Format Dokumentasi Askep Kelolaan Psikososial

a. Judul:
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. T DENGAN MASALAH
KEPERAWATAN UTAMA KETIDAKBERDAYAAN DI
RUANG/RW/RT….RS/DESA BOGANGIN
A. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn, T
Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2021
Alamat : Bogangin Rt 01/07
Umur : 60 Tahun
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
RM No. : 0123
Dx.Medis : Ketidakberdayaan

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

(Tidak masuk rumah sakit)

C. FAKTOR PREDISPOSISI
Biologis
Klien mengatakan ada riwayat diabetes dari ayahnya, karena ayahnya juga mengalami
diabetes. Klien juga mengatakan status nutrisi terpenuhi karena selalu makan 3 kali sehari
walaupun dibantu oleh keluarga.

Psikologis
Klien menunjukan perubahan sikap ketika perawat menjelaskan infromasi tentang penyakit
yang dialaminya. Klien mengatakan pernah pergi ke orang pintar, namun penyakitnya tetap
saja belum bisa sembuh. Klien juga mengatakan ada hal positif yang diambil ketika dirinya
sakit yaitu banyak istirahat dan menjaga pola hidup sehatnya dengan menjauhi rokok,
mengkonsumsi buah dan sayur, menghindari minuman alcohol dan menghindari minuman
yang mengandung kafein.Disamping itu, pasien juga mempunyai keinginan untuk sembuh
walaupun kadang juga putus asa terhadap penyakitnya. Dengan penyakit yang dialaminya
pasien juga menjadi dijauhi oleh tetangganya dan tidak pernah dijenguk oleh tetangganya.

Sosial Budaya
Klien dengan usia 60 tahun, jenis kelamin laki-laki dan tingkat pendididikan SMP. Dengan
kondisinya yang sakit ini klien mengatakan bahwa biaya untuk pengobatan dibantu oleh
saudaranya. Dalam kondisi sakitnya, pasien juga berfikir bahwa sakit yang diberikan oleh
Allah SWT agar tidak terlalu banyak aktifitas dan disuruh istirahat oleh Allah SWT.
Disamping itu klien juga dijauhi oleh tetangganya karena jijik dengan penyakitnya.
D. FAKTOR PRESIPITASI
Klien mengatakan sudah frustasi dengan keadaannya yang tidak kunjung sembuh.

E. PENGKAJIAN FISIK
Klien mengatakan bahwa kepala terasa pusing, penglihatan kabur, lemas. Klien tampak
lemas, mata sulit untuk dibuka, mukosa bibir kering.
- Tanda-Tanda Vital
1. TB : 160 cm
2. BB : 70 kg
3. TTV :
TD : 110/70 mmHg
N : 92 x/menit
S : 36,80C
RR : 24x/menit
- Pemeriksaan fisik
1. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesochepal
b. Rambut : Hitam lebat, tidak ada ketombe, beruban
c. Wajah : Tidak ada pembengkakan.
2. Mata
a. Keadaan umum : Pandangan mata agak kabur karena usia
b. Bentuk : simetris
c. Konjungtiva : un anemis
d. Pupil : Isokor
e. Diameter pupil : 2mm/2mm
f. Reflek cahaya : Positif
g. Sklera : An ikterik
3. Mulut dan gigi : mukosa bibir kering, gigi tampak bersih, lidah tampak
bersih, tidak ada perdarahan pada gusi, tidak ada stomatitis, fungsi
pengecapan normal.
4. Telinga
a. Fungsi pendengaran : sedikit terganggu karena usia
 b. Bentuk : simetris antara bentuk telinga kanan dan kiri, tidak
ada lesi
5. Hidung
a. Posisi septum : Lurus/simetris
b. Sekret hidung : tidak ada
c. Polip : Tidak ada polip
d. Penggunaan aksesoris : tidak ada asesoris, tidak terdapat alat bantu
pernafasan, fungsi penciuman normal.
6. Leher
a. Bentuk : simetris
b. Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
c. Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran getah bening
d. Kelenjar limfe : tidak terdapat pembesaran limfe.
7. Dada
1.) Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada simetris.
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri.
Perkusi : pulmo kanan dan kiri sonor.
Auskultasi : vesikuler pada pulmo kanan dan kiri
2.) Cor
Inspeksi: ictus cordis tidak nampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba pada mid clavicula sic 5
Perkusi : menunjukkan batas jantung normal.
Auskultasi : Bunyi jantung I (SI) di ruang intercosta V sebelah kiri, Bunyi
jantung II (SII) di ruang intercosta II sebelah kanan, Bunyi jantung III
(SIII) tidak ada, murmur tidak ada.

8. Abdomen
a. Inspeksi
1. Warna kulit : Sawo matang
2. bentuk : Tidak cekung
3. Tidak ada lesi di perutnya
 b. Auskultasi : suara bising usus 8 kali per menit
c. Perkusi : suara timpani
d. Palpasi : tidak ada pembesaran hepar,
9. Ekstermitas
tangan kanan kekuatan otot 4
tidak ada udem dan lesi
tangan kiri kekuatan otot 4
tidak terdapat oedem dan lesi
Kaki kanan kekuatan otot 4, tidak ada udem dan lesi
kaki kirikekuatan otot 4, tidak ada lesi dan udem
- Pengkajian psikososial
Klien mengatakan bahwa sering bercerita tentang keluhan penyakitnya kepada istrinya.
- Genogram

: Laki-laki Meninggal

: Perempuan Meninggal

: Laki lai

: Perempuan

: Klien
F. STATUS MENTAL
- Penampilan umum : Cara berpakaian pasien kurang rapi
- Pembicaraan pasien : Lambat
- Aktifitas motoric : Lemas
- Alam perasaan : Sedih
- Interaksi selama wawancara : Menatap perawat
- Tingkat kesadaran dan orientasi : Bingung
- Memori : Masih sedikit mengenali orang lewat suara karena matanya yang sudah tidak
jelas untuk melihat
- Daya tilik diri : Pasien sadar bahwa dirinya sedang sakit

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

(Tidak ada)

H. MEKANISME KOPING
Klien mengatakan minum obat sesuai resep dokter. Untuk pemeliharaan kesehatan selalu
dibantu oleh keluarga ketika akan makan, minum dan mandi. Klien juga mengatakan
hampir setiap hari diatas kasur terus dan jarang melakukan aktivitas.

I. ASPEK MEDIS
- Diagnosa medis : Ketidakberdayaan
- Terapi yang diberikan : Obat
-
J. ANALISA

Tgl / Jam Data Diagnosa Paraf

10 Juni 2021 DS : Klien mengatakan
fokus
kepala terasa pusing,
08.00 penglihatan kabur dan Sapriyatman
lemas. Ketidakberdayaan
DO : . Klien tampak lemas,
mata sulit untuk dibuka,
mukosa bibir kering,
murung, bicara lambat.

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakberdayaan
L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl/Jam Diagnosis Tujuan Tindakan Rasional
10 Juni Setelah dilakukan #Promosi harapan
2021 Ketidakber tindakan selam 3x24 - Identifikasi - Mengidentifikasi
08.00 dayaan jam maka hipertensi harapan pasien situasi atau hal
menurun dengan dan keluarga yang berpotensi
kriteria hasil : dalam pencapaian dapat
- Pernyataan mampu hidup dikendalikan dan
melaksanakan - Sadarkan bahwa dapat digunakan
aktivitas (4) kondisi yang untuk sumber
- Pernyataan frustasi dialami memiliki kekuatan
ketergantungan nilai penting - Kondisi emosi
pada oran lain (4) - Anjurkan pasien
- Perasaan tertekan mengungkapkan mengganggu
(depresi) (4) perasaan terhadap kemampuannya
kondisi dengan untuk
realistis memecahkan
masalah, bantuan
diperlukan agar
dapat menyadari
secara akurat
keuntungan dan
konsekuensi dari
alternative yang
ada
- Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaannya
sebagai upaya
mengatasi
masalah yang
tidak
terselesaikan
M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam Diagnosis/TUK/SP Implementasi Respon Paraf
10 Juni 2021 Ketidakberdayaan #Promosi DS : Pasien
08.00 harapan mengatakan
- Identifikasi sudah mulai
harapan pasien berfikir positif
dan keluarga DO : Pasien
dalam tampak fokus
pencapaian DS : Pasien
hidup mengatakan
- Sadarkan mengatakan
bahwa kondisi pusingnya
yang dialami berkurang Sapriyatman
memiliki nilai DO : Pasien
penting tampak lebih
- Anjurkan tenang
mengungkapkan DS : Pasien
perasaan mengatakan
terhadap kondisi cemas
dengan realistis berkurang
DO : Pasien
terlihat
tersenyum dan
tidak tegang
N. EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam Diagnosis/TUK/SP Evaluasi Paraf
10 Juni 2021 Ketidakberdayaan S : Pasien
08.00 mengatakan sudah
lebih tenang
O:
- Pasien tampak
fokus
- Pasien tampak
tenang
- Pasien tampak
tersenyum
- Pasien tampak tidak
tegang
- Pasien tampak lebih
percaya diri
- TTV :
TD: 115/75 mmHg
N: 85 x/menit
RR: 23 x/menit
S: 36,5˚ c

A : Lanjutkan
intervensi
P:
- Planning pasien :
Anjurkan pasien
untuk terus berfikir
positif
- Planning perawat :
Evaluasi perawatan
sebelumnya