ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN. A DENGAN COMBUSTIO GRADE III

RUANG DAHLIA RSUD dr. DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Keperawatan 3

(PK 3)

Disusun Oleh :
AriandiGunawan
PO .62.20 .1 .19 402

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REG V

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
2021
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Ariandi Gunawan Tempat Praktik : Ruang Dahlia, RSUD dr. Doris
Sylvanus
NIM : PO.62.20.1.19.402 Tanggal Praktik : 15 September s.d 18
September 2021

I. PENGKAJIAN
A. Idfentitas Klien

Nama : Tn. A Sumber Informasi : Pasien dan

Usia : 23 Tahun Keluarga
Jenis Kelamin : Laki laki Nama Keluarga : Tn. E
Alamat : Asem Kumbang, Dekat yang dapat
Kec. Katingan Hilir Dihubungi
No Telepon : 082256912024 Status : Ayah Kandung
Status Alamat : Asem Kumbang,
Pernikahan : Belum Menikah Kec. Katingan
Agama : Islam Hilir
Suku : Dayak No Telepon : 082256912024
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : Petani
Lama Bekerja :-
No RM : 37.59.38
Tgl Masuk : 10 September 2021
Tgl Pengkajian : 15 September 2021

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar

(wajah, leher, tangan kanan dan tangan kiri)
 2. Lama Keluhan : Klien mengatakan ± 5 hari

3. Kualitas Keluhan : Klien mengatakan nyeri berat pada bagian

area luka bakar dengan skala nyeri 7 (skala 0-
10)

4. Faktor Pencetus : Klien mengatakan terkena semburan api saat

menghidupkan kompor gas.

5. Faktor Pemberat : Klien mengatakan nyeri saat area luka bakar

tersentuh dan tergerak.
6. Upaya yang telah dilakukan : Klien mengatakan telah menjalani operasi
debridement
7. Diagnosa Medis : Combustio

Riwayat Kesehatan Saat Ini Saat MRS

Klien mengatakan tiba di IGD RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya setelah
mendapat rujukan dari IGD RSUD Mas Amsyar Kasongan pada tanggal 10
September 2021. Dan dipindahkan ke ruang Dahlia agar mendapatkan perawatan
lebih lanjut. Serta telah dilakukan operasi debridement.

Saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri pada bagian wajah, leher serta bagian tangan kanan dan
tangan kiri, karena mengalami luka bakar saat menghidupkan kompor gas.

P : Klien mengatakan nyeri kadang-kadang

Q : Klien mengatakan luka bakarnya terasa gatal dan nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Klien mengatakan nyeri menyebar di bagian wajah, leher serta kedua tangan
kanan dan tangan kiri
S : Klien mengatakan skala nyeri 7 (skala 0-10)
T : Klien mengatakan nyeri muncul saat area luka bakar tersentuh dan tergerak

Klien tampak meringis, tangan klien yang terkena luka bakar tampak sakit sakit
saat digerakkan, klien menunjukan lokasi nyeri, luka tampak kemerahan tidak
terdapat push dan klien juga tampak gelisah. Klien mengeluh sulit beraktivitas
karena luka.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan (jenis & waktu)
 -
b. Operasi (jenis & waktu)
-
c. Penyakit
1) Kronis :-
2) Akut :-
Terakhir masuk RS
-

2. Alergi (obat, makanan, dll)

Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. Imunisasi
( ) BCG ( ) DPT ( ) Campak
( ) Polio ( ) Hepatitits ( ) …...............................

4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Kopi Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Alcohol Tidak ada Tidak ada Tidak ada

5. Obat-obat Yang Digunakan

Jenis Lamanya
Dosi
s
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
D. Riwayat Keluarga
Genogram

= Laki - Laki = Klien

= Perempuan = Sudah meninggal

= Garis Keturunan

E. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
Kebersihan Bersih Tidak ada
Bahaya Kecelakaan Tidak ada Tidak ada
Polusi Tidak ada Tidak ada
Ventilasi Baik Tidak ada
Pencahayaan Baik Tidak ada

F. Pola Aktivitas Latihan

Di Rumah (skor) Di RS (skor)
Makan/ minum 0 2
Mandi 0 2
Berpakaian/ dandan 0 2
Toileting 0 2
Mobilitas di TT 0 2
Berpindah 0 2
 Berjalan 0 2
Naik Tangga 0 2

Pemberian skor:
0 = Mandiri
1 = Alat bantu (tongkat/splint/brace/kursi roda/walker/pispot/lain-lain.....
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain
4 = Tidak mampu

G. Pola Eliminasi

Jenis Di Rumah Di RS
BAB Frekuenssi/ pola 1 x sehari 2 x sehari
Konsistensi Lembek Cair
Warna & Bau Kecokelatan Kekuningan
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada
BAK Frekuenssi/ pola 5-6 x sehari Terpasang DC 2000 cc
Konsistensi Cair Cair
Warna & Bau Kuning & Amonia Kuning & Amonia
Kesulitan Tidak ada Saat Berkemih
Upaya Mengatasi Tidak ada Tidak ada

H. Pola Istirahat-Tidur
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur Lamanya; jam…s.d. 12.00-12.30 WIB 12.00-13.00 WIB
Siang Kenyamanan setelah tidur Tubuh terasa lebih segar Tidak ada
Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Tidak ada
Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
Tidur Lamanya; jam…s.d. 21.00-05.00 WIB 21.00-06.00 WIB
Malam Kenyamanan setelah tidur Tubuh terasa segar Tubuh terasa segar
Kebiasaan sebelum tidur Berdoa dan BAK Berdoa
Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada
I. Pola Kebersihan Diri
Jenis Di Rumah Di RS
Mandi Frekuensi 2-3 x sehari Tidak mandi
Penggunaan sabun Ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Imobilitas fisik
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Badan pasien di seka tiap
pagi dan sore
Keramas Frekuensi 2-3 x seminnggu Tidak keramas
Penggunaan Sampo Ada Tidak ada
Kesulitan Tidak Ada Imobilitas Fisik
Upaya Yang dilakukan Tidak Ada Tidak ada
Sikat Frekuensi 2-3 x sehari Tidak sikat gigi
Gigi Penggunaan pasta gigi Ada Tidak ada
Kesulitan Tidak ada Imobilitas Fisik
Upaya Yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

J. Pola Toleransi-Koping Stres

Pengambilan Keputusan Keluarga

Masalah utama terkait
perawatan di RS/ penyakit (biaya dll)
Upaya yang dilakukan
Harapan setelah perawatan
Tidak ada
Keluarga berharap setelah dilakukan
perawatan klien pulih kembali dan dapat
beraktivitas seperti biasa.
 Perubahan yang dirasa setelah sakit Klien mengatakan tidak dapat beraktivitas
seperti biasa.

K. Pola Peran-Hubungan
Peran dalam Keluarga : Anak bungsu
Sistem Pendukung : Suami/istri/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-
lain, sebutkan Keluarga
Kesulitan dalam Keluarga :
Masalah tentang peran/ : Tidak ada
hubungan dengan keluarga ( ) Hubungan dengan orang tua
selama perawatan di RS ( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan dengan pasangan
Masalah hubungan dengan ( ) Hubungan dengan anak
keluarga selama perawatan : ( ) Lain-lain sebutkan
di RS Tidak ada

Upaya yang dilakukan : Tidak ada

L. Pola Komunikasi
Bicara (√ ) normal ( ) bahasa utama
( ) tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar-putar ( ) rentang perhatian ( ) afek
( ) mampu mengerti pembica –
Raan orang lain.
Tempat Tinggal ( ) Sendiri
( ) Kos/ asrama
(√ ) Bersama orang lain, yaitu orang tua
Kehidupan Keluarga Adat istiadat yang dianut Dayak (suku)

Pantangan adat dan agama yang Tidak ada

 dianut
Penghasilan Keluarga:
( ) < Rp. 250.000,-
( ) Rp. 250.000,- – 500.000,-
( ) Rp. 500.000,- - 1 juta
( √ ) Rp. 1 juta – 1,5 juta
( ) Rp. 1,5 juta – 2 juta
( ) > Rp. 2 juta

M. Pola Seksualitas
Masalah dalam hubungan seksual selama ( ) Tidak ada ( ) Ada
sakit.
Upaya yang dilakukan ( ) Perhatian
pasangan ( ) Sentuhan
(√ ) Lain-lain, seperti Tidak dikaji

N. Pola Nilai dan Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda ? ( √) Ya ( ) Tidak
2. Kegiatan agama/ kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis & frekuensi)
Sholat 5 waktu, membaca Al-Qur’an dan berdo’a
3. Kegiatan agama/ kepercayaan yang tidak dapat dilakukan saat di rawat di RS:
Sholat 5 waktu, membaca Al-Qur’an
4. Harapan klien terhadap perawatan untuk melaksanakan ibadahnya :
Tidak dikaji

O. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran Compos mentis
Tanda-tanda Vital Tekanana Darah : 100/71 mmHg Nadi : 83 x/ mnt
Pernafasan : 20 x/ mnt Suhu : 37,2°C

2. Kepala dan Leher

Kepala Bentuk : Mesochepal Masa : Tidak Ada
Distribusi Rambut : Tidak lebat Warna kulit kepala : Sawo
matang
Keluhan : Pusing/ sakit kepala/ migren/ lainnya, sebutkan Tidak Ada
Mata Bentuk : Simetris Konjungtiva : Pucat/Anemis
Pupil : ( √ ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor
( ) pin point ( ) midriasis
( ) miosis
Tanda Radang : Tidak Ada
Fungsi Penglihatan ( √) Baik ( ) Kabur
Penggunaan Alat Bantu ( ) Ya ( √) Tidak
Apabila ya, menggunakan alat bantu
( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak
( ) Minus ( ) Plus
Ki.……./ ka..…… Ki....../ Ka......
( ) Silinder
Ki .…./ Ka ……
Pemeriksaan Mata Terakhir : Tidak dikaji
Riwayat Operasi :-
Hidung Bentuk : Simetris R. Alergi : Tidak ada
Warna : Hidung klien tampak Cara mengatasi : Tidak ada
terpasang verban Penyakit yang pernah terjadi :
Pembengkakan : Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan : Terdapat nyeri tekan Frekuensi : Tidak ada
pada area hidung Cara mengatasi : Tidak ada
Perdarahan : Tidak Ada
Sinus : Tidak ada

Mulut & Warna bibir : Pucat Karies : Ada

Tenggorokan Mukosa : Kering Kesulitan menelan : Kesulitan
Ulkus : Terdapat luka bakar di menelan
area mulut Gigi geligi : Tidak dikaji
Lesi : Tidak ada Sakit tenggorokan : Tidak ada
Massa : Tidak ada Gangguan bicara : Tidak ada
Warna lidah : Pucat Pemeriksaan gigi terakhir :
Perdarahan gusi : Tidak ada Tidak ada
 Telinga Bentuk : Simetris
Warna : Sawo Matang
Lesi : Tidak ada
Massa : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Leher Kekakuan : Kaku karena
terpasang verban
Nyeri/nyeri tekan : Terdapat
luka bakar di area leher
Massa : Tidak ada
Keterbatasn gerak : Tidak ada Keluhan : Tidak ada
Vena jugularis : Tidak ada
pembengkakan
Fungsi pendengaran : Normal
ABD : Tidak ada
Masalah yang terjadi : Tidak ada
Upaya untuk mengatasi : Tidak
ada
Tiroid : Tidak ada
pembengkakan
Limfe : Tidak ada
pembengkakan
Trachea : Tidak ada kelainan
Upaya untuk mengatasi : Tidak
ada

3. Dada
Bentuk : Simetris Pergerakan dada : Simetris
Pola nafas : Reguler (Normal) Massa : Tidak ada
Nyeri/ nyeri tekan : Tidak ada Peradangan : Tidak ada
Taktil fremitus …

Jantung
 Perkusi : Tidak dikaji
 Auskultasi : Tidak dikaji

Paru
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Vasikuler

4. Payudara dan Ketiak

Benjolan : Tidak ada Nyeri : Tidak ada
Bengkak : Tidak ada Kesimetrisan : Simetris
5. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi, memar,
simetris
Palpasi : Tidak dikaji
6. Genetalia
Inspeksi : Tidak dikaji
Perempuan :
 Siklus menstruasi : Tidak dikaji -
 Kontrasepsi : Tidak dikaji
 Kehamilan : Tidak dikaji
 Keluhan : Tidak adaa
7. Ekstremitas
Kekuatan otot : 2/3
Kontraktur : Tidak ada
Deformitas : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Reflek :
 Bisep : Tidak dikaji
 Trisep : Tidak dikaji
 Brakhioradialis : Tidak dikaji
 Patellar : Tidak dikaji
 Achiles : Tidak dikaji
Perkusi : Tidak dikaji
Auskultasi : Bising usus ± 12 x/menit
Palpasi : Tidak dikaji
Laki-laki:
Keluhan
Pergerakan : Agak lambat
Pembengkakan : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Pus/ luka : Terdapat luka di area kedua
tangan kanan dan tangan kiri tidak
terdapat push.
Sensasi:
 Raba/ sentuh : Tidak dikaji
 Panas : Tidak dikaji
 Dingin : Tidak dikaji
 Tekanan/ tusuk : Tidak dikaji
 Babinsky : Tidak dikaji
8. Kulit dan kuku
Kulit: Kuku:
- Warna : Sawo Matang - Warna : Pucat
- Jaringan parut : Terdapat jaringan - Lesi : Tidak Ada
parut di area wajah, leher serta - Bentuk : Simetris
kedua tangan kanan dan tangan - CRT : 2 detik
kiri.
- Lesi : Tidak ada
- Suhu : Akral hangat
- Tekstur : Tidak elastis
- Luka : Terdapat luka bakar di area
wajah, leher, serta kedua tangan
kanan dan tangan kiri

9. Punggung
Inspeksi : Simetris Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak
ada massa
P. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Q. Pengobatan

Tgl Terapi Pengobatan & Dosis Implikasi Keperawatan

Rabu, NaCL 0,9 % NaCl atau sodium chloride adalah elektrolit
15 Sep dengan fungsi untuk mengatur jumlah air
2021 dalam tubuh. Sodium juga memainkan peran
pada bagian impuls saraf dan kontraksi otot.
Sodium chloride adalah nama kimia untuk
garam. Sodium chloride digunakan untuk
 mengatasi atau mencegah kehilangan sodium
yang disebabkan dehidrasi, keringat berlebih,
atau penyebab lainnya.
Rabu, Injeksi Antrain Antrain Injeksi merupakan obat yang
15 Sep mengandung natrium metamizole. Metamizole
2021 adalah obat analgetik (pereda nyeri),
antispasmodik (meredakan kram), dan
antipiretik (penurun demam) untuk
meringankan rasa sakit, seperti: sakit gigi,
sakit kepala, nyeri sendi, nyeri otot, dismenore
(nyeri haid), nyeri kolik dan lain-lain.
Rabu, Cefadroxil 3 x 1 Cefadroxil adalah obat untuk mengatasi
15 Sep infeksi bakteri di tenggorokan, saluran
2021 kencing, kulit, atau jantung.
Rabu, Vipalbumin 3 x 1 Kegunaannya yaitu untuk meningkatkan daya
15 Sep tahan tubuh, meningkatkan kadar albumin dan
2021 hemoglobin (Hb), sebagai nutrisi tambahan
untuk lansia, ibu hamil, dan anak.
Rabu, Antasida 3 x 1 Obat antasida dapat digunakan sebagai obat
15 Sep tunggal atau dikombinasikan dengan obat lain
2021 untuk meredakan gejala sakit maag, penyakit
asam lambung, atau gastritis.
 Inisial Pasien : Tn. A
No Reg. : 37.59.38

ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
1 DS : Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik
- Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar
(wajah, leher, tangan kanan dan tangan kiri)
- Klien mengatakan luka bakarnya terasa gatal dan
nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri menyebar di bagian wajah,
leher serta kedua tangan kanan dan tangan kiri
- Klien mengatakan skala nyeri 7 (skala 0-10)
- Klien mengatakan nyeri muncul saat area luka
bakar tersentuh dan tergerak

DO :
- Klien tampak meringis
- Klien menunjukan lokasi nyeri
- Tangan klien yang terkena luka bakar tampak sakit
sakit saat digerakkan
- Klien juga tampak gelisah
- TTV
TD : 100/71 mmHg
N : 83 x/menit
 S : 37,2 º C
RR : 20 x/menit
2 DS : Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Muskuloskeletal
- Klien mengeluh sulit beraktivitas karena luka
DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak berbaring di tempat tidur
- Kekuatan otot 2/3
- ADL dibantu
- TTV
TD : 100/71 mmHg
N : 83 x/menit
S : 37,2 º C
RR : 20 x/menit
 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg : 37.59.38

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b. d. Agen Pencedera Fisik dibuktikan dengan :

DS :
- Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar (wajah, leher, tangan kanan dan tangan
kiri)
- Klien mengatakan luka bakarnya terasa gatal dan nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan nyeri menyebar di bagian wajah, leher serta kedua tangan kanan
dan tangan kiri
- Klien mengatakan skala nyeri 7 (skala 0-10)
- Klien mengatakan nyeri muncul saat area luka bakar tersentuh dan tergerak

DO :
- Klien tampak meringis
- Klien menunjukan lokasi nyeri
- Tangan klien yang terkena luka bakar tampak sakit sakit saat digerakkan
- Klien juga tampak gelisah
- TTV
TD : 100/71 mmHg
N : 83 x/menit

2. Gangguan Mobilitas Fisik b. d. Gangguan Muskuloskeletal dibuktikan dengan :

DS :
- Klien mengatakan sulit beraktivitas karena luka

DO :
- Klien tampak lemah
- Klien tampak berbaring di tempat tidur
- Kekuatan otot 2/3
- ADL dibantu
 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg : 37.59.38

RENCANA KEPERAWATAN
No. Tanggal Nomor Diagnosa Tujuan/Kriteria Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan Hasil
1. Rabu, 15 Dx 1 Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi faktor yang memperberat a. Mengetahui adakah faktor yang
September keperawatan selama 1 x 8 jam, dan memperingan nyeri mempengaruhi rasa nyeri
2021 diharapkan masalah nyeri akut b. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap b. Mengetahui apakah nyeri yang
dapat teratasi dengan kriteria kualitas hidup dirasakanmempengaruhi
hasil : c. Kontrol lingkungan yang memperberat kualitas hidup klien

- Klien mampu mengontrol rasa nyeri c. Mengetahui apakah lingkungan

nyeri d. Jelaskan penyebab, periode, dan mempengaruhi rasa nyeri

pemicu nyeri d. Agar klien memahami nyeri
- Klien tidak meringis lagi
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk yang dirasakan
- Klien mengatakan skala mengurangi rasa nyeri e. Agar nyeri yang dirasakan klien
nyeri berkurang bisa berkurang
2. Rabu, 15 Dx2 Setelah dilakukan tindakan a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan a. Mengetahui lokasi nyeri dan
September keperawatan selama 1 x 8 jam, fisik lainnya untuk mengetahui apakah ada
2021 diharapkan masalah gangguan b. Monitor kondisi umum selama keluhan fisik laiinya.
mobilitas fisik dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
- Klien tampak lebih rileks
- Keluarga klien dapat
membantu klien dalam
meningkatkan ambulansi
- Klien dapat melakukan
ambulansi sederhana
melakukan ambulansi b. Mengetahui adakah faktor yang
mempengaruhi selama
c. Libatkan keluarga untuk membantu
melakukan ambulansi.
klien dalam meningkatakan ambulansi
c. Agar klien merasa aman saat
d. Ajarkan ambulansi sederhana yang
melalukan ambulansi.
harus dilakukan (mis. Berjalan dari
d. Agar klien dapat melakukan
tempat tidur ke kursi roda, berjalan
ambulansi secara mandiri.
dari tempat tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)
 Inisial Pasien : Tn . A
No. Reg : 37.59..38

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal/Jam No. Diagnosa Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Paraf/Nama

Tindakan Keperawatan Klien Perawat,mhs
1. Tanggal 15 Dx1 a. Mengidentifikasi faktor yang - Klien mengatakan nyeri
September 2021, memperberat dan memperingan nyeri sedikit berkurang
jam 11.30 WIB b. Mengidentifikasi pengaruh nyeri terhadap - Klien mampu mengikuti
kualitas hidup tindakan dengan baik Ariandi Gunawan

c. Mengontrol lingkungan yang - Klien tampak lebih

memperberat rasa nyeri rileks
d. Menjelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
e. Mengajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

2. Tanggal 15 Dx2 a. Mengidentifikasi adanya nyeri atau - Klien tampak lebih

September 2021, keluhan fisik lainnya rileks
jam 11.30 WIB b. Memonitor kondisi umum selama - Keluarga klien dapat
melakukan ambulansi. membantu klien dalam Ariandi
c. Melibatkan keluarga untuk membantu meningkatkan Guna
klien dalam meningkatakan ambulansi. ambulansi wan
d. Mengajarkan ambulansi sederhana yang - Klien tampak
harus dilakukan (mis. Berjalan dari tempat memahami penjelasan
tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat yang diberikan perawat
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai - Klien mengatakan dapat
toleransi. melakukan ambulansi
sederhana
 Inisial Pasien : Tn. A
No. Reg : 37.39.38

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal/Jam No. Diagnosa Catatan Perkembangan Paraf/Nama
Keperawatan (S.O.A.P./S.O.A.P.I.E.R) Perawat,mhs
1. Tanggal 15 Dx1 S : Klien mengatakan rasa
September nyeri berkurang menjadi
2021, jam skala 5
19.30 WIB O: Ariandi

- Klien tampak rileks Gunawan

dan tidak lagi

meringis
- TTV
TD : 120/80
mmHg
S : 37˚C
N : 92x/menit
- RR : 20x/menit
A : Masalah nyeri akut
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2. Tanggal 15 Dx2 S : Klien mengatakan
September dapat melakukan
2021, jam ambulansi sederhana
19.30 WIB O: Ariandi

- Klien tampak lebih Gunawan

rileks
- Keluarga klien
tampak dapat
membantu klien
dalam
meningkatkan
 ambulansi
- Klien tampak
memahami
penjelasan yang
diberikan perawat
A : Gangguan mobilitas
fisik teratasi
P : Intervensi dihentikan
1. Tanggal 16 Dx1 S : Klien mengatakan rasa
September nyeri berkurang menjadi
2021, jam 15. skala 4
30 WIB O: Ariandi

- Klien tampak rileks Gunawan

dan tidak lagi

meringis
- TTV
TD : 125/85
mmHg
S : 36, 7 ˚C
N : 88x/menit
- RR : 22x/menit
A : Masalah nyeri akut
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Tanggal 17 Dx1 S : Klien mengatakan rasa
September nyeri hanya muncul ketika
2021, jam 19. area luka tergerak
30 WIB O: Ariandi

- Klien tampak rileks Gunawan

dan tidak lagi

meringis
- TTV
TD : 120/90
 mmHg
S : 36, 4 ˚C
N : 90x/menit
RR :
19x/menit
A : Masalah nyeri akut
teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan