LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

PADA NY.I DENGAN DIAGNOSA DIABETES MILITUS TIPE II

Tugas ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas Profesi Ners

Stase Home Care

Dosen Pembimbing : Ito Wahidin, M. Kep., Ners

Oleh :

DIVA NOVIANDARI

NIM. 200721032

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH CIREBON

2021
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Diabetes melitus merupakan masalah kesehatan dunia. Angka prevalensi dan
insidensi penyakit ini meningkat secara drastis di seluruh penjuru dunia, negara-
negara industri baru dan negara sedang berkembang termasuk Indonesia
(Gunawan, Yuswar, & Robiyanto, 2018).
World Health Organization (WHO) (2019) menyatakan tipe diabetes yang
paling sering terjadi adalah Diabetes Mellitus tipe 2 dan kejadiannya meningkat
secara drastis di negara dengan pendapatan rendah. Badan Kesehatan Dunia
(WHO) memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang Diabetes Mellitus
tipe 2 yang menjadi salah satu ancaman kesehatan global., International Diabetes
Federation (IDF) memprediksi adanya kenaikan jumlah penyandang Diabetes
Mellitus tipe 2 di Indonesia dari 9,1 juta pada tahun 2014 menjadi 14,1 juta pada
tahun 2035 (Soelistijo et al., 2015). Angka tersebut menunjukkan Indonesia
menempati urutan ke-6 di dunia pada tahun 2040, atau naik satu peringkat
dibanding data IDF pada tahun 2015 yang menempati peringkat ke-7 di dunia
(CDC, 2017).
Penatalaksanaan gangguan integritas jaringan pada pasien diabetes mellitus
dibagi menjadi penatalaksanaan medis dan tindakan keperawatan.
Penatalaksanaan medis digunakan untuk memberikan terapi pada penyakit
diabetes mellitus. Obat anti diabetik yang paling sering digunakan pada penderita
diabetes melitus tipe 2 dengan komplikasi gangren adalah insulin Novorapid®
tunggal diikuti dengan obat antidiabetik oral metformin (Gunawan et al., 2018).
Tindakan keperawatan yang dapat diberikan pada pasien dengan diabetes mellitus
sangat beragam. Peningkatan pengetahuan juga diperlukan untuk mengatasi
masalah ini.
1.2 Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada klien diabetes mellitus tipe 2 dengan
masalah gangguan integritas jaringan di RSUD Bangil?
1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan pada klien diabetes mellitus
tipe 2 dengan masalah gangguan integritas jaringan.
 1.3.2 Tujuan khusus
Mampu melakukan pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan,
intervensi keperawatan, implementasi tindakan keperawatan, evaluasi
keperawatan pada klien Diabetes Mellitus Tipe 2 dengan masalah
gangguan integritas jaringan.
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat teoritis
Hasil penulisan ini dapat digunakan sebagai bahan kajian dalam
pengembangan ilmu keperawatan medikal bedah yang berkaitan dengan
asuhan keperawatan medikal bedah khususnya pada pasien diabetes
mellitus
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Diabetes Melitus

2.1.1 Pengertian
Diabetes mellitus adalalah gangguan metabolisme yang secara genetik dan klinis
termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat, jika telah
berkembang penuh secara klinis maka diabetes mellitus ditandai dengan hiperglikemia
puasa dan postprandial, aterosklerosis dan penyakit vaskular mikroangiopati (Guyton &
Hall, 2016).
Pada Diabetes Melitus tipe 2, pankreas masih dapat membuat insulin, tetapi kualitas
insulin yang dihasilkan buruk dan tidak dapat berfungsi dengan baik sebagai kunci untuk
memasukkan glukosa ke dalam sel. Akibatnya glukosa dalam darah tetap tinggi sehingga
terjadi hiperglikemia.

Hiperglikemia kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang,

disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, saraf, jantung dan
pembuluh darah (Gustaviani, 2016)
2.1.2 Etiologi
Diabetes Mellitus disebut dengan the silent killer karena penyakit ini dapat mengenai
semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan. Diabetes melitus
merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya kekurangan insulin secara relatif
maupun absolut
Sedangkan faktor risiko yang dapat diubah pada penyakit Diabetes Melitus (Diabetes
Mellitus) Tipe 2 meliputi:
1. Obesitas
2. Hipertensi
3. Dislipidemi
4. Diet tidak sehat.

2.1.3 Tanda dan Gejala

Gejala diabetes melitus dibedakan menjadi akut dan kronik. Gejala akut diabetes
melitus yaitu poliphagia (banyak makan), polidipsia (banyak minum), Poliuria (banyak
kencing/sering kencing di malam hari), nafsu makan bertambah namun berat badan turun
 dengan cepat (5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), dan mudah lelah.
2.1.4 Patofisiologi
Dalam patofisiologi Diabetes Mellitus tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan
yaitu :
1. Resistensi insulin
Diabetes melitus tipe 2 bukan disebabkan oleh kurangnya sekresi
insulin, namun karena sel sel sasaran insulin gagal atau tidak mampu
merespon insulin secara normal.
2. Disfungsi sel B pancreas
Secara garis besar patogenesis Diabetes Mellitus tipe 2 disebabkan
oleh delapan hal (omnious octet) berikut :
1. Kegagalan sel beta pancreas
2. Liver
3. Usus
4. Sel Alpha Pancreas
5. Ginjal
6. Otak

2.1.6 Penatalaksanaan
Tatalaksana Diabetes Mellitus tipe-2 memerlukan terapi agresif untuk mencapai
kendali glikemik dan kendali faktor risiko kardiovaskular. Hal ini dilakukan karena
banyaknya komplikasi kronik yang terjadi. Dalam Konsensus Pengelolaan dan
Pencegahan Diabetes Mellitus tipe 2 di Indonesia 2011, penatalaksanaan dan
pengelolaan DM dititik beratkan pada 4 pilar penatalaksanaan Diabetes Mellitus, yaitu
edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani dan intervensi farmakologis.
1. Edukasi
2. Terapi Gizi Medis
3. Latihan Jasmani
4. Intervensi Farmakologis
2.1.7 Terapi Diabetes Mellitus Tipe 2
Hal yang mendasar dalam pengelolaan Diabetes mellitus tipe 2 adalah perubahan pola
hidup yaitu pola makan yang baik dan olah raga teratur. Dengan atau tanpa terapi
farmakologik, pola makan yang seimbang dan olah raga teratur (bila tidak ada
kontraindikasi) tetap harus dijalankan.
1. Target glikemik
2. Penghambat  -glukosidase
3. Insulin
2.1.8 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Penunjang Untuk penegakan diagnosis Diabetes Mellius tipe 2 yaitu
dengan pemeriksaan glukosa darah dan pemeriksaan glukosa peroral (TTGO).
1. Pemeriksaan glukosa darah
a) Glukosa Plasma Vena Sewaktu
b) Glukosa Plasma Vena Puasa
2.1.9 Masalah Keperawatan Pada Diabetes Mellitus
1. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan (nekrosis luka
gengrene).
2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kurang pengetahuan tenatang
manajemen diabetes
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke perifer,
proses penyakit (DM).
2.2 Konsep Kerusakan Integritas Jaringan
2.2.1.Definisi
Kerusakan integritas jaringan merupakan kerusakan membram
mukosa, kornea, integumerl, atau subkutan dengan batasan karakteristik
kerusakan jaringan (misalnya kornea, membran mukosa, kornea, integumen,
atau subkutan) dan kerusakan jaringan (NANDA, 2018).
2.2.2.Etiologi
Faktor – factor yang berpengaruh atas terjadinya kerusakan integritas
jaringan dibagi menjadi faktor eksogen dan endogen.
1. Faktor Endogen : genetikmetabolik, angiopati diabetik, neuropati
diabetik
2. Faktor eksogen : trauma, infeksi, obat
11
Faktor utama yang berperan dalam timbulnya ulkus diabetikum
angiopati, neuropati, dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan
menyebabkan hilang atau menurunya sensasi nyeri pada kaki.
2.2.3.Patofisiologi
Terjadinya masalah kaki diawali dengan adanya hiperglikemia pada
penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada
pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan
autonomikakan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang
kemudian menyebakan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak
kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. (Askandar, 2001
dalam Wijaya, 2013).
2.3 Konsep Asuhan Keperawatan
2.3.1. Pengkajian
1. Riwayat Kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang :
Riwayat kesehatan lalu
Riwayat kesehatan keluarga
2. Pemeriksaan Fisik
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan,
berat badan dan tanda – tanda vital.
a. Kepala dan leher
b. Sistem integumen
c. Sistem pernafasan
d. Sistem kardiovaskuler
12
e. Sistem gastrointestinal
f. Sistem urinary
g. Sistem muskuloskeletal
h. Sistem neurologis
2.3.2. Diagnosa Keperawatan
Daftar Diagnosa Keperawatan yang muncul pada Diabetes Mellitus
1. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan (nekrosis luka
gengrene)
2. Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kurang pengetahuan
tenatang manajemen diabetes
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke
perifer, proses penyakit (DM).
Diagnosa keperawatan utama yang muncul pada pasien yang
mengalami penyakit diabetes militus:
1. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan (nekrosis luka
gengrene).
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.H DENGAN DIAGNOSA
HIPERCHOLESTROLEMIA

1. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : Ny.I
Umur : 61 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Penggung - Cirebon
Ruang/Kamar : -
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 15 April 2021
Diagnosa Medis : Diabetes Militus tipe II
2. Identitas Penangggungjawab
1) Anak
Nama : Tn.Y
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pekerjaan : Kary. Swasta
Alamat : Penggung - Cirebon

2. Keluahan Utama
Pasien mengatakan lemas, kulit Bekas luka Dibagian punggung kaki kering, Terasa kaku,
Mobilitas terganggu serta mual muntah
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan lemas, kulit Bekas luka Dibagian punggung kaki kering, terasa kaku,
Mobilitas terganggu Serta Mual muntah. Pada saat dikaji, pasien mengatakan sedang
menjalani ibadah puasa.

4. Riwayat Pengobatan dan Terapi Medis

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat apapun, pasien jarang berobat
5. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mangatakan saat ini ia tinggal bersama anak, menantu dan cucunya, Ia juga
mengatakan bahwa Penyakit yang dideritanya merupakan penyakit bawaan genetik.
7. Riwayat Kesehatan Psikososial
Pasien mangatakan saat ini ia tinggal bersama anak, menantu dan cucunya, selama ia
mangalami sakit yang seperti ini pasien mengatakan bahwa semua keluarganya saling
mendukung untuk kesembuhannya. Pasien juga mengatakan terkadang suka sedih ketika
penyakitnya kambuh.
9. Riwayat Kesehatan Spiritual
Pasien mengatakan hanya bisa pasrah dan menerima segala keadaan yang dialaminya
merupakan bentuk ujian dari Allah SWT.
10 Riwayat Kesehatan Transkultural
Pasien mengatakan biasanya ia sering mengkonsumsi jamu-jamuan untuk meredakan
pegal-pegal yang dirasanya. Pasien juga mengatakan Kurang tahu dengan masalah
kesehatan yang dialaminya.
11. Pola Aktivitas Harian
Pola Kebiasaan Sebelum Kambuh Selama Kambuh
A Pola Nutrisi dan Pasien mengatakan biasanya Saat penyakinya kambuh
Metabolik ia makan 3-4x/hari dengan 1 pasien merasa mual, tidak
porsi penuh dihabiskan. nafsu makan, pola makan
hanya 2x/hari hanya ½ porsi
saja.
B Pola Eliminasi Fekal Pasien megatakan BAB nya Pasien megatakan BAB nya
lancar dan tidak ada keluhan lancar dan tidak ada keluhan
yang menyertainya. yang menyertainya.
C Pola Eliminasi Urinal Pasien megatakan BAK nya Pasien megatakan BAK nya
lancar dan tidak ada keluhan sedikit dan tidak terdapat
yang menyertainya. nyeri saat berkemih.
D Pola Istirahat dan Tidur Pasien mengatakan biasanya Selama kambuh, pasien
tidur 8 jam/hari tanpa hanya tidur 4 jam bahkan
adanya gangguan tidur. jika merasakan nyeri di
malam hari pasien sering
terbangun dan hanya bisa
tidur selama 2-3 jam saja
 dalam sehari.
E Mobilisasi Pasien mengatakan masih Pasien mengatakan dalam
mampu melakukan keadaan kambuh ia tidak
mobilisasi dan ambulasi mampu melakukan
secara mandiri. mobilisasi dan ambulasi
yang berat.
F Personal Hygiene Pasien mengatakan ia biasa Pasien mengatakan ia biasa
melakukan kebersihan diri melakukan kebersihan diri
dengan rajin, mandi 2- dengan rajin, mandi 2x/hari,
3x/hari, pasien mengatakan
sebelum tidur, setelah
makan ia selalu
membersihkan bagian
mulutnya.

11. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Keadaan umum klien Sedikit lemah, tampak
Lemas, wajah tampak pucat.
Tingkat Kesadaran (GCS) : CM
Eyes : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 94 x/menit
Frekuensi Napas : 24 x/menit
Suhu : 36,50C
SPO2 % : -
GDP : 238 mg/dL
Status Antropometri
Berat badan (BB) : 68 kg
Tinggi badan (TB) : -
 Nyeri :

14. Pendekatan Pengkajian Fisik Head to Toe

a. Pemeriksaan Rambut dan Kepala
Inspeksi : Kepala bersih, rambut klien pendek, berarn hitam
bercampur dengan uban, saat dikaji klien tidak
menggunakan kerudung, pertumbuhan rambut
merata, dikulit kepala tidak terdapat luka dan lesi.
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan, tidak teraba adanya
fraktur tengkorak, Tidak terdapat nyeri
b. Pemeriksaan Mata
Inspeksi : Mata simetris kanan dan kiri, pupil isokor,
konjungtiva anemis dan sclera ikhterik fungsi
penglihatan baik dan tanpa menggunakan alat
bantu penglihatan (kaca mata)

Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak teraba adanya oedama

supraorbital.
c. Pemeriksaan Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada polip hidung, pernafasan
cuping hidung (-), tidak ada tumpukan sekret dan
tidak terdapat masalah dalam pola nafas,
frekuensi pernafasan 24x/menit.

Palpasi : Tidak ada nyeri pada daerah sinus frontalis dan

zigomatikum, butterfly rash (-).
Test Penciuman : Normal (normosmia)
d. Pemeriksaan Telinga
Inspeksi : Letak simetris, tidak ada serumen, dapat berfungsi
dengan baik dan tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri daerah telinga.

e. Pemeriksaan Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis. Jumlah
gigi tidak lengkap, bersih, lidah warna merah
muda.

Palpasi : Tidak nyeri pada bagian mulut, tidak ada

pembengkakan kelenjar parotid.
f. Pemeriksaan Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak
ada peningkatan Jugularis Vena Perifer.

Palpasi : Teraba nadi karotis 94 x/menit cepat dangkal

irreguler
g. Pemeriksaan Payudara dan Axila
Inspeksi : (TIDAK TERKAJI)
Palpasi : (TIDAK TERKAJI)
h. Pemeriksaan Dada/Thorracal
Bentuk simetris pergerakan dada kanan dan kiri simetris, tidak terdapat lesi pada kulit dan
tidak ada pembengkakan dada.
Paru-Paru (Pulmo)
Inspeksi : Permukaan dada simetris, permukaan dada
kiri/sinistra sama dengan permukaan dada
kanan/dextra, Pernafasan normal frekuensi
24x/menit cepat dalam.
Palpasi : Tidak teraba adanya fraktur pada costa, retraksi
dinding dada (+), atelektasis (-), Tidak ada nyeri
pada saat di lakukan penekanan
Perkusi : Bunyi paru resonan
Auskultasi : Suara nafas vesikuler 1/1, tidak terdengar suara
nafas tambahan

Jantung (Cardio)
Inspeksi : Ictus cordis berdenyut halus di intercosta 6,

Palapasi : Teraba denyut aorta di ICS II dextra, teraba

denyut pulmonal di ICS II sinistra, teraba denyut
trikuspidalis di ICS V sinistra.
Perkusi : Bunyi jantung pekak terdengar di bagian ;

- ICS II Linea Para Sternalis Dextra

 - ICS IV Linea Para Sternalis Dextra

- ICS II Linea Para Sternalis Sinistra

- ICS IV Linea Medioclavicularis Sinistra

Auskultasi : Suara jantung lup dup
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Permukaan abdomen simetris kanan dan kiri,
tidak ada ascites, tidak terdapat luka pada kuadran
abdomen.
Auskultasi : Bising usus 15x / menit, borborygmi (+), tidak
ada bising aorta
Perkusi : Bunyi abdomen tympani di 4 kuadran
Palpasi : Tidak terdapat Nyeri tekan abdomen
j. Pengkajian Ekstremitas
Inspeksi : - Ekstremitas atas
Fungsi ekstremitas atas normal dan dapat
berfungsi dengan baik dan tidak menggunakan
alat bantu, ada nyeri pada lengan kiri.

- Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah terdapat Bekas luka, Sedikit
kaku, dan dapat berfungsi dengan baik hanya saja
klien tidak mau banyak bergerak karena terasa
nyeri pada bagian Kaki dan semakin meningkat
ketika bergerak.

Palpasi : Tidak teraba adanya fraktur pada ekstremitas atas

dan bawah, CRT < 3 detik
Kekuatan otot : Atas
Kanan Kiri
5 5
4 4
Bawah
Keterangan: Skala kekuatan otot pada kedua kaki
4 dan kedua tangan nilai 5 yaitu dapat bergerak
dengan baik dan mampu menahan gravitasi.
k. Pengkajian Kulit

Inspeksi : Kulit kering, warna kulit kuning langsat, tidak

terdapat adanya luka, ruam
Palpasi : Tekstur kulit kasar, turgor kulit tidak elastis, tidak
 ada oedema, tidak ada nyeri, akral basah teraba
dingin,CRT < 3 detik.
15 Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium
Darah Perifer
GDP 238 mg/dL
16 Terapi Medis
Fitofarmaka Oral
Metformin 1 x 500 mg (Oral)

17. Analisa Data

No Analisa Data Etiologi Masalah

1. Ds : Hiperekolestrole Nyeri akut
mia
- Pasien mengatakan nyeri
pada tengkuk
- Pasien mengatakan Penumpukan
nyerinya menjalar sampai kolestrol di
ke pundak
pembuluh darah
- P : Pasien mengatakan
lemas, nyeri pada bagian
tengkuk seperti tertindih Penyempitan
menjalar hingga ke pudak
pembuluh darah
- Q : Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakan terus
menerus dan terasa seperti
Aliran darah
tertindih, nyeri akan lebih
tidak lancar
terasa sakit ketika pasien
melakukan aktivitas dan
akan berkurang ketika
pasien beristirahat dan Nyeri
meminum obat.
- R : Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakannya
tepat di bagian tengkuk
menjalar hingga ke
pundak
- S : Pasien mengatakan
tidak dapat melakukan
aktivitas berat, lemas
 disebabkan nyeri yang
dirasakan serta mual
muntah. Skala nyeri yang
dirasakan adalah 7.
- T : Pasien mengatakan
rasa nyeri akan kambuh
ketika pasien melakukan
aktivitas berat dan akan
berkurang setelah
diberikan obat
Do :

- Pasien tampak meringis

kesakitan
- Pasien tampak memegang
bagian tengkuknya
- Skala nyeri 7 : Nyeri berat
- Keadaan Umum : CM
- GCS :
 E:4
 V:5
 M:6
- TTV :
 T : 130/100
 P : 94x/M
 R : 24x/M
 S : 36,5o C
 Kolestrol : 250
mg/dl
2. Ds : Hiperekolestrole Ketidakseimbang
mia an Nutrisi
- Pasien mengatakan lemas kurang dari
- Pasien mengatakan mual kebutuhan tubuh
muntah Penumpukan
- Pasien mengatakan tidak kolestrol di
nafsu makan pembuluh darah
 Do :

- Pasien tampak lemah Penyempitan

pembuluh darah
- Pasien tampak pucat
- Konjungtiva anemis
- Akral teraba dingin Aliran darah
tidak lancar
- Pasien tampak tidak
menghabiskan
makanannya
Nyeri
- TD 130/100 mmHg
- RR : 24x/M
- Pulse : 94x/M Mual muntah

- Kolestrol : 250 mg/dl

Tidak nafsu
makan

Intake
berkurang

Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
3. Ds : Hiperekolestrole Kekurangan
mia volume cairan
- Pasien mengatakan lemas
- Pasien mengatakan BAK
sedikit Penumpukan
Do : kolestrol di
pembuluh darah
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
Penyempitan
- Konjungiva anemis
pembuluh darah
- Turgor kulit tidak elastis
 Aliran darah
tidak lancar

Nyeri

Mual muntah

Tidak nafsu
makan

Intake
berkurang

Kekurangan
volume cairan

18. Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Paraf

1. Domain 12. Kelas 1. (00132) Nyeri Selasa Diva N
akut b.d agen cedera d.d
hipercolestrolemia 24-03-2021

2. Domain II. Kelas I. Kode Diagnosis Selasa Diva N

00002. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b.d 24-03-2021
mual muntah (asupan nutrisi tidak
adekuat)
3. Domain II. Kelas V. Kode Selasa Diva N
Diagnosis 00027. Defisien volume
cairan b.d Dehidrasi ditandai 24-03-2021
 dengan mual muntah (asupan
cairan berkurang)

19. Intervensi

No Diagnosa NOC NIC Rasional

1. DX. 1 (1605) Kontrol Nyeri. (1400) Manajemen - Meningkatkan
nyeri kenyamana pasien
dan menjaga
Setelah dilakukan - Atur suasana lingkungan yang
asuhan keperawatan lingkungan yang aseptic.
selama 3 hari rasa nyaman, hindari
nyeri pasien diharapkan kebisingan - Mengidentifikasi
dapat berkurang dengan perubahan respon
- Posisikan pasien klien terhadap
kriteria hasil :
semifowler. agen cedera fisik
- Nyeri yang - ataupun biologis
Kaji tanda vital,
dirasakan pasien melalui tanda vital
catat adanya
berkurang dari
perubahan yang - Mengidentifikasi
skala 7 menjadi
skala 5 signifikan. perubaahan kadar
kolestrol melalui
- Nyeri tidak - Kaj kadar
menjalar ke kolesstrol klien cek koleeksrol
bagian lengan - Lakukan - Mengidentifikasi
kiri kompleksitas
pengkajian nyeri
- Mampu secara nyeri yang dialami
mengontrol komprehensif, pasien secara
nyeri (tahu catat respon verbal menyeluruh.
penyebab nyeri, dan nonverbal dari
mampu - Istirahat dapat
ketidaknyamanan. mempercepat
menggunakan
teknik - Tingkatkan proses
nonfarmakologi istirahat penyembuhan.
untuk
- Ajarkan pasien - Posisi semifowler
mengurangi
teknik dapat mencegah
nyeri)
nonfarmakologi terjadinya
- Melaporkan dengan menarik regurgitasi
bahwa nyeri dan mengontrol
berkurang - Menarik dan
nafas panjang mengontrol nafas
dengan
untuk mengurangi panjang dan
menggunakan
nyeri. pengaturan pola
manajemen
nyeri - Anjurkan klien nafas dapat
 - Tanda-tanda untuk membantu pasien
vital dalam mengkonsum si meredakan nyeri
rentang normal susu kedelai dan dengan teknik
 TD : 120/80 jahe relaksasi nafas
mmHg - Anjurkan klien - Konsumsi jus
 HR : 60- mengkonsumsi jus jambu merah,,
100x/menit jambu merah susu kedelai, jahe,
jus kulit manggis
 RR : 15- - Anijurkan klien
dan makanan
20x/menit mengkosumsi jus
rendah kolestrol
kulit manggis
 S : 36o - akan mengurangi
37,5oC - Kolaborasi dengan rasa nyeri dan
dokter pemberian membantu
obat-obatan anti- menstabilkan
nyeri kadar kolestrrol
klien
- Terapi
farmakologi
dengan pemberian
obat analgesic
dapat mengurangi
rasa nyeri dengan
cepat
2. DX II Domain II. Fungsi Domain 1. Fisiologi - Identifikasi
Kesehatan, Kelas K. Dasar, Kelas D. yang
Pencernaan dan Dukungan Nutrisi, komprehensif
Nutrisi, 1004 : Status 1100 : Manajemen dilakukan
Nutrisi Nutrisi untuk
Setelah dilakukan - Kaji faktor mengkaji
tindakan keperawatan penyebab faktor utama
selama 3x24 jam intoleransi penyebab
diharapkan pasien dapat makanan yang nutrition
meningkatkan status dimiliki imbalance
nutrisi kriteria hasil: pasien. dan
 Asupan gizi, mempermuda
- Anjurkan h
makanan, cairan
pasien untuk perencanaan
dapat dimeningkat
selalu menjaga tindakan
dari skala 3 (Cukup
oral hygiene. manajemen
menyimpang dari
rentang normal) – 4 - Anjurkan nutrisi
(Sedikit pasien untuk - Oral hygiene
menyimpang dari makan sedikit yang baik
rentang normal). tapi sering merupakan
 Rasio BB/TB dapat
- Anjurkan salah satu
Meningkat dari
skala 3 (Cukup pasien faktor yang
menyimpang dari mengkonsumsi dapat
rentang normal) – 5 makanan membantu
(tidak menyimpang rendah meningkatka
dari rentang kolestrol dan n nafsu
normal). tinggi serat makan pasien
- Sediakan - Asupan
makanan yang makanan
hangat dan sedikit tapi
lunak dengan sering dengan
menu yang variasi menu
bervariasi. makanan
yang
- Ciptakan disajikan
lingkungan hangat dan
yang optimal lunak dapat
(bersih, menambah
berventilasi, nafasu makan
santai dan dan
bebas dari bau keiinginan
menyengat) pasien untuk
pada saat makan
mengkonsumsi
makanan. - Makanan
dengan
- Monitor status kandungan
nutrisi, catat protein tinggi
adanya dapat
penurunan brat meningkatka
badan yang n restorasi
signifikan sel-sel dan
berdasarkan jaringan yang
IMT. rusak
- Kolaborasi - Memantau
dengan ahli status nutrisi
gizi untuk melalui
pemilihan diet penurunan
gizi seimbang BB yang di
- Kobalorasi hitung
dengan dokter berdasarkan
untuk IMT
pemberian - Multivitamin
multivitamin. diberikan
sebagai
asupan
mikronutrient
tambahan
untuk pasien
3. DX III Domain II. Kesehatan 4120 : - Mempertahan
fisiologis. Kelas C. Manajemen kan intake
Cairan dan Elektrolit, Cairan : pasien
0602 : - Jaga
Hidrasi - Mengetahui
intake/asupan status
Setelah dilakukan yang akurat
tindakan keperawatan kebutuhan
dan catat cairan pasien
selama 3x24 jam
diharapkan cairan output pasien
- Mengetahui
pasien dapat meningkat - Monitor status gejala dan
dengan kriteria hasil: status hidrasi
hidrasi
 Intake cairan pasien
(Membran
meningkat dari
skala 4 (Sedikit mukosa, - Memberikan
terganggu) – 5 denyut nadi, asupan cairan
(Tidak terganggu) Tekanan yang cukup
 Turgor kulit baik di untuk pasien
darah)
skala 5 (Tidak Meningkatkan
terganggu) - Monitor
status cairan
 Output urine normal Tanda-tanda pasien
di skala 5 (Tidak Vital pasien
terganggu)
 Perfusi jaringan - Berikan
baik di skala 5 asupan cairan
(Tidak terganggu) yang cukup
 Membran mukosa
lembab di skala 5 - Anjurkan
(Tidak terganggu) pasien banyak
minum air
hangat

20. Implementasi

No. Dx. Kep HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON

PASIEN
1. Dx. I - Mengatur suasana lingkungan yang
nyaman, hindari kebisingan
- Memposisikan pasien semifowler
- Mengkaji tanda vital, catat adanya
perubahan yang signifikan
- Mengkaji kadar kolesstrol klien
- Melakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, catat respon verbal
dan nonverbal dari ketidaknyamanan
 - Meningkatkan istirahat
- Mengajarkan pasien teknik
nonfarmakologi dengan menarik dan
mengontrol nafas panjang untuk
mengurangi nyeri
- Menganjurkan klien untuk
mengkonsum si susu kedelai dan
jahe
- Menganjurkan klien mengkonsumsi
jus jambu merah
2. Dx. II - Mengkaji faktor penyebab
intoleransi makanan yang dimiliki
pasien
- Menganjurkan pasien untuk selalu
menjaga oral hygiene
- Menganjurkan pasien untuk makan
sedikit tapi sering
- Menganjurkan pasien
mengkonsumsi makanan rendah
kolestrol dan tinggi serat
- Menyediakan makanan yang hangat
dan lunak dengan menu yang
bervariasi
- Menciptakan lingkungan yang
optimal (bersih, berventilasi, santai
dan bebas dari bau menyengat) pada
saat mengkonsumsi makanan
- Memonitori status nutrisi, catat
adanya penurunan brat badan yang
signifikan berdasarkan IMT
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemilihan diet gizi seimbang
- Berkobalorasi dengan dokter untuk
pemberian multivitamin.
3. Dx. III - Menjaga intake/asupan yang akurat
dan catat output pasien
- Memonitori status hidrasi (Membran
mukosa, denyut nadi, Tekanan
darah)
 - Memonitori Tanda-tanda Vital
pasien
- Memberikan asupan cairan yang
cukup
- Menganjurkan pasien banyak minum
air hangat.

21. Evaluasi

No. Dx. Kep HARI/TGL EVALUASI PARAF

1. Dx. I S: Diva N

- Pasien mengatakan nyeri pada

tengkuk
- Pasien mengatakan nyerinya
menjalar sampai ke pundak
P : Pasien mengatakan lemas, nyeri
pada bagian tengkuk seperti tertindih
menjalar hingga ke pudak
Q : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan terus menerus dan terasa
seperti tertindih, nyeri akan lebih
terasa sakit ketika pasien melakukan
aktivitas dan akan berkurang ketika
pasien beristirahat dan meminum obat.
R : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakannya tepat di bagian tengkuk
menjalar hingga ke pundak
S : Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas berat, lemas
disebabkan nyeri yang dirasakan serta
mual muntah. Skala nyeri yang
dirasakan adalah 7.
T : Pasien mengatakan rasa nyeri akan
kambuh ketika pasien melakukan
aktivitas berat dan akan berkurang
setelah diberikan obat
O:

- Pasien tampak meringis kesakitan

 - Pasien tampak memegang bagian
tengkuknya
- Skala nyeri 7 : Nyeri berat
- Keadaan Umum : CM
GCS :
E:4
V:5
M:6
TTV :
T : 130/100
P : 94x/M
R : 24x/M
S : 36,5o C
- Kolestrol : 250 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. Dx. II S: Diva N

- Pasien mengatakan nyeri pada

tengkuknya sedikit berkurang
- Pasien mengatakan nyerinya Sudah
tidak menjalar sampai ke pundak
P : Pasien mengatakan lemasnya
berkurang, nyeri pada bagian tengkuk
seperti tertindih Sudah mulai
berkurang
Q : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan Hilang timbul dan terasa
seperti tertindih, nyeri akan lebih
terasa sakit ketika pasien melakukan
aktivitas dan akan berkurang ketika
pasien beristirahat dan meminum obat.
R : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakannya tepat di bagian tengkuk
S : Pasien mengatakan tidak dapat
melakukan aktivitas berat, lemas
disebabkan nyeri yang dirasakan serta
mual muntah. Skala nyeri yang
 dirasakan adalah 6.
T : Pasien mengatakan rasa nyeri akan
kambuh ketika pasien melakukan
aktivitas berat dan akan berkurang
setelah diberikan obat
O:

- Pasien tampak meringis kesakitan

- Pasien tampak memegang bagian
tengkuknya
Skala nyeri 6 : Nyeri Ringan
Keadaan Umum : CM
GCS :
E:4
V:5
M:6
TTV :
T : 130/90
P : 92x/M
R : 24x/M
S : 36,7o C
- Kolestrol : 215 mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3. Dx. III S: Diva N

- Pasien mengatakan nyeri pada

tengkuknya berkurang
- Pasien mengatakan nyerinya sudah
tidak menjalar sampai ke pundak
P : Pasien mengatakan agak segar,
tidak lemas, nyeri pada bagian
tengkuk berkurang, dan tidak menjalar
ke bagian pundak
Q : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakan Hilang timbul dan terasa
seperti tertindih, nyeri akan lebih
 terasa sakit ketika pasien melakukan
aktivitas dan akan berkurang ketika
pasien beristirahat dan meminum obat.
R : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakannya tepat di bagian tengkuk,
namun sudah mulai berkurang
S : Pasien mengatakan Belum begitu
mampu melakukan aktivitas berat,
Skala nyeri yang dirasakan adalah 5.
T : Pasien mengatakan rasa nyeri akan
kambuh ketika pasien melakukan
aktivitas berat dan akan berkurang
setelah diberikan obat
O:

- Pasien tampak meringis kesakitan

Pasien tampak memegang bagian
tengkuknya
Skala nyeri 5 : Nyeri Ringan
Keadaan Umum : CM
GCS :
E:4
V:5
M:6
TTV :
T : 130/90
P : 92x/M
R : 24x/M
S : 36,6o C
- Kolestrol : 195 mg/dl
A : Masalah teratasi Sebagian
P : Lanjutkan intervensi

1. Dx. I S: Pasien mengatakan lemas Diva N

Pasien mengatakan mual muntah
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
 O:
Pasien tampak lemah
Pasien tampak pucat
Konjungtiva anemis
Akral teraba dingin
Pasien tampak tidak menghabiskan
makanannya
TD 130/100 mmHg
RR : 24x/M
Pulse : 94x/M
- Kolestrol : 250 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Dx. II S: Pasien mengatakan lemasnya Diva N
berkurang
Pasien mengatakan mual
Pasien mengatakan sudah tidak
muntah
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Do :

Pasien tampak Sedikit lemah

Pasien tampak pucat
Konjungtiva anemis
Akral teraba dingin
Pasien tampak tidak menghabiskan
makanannya
TD 130/900 mmHg
RR : 24x/M
Pulse : 92x/M
- Kolestrol : 215 mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3. Dx. III S: Pasien mengatakan Sudah tidak lemas Diva N
 Pasien mengatakan mual
Pasien mengatakan sudah tidak
muntah
Pasien mengatakan sudah mulai nafsu
makan
Pasien mengatakan sudah mampu
menghabiskan makanan lebih banyak dari
sebelumnya
O:

Pasien tampak Sedikit segar

Konjungtiva Merah muda
Pasien tampak Mulai mau
menghabiskan makanannya
TD 130/90 mmHg
RR : 24x/M
Pulse : 92x/M
- Kolestrol : 195 mg/dl
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

1. Dx. I S: Pasien mengatakan lemas Diva N

Pasien mengatakan BAK sedikit
O:

Pasien tampak lemas

Pasien tampak pucat
Konjungiva anemis
- Turgor kulit tidak elastis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2. Dx. II S: Pasien mengatakan lemasnya Diva N
berkurang
Pasien mengatakan BAK nya mulai
lancar
O:

Pasien tampak lemas

 Pasien tampak pucat
Turgor kulit tidak elastis
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3. Dx. III S: Pasien mengatakan mulai segar Diva N
Pasien mengatakan BAK nya normal
O:

Pasien tampak Segar

Konjungiva Merah muda
Turgor kulit Lebih elastis
A : Masalah tertasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Lampiran
 SATUAN ACARA PENYULUHAN

Materi Penyuluhan : Bersahabat dengan Kolesterol

Sasaran : Ny.H

Hari/Tanggal : Selasa, 24 Maret 2021

Waktu : 15 menit

Tempat Penyuluhan : Rumah pasien

Penyuluh : Diva Noviandari

A. Analisa Situasi
1. Sasaran
 Jumlah Audience 1 orang
 Interaksi sasaran baik
2. Penyuluh
 Mahasiswi Ners UMC
 Mampu mengkomunikasikan materi penyuluhan
3. Ruangan
 Ruang tengah Rumah pasien

B. Tujuan Intruksional
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti acara penyuluhan, diharapkan Audience mampu memahami tentang
manfaat kolesterol.
2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti kegiatan penyuluhan, diharapkan Audience bisa :
1. Menjelaskan pengertian Kolesterol
2. Mengerti fungsi kolesterol bagi tubuh
3. Mengerti dampak negatif dari mengkonsumsi kolesterol yang berlebih
4. Mengerti bahan-bahan makanan yang mengandung kolesterol
C. Materi Pelajaran/Sub Pokok Bahasan
1. Pengertian Kolesterol
2. Fungsi kolesterol bagi tubuh
3. Dampak negatif dari mengkonsumsi kolesterol yang berlebih
4. Bahan-bahan makanan yang mengandung Kolesterol

D. Kegiatan Penyuluhan

Kegiatan Kegiatan Kegiatan Metode Wakt

Penyuluh u
Pembukaan/ - Salam - Menjawab Ceramah 2
pendahuluan pembuka salam meni
- Menjelaskan - Mendengar t
tujuan kan
pembahasan

Penyampaian materi - Penyampaian - Mendengar - Ceramah 8

materi kan - Tanya meni
- Tanya jawab - Tanya jawab t
jawab

Penutup - Memberikan - Menjawab - Tanya 5

pertanyaan pertanyaan jawab meni
- Membuat - Mendengar - Ceramah t
kesimpulan kan
- Salam - Menjawab
penutup salam

E. Media dan Alat Penyuluhan

-

F. Metode Penyuluhan
1. Ceramah
2. Tanya jawab
.

G. Materi
(Terlampir)
H. Evaluasi
Pertanyaan :
1. Apakah pengertian dari kolesterol ?
2. Apakah fungsi kolesterol bagi tubuh ?
3. Apakah dampak negatif dari mengkonsumsi kolesterol berlebih ?
4. Bahan makanan apa saja yang mengandung kolesterol ?

MATERI

1. Pengertian
Kolesterol adalah sejenis alkohol yang menyerupai lemak, berkilau seperti mutiara dan
kebanyakan terdapat pada lemak hewani.

2. Fungsi Kolesterol Bagi Tubuh

Kolesterol Memegang Peranan Penting dalam fungsi tubuh antara lain :
 Berguna untuk menyusun empedu darah
 Jaringan otak, mata dan ginjal
 Sebagai sumber energi utama
 Sebagai pelarut vitamin (A, D, E, K)

3. Dampak Negatif dari Mengkonsumsi Kolesterol Berlebih

- Jantung koroner
- Hipertensi
- Stress
- Penyakit degeneratif
- Gangguan pada ginjal
- Otak dan mata
- Obesitas
- Gangguan empedu
- Kelainan metabolisme

4. Bahan Makanan Yang Mengandung Kolesterol

Bahan Pangan Hewani :
- Daging berlemak
- Jeroan
- Otak
- Telur (terutama kuningnya)
- Kerang
 - Produk olahan susu

Bahan Nabati :
- Minyak goreng

5. Kolesterol Tidak Perlu Dihindari

Karena tidak semua orang perlu menghindari kolesterol hanya orang-orang yang telah
terbukti memiliki kadar kolesterol tinggi yang perlu ekstra keras dalam memilih bahan
pangan