[Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]

[Pick the
date]

Nama : Settiyana
NIM : PO6220119430
Prodi : Sarjana Terapan Keperawatan
Tugas : Studi kasus klien dengan peritonitis

Tanggal pengkajian: 20 Maret 2021

I. IDENTITAS
Nama : Nn. A
Umur : 26 tahun.
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia.
Agama : Islam.
Pekerjaan : Swasta.
Pendidikan : SMA
Alamat :
Alasan Dirawat: Nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu. Operasi tanggal 17 Maret
2021

Keluhan Utama Sebelumnya:

Nyeri perut kanan bawah kemudian menyebar ke seluruh bagian perut. BAB mencret,
mual/muntah, badan panas dan kepala pusing.

Upaya yang telah dilakukan:

Dibawa ke Poliklinik RS Doris Sylvanus tanggal 16 Maret 2021. Kemudian disuruh MRS
untuk di operasi klien tidak mau. Satu hari dirumah keadaan klien tambah parah, kemudian
dibawa ke IRD langsung di operasi cyto.

Terapi/Operasi yang pernah dilakukan:

Explorasi laparatomi tanggal 17 Maret 2021

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

2.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Nyeri perut kanan bawah sejak 4 hari yang lalu yang kemudian menyebar ke seluruh
tubuh. Klien ada merasa mual, muntah, badan panas. Sehari yang lalu BAB mencret 3x
warna kuning. BAK sedikit-sedikit, badan panas. Klien menjalani operasi tanggal 17
Maret 2021.

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:

Waktu duduk/jalan terasa sangat nyeri, terutama di daerah luka operasi. Kepala terasa
pusing, mual, muntah, makan dan minum sedikit.

2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga:

Ibu klien mengidap gastritis kronis sampai sekarang.

Keadaan Kesehatan Lingkungan

Klien tinggal didaerah perumahan dengan lingkungan yang padat, kumuh dan kotor.

1
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]
[Pick the
date]

Riwayat Kesehatan Lainnya

Klien Ibu (Keluarga Berencana)
Klien menggunakan KB suntik sudah 1,5 tahun tiap 3 bulan.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum:
Keadaan umum klien lemah, klien merasa nyeri sewaktu jalan/duduk. Klien ada
keluhan mual/muntah, nafsu makan berkurang bahkan tidak ada.

2. Tanda-tanda Vital:
Suhu 37,5oC/axilla, nadi 84x/menit, kuat dan teratur, tensi diukur dengan klien
berbaring pada lengan kanan, hasilnya= 110/90 mmHg, pernafasan normal, 20x/menit,
denyut jantung teratur.

3. Sistem Tubuh (Body Systems):

3.1 PERNAFASAN (B1: BREATHING)
Trachea : letaknya normal, terasa nyeri waktu nafas dalam.
Bentuk dada : simetris.
3.2 CARDIOVASCULAR (B2: BLEEDING)
Ada keluhan pusing.
Suara jantung: normal.
Edema : tidak ada.
3.3 PERSYARAFAN (B3: BRAIN)
Kesadaran: compos mentis.
GCS : E= 4 V=5 M= 6
Total nilai: 15
Mata:
- Sklera: putih.
- Conjunctiva: pucat.
- Pupil : isokor.
Leher: tidak ada struma.

Persepsi Sensori
Pendengaran kiri : tidak ada kelainan.
Penciuman : tidak ada kelainan.
Pengecapan : tidak ada kelainan.
Penglihatan : tidak ada kelainan.
Perabaan : tidak ada kelainan.

3.4 PERKEMIHAN- ELIMINASI URI (B4: BLADDER)

Produksi urine: dalam 24 jam 1000 - 1200 ml, frekuensi 3 – 4x/hari.
Warna : kuning pekat. Bau: amoniak.

2
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]
[Pick the
date]

3.5 PENCERNAAN – ELIMINASI ALVI (B5: BOWEL)

Mulut dan tenggorok: kering
Abdomen : agak kembung.
Rectum : tidak ada kelainan.
BAB : 1x/hari, konsistensi agak encer.
Diet : nasi dan TKTP.

3.6 TULANG – OTOT – INTEGUMEN (B6: BONE)

Kemampuan pergerakan sendi: bebas, tidak ada gangguan.
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan.
- Bawah : tidak ada kelainan.
Kulit:
-Warna kulit: pucat.
- Akral : hangat.
- Turgor: cukup.

3.7 SISTEM ENDOKRIN

Terapi hormon: menggunakan KB suntik.
Riwayat pertumbuhan & perkembangan fisik : kelemahan.

3.8 REPRODUKSI
Perempuan:
Vagina : klien telah di sirkumsisi.
Uretra : tidak ada kelainan.
Payudara : tidak ada kelainan.
Axilla : tidak ada kelainan.
Siklus haid : hari ke-14, tidak ada kelainan.

3.9 PSIKOSOSIAL
Konsep diri:
Identitas
- Status klien dalam keluarga: istri.
- Kepuasan klien terhadap status dan posisinya dalam keluarga: puas.
- Kepuasan klien terhadap jenis kelaminnya: puas.
Peran
- Tanggapan klien terhadap perannya: senang.
- Kemampuan/kesanggupan klien melaksanakan perannya: sanggup.
- Kepuasan klien melaksanakan perannya: puas.
Ideal diri/Harapan
Harapan klien terhadap:
- Posisi (dalam pekerjaan): tidak di PHK, tetap di bagian pembukuan & pe-
ngiriman barang.
- Status (dalam keluarga): tetap mampu berperan sebagai ibu bagi 1 orang anak
yang masih berusia 2 tahun.

3
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]
[Pick the
date]

- Tugas/pekerjaan: tetap mampu melaksanakan pekerjaan walaupun tidak tu-run

langsung ke lapangan untuk mengantar/mengamprah barang.
Harapan klien terhadap lingkungan:
- Keluarga: klien berharap tetap dapat berperan sebagai ibu dan istri yang baik.
- Masyarakat: dapat aktif seperti semula mengikuti kegiatan karang taruna di
komplek perumahannya.
- Tempat/lingkungan kerja: tetap diterima oleh atasan dan teman sekerjanya.
Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya:
Klien berharap agar dapat segera sembuh dan tidak terjadi komplikasi.
Harga diri
- Tanggapan klien terhadap harga dirinya: sedang.

Sosial/Interaksi
- Hubungan dengan klien: tidak kenal.
- Dukungan keluarga : aktif.
- Dukungan kelompok/teman/masyarakat: kurang.
- Reaksi saat interaksi : defensif.
Lainnya: klien sering diam, setelah ditanya baru menjawab.
- Konflik yang terjadi terhadap: peran, karena klien merupakan penopang kelu-arga.

3.10 SPIRITUAL
Konsep tentang penguasa kehidupan: Allah.
Sumber kekuatan/harapan disaat sakit: Allah.
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini: berdoa.
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini: ibu dan suami.
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situ-asi
sakit saat ini: klien meyakininya.
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: klien memper-
cayainya.
Persepsi terhadap penyebab penyakit: sebagai cobaan/peringatan.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 18 Maret 2021:
- Leukosit : 13.800 x 1000/UL
- Hb : 14 gr %
- LED : 54 mm/jam.
- Albumin : 2,9 g/dl.
- Diff :
Seg : 76
Lym : 10
- Hematokrit : 46 %.

Terapi:
- Venflon.
- Ampicillin 1 gr 3x1 vial.

4
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]
[Pick the
date]

- Gentamycin 80 mg 2x1 vial..

- Metronidazol supp 3x1.
- Ketoprofen 100 mg 3x1 tab.
- Ranitidin 3x1 tab.
- Sucralfat 3xCI.
- Diet: Nasi TKTP.

Tugas:
Berdasarkan data-data diatas, buat:
1. Analisa data

No. Kelompok Data Kemungkinan Masalah

(Subyektif & Obyektif) Penyebab Keperawatan
1. S: Agen pencedra fisik Nyeri Akut
1. klien merasakan nyeri pada (Pasca Operasi)
bagian luka pasca operasi

O:
1. Nafsu Makan Berkurang
2. S : Efek Prosedur Invasif Risiko Infeksi
1. Badan Terasa Panas
2. Klien merasakan nyeri pada
bagian luka operasi
O:
1. Leuktosit 13.800 x 1000/UL
(normal : 5.000-10000 x
1000/UL)
2. Terapi Obat Ampicilin dan
Sirup Metronidazol
3. S: Gejala Penyakit Gangguan Rasa
1. Mual dan muntah Nyaman
2. Kepala Terasa Pusing
3. Badan Terasa Panas
O:
1. Gelisah
4. S: Efek Samping Risiko
1. BAK Sedikit Prosedur Operasi Ketidakseimbangan
2. Badan Panas Elektrolit
3. Kepala Terasa Pusing

O:
1. Albumin 2,9 gr/dl
2. Konjuctiva Pucat

5
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]
[Pick the
date]

2. Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan data-data diatas

1) Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (Pasca Operasi)
2) Gangguan Rasa Nyaman b.d Gejala Penyakit
3) Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit b.d Efek Samping Prosedur Operasi
4) Risiko Infeksi b.d Efek Prosedur Invasif

3. Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan data-data diatas

No Diagnosa Rencana Tindakan Rasional

Keperawatan
1. Nyeri Akut b.d Agen 1. lokasi, karakteristik, durasi, 1. Untuk mengetahui lokasi,
Pencedera Fisik frekuensi, kualitas, intensitas karakteristik, durasi, frekuensi,
(Pasca Operasi) nyeri kualitas, intensitas nyeri yang dialami
oleh klien.
2. Identifikasi skala nyeri
3. Berikan teknik nonfarmakologis 2. Untuk mengetahui skala nyeri yang
dialami oleh klien.
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hypnosis, 3. Untuk memberikan perasaan nyaman
akupresur, terapi musik, terhadap nyeri yang dialami oleh klien.
biofeedback, terapi pijat, aroma 4. Agar klien dapat mengetahui
terapi, teknik imajinasi penyebab, periode dan pemicu nyeri.
terbimbing, kompres
hangat/dingin, terapi bermain) 5. Agar klien dapat mengatasi nyeri yang
4. Jelaskan penyebab, periode, dan dirasakannya
pemicu nyeri
5. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
2. Gangguan Rasa 1. Identifikasi karakteristik muntah. 1. Untuk mengetahui jenis muntah yang
Nyaman b.d Gejala dialami klien.
2. Periksa Volume Muntah.
Penyakit 2. Untuk mengetahui berapa banyak
3. Kontrol factor lingkungan
muntah klien.
penyebab muntah.
3. Untuk mengurangi rasa ingin muntah
4. Anjurkan membawa kantong
yang disebabkan factor lingkungan yang
plastik untuk menampung muntah
tidak nyaman.
5. Kolaborasi dengan tim medis
4. Untuk menampung muntah agar tidak
lainnya
mengotori lingkungan klien.
5. Untuk pemberian terapi obat.
3. Risiko 1. Monitor kadar eletrolit serum 1. Untuk mengetahui kadar elektrolit
Ketidakseimbangan 2. Monitor mual, muntah dan diare dalam darah agar Tindakan
Elektrolit b.d Efek 3. Jelaskan tujuan dan prosedur keperawatan dapat maksimal.
Samping Prosedur pemantauan 2. Untuk mengetahui adanya tanda-tanda
Operasi dehidrasi dan mencegahnya.

6
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]
[Pick the
date]

3. Agar klien dapat bertindak kooperatif

selama pengobatan.
4. Risiko Infeksi b.d 1. Monitor tanda gejala infeksi 1. Untuk mngetahui tanda-tanda infeksi
Efek Prosedur lokal dan sistemik dan pencegahannya.
Invasif 2. Batasi jumlah pengunjung 2. Untuk mengurangi resiko infeksi yang
3. Berikan perawatan kulit pada disebabkan oleh bakteri yang dibawa
daerah edema oleh pengunjung.
4. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien 3. Untuk mencegah terjadinya infeksi.
dan lingkungan pasien 4. Untuk mengindari terpapar bakteri
5. Pertahankan teknik aseptik pada yang disebabkan oleh Tindakan
pasien berisiko tinggi keperawatan.
6. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi 5. Untuk mencegah terjadinya infeksi
nosokomial.
6. Agar klien dapat mengetahui tanda-
tanda infeksi agar mempercepat
pemulihan.

4. Rencana intervensi keperawatan

No. Rencana Tindakan Rasional

1. 1. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, 1. Untuk mengetahui lokasi,
intensitas nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri yang dialami oleh klien.
2. Identifikasi skala nyeri
2. Untuk mengetahui skala nyeri yang
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
dialami oleh klien.
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis,
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, 3. Untuk memberikan perasaan nyaman
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres terhadap nyeri yang dialami oleh klien.
hangat/dingin, terapi bermain) 4. Agar klien dapat mengetahui
4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri penyebab, periode dan pemicu nyeri.
5. Jelaskan strategi meredakan nyeri 5. Agar klien dapat mengatasi nyeri
yang dirasakannya

2. 1. Identifikasi karakteristik muntah. 1. Untuk mengetahui jenis muntah yang

dialami klien.
2. Periksa Volume Muntah.
2. Untuk mengetahui berapa banyak muntah
3. Kontrol factor lingkungan penyebab muntah.
klien.
4. Anjurkan membawa kantong plastik untuk
3. Untuk mengurangi rasa ingin muntah yang
menampung muntah
disebabkan factor lingkungan yang tidak
5. Kolaborasi dengan tim medis lainnya nyaman.

7
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]
[Pick the
date]

4. Untuk menampung muntah agar tidak

3. 1. Monitor kadar eletrolit serum
2. Monitor mual, muntah dan diare
3. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
4. 1. Monitor tanda gejala infeksi lokal dan sistemik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Berikan perawatan kulit pada daerah edema
4. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
5. Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
mengotori lingkungan klien.
5. Untuk pemberian terapi obat.
1. Untuk mengetahui kadar elektrolit dalam
darah agar Tindakan keperawatan dapat
maksimal.
2. Untuk mengetahui adanya tanda-tanda
dehidrasi dan mencegahnya.
3. Agar klien dapat bertindak kooperatif
selama pengobatan.
1. Untuk mngetahui tanda-tanda infeksi dan
pencegahannya.
2. Untuk mengurangi resiko infeksi yang
disebabkan oleh bakteri yang dibawa
oleh pengunjung.
3. Untuk mencegah terjadinya infeksi.
4. Untuk mengindari terpapar bakteri yang
disebabkan oleh Tindakan keperawatan.
5. Untuk mencegah terjadinya infeksi
nosokomial.
6. Agar klien dapat mengetahui tanda-tanda
infeksi agar mempercepat pemulihan.

5. Evaluasi keperawatan yang diharapkan

Tgl. Diagnosa Evaluasi Keperawatan

20 maret Nyeri Akut b.d Agen Pencedera S : Klien mengatakan rasa nyeri sudah berkurang
2021 Fisik (Pasca Operasi) sedikit
O : Klien tidak tampak meringis
A : Masalah Nyeri Akut Teratasi Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I : Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
20 maret Gangguan Rasa Nyaman b.d Gejala S : Rasa mual klien berkurang
2021 Penyakit O : Klien tampak tidak mengeluh mual

8
 [Studi Kasus Klien Dengan Peritonitis]
[Pick the
date]

A : Masalah Gangguan Rasa Nyaman Mual Teratasi

Sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I:
1. Kontrol factor lingkungan penyebab muntah.
2. Kolaborasi dengan tim medis lainnya
22 Maret Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit S: Klien merasa lebih segar.
2021 b.d Efek Samping Prosedur Operasi O: Klien tampak segar dan semangat.

A: Masalah Ketidakseimbangan Elektrolit teratasi

P: Hentikan Intervensi
20 Maret Risiko Infeksi b.d Efek Prosedur S: Klien mengatakan Masih terasa nyeri pada bagian
2021 Invasif luka operasi
O: Klien Tampak Meringis, Gelisah.
A: Masalah Risiko Infeksi Belum Teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
I:
1. Berikan perawatan kulit pada daerah edema
2. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi