semua evaluasi keperawatan dievaluasi dengan membandingkan respon
aktual pasien terhadap hasil yang diharapkan dari rencana keperawatan.

C. DAFTAR PUSTAKA
https://www.scribd.com/document/372074609/Lp-Pemeriksaan-Tanda-Tanda-Vital
12
http://repository.unimus.ac.id/860/3/BAB%20II.pdf
Cameron, J.R, dkk. Fisika Tubuh Manusia, EGC. Jakarta, 2006.
Gabriel, J.F. Fisika Kedokteran, EGC. Jakarta, 1996.
Guyton & Hall, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9, EGC. Jakarta, 1997.
M. Wilkinson, judith. 2006. Buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC
dan kriteria hasil NOC. Jakarta : EGC
Nanda international. 2012. Diagnosis keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012 –
2014. Jakarta : EGC
Potter & Perry, Fundamental Keperawatan, volume 1, EGC. Jakarta, 2005

13
D. WOC hipotermi

14
WOC hipertermi

15
A. KONSEP TEORI KEBUTUHAN NADI
1. Definisi
Sistem sirkulasi adalah sistem transport yang mensuplai zat-zat yang
diabsorbsi dari saluran pencernaan dan oksigen ke jaringan mengembalikan O2 ke
paru-paru dan produk-produk metabolisme lainnya ke ginjal, berfungsi dalam
pengaturan temperatur tubuh dan mendistribusikan hormon-hormon dan zat-zat lain
yang mengatur fungsi sel. Sirkulasi dalam tubuh manusia terbagi dalam dua jenis
yang sirkulasi sistemik dan sirkulasi paru-paru. Kedua sistem sirkulasi tersebut saling
bekerja sama untuk mendistribusikan zat-zat yang penting dibutuhkan oleh tubuh,
antara lain oksigen dan berbagai nutrisi lainnya.
Sirkulasi sistemik adalah bagian dari sistem kardiovaskuler yang membawa
darah beroksigen dari jantung, untuk tubuh, dan kembali terdeoksigenasi darah
kembali ke jantung. Istilah ini kontras dengan sirkulasi paru-paru. Sirkulasi sistemik
yang biasanya juga disebut sebagai sirkulasi utama adalah proses dimana darah, yaitu
sebagai pembawa hormon dan zat-zat yang diperlukan tubuh ini dipompakan melalui
system tertutup pembuluh-pembuluh darah oleh jantung. Dari ventrikel kiri, darah
dipompakan melalui arteri-arteri dan anteriol ke arterile ke kapiler-kapiler, dimana
darah berada dalam keadaan seimbang dengan cairan interstitial. Kapiler-kapiler
mengalirkan darah melalui venula ke dalam vena dan kembali ke atrium kanan.
Nadi adalah gerakan atau aliran darah pada pembuluh darah arteri yang
dihasilkan oleh kontraksi dari ventrikel kiri jantung. Denyut nadi adalah rangsangan
kontraksi jantung yang dimulai dari nodes sinouri atau nodus sinos atrial yang
merupakan bagian atas serambi kanan jantung. Salah satu indikator kesehatan jantung
adalah terjadinya peningkatan denyut nadi pada saat beristirahat. Pemeriksaan nadi
sangat penting dilakukan agar petugas kesehatan yang melakukan pemeriksaan nadi
dapat mengetahui keadaan nadi, frekuensi irama dan kuat lemah nadi . Mengukur
denyut nadi yang terasa pada pembuluh darah arteri yang disebabkan oleh gelombang
darah yang mengalir di dalamnya sewaktu jantung memompa darah ke dalam aorta
atau arteri.
a. Normal: 60-100 x/mnt
b. Bradikardi: < 60x/mnt
c. Takhikardi: > 100x/mnt
Pengukuran denyut nadi dapat dilakukan pada:

16
a. Arteri Radialis. Terletak sepanjang tulang radialis, lebih mudah teraba di atas
pergelangan tangan pada sisi ibu jari. Relatif mudah dan sering dipakai secara rutin.
b. Arteri Brachialis. Terlertak di dalam otot biceps dari lengan atau medial di lipatan
siku. Digunakan untuk mengukur tekanan udara.
c. Arteri Karotis. Terletak di leher di bawah lobus telinga, di mana terdapat arteri
karotid berjalan di antara trakea dan otot sternokleidomastoideus
2. Anatomi Fisiologi terkait KDM
Bagian-bagian yang berperan
a. Jantung berfungsi memompa darah ke seluruh tubuh.
b. Arteri berfungsi mentranspor darah di bawah tekanan tinggi ke jaringan. Untuk ini
arteri mempunyai dinding yang tebal dan kuat karena darah mengalir dengan cepat
pada arteri.
c. Arteriola adalah cabang kecil dari sistem arteri yang berfungsi sebagai kendali
dimana darah dikeluarkan ke dalam kapiler. Arteriola mempunyai dinding otot yang
kuat yang mampu menutup arteriola dan melakukan dilatasi beberapa kali lipat dan
mengubah aliran darah ke kapiler sebagai respon terhadap kebutuhan jaringan.
d. Kapiler berfungsi untuk pertukaran cairan zat makanan elektrolit, hormone dan
bahan lainnya antara darah dan cairan interstitial. Untuk ini dinding kapiler bersifat
sang at tipis dan permeabel molekul kecil.
e. Venula berfungsi mengumpulkan darah dari kapiler secara bertahap dan bergabung
menjadi vena yang semakin besar.
f. Vena adalah saluran penampung dan pengangkut darah dari jaringan kembali ke
jantung. Karena tekan an pada sistem vena sangat rendah maka dinding vena sangat
tipis, tetapi dinding vena mempunyai otot untuk berkontraksi sehingga berfungsi
sebagai penampung darah ekstra yang dapat dikendalikan berdasarkan kebutuhan
tubuh.

3. Faktor Predisposisi & Presipitasi

Faktor yang mempengaruhi :
• Riwayat Keluarga
• Usia
• Jenis Kelamin
• Kelebihan berat badan
• Stress
17
• Jarang olahraga
• Kurang makan buah & sayuran
• Minum minuman berkafein, alcohol.
• Faktor emosional
• Konsumsi obat-obatan tertentu yang berlebihan.
4. Gangguan terkait KDM
a. Etiologi
Hipertensi Primer :
• Usia
• Keturunan
• Obesitas
• Kurang Aktivitas
• Merokok
• Pola Makan
Hipertensi Sekunder :
• Penyakit ginjal
• Kehamilan
• Penyakit kelenjar tiroid
• Tumor kelenjar adrenal
• Kecanduan alcohol
• Penyalahgunaan NAPZA, dll.
b. Proses Terjadi
Terbentuknya angiotensin II dari angiotensin I oleh angiotensin I-converting
enzyme (ACE). ACE memegang peran fisiologis penting dalam mengatur tekanan
darah. Darah mengandungangiotensinogen yang diproduksi di hati.Selanjutnya oleh
hormon, renin (diproduksi oleh ginjal) akan diubah menjadi angiotensin I. Oleh ACE
yang terdapat diparu-paru, angiotensin I diubah menjadi angiotensin II. Angiotensin II
inilah yang memiliki peranan kunci dalam menaikkantekanan darah melalui dua aksi
utama. Aksi pertama adalah meningkatkan sekresi hormon antidiuretik (ADH) dan
rasa haus. ADH diproduksi di hipotalamus(kelenjar pituitari) dan bekerja pada ginjal
untuk mengatur osmolalitas dan volume urin. Dengan meningkatnya ADH, sangat
sedikit urin yang diekskresikan ke luar tubuh (antidiuresis), sehingga menjadi pekat
dan tinggi osmolalitasnya.Untuk mengencerkannya, volume cairan ekstraseluler akan
ditingkatkan dengan cara menarik cairan dari bagian intraseluler.Akibatnya, volume
18
darah meningkat, yang pada akhirnya akan meningkatkan tekanan darah. Aksi kedua
adalah menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron merupakan
hormon steroid yang memiliki peranan penting pada ginjal. Untuk mengatur volume
cairan ekstraseluler, aldosteron akan mengurangi ekskresi NaCl (garam) dengan cara
mereabsorpsinya dari tubulus ginjal. Naiknya konsentrasi NaCl akan diencerkan
kembali dengan cara meningkatkan volume cairan ekstraseluler yang pada gilirannya
akan meningkatkan volume dan tekanan darah.
c. Manifestasi Klinis
• Sakit kepala yang parah
• Penglihatan buram
• Nyeri di daerah dada
• Sulit bernafas
• Denyut jantung tidak teratur
• Berdenyut kencang di bagian dada, leher atau telinga.
5. Pemeriksaan diagnostik/ pemeriksaan penunjang terkait KDM
a. Jenis pemeriksaan diagnostik
• Tensimeter
• Sfigmomanometer
b. Parameter yang diperiksa
• Nadi & Tekanan Darah : Radialis, Bracialis, Karotis, Femoralis, Dorsalis Pedis.
c. Hasil temuan
• Nadi : < 60x / menit, > 100x/menit
• Tekanan Darah : < 100/70 mmHg, > 120/80 mmHg
d. Interpretasi hasil
• Nadi : < 60x / menit yaitu Bradikardi
> 100x/menit yaitu Takikardi
• Tekanan Darah : < 100/70 mmHg yaitu Hipotensi
> 120/80 mmHg yaitu Hipertensi
6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan terapi
Terapi Farmakologis :
• Hipertensi : Obat Diuretik, Antagonist Calsium, Beta Blocker, ACE Inhibitor,dll.
• Hipotensi : Obat Vasopressor, Adrenalin, Epynephrin.
Terapi Non-Farmakologis :
19
• Hipertensi : Terapi relaksasi seperti yoga, meditasi untuk menghilangkan stress.
• Hipotensi : Konsumsi banyak garam, Menjaga asupan cairan tubuh, Bergerak
perlahan dari posisi berbaring/duduk posisi berdiri.

LAPORAN PENDAHULUAN RESPIRASI

1. Definisi
Nilai pemeriksaan pernapasan merupakan salah satu indikator untuk mengetahui
fungsi sistem pernapasan yang terdiri dari mempertahankan pertukaran oksigen dan
karbon dioksida dalam paru dan pengaruh keseimbangan asam basa. Merupakan
pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai proses pengambilan oksigen dan
20
pengeluaran karbondioksida. Menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola
pernapasan.
Tingkat respirasi atau respirasi rate adalah jumlah seseorang mengambil napas per
menit.Tingkat respirasi biasanya diukur ketika seseorang dalam posisi diam dan
hanya melibatkan menghitung jumlah napas selama satu menit dengan menghitung
berapa kali dada meningkat. Respirasi dapat meningkat pada saat demam,
berolahraga, emosi.Ketika memeriksa pernapasan, adalah penting untuk juga
diperhatikan apakah seseorang memiliki kesulitan bernapas

2. Anatomi Fisiologi
Pernafasan adalah aktifitas yang tidak disadari dan diatur oleh medulla oblongata dan
ibentuk oleh otot-otot pernafasan. Pernafasan melibatkan beberapa fisiologis tubuh,
yaitu:
a. Ventilasi pulmonar adalah pergerakan udara ke dalam dan keluar paru-paru baik
sewaktu inspirasi dan ekspirasi
b. Respirasi eksternal adalah perpindahan oksigen dan karbondioksida antara alveoli
dalam paru-paru dan sirkulasi darah
c. Respirasi internal adalah perpindahan oksigen dan karbondioksida antara sirkulasi
darah dan jaringan sel

Mekanisme Pernafasan
Agar terjadi pertukaran sejumlah gas untuk metabolisme tubuh diperlukan usahakeras
pernafasan yang tergantung pada:
1. Tekanan intrapleural
Dinding dada merupakan suatu kompartemen tertutup melingkupi paru.
Dalamkeadaan normal paru seakan melekat pada dinding dada, hal ini disebabkan
karenaada perbedaan tekanan atau selisih tekanan atmosfir ( 760 mmHg) dan tekanan
intrapleural (755 mmHg). Sewaktu inspirasi diafrgama berkontraksi, volume rongga
dada meningkat, tekanan intra pleural dan intra alveolar turun dibawah tekanan
atmosfir sehingga udara masuk Sedangkan waktu ekspirasi volum rongga dada
mengecilmengakibatkan tekanan intra pleural dan tekanan intra alveolar meningkat
diatas atmosfir sehingga udara mengalir keluar.
a. Compliance

21
Hubungan antara perubahan tekanan dengan perubahan volume dan aliran dikenal
sebagai compliance. Ada dua bentuk compliance yaitu:
1) Static compliance, perubahan volum paru persatuan perubahan tekanansaluran
nafas (airway pressure) sewaktu paru tidak bergerak. Pada orangdewasa muda
normal : 100 ml/cm H2O
2) Effective Compliance: (tidal volume/peak pressure) selama fasepernafasan.
Normal ±50 ml/cm H2O
2. Airway resistance (tahanan saluran nafas)
Resistensi saluran napas adalah oposisi terhadap mengalir disebabkan oleh kekuatan
gesekan. Hal ini didefinisikan sebagai rasio dari tekanan mengemudi dengan laju
aliran udara. Perlawanan mengalir di saluran udara tergantung pada apakah aliran
adalah laminar atau turbulen, pada dimensi jalan napas, dan pada viskositas gas.
Untuk aliran laminar, resistensi cukup rendah. Artinya, tekanan mengemudi relatif
kecil dibutuhkan untuk menghasilkan laju aliran tertentu. Perlawanan selama arus
laminer dapat dihitung melalui penataan ulang Hukum Poiseuille ini:
3. Faktor Predisposisi (pendukung) dan Presipitasi (pencetus)
a. Usia
Pertambahan usia akan mempengaruhi banyak aspek di sistem pernapasan. Dengan
penuaan, otot-otot respirasi akan melemah dan dinding dada akan menjadi lebih
rigiddikarenakan menurunnya elastisitas dari kartilago kosta dan kosta. Jaringan di
traktus respiratorius, seperti sakus alveolaris, juga akan menjadi kurang elastis dan
menyebabkan penurunan kapasitas fungsional paru.
b. Jenis Kelamin
Wanita memiliki ukuran paru, fungsi dan kapasitas paru, diameter saluran pernapasan,
dan permukaan difusi udara yang lebih kecil daripada pria bahkan setelah
memperhitungkan perbedaan komposisi tubuh. Perbedaan ini menyebabkan wanita
memiliki expiratory flowyang terbatas serta kerja otot pernapasan yang lebih berat
daripada pria pada saat melakukan aktivitas fisik.
c. Ukuran Antropometri
Postur dan komposisi tubuh dapat mempengaruhi hasil dari tes fungsi paru. Kelebihan
berat badan yang ekstrim dapat mempengaruhi kerja paru secara keseluruhan karena
adanya akumulasi lemak berlebih di kavitas abdomen dandinding dada. Akumulasi
lemak tersebut akan mempengaruhi kerja mekanis pada dada sehingga dapat

22
menurunkan volume paru, meningkatkan beban kerja otot-otot pernapasan, dan
menurunkan toleransi tubuh sistem pernapasan terhadap aktivitas fisik.
d. Penyakit Paru dan Jantung
Kondisi kesehatan sistem kardiorespirasi memiliki korelasi yang bermakna
dengannilai parameter fungsi paru.24Penyakit sistem kardiovaskuler dan sistem
respirasi yang dapat mempengaruhi parameter fungsi paru antara lain emfisema,
bronkitis, fibrosis pulmoner, tuberkulosis, kanker paru, dan penyakit jantung coroner.
e. Riwayat Merokok
Rokok mengandung lebih dari 4000 bahan kimia yang dipaparkan melalui asapnya.
Fungsi paru sebagai tempat pertukaran antara udara di atmosfer dan paru juga
menjadikan paru sebagai tempat pertukaran zat yang terkandung di dalam asap rokok
tersebut.

4. Gangguan Terkait KDM

1) Takipnea
a. Etiologi
Takipnea mungkin memiliki penyebab fisiologis atau patologis. Kedua kategori ini
akan mencakup daftar besar penyebab individual. Misalnya, penyebab fisiologis
takipnea termasuk olahraga . Di antara penyebab patofisiologis, takipnea dapat
merupakan gejala sepsis, kompensasi untuk ketoasidosis diabetik atau asidosis
metabolik lainnya, pneumonia, efusi pleura, keracunan karbon monoksida, emboli
paru, asma, PPOK, laringospasme, reaksi alergi yang menyebabkan edema jalan
nafas, aspirasi tubuh asing, trakeobronik , gagal jantung kongestif , keadaan cemas ,
atau banyak masalah medis lainnya.
b. Proses terjadinya
Takipnea terjadi jika setiap kali kemampuan untuk membuang karbon dioksida (CO2)
menurun, terjadi penumpukan CO2 dalam darah. Hasilnya adalah asidosis pernapasan
yang merangsang pusat pernapasan di otak untuk meningkatkan frekuensi napas
dalam upaya mengoptimalkan pH darah. Kontas dengan bradipnea.
c. Manifestasi Klinis
- Nafas cepat dan dalam
- Tampak sesak
2) Bradipnea
a. Etiologi
23
- Degenerasi jaringan jantung karena penuaan
- Kerusakan jaringan di jantung karena serangan jantung atau penyakit jantung
- Tekanan darah tinggi atau hipertensi
- Infeksi jaringan jantung juga dikenal sebagai miokarditis (Komplikasi operasi
jantung)
- Hipotiroidisme atau kelenjar tiroid yang kurang aktif
- Ketidakseimbangan elektrolit yang merupakan zat terkait mineral yang dibutuhkan
untuk melakukan impuls listrik
- Penyakit radang, seperti lupus atau demam rematik
- Penumpukan zat besi di organ-organ yang dikenal sebagai hemochromatosis
- Obat-obatan, seperti obat-obatan untuk gangguan irama jantung lainnya serta
tekanan darah tinggi dan obat-obatan nyeri narkotika juga dapat mengurangi laju
pernapasan
b. Manifestasi Klinis
- Pusing
- Hampir pingsan atau pingsan
- Kelemahan
- Nyeri dada
- Sesak napas
- Gangguan memori atau kebingungan
- Mudah lelah selama melakukan aktivitas fisik apa pun
5. Pemeriksaan Diagnostik, Pemeriksaan Penunjang terkait KDM
a. Jenis Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Radiologi
2. Analisis gas darah
Pada bronchitis PaCO2 naik, saturasi hemoglobin menurun, timbul sianosis, terjadi
vasokonstriksi vaskuler paru dan penambahan eritropoesis. Hipoksia yang kronik
merangsang pembentukan eritropoetin sehingga menimbulkan polisitemia. Pada
kondisi umur 55-60 tahun polisitemia menyebabkan jantung kanan harus bekerja lebih
berat dan merupakan salah satu penyebab payah jantung kanan.
3. Pemeriksaan EKG
Kelainan yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat kor
pulmonal terdapat deviasi aksis kekanan dan P pulmonal pada hantaran II, III, dan

24
aVF. Voltase QRS rendah Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan V6 rasio R/S kurang dari
1. Sering terdapat RBBB inkomplet.
4. Kultur sputum, untuk mengetahui petogen penyebab infeksi.
5. Laboratorium darah lengkap
b. Parameter yang Diperiksa
Tempat
a. Inspeksi
1) posisi: duduk dan berbaring
2) Arah:
I. Dari depan
II. Dari belakang dengan melihat kelainan tulang belakang
III. Dari atas (pasien berbaring) untuk melihat asimetri; toraks, bentuk toraks dan
gerakan pernafasan
b. Palpasi
1) Mengatakan tanda kelainan paru
2) Gerakan dinding toraks waktu inspirasi dan respirasi
Bentuk toraks
a. Toraks panjang dan gepeng
b. Toraks dada burung
c. Toraks seperti tong
d. Dada cekung ke dalam
e. Asimetri
- Satu sisi cembung karena penimbunan air, nanah, udara atau rumor
- Satu sisi cekung maka terjadi kolaps.

c. Hasil Temuan (yang tidak normal)

Normal 12-20 x/menit

Takipnea >20 x/menit
Bradipnea <12 x/menit

d. Interpretasi Hasil
25
1) Takhipnea :Bila pada dewasa pernapasan lebih dari 20 x/menit
2) Bradipnea : Bila kurang dari 12 x/menit disebut

6. Penatalaksanaan Medis
a. Penatalaksanaan Terapi
- Memberikan terapi oksigen
- Pada kondisi tertentu dapa dilakukan fisioterapi dada untuk membuka jalan napas
b. Penatalaksanaan Operatif
- Melakukan fisioterapi dada
- Diajarkan batuk efektif dan relaksasi napas dalam
c. Penatalaksanaan Cairan
Dapat diberikan NaCl 0,9 %

B. Tinjauan Teori Masalah Kesehatan

1. Pengkajian
Pengkajian merupakan dasar proses keperawatan yang bertujuan untuk
mengumpulkan data tentang penderita agar dapat mengidentifikasi kebebutuhan serta
masalahnya. Pengkajian meliputi :
A. Pengumpulan Data
a. Data subyektif
Data yang didapat oleh pencatat dan pasien atau keluarga dan dapat diukur dengan
menggunakan standar yang diakui.
b. Data obyektif
Data yang didapat oleh pencatat dari pemeriksaan dan dapat diukur dengan
menggunakan standar yang diakui.
c. Analisa data
1) Data primer
Data yang diperoleh dari pasien itu sendiri melalui percakapan dengan pasien.
2) Data sekunder
Data yang diperoleh dari orang lain yang mengetahui keadaan pasien melalui
komunikasi dengan orang yang dikenal,dokter/perawat.
B. Anamnesa
1) Keluhan utama
2. Riwayat penyakit sekarang
26
3. Riwayat penyakit dahulu
4. Riwayat psikososial dan spiritual
a Riwayat Psikososial
b Aspek Sosial .
c Aspek Spiritual
5. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola aktivitas
b. Pola istirahat
c. Pola kebersihan diri
d. Pola nutrisi
C. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Unum
b. Mata
 Konjungtiva pucat (karena anemia)
 Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia)
 onjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis)
c. Kulit
 Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer)
 Penurunan turgor (dehidrasi)
 Edema.
 Edema periorbital.
d. Jari dan kuku
 Sianosis
 Clubbing finger.
e. Mulut dan bibir
 membrane mukosa sianosis
 Bernapas dengan mengerutkan mulut.
f. Hidung
 Pernapasan dengan cuping hidung.
g. Vena leher
 Adanya distensi / bendungan.
h. Dada
1) Inspeksi

27
 Inspeksi dada posterior terhadap warna kulit dan kondisinya (skar, lesi dan massa)
dan gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis dan lordosis).
 Catat jumlah (frekuensi napas), irama (reguler/irreguler), kedalaman pernapasan,
dan kesimetrisan pergerakan dada.
 Observasi tipe pernapasan seperti: pernapasan hidung atau pernapasan diafragma
serta penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi intercostae.
 Saat mengobservasi respirasi, catat durasi dari fase inspirasi (I) dan fase ekspirasi
(E). Rasio pada fase ini normalnya adalah 1 : 2. Fase ekspirasi yang memanjang
menunjukkan adanya obstruksi pada jalan napas
 Kaji konfigurasi dada dan bandingkan diameter anteroposterior (AP) dengan
diameter lateral/transversal (T). Rasio normal berkisar antara 1:2 sampai 5:7,
tergantung dari kondisi cairan tubuh pasien.
 Kelainan pada bentuk dada adalah:
a) Barrel chest
Timbul akibat terjadinya over inflation paru-paru. Terdapat peningkatan diameter
AP:T (1:1), sering terjadi pada pasien emfisemia.
b) Funnel chest (pectus excavatum)
Timbul jika terjadi depresi pada bagian bawah dari sternum. Hal ini akan menekan
jantung dan pembuluh darah besar yang mengakibatkan murmur. Kondisi ini dapat
timbul pada ricketsia, marfan’s syndrome atau akibat kecelakaan kerja.
c) Pigeon chest (pectus carinatum)
Timbul sebagai akibat dari ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan terjadi
peningkatan diameter AP. Terjadi pada pasien dengan kifoskoliosis berat.
d) Kyphoscoliosis (kifoskoliosis)
Terlihat dengan adanya elevasi scapula yang akan mengganggu pergerakan paru-paru.
Kelainan ini dapat timbul pada pasien dengan osteoporosis dan kelainan
musculoskeletal lain yang mempengaruhi toraks. Kifosis adalah meningkatnya
kelengkungan normal columna vertebrae thoracalis menyebabkan pasien tampak
bongkok. Sedangkan skoliosis adalah melengkungnya vertebrae thoracalis ke
samping, disertai rotasi vertebrae.

 Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan atau tidak

adekuatnya ekspansi dada mengindikasikan penyakit pada paru-paru atau pleura.

28
 Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inspirasi, yang dapat
mengindikasikan obstruksi jalan napas.
2) Palpasi
Palpasi dilakukan untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi
abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui vocal/tactile premitus
(vibrasi). Palpasi toraks berguna untuk mengetahui abnormalitas yang terkaji saat
inspeksi seperti massa, lesi, dan bengak. Perlu dikaji juga kelembutan kulit terutama
jika pasien mengeluh nyeri.Perhatikan adanya getaran dinding dada yang dihasilkan
ketika berbicara (vocal premitus).
3) Perkusi
Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di
sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis
yaitu:
- Suara perkusi normal
1) Resonan (sonor): dihasilkan pada jaringan paru-paru dan normalnya bergaung dan
bersuara rendah.
2) Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
3) Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya bersifat musical.
- Suara perkusi abnormal
1) Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan dan timbul
pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
2) Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar pada perkusi daerah
paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
4) Auskultasi
Auskultasi merupakan pengkajian yang sangat bermakna mencangkup mendengar
suara napas normal dan suara tambahan (abnormal).Suara napas normal dihasilkan
dari getaran udara ketika melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.
- Jenis suara napas normal adalah:
1) Bronchial: sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh udara
yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras, nyaring, dengan hembusan
yang lembut. Fase ekspirasinya lebih panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di
antara kedua fase tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk
suprasternal.

29
2) Bronkovesikular: merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular.
Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama panjang dengan
ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada dimana bronkus tertutupoleh
dinding dada.
3) Vesikular: terdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).
- Jenis suara napas tambahan adalah:
1) Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter suara nyaring,
musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran udara melalui jalan napas yang
menyempit.
2) Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara terdengar
perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus. Berhubungan dengan sekresi
kental dan peningkatan produksi sputum.
3) Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter suara kasar,
berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi pada daerah pleura. Sering kali
pasien mengalami nyeri saat bernapas dalam.
4) Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
a) Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi. Karakter suara
meletup, terpatah-patah akibat udara melewati daerah yang lembab di alveoli atau
bronkhiolus. Suara seperti rambut yang digesekkan.
b) Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter suara lemah, kasar, suara
gesekan terpotong akibat terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar.
Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.
D. Pemeriksaan Penunjang
 EKG
 Echocardiograpy
 Kateterisasi Jantung
 Angiografi

2. Diagnosa
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b. Ketidakefektifan pola napas
c. Gangguan pertukaran gas
3. Perencanaan
30
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
 Manajemen jalan napas; memfasilitasi kepatenan jalan napas
 Pengisapan jalan napas; mengeluarkan secret jalan napas dengan cara memasukkan
kateter pengisap kedalam jalan napas oral atau trakea pasien
 Kewaspadaan aspirasi; mencegah atau meminimalkan factor resiko pada pasien
yang berisiko terhadap aspirasi
 Manajemen asma; mengidentifikasi, mengobati, dan mencegah reaksi inflamasi
dijalan napas
 Pemantauan pernapasan; mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk
memastikan kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat
 Peningkatan batuk; meningkatkan inhalasi dalam pada pasien yang memiliki
riwayat keturunan intratoraksik dan kompresi parenkim paru yang mendasari untuk
pengerahan tenaga dalam menghembuskan udara
 Pengaturan posisi; mengubah posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara sengaja
untuk memfasilitasi kesejahteraan fisiologis dan psikologis
 Bantuan ventilasi; meningkatkan pola napas spontan yang optimal, yang
memaksimakan pertukaran oksigen dan karbondioksida dalam paru
b. Ketidakefektifan Pola Napas
 Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur
 Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan
termasuk penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.
 Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing.
 Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi.
 Observasi pola batuk dan karakter sekret.
 Dorong/bantu pasien dalam nafas dan latihan batuk.
c. Gangguan Pertukaran Gas
 Kaji bunyi paru, frekuensi napas,kedalaman dan usaha napas serta produksi sputum
 Pantau saturasi O2 dengan oksimeter nadi
 Pantau hasil gas darah (misal PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat,
kemunduran tingkat respirasi)
 Pantau kadar elektrolit
 Pantau status mental
 Peningkatan frekuensi pemantauan pada saat pasien tampak somnolen
 Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut
31
 Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi jalan napas aktual/potensial
 Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya
bunyi tambahan
 Pantau status pernapasan dan oksigenasi
4. Pelaksanaan
Pelaksanaan atau implementasi merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan atau tindakan keperawatan yang
telah direncanakan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui berbagai hal
diantaranya bahaya fisik dan perlindungan kepada pasien, teknik komunikasi,
kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak-hak pasien dan tingkat
perkembangan pasien. Dalam tahap pelaksanaan terdapat dua tindakan yaitu tindakan
mandiri dan kolaborasi.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan tahap kelima dalam proses keperawatan untuk mengetahui
perasaan pasien dalam melakukan tindakan keperawatan dan keadaan pasien. Semua
evaluasi keperawatan dievaluasi dengan membandingkan respon aktual pasien
terhadap hasil yang diharapkan dari rencana keperawatan.

32