KEPERAWATAN GERONTIK FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nurul Zauhairiah

Tempat Praktik : Desa Danum Matei
Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2022
Sumber Informasi : Pasien

I. Identitas Diri Klien

Nama : Tn. W
Umur : 64 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu Kaharingan
Suku : Dayak
Status perkawinan
(kawin / duda / janda / tidak kawin) : Kawin
Alamat : Danum Matei RT 12
II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan yang dirasakan saat ini

Pasien mengatakan sakit kepala, susah tidur, badan lemas, kaki gemeteran,
tidak berselera makan, sering merintih kesakitan

2. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Pasien mengatakan penyakit yang pernah diderita adalah asam lambung,
hipertensi dan asam urat

Modul PK 7 Keperawatan Gerontik/Reg.4 PS-S.Tr

Kep/2020 1
 III. Pengkajian Saat Ini
(Mulai hari pertama Saudara merawat klien)
1. Pemeliharaan dan persepsi kesehatan
Pasien hanya mengatahui memiliki hipertensi dan tidak tahu jika kaki
gemeteran itu asam urat

2. Pola nutrisi / metabolik

Pasien mengatakan makan 2-3 kali dalam sehari terdiri dari nasi, lauk dan
Sayur, dan untuk minum pasien 5-8 kali dalam sehari

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar

Pasien mengatakan biasanya BAB 4 kali dalam seminggu
b. Buang air kecil
Pasien mengatakan BAK sering ≥ 6 kali

4. Pola aktivitas dan latihan

Skor
0 1 2 3 4
Kemampuan perawatan diri Ket.
Beri
Makan / minum → tanda
Mandi → pada
Toileting → kolom
skor
Berpakaian / berhias → yang
Aktivitas sehari-hari sesuai
Mobilitas di tempat tidur → ,
Berpindah → denga
n
Ambulasi / ROM → ketent
Berjalan → uan
Naik tangga → skor:
0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain dan alat
4 = tergantung total

5. Pola istirahat – tidur

Pasien mengatakan tidak pernah tidur siang, malam kesulitan tidur paling cepat
tidur pada jam 24.00 WIB bahkan bisa tidak tidur semalaman

6. Pola seksual dan reproduksi

Modul PK 7 Keperawatan Gerontik/Reg.4 PS-S.Tr

Kep/2020 2
 Pasien dan istri sudah lama tidak melakukan hubungan selayaknya suami istri

7. Pola perseptual dan kognitif

Pasien mengatakan kalau jika sakit akan memanggil perawat ke rumah

8. Pola komunikasi – social

Pasien tampak koperatif, menggunakan bahasa daerah tapi bisa sedikit bahasa
Indonesia dan tidak ada yang terlalu menghambat dalam percakapan

9. Konsep diri
Gambaran diri : Pasien mengatakan kalau sangat percaya diri dan bersyukur atas
diri sendiri
Ideal diri : Keinginan pasien ingin menikmati masa tua yang sehat
Harga diri : Pasien mengatakan bahwa dia menerima dirinya
Identitas diri : Pasien mengatakan bahwa dia apa yang dialaminya memang
faktor usia
Peran : Peran pasien sebagai kepala keluarga,suami, ayah dan kakek

10. Manajemen stress – koping

Pasien mengatakan kalau jika terjadi masalah selalu bercerita kepada istri dan
anak pertama beliau

11. Sistem nilai dan keyakinan (spiritual)

Pasien beragama hindu kaharingan, dan beribadah ke balai basarah

Modul PK 7 Keperawatan Gerontik/Reg.4 PS-S.Tr

Kep/2020 3
 IV. Pemeriksaan Fisik
(Cephalocaudal, fokuskan pada masalah yang dirasakan)
Mata tampak sayu, kulit kering, bibir pecah pecah
Hari pertama :
TD : 180/120
Urine acid : 10,8
Hari kedua :
TD : 160/100
Nadi : 70 x/menit
RR : 16 x/menit
Spo2 : 97 x/menit
Urine acid : 9,2
Glukosa 114
Hari ketiga :
TD : 130/100
RR : 19 x/menit
Urine acid : 7,2
Glukosa : 132

Mengetahui: .............................., .................... 2022

Pembimbing, Praktikan,

(-------------------------------------) (-------------------------------------)

Modul PK 7 Keperawatan Gerontik/Reg.4 PS-S.Tr

Kep/2020 4
I. ANALISA DATA

No. DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Klien mengatakan pusing kepala Nyeri akut b.d agen pencedera
terasa ditusuk tusuk, tidak dapat tidur tadi fisiologi
malam

DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak kesakian
- Klien tampak lemah
- TD : 180/120 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 36,5°C
- RR : 18 x/menit

DS:
2 Klien mengatakan tidak pernah tidur siang, Gangguan Pola Tidur b.d
malam kesulitan tidur paling cepat tidur
kurangnya kontrol tidur
pada jam 24.00 WIB bahkan bisa tidak
tidur semalaman

DO :
- Muka lesu
- Kulit pucat
- TD : 180/120 mmHg
- N : 80x/nenit
3 DS : Intoleransi aktivitas b.d
Klien mengatakan kalau seluruh badan Kelemahan
terasa lemas tidak berdaya, kaki terasa
gemeteran saat berjalan
DO :
- Klien mengeluh lemas
- Muka pucat
- TD : 180/120 mmHg
- N : 80x/menit
- S : 36,5°C
- RR : 18x/menit
II. Masalah Keperawatan Gerontik
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

2. Intoleransi aktivitas b.d Kelemahan

3. Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur

4.

III. Skoring Diagnosa Keperawatan Gerontik

1. Diagnosa Keperawatan 1, 2, dan

3: Skor X Bobot
Rumus = ----------------------------
Nilai Tertinggi

No. Kriteria Bobot Penghitungan

1. Sifat Masalah :
- Ancaman kesehatan (2)
- Tidak / Kurang sehat (3) 1
- Krisis yang dapat diketahui (1)
2. Kemungkinan masalah Untuk
Dirubah :
- Dengan mudah (2) 2
- Hanya sebagian (1)
-Tidak dapat (0)
3. Potensial Masalah Untuk Dicegah :
- Tinggi (3)
- Cukup (2) 1
- Rendah (1)
4. Menonjolnya Masalah :
- Masalah berat (perlu segera
ditangani) (2) 1
- Masalah tetap ( tdk perlu segera )
(1)
Skor Total

16
IV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologi
2. Gangguan pola tidur b.d kurangnya kontrol tidur
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

Diagnosa Tujuan Tujuan Evaluasi

No. Keperawatan Umum Khusus Intervensi
Kriteria Standar
1 Nyeri akut b.d Untuk Tujuan Setelah O:
agen menguran khususnya dilakukan - Identifikasi
pencedera gi rasa : tindakan lokasi,
fisiologis sakit yang 1. agar keperawatan karakteristik
diderita nyeri 2x24 jam , durasi,
klien berkurang diharpkan : frekuensi,
2. agar 1. Keluha 1. angka 5 kualitas,
klien dapat n nyeri intensitas
memanaje menur nyeri
men nyeri un - Identifikasi
saat nyeri 2. Merin 2. angka 5 skala nyeri
Kembali gis T:
datang menur - Fasilitasi
un istirahat
3. Kesulit 3. angka 5 tidur
an - Berikan
tidur teknik
menur nonfarmakol
un ogis untuk
mengurangi
rasa nyeri
E:
- Jelaskan
penyebab,
periode dan
pemicu
nyeri
- Jelaskan
strategi
meredakan
nyeri
K:
Kolaborasi
pemberian analgetik

17
2 Gangguan Agar klien Tujuan Setelah O:
pola tidur b.d mendapat khusus : dilakukan - Identifikasi
kurangnya kan tidur 1. agar tindakan pola
kontrol tidur yang tidur klien keperawatan aktivitas dan
cukup teratur 2x24 jam tidur
2. agar diharapkan - Identifikasi
klien 1. Keluha factor
mendapatk n sulit 1. angka 5 penganggu
an tidur tidur tidur
yang menur - Identifikasi
nyaman un makanan
3. agar 2. Keluha 2. angka 5 dan
istirahat n minuman
klien sering yang
cukup terjaga menganggu
menur tidur
un T:
3. Keluha 3. angka 5 - Modifikasi
n lingkungan
istirah - Batasi waktu
at tidur siang
tidak - Fasilitasi
cukup menghilangk
menur an stress
un sebelum
tidur
E:
- Jelaskan
pentingnya
tidur cukup
selama sakit
- Anjurkan
menempati
tidur tepat
waktu

18
3 Intoleransi Agar Tujuan Setelah O:
aktivitas b.d pasien khususnya dilakukan - Identifikasi
kelemahan dapat : tindakan gangguan
beraktivita agar klien keperawatan fungsi tubuh
s seperti dapat 2x24 jam yang
biasanya melakukan diharapkan: mengakibatk
kegiatan 1. Sakit 1. angka 5 an kelelhan
dengan kepala - Monitor
segar dan menur kelelhan
bugar un fisik dan
2. Gelisa 2. angka 5 emosional
h T:
menur - Sediakan
un lingkungan
3. Pola 3. angka 5 nyaman dan
istirah rendah
at stimulus
memb - Lakukan
aik latihan
rentanh
gerak pasif
atau aktif
E:
- Anjurkan
tirah baring
- Anjurkan
melakukan
aktivitas
secara
bertahap
K:
Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makan

19
VI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari/Tanggal/Jam Implementasi
1 Kamis, 31 Maret O :
- Identifikasi lokasi,
2022
karakteristik, durasi,
Pkl : 16.00 WIB frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
T:
- nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
E:
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
K:-
Evaluasi
O:
- Tn. W mengatakan
kalau sudah mengerti
dan dapat
mengidentifikasi
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
- Tn. W mengatakan
sudah mengerti skala
nyeri
T:
- Tn. W mengatakan
sudah mengerti cara
mengurangi rasa nyeri
menggunakan teknik
non farmakologis
E:
- Tn, W mengatakan
kalau sudah mengerti
penyebab nyeri
- Tn. W mengatakan
sudah mengerti
bagaimana cara
mengurnagi nyeri jika
nyeri tersebut datang
2 Jum’at, 01 April O :
- Identifikasi pola
2022
aktivitas dan tidur
Pkl : 14.00 WIB - Identifikasi faktor
penganggu tidur
- Identifikasi makanan
dan minuman yang
menganggu tidur
T:
- Modifikasi lingkungan
- Fasilitasi
menghilangkan stress
sebelum tidur
E:
- Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menempati
tidur tepat waktu
T:
O:
- Tn. W mengatakan
sudah mengerti tentang
pola aktivitas tidur
- Tn. W sudah dapat
mengidentifikasi factor
yang mempengaruhi
tidurnya
- Tn. W mengatakan
kalau sudah mengerti
tentang makanan dan
minuman apa apa saja
yang dapat menganggu
tidurnya
- Tn. W mengatakan
sudah merasa nyaman
dengan lingkungan
tidur yang bersih dan
tenang
- Tn. W mengatakan
sudah mengerti
bagaimana cara
menghilangkan stress
sebelum tidur

3 Sabtu, 02 April O:
- Identifikasi gangguan
2022
fungsi tubuh yang
Pkl : 14.00 WIB mengakibatkan
kelelahan
- Monitor kelelahan fisik
dan emosional
T:
- Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
- Lakukan latihan rentanh
gerak pasif atau aktif
E:
- Anjurkan tirah baring
E:
- Tn. W mengatakan
sudah mengerti tentang
pentingnya tidur cukup
saat sakit
- Tn. W mengatakan
sudah mulai tidur tepat
waktu
O:
- Tn. W mengatakan
sudah mengerti apa
saja yang
menyebabkan beliau
kelelahan
- Tn. W mengatakan
kalau sudah mengerrti
tentang mengatur fisik
dan emosional
T:
- Tn. W mengatakan
nyaman dengan
lingkungan yang
tenang
- Tn. W mengatakan
sudah melakukan
Gerakan tutup buka
kaki secara perlahan
E:
- Tn. W mengatakan
kalau sudah
melakukan tirah baring
 CATATAN KEGIATAN SEHARI-HARI (DAILY ACTIVITIES)

Nama Mahasiswa : …………………………………………...

NIM : ……………………………………………
Nama Pembimbing : ……………………………………………

No. Hari/Tanggal/Jam/ Topik Kegiatan Paraf Paraf Dosen

Tempat Mahasiswa Pembimbing

1 31/03/2022 1. Melakukan pengkajian

2. Melakukan
pemerikssaan seperti
TTV dan pengecekan
asam urat
3. Konsultasi dan
bimbingan dimalam hari
2 01/04/2022 1. Menenntukan lp
2. Konsul dan bimbingan
dimalam hari

3 02/04/2022 1. Konsultasi dan

bimbingan

4 03/04/2022 1. Pengkajian kembali

melengkapi data yang
kurang
2. Mengolah data pasien
3. Konsultasi dan
bimbingan
5
6
7

Palangka Raya, Maret 2022

Mahasiswa Praktikan,

(…………………………………..)