LAPORAN KASUS

"GANGGUAN CITRA TUBUH"

Dosen
Ns. Marta Suri, S.Kep

Penyusun
NAMA : SHERLY WIDYASTUTI
NPM : 2018 21 023

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI

FORMAT PENGKAJIAN
✓

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Ruang Cempaka Tanggal dirawat: 14 Desember

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny.P (L/P)

Umur : 37 Tahun

No. CM : 0099

Tanggal Masuk : 14 Desember

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Saat dikaji Keluarga Ny. P dan Ny. P mengatakan Ny. P tidak menerima
perubahan yang terjadi padanya karena sebelum sakit klien dapat bergerak
bebas dan sekarang hanya terbaring di bed. Keluarga Ny. P mengatakan Ny.
P kadang gelisah di malam hari dan susah tidur, Pemeriksaan Fisik
didapatkan Tekanan Darah 120/60 mmHg, Nadi 80x/m, Suhu 36,5 °C,
Pernapasan 18x/m. Ny. P mengatakan agak pusing.

C. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

YA
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Tidak berhasil

Kurang berhasil
3. Trauma

Usia Pelaku Korban Saksi

Terjatuh dari motor 22 ........... ...........
✓
........... ........... ........... ...........
........... ........... ........... ...........
........... ........... ........... ...........
........... ........... ........... ...........
Jelaskan:
Klien saat itu belajar naik motor, tetapi terjatuh dan membuat klien takut untuk naik
atau membawa motor sendiri
 4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa

YA

✓ TIDAK

Jika ada

Hubungan keluarga
: .....................................................................................................
................................

Gejala
: .....................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................

Riwayat pengobatan
: .....................................................................................................
...................................................................................................................
..................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
……………………………………………………………………………………
...................................................................................................................
...............................................................

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital

TD : 110/80 mmHg

HR : ..................... kali / menit

S : 36oC

RR : 20 kali / menit

2. Ukur

BB : 75 Kg

TB : 155 cm
 3. Keluhan fisik

Klien mengalami kelemahan di anggota gerak bagian kanan yaitu

tangan dan kaki.

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Jelaskan :

...................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
......................................................

Konsep Diri:

a. Citra Tubuh :

Klien menganggap anggota tubuhnya yang lemas sudah tidak bisa

sembuh seperti semula, klien paling suka terhadap wajahnya

b. Identitas :

Klien seorang perempuan dan sudah menikah, klien menerima

statusnya sebagai perempuan dan ibu bagi anak-anaknya

c. Peran :

Klien memahami perannya sebagai perempuan pada umumnya

d. Ideal Diri :

Klien berharap dapat sembuh seperti semula, anggota tubuhnya

yang lemas dapat berfungsi lagi dan dapat kembali berkumpul
dengan keluarga
 e. Harga Diri :

Klien pasrah dengan penyakitnya

2. Hubungan sosial

a. Orang yang berarti

Anggota keluarga adalah orang yang sangat berharga bagi klien

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat

………………………………………………………………………
.............................................................................................................
.......................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Setelah sakit yang dialaminya klien jarang berhubungan dengan

orang lain dikarenakan keterbatasan gerak klien semenjak sakit

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien percaya sakitnya akan sembuh dan menganggap sakitnya
adalah cobaan dari Allah
b. Kegiatan ibadah

Klien saat sakit jarang beribadah tetapi tetap mengaji

F. STATUS MENTAL

1. Penampilan

Klien berpenampilan pada umumnya

2. Pembicaraan

Pembicaraan klien normal

3. Aktivitas motorik

Aktivitas motorik klien terganggu karena mengalami kelemahan di extremitas

kanan yaitu tangan dan kaki. Tonus otot 0
 4. Alam perasaan

Alam perasaan klien merasa sedih dan khawatir karena ia tidak bisa sembuh
seperti dulu

5. Afek

Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai

6. Interaksi selama wawancara

Klien kooperatif saat wawancaara

7. Persepsi - Sensorik

Halusinasi / Ilusi ?

Ada / Tidak ?

8. Isi pikir

Klien berfikir penyakitnya adalah penebus dosa

9. Proses pikir

Klien berbicara berulang-ulang tentang kekhawatirannya saat sakit

10. Tingkat Kesadaran

Tingkat kesadaran dan orientasi klien bagus. Klien tidak bingung ia berada di
mana, mengetahui tanggal, hari dan dapat menyebutkan nama orang-orang di
sekitarnya

11. Memori

Klien tidak mengalami gangguan memori jangka panjang ataupun pendeknya

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Klien mudah teralihkan konsentrasinya

13. Kemampuan penilaian

14. Daya Tilik Diri

 Klien tahu bahwa ia sedang sakit

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

✓
Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
✓
Perawatan Kesehatan Uang
✓ Pakaian
Jelaskan :
Klien sudah bisa melakukan kegiatan ringan sendiri

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Mandi BAK / BAB

Kebersihan ✓ Ganti pakaian
✓
Makan
Jelaskan :
Klien sudah bisa melakukan kegiatan ringan sendiri

Nutrisi

Apakah anda puas dengan pola makan anda?

✓
Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari : 3 kali

Frekuensi kedapan sehari : 3 kali

Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
Menurun ✓ Sedikit – sedikit
Berat badan :

✓
Meningkat
Menurun
BB terendah : 84 Kg BB tertinggi : 155 Kg
 Jelaskan :
Klien sering merasa lapar saat berdiam diri ketika sakit

b. Tidur

Apakah ada masalah tidur ? YA / TIDAK

Apakah merasa segar setelah bangun tidur ? YA / TIDAK

Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA / TIDAK

Lama tidur siang : Jam

Apa yang menolong tidur ? Pemejatan lembut bagian tangan dan

kaki yang sakit

Tidur malam jam : 20.00 WIB , berapa jam : 8 jam

Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

✓
Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme ✓ Berbicara saat tidur
Jelaskan :
Ketika lelah klien sering bicara saat tidur

c. Penggunaan Obat

✓ Bantuan minimal Bantuan total

3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

4. Aktivitas di Dalam Rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan ✓
Menjaga kerapian rumah ✓
Mencuci pakaian
 5. Aktivitas di Luar Rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :
Berjalan-jalan sebentar untuk membiasakan organ tubuh yang sakit

H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
✓
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ............................ ✓
Lainnya: Berdoa dan
beristighfar

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga, uraikan

....................................................................................................................
....................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pendidikan, uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pekerjaan, uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan perumahan, uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan ekonomi, uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan, uraikan
 .....................................................................................................................
.....................................................................................................................
Masalah berhubungan dengan lainnya, uraikan
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

J. ASPEK MEDIS

Diagnosis medis : SNH

Terapi medis : metronidazole IV 500mg

Asam tranexamat 3x500mg

Citicolin 2x100mg

Phenytoin 2x100mg

IVFD Ns, Asering 20tpm

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan konsep diri : gangguan citra tubuh

Muara Sabak,14
Desembe 2020

Perawat

(Sherly Widyastuti )

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. NAMA PASIEN : Ny. P RUANG/ KAMAR :

Cempaka

TANGGAL PARAF NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL PARAF

DITETAPKAN PERAWAT TERATASI PERAWAT
14 1 Gangguan konsep diri
Desember : gangguan citra
2020
tubuh

2. Umur : 37 tahun

3. No. Rekam Medik : 0099

 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RS JIWA
NAMA KLIEN :
RUANGAN :
N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL TANGGAL/
O KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN TINDAKAN PARAF
Gangguan TUK : gangguan citra - Mendiskusikan persepsi tentang citra tubuh yang - Agar mengtahui perbedaan
konsep diri : tubuh klien dapat dulu dan saat ini citra tubuh terdahulu sebelum
teratasi sakit dan sekarang saat sakit
gangguan citra - Mendiskusikan potensi bagian tubuh yang lain
tubuh - Agar mengetahui bagian-
- Membantu klien untuk meningkatkan fungsi bagian mana saja yang sakit
TUM : bagian tubuh yang terganggu
- Mengoptimalkan bagian tubuh
- Klien dapat - Membantu klien untuk mengoptimalkan bagian yang sakit agar mempercepat
mengidentifikasi citra tubuh yang masih normal proses penyembuhan klien
tubuhnya
- Melakukan interaksi secara bertahap
- Klien dapat
mengidentifikasi aspek
positifnya
 FORMAT CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN
JIWA DI UNIT RAWAT INAP RS JIWA
DIAGNOSA CATATAN KEPERAWATAN PARA
HARI/ KEPERAWATAN
TANGGAL/
JAM

NAMA KLIEN :
RUANGAN :
 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN JIWA
HARI/ DIAGNOSA EVALUASI KEPERAWATAN P
TANGGAL/ KEPERAWATAN
JAM
Gangguan konsep S : klien mengatakan hal yang negatif tentang tubuhnya
diri : gangguan yang terganggu
citra tubuh O : klien nampak murung

A : gangguan konsep diri : gangguan citra tubuh

P : lanjutkan intervensi melakukan strategi pelaksanaan

untuk klien gangguan citra tubuh

Gangguan konsep S : klien meceritakan kegiatanya saat masih sehat

diri : gangguan
O : klien nampak murung
citra tubuh
A : gangguang konsep diri : gangguan citra tubuh

P : lanjutkan intervensi mendiskusikan potensi bagian

Gangguan konsep S : Klien mengatakan bagian-bagian tubuh yang masih

diri : gangguan berfungsi
citra tubuh O : klien menunjuk bagian tubuhnya

A : gangguan konsep diri : gangguan citra tubuh

P : lanjutkan intervensi membantu klien untuk

meningkatkan fungsi bagian tubuh yang terganggu

Gangguan konsep S : klien mengatakan masih bisa menggerakan sedikit

diri : gangguan anggota tubuhnya yang terganggu
citra tubuh O : Klien mencoba untuk menggerakan bagian tubuhnya
yang lemas Tonus Otot : 1 (lemah)

A : gangguan konsep diri : gangguan citra tubuh

P : lanjutkan intervensi membantu klien untuk

mengoptimalkan bagian tubuh yang masih berfungsi

Gangguan konsep S : klien mengatakan bisa menggerakan anggota tubuhnya

diri : gangguan yang masih berfungsi
citra tubuh O : Klien dapat menggerakannya tanpa gangguan Tonus
Otot : 5
 A : gangguan konsep diri : gangguan citra tubuh

P : lanjutkan intervensi mengkaji penurunan tanda gejala

dan peningkatan kemampuan klien

Gangguan konsep S:-

diri : gangguan
O : klien mengalami penurunan tanda gejala
citra tubuh
A : gangguan konsep diri : gangguan citra tubuh

P : lanjutkan intervensi mengajarkan kepada klien untuk

memperkuat koping, memotivasi klien agar selalu melatih
anggota tubuhnya yang terganggu

DI UNIT RAWAT INAP RS JIWA

NAMA KLIEN : Ny. P
RUANGAN : Cempaka

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. KONSEP PENYAKIT

1. Pengertian

2. Penyebab

3. Psiko-Patologi

4. Tanda dan Gejala

5. Penatalaksanaan medik
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

I. Deskripsi Kasus ( Masalah Utama) :

II. Proses Terjadinya Masalah :

III. A. Pohon Masalah

B. Masalah Keperawatan dan data yang perlu dikaji

IV. Diagnosa Keperawatan

V. Rencana Tindakan keperawatan

FORMAT STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(DIGUNAKAN JUGA UNTUK FORMAT UJIAN)

A. PROSES KEPERAWATAN :
 1. Deskripsi Klien :

2. Diagnosa Keperawatan :

3. Tujuan Khusus :

4. Rencana Tindakan Keperawatan :

B. STRATEGI PELAKSANAAN
I. ORIENTASI :

1. Salam Terapeutik :

2. Evaluasi/ Validasi :

3. Kontrak (Topik, Waktu dan Tempat )

II. KERJA (Langkah-langkah Tindakan Keperawatan )

III. TERMINASI :

1. Evaluasi respons (Perilaku) Klien terhadap tindakan

keperawatan

Evaluasi subyektif ( Respons Verbal Klien)

Evaluasi Perawat (Obyektif) setelah reinforcement

2. Tindak Lanjut Klien ( Perawat memberi tugas hal-hal yang perlu

dilatih oleh klien sesuai hasil tindakan yang telah dilakukan)

3. Kontrak Yang akan dating (Topik, waktu dan tempat)

 FORMAT ANALISA PROSES INTERAKSI

Inisial klien :
Status interaksi perawat-klien :
Lingkungan :
Deskripsi klien :
Tujuan (berorientasi pada klien) :
Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Jam :
Tempat :

ANALISA BERPUSAT ANALISA BERPUSAT

KOMUNIKASI NON
KOMUNIKASI VERBAL RASIONAL
VERBAL PADA PERAWAT PADA KLIEN
KOMUNIKASI VERBAL KOMUNIKASI NON ANALISA BERPUSAT ANALISA BERPUSAT RASIONAL
VERBAL
PADA PERAWAT PADA KLIEN