ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN PENYAKIT DIABETES MELITUS TIPE

II DI INTERNE WANITA RSUP DR.MDJAMIL PADANG

OLEH

UTARI AULIA ULFA

21131205

KELOMPOK C2

Dosen Pembimbing : Ns. Velga Yazia,M.Kep

PROFESI NERS

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

T.A 2021/2022
 TINJAUAN PUSTAKA
A.Konsep Dasar Penyakit
1.Defenisi
Diabetes melitus adalah penyakit kronis progresif yang dapat di tandai dengan
ketidakmampuan tubuh untuk melakukan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein (Black &
Hawks, 2014). Diabetes Melitus tipe II adalah perubahan yang disebabkan defek sekresi insulin
progresif diikuti dengan resistensi insulinkebanyakan berhubungan dengan obesitas. Diabetes
Melitus tipe II adalah resistensi terhadap aktivitas insulin biologis, baik hati maupun jaringan
perifer, keadaan ini juga disebut sebagai resistensi insulin.
Diabetes Melitus tipe II memiliki penurunan sensitivitas insulin terhadap kadar glukosa
yang mengakibatkan produksi glukosa hepatik berlanjut, bahkan sampai kadar glukosa tinggi. Hal
ini bersamaan dengan ketidakmampuan otot dan jaringan lemak untuk meningkatkan ambilan
glukosa (Black & Hawks, 2014). Diabetes Melitus tipe II disebabkan oleh kombinasi resistensi
insulin dan disfungsi sekresi insulin sel β, berkisar dari resistansi terhadap insulin pradominan
disertai defisiensi insulin relatif sampai defek sekresi insulin pradominan, dengan atau tanpa
resintensi insulin (Bilous, 2014).
2. Etiologi
Menurut (Padila, 2012)etiologi diabetes melitus dibagi dalam beberapa faktor :
A. Diabetes melitus tipe II
Menurut(Padila, 2012)Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetes melitus tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik
memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin
Faktor-faktor resiko :
a. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
3. Klasifikasi Diabetes Melitus Tipe II
Secara khusus di Indonesia merujuk pada klasifikasi American Diabetes Association (ADA,
2003) yaitu :
a. Diabetes melitus tipe II yaitu tipe diabetes tidak tergantung insulin atau non insulin
dependen diabetes melitus (NIDDM), dikenal juga sebagai Maturity Onset Diabetes (MOD).
Tipe ini terbagi dua bentuk yaitu :
1) Obesitas
2) Non Obesitas
4. Patofisiologi Diabetes Melitus Tipe II
a. Diabetes melitus tipe II
Respons terbatas sel beta terhadap hipergilkemia tampak menjadi faktor mayor dalam
perkembangannya.Sel beta terpapar secara kronis terhadap kadargula darah tinggi menjadi
 progresif kurang efesien ketika merespons peningkatan glukosa lebih lanjut. Proses
patofisiologi kedua dalam diabetes melitus tipe II adalah resistensi terhadap aktivitas insulin
biologis, dihati maupun jaringan perifer. Keadaan ini disebut resistensi insulin, diabetes
melitus tipe II memiliki penurunan sensivitas insulin terhadap kadar glukosa, mengakibatkan
produksi glukosa hepatik berlanjut bahkan sampai dengan kadar glukosa darah tinggi
(M.Black & Hawks, 2014).
5. Manifestasi Klinis Diabetes Melitus
Manifestasi klinis utama diabetes berupa polifagi (peningkatan makan), polidipsi
(peningkatan rasa haus dan minum), poliuria (peningkatan buang air kecil), kelemahan, berat
badan menurun, mengantuk.Kondisi ini dapat berlangsung selama beberapa hari. Manifestasi
lain yang berlangsung perlahan dari beberapa hari atau beberapa minggu berupa kesemutan,
gatal, mata kabur (Hotma, 2014).
6. Komplikasi Diabetes Melitus
Menurut (Hotma, 2014). Berbagai komplikasi yang dapat berkembang pada diabetes
baik yang bersifat akut maupun kronik :
a. Komplikasi akut
Ada tiga komplikasi akut pada diabetes melitus yang penting berhubungan dengan
gangguan keseimbangan kadar glukosa darah jangka pendek yaitu :
1) Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah suatu kondisi yang menunjukan kadar glukosa dalam darah
rendah. Kadar glukosa darah turun dibawah 50 mg/dl, pada penyandang diabetes
keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan,
konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau karena aktifitas fisik yang berat dan
berlebihan.
2) Diabetes ketoasidosis
Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukup jumlah
insulin yang nyata. Keadaan ini mengakibatkan gangguan metabolisme karbohidrat,
protein dan lemak.
3) Syndrom hiperglikemia hiperosmolar non ketotik (SHHNK)
Merupakan keadaan yang di dominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia yang
disertai perubahan tingkat kesadaran.Keadaan hiperglikemia persisten menyebabkan
diuresis osmotik sehingga terjadi kehilangan cairan dan elektrolit. Untuk
mempertahankan keseimbangan osmotik, cairan akan berpindah dari intrasel ke
ruang ekstrasel.
b. Komplikasi kronik
Menurut (Hotma, 2014). Komplikasi kronik diabetes dapat menyerang semua sistem
organ tubuh, kerusakan organ tubuh disebabkan oleh menurunnya sirkulasi darah ke
organ akibat kerusakan pada pembuluh darah.
 1) Komplikasi Makrovaskuler
Perubahan pembuluh darah besar akibat aterosklerotik menimbulkan masalah yang
serius pada diabetes.Arterosklerotik yang terbentuk sangat beragam tergantung pada
lokasi pembuluh darah yang terkena, derajat sumbatan yang ditimbulkan dan
lamanya sumbatan itu terjadi. Arterosklerotik yang terjadi pada pembuluh darah
arteri koroner, maka akan menyebabkan penyakit jantung koroner, yang terjadi pada
pembuluh darah serebral akan menyebabkan stroke.
2) Komplikasi Diabetikum
a. Retinopati diabetikum
Disebabkan oleh perubahan dalam pembuluh-pembuluh darah kecil pada retina
mata, retina mengandung banyak sekali pembuluh darah kecil seperti arteriol,
venula dan kapiler.Retinopati diabetic dapat menyebabkan kebutaan.
b. Nefropati diabetikum
Bila kadar glukosa darah tinggi maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami
stres yang mengakibatkan kerusakan pada membrane filtrasi sehingga terjadi
kebocoran protein darah ke dalam urine. Kondisi ini mengakibatkan tekanan
dalam pembuluh darah ginjal meningkat.
c. Neuropati diabetikum
Terdapat 2 tipe neuropati diabetik yang paling sering dijumpai yaitu polineuropati
sensorik dan neuropati otonom.Polineuropati sensorik disebut neuropati perifer,
gejala awalnya adalah parastesia (rasa tertusuk-tusuk, kesemutan dan peningkatan
kepekaan) dan rasa terbakar (khususnya pada malam hari). Dengan bertambah
lanjutnya neuropati ini kaki akan terasa baal. Neuropati otonom merupakan
neuropati yang menyerang sistem saraf otonom dan mengakibatkan berbagai
disfungsi otonom otonom yang mengenai hampir seluruh sistem organ tubuh
seperti kardiovaskuler, gastrointestinal, urinarius, kelenjar adrenal dan disfungsi
seksual.
7. Penatalaksanaan Diabetes Melitus
Menurut PERKENI (2015), penatalaksanaan diabetes melitus terdiri :
a. Edukasi
Diabetes melitus tipe II umumnya terjadi pada saat pola hidup dan perilaku telah
terbentuk dengan mapan.Pemberdayaan peyandang diabetes melitus memerlukan
partisipasi aktif pasien, keluarga, masyarakat.Tim kesehatan mendampingi pasien dalam
menuju perubahan perilaku. Edukasi yang diberikan meliputi :
1) Edukasi untuk pencegahan primer yaitu edukasi yang ditunjukan untuk kelompok
resiko tinggi.
 2) Edukasi untuk pencegahan sekunder yaitu edukasi yang ditunjukan untuk pasien
baru. Materi edukasi berupa pengertian diabetes, gejala, penatalaksanaan, mengenal
dan mencegah komplikasi akut dan kronik.
3) Edukasi untuk pencegahan tersier yaitu edukasi yang ditunjukan pada pasien tingkat
lanjut, dan materi yang diberikan meliputi : cara pencegahan komplikasi dan
perawatan, upaya untuk rehabilitasi, dll.
b. Terapi gizi atau perencanaan makan
Terapi Gizi Medis (TGM) merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes secara total.
Kunci keberhasilan TGM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim
(dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain dan pasien itu sendiri).
Menurut (Almatsier, 2008)bahwa perencanaan makan pada pasien diabetes melitus
meliputi :
1. Memenuhi kebutuhan energi pada pasien diabeteas melitus
2. Terpenuhi nutrisi yang optimal pada makanan yang disajikan seperti vitamin dan
mineral
3. Mencapai dan memelihara berat badan yang stabil
4. Menghindari makan makanan yang mengandung lemak, karena pada penderita
diabetes melitus jika serum lipid menurun maka resiko komplikasi penyakit
makrovaskuler akan menurun
5. Mencegah level glukosa darah naik, karena dapat mengurangi komplikasi yang dapat
ditimbulkan dari diabetes melitus
c. Latihan jasmani
Latihan jasmani sangat penting dalam pelaksanaan diabetes melitus karena dapat
menurunkan kadar glukosa darah. Latihan menurunkan kadar glukosa darah dengan
meningkatkan pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakain insulin.
Latihan juga dapat meningkatkan kadar HDL kolesterol dan menurunkan kadar
kolesterol serta trigliserida (ADA, 2012).
Kegiatan sehari-hari dan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama
kurang dari 30 menit), merupakan salah satu pilar dalam pengelolaan diabetes melitus.
Latihan jasmani yang dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti :
jalan kaki, bersepeda santai, jogging dan berenang.
d. Terapi farmakologis
Pengobatan diabetes secara menyeluruh mencakup diet yang benar, olahraga yang
teratur dan obat-obatan yang diminum atau suntikan insulin.Pasien diabetes melitus tipe
I diperlukan suntikan insulin setiap hari. Pasien diabetes melitus tipe II umumnya pasien
perlu minum obat anti diabetes secara oral atau tablet, pasien diabetes memerlukan
suntikan insulin pada kondisi tertentu atau bahkan kombinasi suntikan insulin dari tablet
(ADA, 2012).
 e. Monitoring keton dan gula darah
Dengan melakukan pemantauan kadar glukosa darah secara mandiri penderita diabetes
dapat mengatur terapinya untuk mengendalikan kadar glukosa darah secara optimal.
Monitoring glukosa darah merupakan pilar kelima dianjurkan kepada pasien diabetes
melitus, monitor gula darah sendiri dapat mencegah dan mendeteksi kemungkinan
terjadinya hipoglikemia dan hiperglikemia dan pasien dapat melakukan keempat pilar
diatas untuk menurunkan resiko komplikasi dari diabetes melitus (Almatsier, 2008)
8. Tanda dan Gejala Diabetes Melitus Tipe II
Menurut (Mary, 2007) tanda dan gejala Diabetes Melitus yaitu :
a. Diabetes melitus tipe II
1. Serangan lambat karena sedikit insulin diproduksi
2. Haus meningkat (polidipsi) karena tubuh berusaha membuang glukosa
3. Urinasi meningkat (poliuria) karena tubuh berusaha membuang glukosa
4. Infeksi kandida karena bakteri hidup dari kelebihan glukosa
5. Penyembuhan tertunda/lama karena naiknya kadar glukosa di dalam darah
menghalangi proses kesembuhan
9. Pemeriksaan Diagnostik
- Pemeriksaan Laboratorium
1.Pemeriksaan kadar gula darah
2.Tes toleransi glukosa oral
3.HBA1C untuk control keberhasilan terapi
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
A.Pengakajian
1. Identitas pasien
Biasanya terdiri dari nama, no.rekam medis, umur berapa, agama, jenis kelamin, pekerjaan,
status perkawinan, alamat, tanggal masuk, yang mengirim, cara masuk RS dan diagnosa medis.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya pasien mengeluh kelelahan, BB menurun, kulit pecah, sering BAK, sering merasa
haus dan lapar.
b.Riwayat penyakit dahulu
Biasanya pasien Dm tipe II dahulunya jarang berolahraga, sering makan makanan yang
berlebihan dan suka banyak makan dan minum dan BB tidak bertambah.
3. Pola persepsi dan penanganan kesehatan
Biasanya pasien cemas dengan keadaannya
4. Pola nutrisi/metabolisme
a. Pola makan
Biasanya pasien DM pola makannya meningkat
b.Pola minum
Biasanya pasien DM pola minumnya meningkat
5.Pola eliminasi
*BAB
Biasanya pasien DM Tipe II BAB normal
*BAK
Biasanya pasien Dm tipe II sering kencing karena kadar glukosa darah meningkat sampai
melampaui daya serap ginjal terhadap glukosa
6.Pola aktivitas/latihan
Biasanya pasien dm tipe 2 mengalami kelelahan.
7.Pola istirahat tidur
Biasanya pasien dm tipe 2 mengalami gangguan tidur karena sering berkemih.
8.Pola kognitif persepsi
Biasanya pasien dm tipe 2 pola kognitifnya normal
9.Pola peran hubungan
Biasanya pasien dm tipe 2 peran hubungannya normal
10.Pola seksualitas/reproduksi
Biasanya pasien dm tipe 2 mengalami gangguan seksualitas dan reproduksi
11.Pola persepsi diri/konsep diri
Biasanya pasien dm tipe 2 pola persepsinya terganggu karena keadannya
12.Pola koping toleransi stress
Biasanya pasien dm tipe 2 stress dengan penyakitnya
13.Pola keyakinan nilai
Biasanya pasien dm tipe 2 pola keyakinannya meningkat
14.Pemeriksaan Fisik
*TTV
-Suhu : biasanya suhunya normal
-Nadi : biasanya normal
-Tekanan Darah : biasanya terjadi peningkatan TD
-RR : biasanya pernafasan normal
*Tinggi Badan
-BB : Biasanya menurun
-Kepala
-rambut : biasanya rambut bersih
-mata : biasanya konjungtiva tidak anemis
-hidung : biasanya lubang hidung simetris
-mulut : biasanya mukosa bibir lembab
-telinga : biasanya telinga simetris, bersih
*Leher
-trakea : biasanya berada ditengah
-JVP : biasanya normal
-kelenjar tiroid : biasanya tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
-nodus limfe : biasanya normal
*Dada
-Paru : I :biasanya normal
P :biasanya vocal fremitus kanan dan kiri sama
P :biasanya suara sonor
A :biasanya normal
-Jantung : I :biasanya ictus cordis tidak tampak
P :biasanya ictus cordis teraba
P :biasanya suara lup dup
A :biasanya tidak ada bunyi jantung tambahan
-Abdomen : I : biasanya tidak ada pembengkakan
A : biasanya adanya bising usus
P : biasanya tidak ada nyeri tekan
P : biasanya terdengar bunyi tympani
 *Ekstremitas : I : biasanya terlihat kelemahan otot
P : biasanya tidak ada benjolan/akral teraba hangat
Vesikuler perifer : biasanya normal
*Integumen : I : biasanya ada ulkus
P : biasanya tugor kulit menurun
*Neurologi : -status mental/gcs : biasanya penurunan sensori
-saraf cranial : biasanya normal
-reflek fisiologis : biasanya lambat
-reflek patologis : biasanya reflek lambat
*Payudara : biasanya tidak ada masalah
*Genitalia : biasanya tidak ada masalah
*Rectal : biasanya tidak ada masalah
15.Pemeriksaan penunjang
a. Diagnostik
-kadar glukosa darah puasa <130 mg/dl
-kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dl
-kadar glukosa darah setelah makan 2 jam setelah makan < 120 mg/dl
b.Uji laboratorium
-kadar haemoglobin glikosilase
-kadar albumin glikosilase
-ketonuria
-protenuria
B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d resistensi insulin
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d hiperglikemia
3.Gangguan integritas kulit/jaringan b.d perawatan luka
C.Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1. Ketidakstabilan *Ketidakstabilan kadar Manajemen
kadar glukosa darah glukosa darah Hiperglikemia
b.d resistensi insulin Kriteria hasil : Tindakan :
-Mengantuk (menurun) *Observasi
-Pusing (menurun) -identifikasi kemungkinan
-Lelah/lesu (menurun) penyebab hiperglikemia
-Keluhan lapar (menurun) -ientifikasi situasi yang
-Berkeringat (menurun) menyebabkan kebutuhan
-Mulut kering (menurun) insulin meningkat
-Rasa haus (menurun) -monitor kadar glukosa
 -Kadar glukosa dalam darah darah, jika perlu
(membaik) -monitor tanda dan gejala
-Kadar glukosa dalam urine hiperglikemia
(membaik) -monitor intake dan output
-Jumlah urine (membaik) cairan
*Teraupetik
-berikan asupan cairan oral
-konsultasi dengan medis,
jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap
ada/membaik
*Edukasi
-anjurkan menghindari
olahraga saat kadar
glukosa
-anjurkan monitor kadar
glukosa darah secara
mandiri
-ajarkan indikasi dan
pentingnya pengujian
keton urine, jika perlu
-ajarkan pengelolaan
diabetes (mis: penggunaan
insulin, obat oral, monitor
asupan cairan, dll )
*Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
insulin
-kolaborasi pemberian
cairan IV, jika perlu
-kolaborasi pemberian
kalium, jika perlu
2. Perfusi perifer tidak Perfusi perifer Perawatan sirkulasi
efektif b.d Kriteria hasil : Tindakan :
Hiperglikemia -denyut nadi perifer *Observasi
(meningkat) -periksa sirkulasi perifer
-peyembuhan luka (meningkat) -identifikasi factor resiko
-warna kulit pucat (menurun) gangguan sirkulasi
 -edema perifer (menurun)
-nyeri ekstremitas (menurun)
-kelemahan otot (menurun)
-akral (membaik)
-tugor kulit (membaik)
3. Gangguan integritas Integritas kulit dan jaringan
kulit/jaringan b.d Kriteria Hasil :
perawatan luka -kerusakan jaringan (menurun)
-kerusakan lapisan kulit
(menurun)
-nyeri (menurun)
*Teraupetik
-hindari pemasangan
infus/pengambilan darah
diarea keterbatasan perfusi
-lakukan hidrasi
*Edukasi
-anjurkan berolahraga
rutin
-anjurkan program diet
memperbaiki sirkulasi
Perawatan emboli
perifer
Tindakan :
*Observasi
-periksa sirkulasi
pernafasan secara
menyeluruh
-monitor tanda-tanda
penurunan sirkulasi vena
*Teraupetik
-lakukan rentang gerak
aktif dan pasif
-ubah posisi setiap 2 jam
*Edukasi
-jelaskan mekanisme
terjadinya emboli perifer
*Kolaborasi
-kolaborasi pemberian anti
keunggulan
Perawatan luka
Tindakan :
*Observasi
-monitor karakteristik luka
(mis : drainase, warna,
ukuran, bau)
-perdarahan (menurun) -monitor tanda-tanda
-kemerahan (menurun) infeksi
-hematoma (menurun) *Teraupetik
-pigmentasi abnormal -lepaskan balutan dan
(menurun) plester secara perlahan
-jaringan parut (menurun) -cukur rambut disekitar
-nekrosis (menurun) daerah luka, jika perlu
-suhu kulit (membaik) -bersihkan dengan cairan
-sensasi (membaik) Nacl/pembersih nontoksik,
-tekstur (membaik) sesuai kebutuhan
-bersihkan jaringan
nekrotik
-berikan salep yang sesuai
ke kulit,lesi, jika perlu
-pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
-ganti balutan sesuai
jumlah eksidat dan
drainase
*Edukasi
-jelaskan tanda dan gejala
infeksi
-anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
-anjurkan prosedur
perawatan luka kepada
keluarga
*Kolaborasi
-kolaborasi pemberian
antibiotika, jika perlu
D. Implementasi Keperawatan
Ditunjukan terapi gejala-gejala yang muncul pertama kali untuk pencegahan krisis dan secara
terus menerus dalam jangka waktu yang lama sampel dapat beradaptasi dengan tercapainya tingkat
kesembuhan yang lebih tinggi/terjadi kematian.
E. Evaluasi Keperawatan
Dilakukan secara cepat dan terus menerus dan desain waktu yang lama untuk mencapai
keefektifan masing-masing tindakan dan terapi secara terus menerus melalui criteria hasil untuk
mengetahui perubahan status pasien.
 LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa : Utari Aulia Ulfa

NIM : 21131205

Tanggal Pengkajian : 14 September 2021

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Identitas Pasien

Nama : Ny.K No.Rek.Medis : 01.11.72.06

Umur : 45 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Balai Baru Padang

Tanggal masuk : 10 September 2021

Yang mengirim : Rujukan RSUD Rasidin Padang

Cara masuk RS : Melalui IGD RSUP Dr.Mdjamil Padang

Diagnosa medis : DM Tipe II

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.R

Umur : 16 Tahun

Hub dengan pasien : Anak Kandung

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Balai baru padang

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama (saat masuk rumah sakit dan saat ini)
Ny.k umur 60 tahun jenis kelamin perempuan dengan no rek.medis 01.11.72.06 masuk
rumah sakit lewat IGD dengan rujukan RSUD Rasidin padang dengan keluhan penurunan
kesadaran 1 hari yang lalu, sesak nafas, demam 3 hari SMRS. Saat melakukan pengkajian
pada tanggal 14-09-2021 jam 14.00 WIB pasien mengatakan sesak nafas dan tidak nyaman
saat bernafas dan pasien mengatakan badan terasa lelah dan pasien mengatakan nyeri pada
ekstremitas bawah dan pasien juga mengatakan ekstremitas bawahnya sering kesemutan
dan pasien juga mengatakan hausnya meningkat.
Alasan masuk rumah sakit
Badan terasa lemah 1 bulan SMRS, penurunan kesadaran, sesak nafas, demam 3 hari SMRS
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Berobat ke Rumah Sakit.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah di rawat di RS Ibnu Sina 4 tahun yang lalu karena penyakit tipus
dan pasien mengatakan menderita penyakit DM baru 3 bulan ini dan pasien tidak ada
memiliki riwayat penyakit hipertensi dan lainnya.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang sama dengan pasien,
dan juga tidak ada keluarga yang menderita penyakit hipertensi dan lainnya

3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit : Ny.M mengatakan cemas terhadap penyakitnya dan Ny.M berharap
semoga penyakitnya cepat sembuh.

PENGGUNAAN :

Tembakau: ( √ ) Tidak ( ) Berhenti...............(tgl) ( ) Pipa ( ) Cerutu

( ) <1 bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari

Alkohol : ( √ )Tidak ( ) Ya, Jenis/Jumlah, _______/Hari _______/minggu_______/bulan

Obat lain : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis _________________ Penggunaan_____________

Alergi (obat-obatan, makanan, plester, zat warna): Tidak ada Reaksi :

Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : Tidak ada

Kepatuhan terhadap terapi pengobatan : Ya

Upaya adaptasi terhadap perubahan status kesehatan : Baik

Penyesuaian gaya hidup terhadap perubahan status kesehatan : Baik

4. POLA NUTRISI/METABOLISME
BB : 55 Kg

TB : 155 cm

IMT : BB/TB² = 55:155²= 55:1,55²= 55:2,40= 22,9 Resiko Rendah

Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : -

Pola Makan

Di rumah

Frekuensi : 3x/hari

Makan Pagi : Nasi + Lauk

Makan Siang : Nasi + Lauk + Sayur

Makan Malam : Nasi + Lauk + Buah

Pantangan/Alergi : Makanan manis dan bersantan

Makanan yang disukai : Nasi goreng

Di rumah sakit

Jenis diet dan jumlah kalori : -

Nafsu Makan: ( √ ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap

Jumlah diet yang dihabiskan : Habis 1 porsi

Keluhan mual / muntah : Tidak ada

Penggunaan NGT : ( √ ) Tidak ( ) Ya

Kesulitan Menelan (Disfagia): ( √ ) Tidak ( )Makanan Padat ( ) Cair

Skrining Nutrisi

Indikator Penilaian Malnutrisi Skor

0 1 2 Nilai

1. Nilai IMT 18,5-22,9 17-18,4 / 23- <17 / 0

24,9 >23

2. Apakah pasien kehilangan BB dalam <5% 5-10% >10% 0

waktu 3 bulan terakhir?
3. Apakah pasien dengan asupan baik Kurang Sangat 0
makanan kurang lebih dari 5 hari?
 kurang

4. Adanya kondisi penyakit pasien tidak Ya 0

yang mempunyai resiko masalah
nutrisi
5. Pasien sedang mendapat diet tidak Ya 2
makanan tertentu
TOTAL SKOR : 2

Jika total skor :

0 = risiko rendah

1 = risiko sedang

>2 = risiko tinggi √

Pola Minum

Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : 7-8 gelas/hari Frekuensi : 2 botol Aqua (2,4 liter)

Jenis : Air putih Jenis : Air putih

Jumlah : 3000 cc Jumlah : 2.400 cc

Pantangan : Minuman manis Pembatasan cairan : -

Minuman : Teh es
disukai

Intake cairan 24 jam (uraikan apa saja intake pasien) : Intake = air minum + infus

= 2.400 + 1000

= 3.400 cc

IWL : BB x 15 = 825

Ouput Cairan 24 jam (uraikan apa saja ouput pasien) : Urine + IWL

= 1.200 + 825

= 2.025

Perhitungan Balance Cairan : Intake – Output

 = 3.400 – 2.025

= 1.375

Perubahan pada kulit

Keluhan pasien terkait masalah kulit (misalnya kering, gatal, adanya lesi) : Adanya edema pada
ekstremitas bawah dan turgor kulit kering.

Faktor resiko luka tekan :

Instrumen Penilaian Resiko Luka Tekan Norton

Yang dinilai 4 3 2 1

Kondisi fisik Baik Sedang √ Buruk Sangat buruk

Status mental Sadar √ Apatis Bingung Stupor

Aktivitas Jalan sendiri Jalan dengan Kursi roda Di tempat

bantuan tidur √

Mobilitas Bebas Gerak terbatas Sangat Tidak

bergerak √ terbatas bergerak

Inkontinensia Kontinen √ Kadang Selalu Inkontinen

inkontinen kontinen urin dan alvi

Total skor 15

Kriteria penilaian :

16 – 20 = tidak beresiko

12 – 15 = rentan resiko √

< 12 = resiko tinggi

Pengkajian adanya luka/ulcer

Ukuran luka : -

Kondisi luka : -

Gambar luka : -

5. POLA ELIMINASI
a. BAB
 Di rumah Di rumah
sakit

Frekuensi : 1x/hari Frekuensi : 1x/hari

Konsistensi : Padat Konsistensi : Lunak

Warna : Kuning kecoklatan Warna : (√ ) kuning ( ) ada

darah

( ) lainnya, .............

Tgl defekasi terakhir 13 september 2021

Masalah di rumah sakit : ( ) konstipasi ( ) diare ( ) inkontinensia, lama masalah dialami :

Kolostomi : ( ) tidak ( ) ya, jika ya, posisi kolostomi di : -

Output kolostomi berupa :

Keluhan pasien terkait kolostomi :

b. BAK
Di rumah Di rumah sakit

Frekuensi : 6-7x/hari Frekuensi : Kateter

Jumlah : 750 cc Jumlah : 1.200 cc

Warna : Kuning bening Warna : Kuning

Masalah di rumah sakit : ( )Disuria ( ) Nokturia ( ) Hematuria ( ) Retensi ( )

Inkontinensia : ( √ ) Tidak ( ) Ya ( ) Total ( ) Siang hari ( ) Malam hari

( ) kadang-kadang

( ) Kesulitan menahan berkemih ( ) Kesulitan mencapai toilet

Kateter : ( ) tidak ( √ ) ya

6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN

a. Kemampuan Perawatan Diri :
 Instrumen Penilaian Indeks Skala Barthel

No Aktivitas yang Dinilai 0 5 10

1 Makan √

2 Berubah sikap dari berbaring ke √

duduk/dari kursi roda ke tempat
tidur

3 Mandi √

4 Berpakaian √

5 Membersihkan diri √

6 Berpindah/berjalan √

7 Masuk keluar toilet sendiri √

8 Naik turun tangga √

9 Mengendalikan buang air kecil √

10 Mengendalikan buang air besar √

TOTAL SKOR 10

Keterangan :

Nilai 0 bila pasien tidak dapat melakukannya, nilai 5 bila pasien dibantu melakukannya dan nilai 10
bila pasien mandiri

Interpretasi skor total :

0 – 20 = ketergantungan total √

21 – 99 = ketergantungan sebagian

100 = mandiri

b. Kebersihan diri (x/hari)

Di rumah Di rumah sakit

Mandi : 2x/hari Mandi : 1x/hari

 Gosok gigi : 2x/hari Gosok gigi :-

Keramas : 1x/minggu Keramas :-

Potong kuku : 1x/minggu Potong kuku :-

c. Alat bantu : ( ) Tidak ada ( ) Kruk ( ) Pispot ditempat tidur ( ) Walker ( ) Tongkat
( ) kursi roda

d. Rekreasi dan aktivitas sehari-hari dan keluhan

Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari diisi dengan menonton
e. Olah raga : ( ) ya ( √ ) tidak
f. Kekuatan otot:
Kekuatan otot menurun : 3 yaitu kekuatan otot sangat lemah, akan tetapi anggota tubuh dapat
digerakan.
7. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Di rumah Di rumah sakit

Waktu tidur : Siang 3 jam Waktu tidur : Siang 2 jam

:Malam 6 jam :Malam 4 jam

Jumlah jam : 9 jam Jumlah jam tidur : 6 jam

tidur

Masalah di RS ( )Tidak ada ( √ )Terbangun ( )Terbangun dini ( )Insomnia ( )Mimpi buruk

Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( √ ) Tidak

8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI

Status mental: ( √ ) Sadar( ) Afasia resptif ( ) Mengingat cerita buruk ( ) Terorientasi

( ) kelam fikir ( )Kombatif ( )Tak responsif

Bicara: ( √ ) Nomal ( ) Tak jelas ( ) Gagap ( ) Afasia ekspresif

Bahasa sehari-hari : ( ) Indonesia ( √ ) Daerah ( ) lain-lain_________________

Kemampuan membaca : ( √ ) bisa ( ) Tidak

Kemampuan berkomunikasi: ( √ ) bisa ( ) Tidak

Kemampuan memahami : ( √ ) bisa ( ) Tidak

Tingkat Ansietas: ( ) Ringan ( √ ) Sedang( ) Berat( ) Panik

Sebab, cemas dengan kondisi sekarang

Pendengaran: ( √ ) DBN( ) kesukaran (___kanan___kiri) ( ) Tuli (__Kanan___Kiri

( ) Alat bantu dengar( ) Tinnitus

Penglihatan: ( √ ) DBN( ) Kacamata( ) lensa kontak

( ) Kerusakan (____Kanan___ kiri) ( ) Buta (____Kanan____Kiri)

( ) Katarak (______Kanan____Kiri) ( ) Glaukoma

Vertigo: ( ) Ya ( √ ) Tidak

Ketidaknyamanan/Nyeri: √ Tidak ada______Akut______Kronik_______

Deskripsi : P :.....................................................................................................................................

Q :....................................................................................................................................

R :.....................................................................................................................................

S :....................................................................................................................................

T : ....................................................................................................................................

Penatalaksanaan nyeri:___________________________________________________________

9. POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan : IRT

Status Pekerjaan: ( ) Bekerja( ) Ketidakmampuan jangka pendek

( ) Ketidakmampuan jangka panjang ( √ ) Tidak bekerja

Sistem pendukung: ( √ ) Pasangan( ) Tetangga/teman ( ) tidak ada

Keluarga serumah Suami dan anak keluarga tinggal berjauhan__________

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : Tidak ada

Kegiatan sosial : Tidak ada

Lain-lain: -

10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Tanggal Menstruasi Akhir(TMA) : 5 september 2021

Masalah Menstruasi: ( ) Ya,.......................( √ ) Tidak

Pap Smear Terakhir: _______________________________________

Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan: ( ) Ya( √ ) Tidak

Masalah Seksual berhubungan dengan penyakit: Tidak ada

11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI
a. Body image/gambaran diri
( ) cacat fisik ( ) pernah operasi

( ) perubahan ukuran fisik ( √ ) proses patologi penyakit

( ) fungsi alat tubuh terganggu ( ) kegagalan fungsi tubuh

( √ ) keluhan karena kondisi tubuh ( ) gangguan struktur tubuh

( ) transplantasi alat tubuh ( ) menolak berkaca

( ) prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh

( ) perubahan fisiologis tumbuh kembang

Jelaskan : Pasien mengatakan mengeluh karena kondisi tubuh yang sedang sakit.

b. Role/peran
( ) overload peran ( ) perubahan peran ( √ ) transisi peran karena
sakit
( ) konflik peran ( ) keraguan peran

Jelaskan : Pasien merasa perannya sebagai ibu kurang terpenuhi karena di rawat di RS

c. Identity/identitas diri
( ) kurang percaya diri ( ) merasa kurang memiliki potensi

( ) merasa terkekang ( ) kurang mampu menentukan pilihan

( ) tidak mampu menerima perubahan ( ) menolak menjadi tua

Jelaskan : Tidak ada masalah

d. Self esteem/harga diri

( ) mengkritik diri sendiri dan orang lain ( ) menyangkal kepuasan diri

( ) merasa jadi orang penting ( ) polarisasi pandangan hidup

( ) menunda tugas ( ) mencemooh diri

( ) merusak diri ( ) mengecilkan diri

( ) menyangkal kemampuan pribadi ( √ ) keluhan fisik

( ) rasa bersalah ( ) menyalahgunakan zat

Jelaskan : Pasien mengeluhkan kondisi fisiknya saat sekarang

e. Self ideal/ideal diri

( ) masa depan suram ( √ ) terserah pada nasib
 ( ) merasa tidak memiliki kemampuan

( ) tidak memiliki harapan

( ) tidak ingin berusaha

( ) tidak memiliki cita-cita

( ) merasa tidak berdaya

( ) enggan membicarakan masa depan

Jelaskan : Pasien mengatakan sudah pasrah pada

nasib terhadap penyakitnya
12. POLA KOPING-TOLERANSI STRES
a. Masalah selama di rumah sakit (penyakit, finansial, perawatan diri)
Pasien mengalami kecemasan terhadap penyakitnya
b. Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ya ( ) tidak ( √ )
c. Hal yang dilakukan saat ada masalah:
Pasien mengatakan setiap ada masalah selalu bercerita kepada suami dan anaknya
d. Penggunaan obat untuk menghilangkan stress:
Tidak ada
e. Keadaan emosi dalam sehari-hari: √ santai__________________tegang
13. POLA KEYAKINAN NILAI
Agama: √ Islam ______Katolik Roma_____Protestan_______Hindu_____Budha___

Pantangan Keagamaan: √ Tidak_________Ya (uraikan)

Pengaruh agama dalam kehidupan: Sangat berpengaruh

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini: ____Ya √ Tidak

14. PEMERIKSAAN FISIK
Gambaran

Tanda Vital Suhu : 37 °C Lokasi : Axilla

Nadi : 88x/i Irama : ......................Pulsasi................

TD : 130/80 mmhg Lokasi : ................................

RR : 24x/i Irama : ....................................

Tinggi badan 155 cm

Berat badan sebelum masuk RS : 55 kg rumah sakit : 55 kg

LILA -

Kepala : Tidak ada lesi/edema

Rambut Rambut tampak bersih, sedikit beruban

Mata Simetris, konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik

Hidung Simetris kiri dan kanan, adanya cuping hidung

Mulut Bersih, mukosa bibir kering, tidak ada sariawan

Telinga Bersih, simetris, tidak ada lesi/edema

Leher

Trakea Berada ditengah

JVP 2+5 CmH2o

Tiroid Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid

Nodus Limfe Tidak ada peningkatan nodus limfe

Dada I : Simetris Kanan dan kiri

Paru P : Fremitus kanan lemah dari kiri

P : Retraksi dinding dada tidak sama

A : Bronkovesikuler, ronchi (-)

Jantung I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba

P : pekak

A : Bunyi lup dup lup dup

Abdomen I : Tidak ada pembengkakan

A : Bising usus 15x/i

P : Tidak ada nyeri tekan

P : Bunyi tympani

Ekstremitas Kekuatan otot : 3

Muskuloskeletal/Sendi Inspeksi : terlihat kelamahan otot, edema, pucat

Palpasi : tidak ada benjolan, akral teraba dingin

Vaskular Perifer : >3 detik

Integumen Inspeksi : Kulit tampak kering

Palpasi : Turgor kulit menurun

Neurologi

Status mental/GCS Compos Mentis 15

Saraf cranial

Reflek fisiologi

Reflek patologis

Payudara Tidak ada Gangguan

Genitalia Tidak ada gangguan

Rectal Tidak ada gangguan

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik

Laboratorium

Tanggal 12 September 2021

. HB : 12,9 gr/dl (N: 12,0-14,0)

. Leukosit : 10.27/mm³ (N: 5.0-10.0)

. Trombosit : 137/mm³ (N: 150-400)

. Hematokrit : 39% (N: 37.0-43.0)

. Eritrosit : 4.19 µL (N: 4.00-4.70)

. GDS : 383 mg/dl (N: <200mg/dl) 14 September 2021

. GDS : 245 mg/dl (N : <200mg/dl) 15 September 2021

. GDS : 145 mg/dl (N : <200 mg/dl) 16 September 2021

16. TERAPI
. Ceftriaxone 2x/IV
. Levofloxacim 1x/IV
. Heparin IV
. Novorapid 3x/SC
.Levemir 8 unit 1x/SC
.O2 Nasal kanul 3L/i
.IVFD Nacl 0,9% 500 cc 12j/kolf
B. ANALISA DATA
No Data Penunjang Masalah Etiologi
Keperawatan
1. DS : Pola nafas tidak Hambatan upaya nafas
efektif
-Pasien mengatakan nafas
terasa sedikit sesak
-Pasien mengatakan tidak
nyaman saat bernafas
DO :
-Pasien tampak sedikit
sesak
-RR : 24x/i
-Penggunaan otot bantu
pernafasan ( O2 3l/i)
-Fase ekspirasi memanjang

2.
DS : Ketidakstabilan kadar
Resistensi Insulin
glukosa darah
-Pasien mengatakan badan
terasa lelah
DO :
-Pasien tampak lemah
-Mukosa bibir pasien
tampak kering
-Jumlah urine meningkat
- GDS : 383mg/dl
-Haus meningkat
3. DS : Perfusi perifer tidak Hiperglikemia
efektif
-Pasien mengatakan nyeri
pada ekstremitas bawahnya
-Pasien mengatakan
ekstremitas sering
kesemutan
DO :
-Warna kulit tampak pucat
-Akral teraba dingin
-Turgor kulit menurun
-CRT <3 detik
-Edema pada ekstremitas
bawah
B.Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b/d Hambatan upaya nafas
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d Hiperglikemia
3. Perfusi perifer tidak efektif b/d Hiperglikemia
C.RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Kep SLKI SIKI
1. Pola nafas tidak Pola Nafas Manajemen Jalan Nafas
efektif b.d Kriteria Hasil : Tindakan :
Hambatan upaya
nafas -Dispnea (menurun) *Observasi
-Penggunaan otot -Monitor pola nafas
bantu pernafas -Monitor bunyi nafas
(menurun) -Monitor sputum
-Pemanjangan fase *Teraupetik
ekspirasi (menurun) -Pertahankan kepatenan jalan nafas head
-Ortopnea (menurun) tilt dan chin lift
-Pernafasan cuping -Posisikan semi fowler/fowler
hidung (menurun) -Berikan minum hangat
-Frekuensi nafas -Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
(membaik) -Berikan oksigen, jika perlu
-Kedalaman nafas *Edukasi
(membaik) -Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
-Ajarkan teknik batuk efektif
*Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian bronkodilator ,
jika perlu

2. Ketidakstabilan Manajemen Hiperglikemia

kadar glukosa Kestabilan kadar
Tindakan :
darah b.d glukosa darah
Resistensi insulin *Observasi
Kriteria Hasil :
-Identifikasi kemungkinan penyebab
-Mengantuk
hiperglikemia
(menurun)
-Identifikasi situasi yang menyebabkan
-Pusing (menurun)
kebutuhan insulin meningkat (mis:
-Lelah/lesu (menurun)
 -Keluhan lapar penyakit kambuhan)
(menurun) -Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
-Rasa haus (menurun) -Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
-Kadar glukosa dalam -Monitor intake dan ouput cairan
darah (membaik) *Teraupetik
-Mulut kering -Berikan asupan cairan oral
(menurun) -Konsultasi dengan medis jika tanda dan
-Kadar glukosa dalam gejala hiperglikemia tetap ada
urine (membaik) *Edukasi
-Jumlah urine -Anjurkan menghindari olahraga saat
(membaik) kadar gula darah >250 mg/dl
-Anjurkan monitor KGD secara mandiri
-Ajarkan pengelolaan diabetes (mis:
penggunaan insulin)
*Kolaborasi
-Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
-Kolaborasi pemberian cairan iv, jika
perlu
-Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

3. Perfusi perifer Perfusi perifer Perawatan Sirkulasi

tidak efektif b.d Kriteria Hasil : Tindakan :
Hiperglikemia
-Denut nadi perifer *Observasi
(meningkat) -Periksa sirkulasi perifer (mis: nadi
-Warna kulit pucat perifer, edema, pengisian kapiler, warna,
(menurun) suhu, dll)
-Identifikasi factor resiko gangguan
-Pengisian kapiler sirkulasi (mis : diabetes, perokok)
(membaik) -Monitor panas, kemerahan,
-Akral (membaik) nyeri/bengkak pada ekstremitas
-Turgor kulit *Teraupetik
(menurun) -Hindari pemasangan infuse/pengambilan
-Nyeri ekstremitas darah di area keterbatasan perfusi
(menurun) -Hindari pengukuran TD pada ekstremitas
 -Kram otot (menurun) dengan keterbatasan perfusi
-Kelemahan otot -Lakukan pencegahan infeksi
(menurun) *Edukasi
-Anjurkan berhenti merokok
-Anjurkan berolahraga rutin
-Informasikan tanda dan gejala darurat
yang harus dilaporkan (mis: rasa sakit
yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak
sembuh, hilangnya rasa.

D.Implementasi Keperawatan
N Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Ttd
O
1. Selasa/ 1 -Memonitor pola nafas S:
14-09- -Memonitor bunyi nafas -Pasien mengatakan
2021/16.00 -Memposisikan semi nafasnya masih terasa sesak
fowler O:
-Memberikan minuman -Pasien tampak sedikit sesak
hangat -RR : 24x/i
-O2 3l/i
A:
Pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P:
-Intervensi dilanjutkan
-Mempertahankan posisi
semi fowler

2
-Mengidentifikasi
S:
kemungkinan penyebab
-Pasien mengatakan
hiperglikemia
badannya terasa lelah
-Memonitor kadar gula
O:
darah
-Pasien tampak lemah
-Memonitor tanda dan
-Jumlah urine : 1200 cc
gejala hiperglikemia
-GDS : 383 mg/dl
-Memonitor intake dan
-suntik insulin 8 unit
ouput cairan
A:
-Ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum teratasi
P:
-Intervensi dilanjutkan
3. -Monitor pemberian therapy
-Memeriksa sirkulasi -Pantau KGD
perifer yaitu : nadi,
 edema, pengisian kapiler, S:
suhu -Pasien mengatakan
-Mengidentifikasi factor ekstremitasnya sering
resiko gangguan sirkulasi kesemutan
yaitu : diabetes O:
-Memonitor nyeri atau -Warna kulit pucat
bengkak pada ekstremitas -Edema pada ekstremitas
bawah
-CRT >3 dtk
- Suhu : 37° C
A : Perfusi perifer tidak
efektif belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

2. Rabu/15-09- 1. -Memonitor pola nafas S:

2021/20.00 -Memonitor bunyi nafas -Pasien mengatakan
-Memberikan minuman nafasnya masih sesak
hangat O:
-Mengkolaborasikan -RR : 23x/i
pemberian bronkodilator, -O2 3L/i
jika perlu -Pasien masih tampak masih
sesak

2.
-Memonitor kadar gula S:
darah -Pasien mengatakan sedikit
-Memonitor intake dan pusing
ouput cairan -Keluarga mengatakan
-Menganjurkan sudah paham cara
memonitor kadar gula penggunaan insulin
darah secara mandiri O:
-Mengajarkan -GDS : 245 mg/dl
pengelolaan diabetes -Jumlah urine : 750 cc
kepada keluarga ( yaitu -Pasien dan keluarga
 penggunaan insulin) tampak mengerti edukasi
yang diberikan
A:
-Ketidakstabilan kadar
glukosa darah belum teratasi
P:
-Intervensi dilanjutkan
-Pantau KGD
3.
-Memeriksa sirkulasi
S:
perifer
-Pasien mengatakan
-Memonitor panas,
esktermitasnya masih terasa
kemerahan / bengkak
kesemutaan
pada estremitas
O:
-Menghindari
-HR : 98 x/i
pemasangan
-CRT >3 dtk
infus/pengambilan darah
-Suhu : 36,5° C
pada area keterbatasan
-Warna kulit sudah sedikit
perfusi
tidak pucat
A:
-Perfusi perifer tidak efektif
belum teratasi
P:
-Intervensi dilanjutkan
3. Kamis/16- 1 -Memonitor pola nafas S:
09- -Memposisikan posisi -Pasien mengatakan
2021/10.00 semi fowler nafasnya sudah sedikit
-Memonitor bunyi nafas terasa tidak sesak
O:
-RR : 21x/i
-Pasien tampak tidak sesak
-O2 3l/i
A:
-Pola nafas tidak efektif
 teratasi sebagian
P:
-Intervensi dilanjutkan

2 -Memonitor Kadar gula S:

darah -Pasien mengatakan
-Memonitor output cairan badannya sudah sedikit
-Mengkonsultasikan membaik
dengan medis jika tanda O:
dan gejala hiperglikemia -GDS : 145 mg/dl
masih ada -Ouput cairan : 500 cc
A:
-Ketidakstabilan kadar
glukosa darah teratasi
sebagian
P:
-Intervensi dilanjutkan

3.
-Memeriksa sirkulasi S:
perifer -Pasien mengatakan rasa
-Memonitor kesemutan pada
panas/kemerahan pada ekstremitasnya sudah sedikit
ekstremitas membaik
-Menghindari O:
pengukuran TD pada -HR : 98x/i
ekstremitas dengan -CRT >3dtk
keterbatasan perfusi -Warna kulit sudah tidak
-Menganjurkan pucat
berolahraga rutin -Suhu : 36,5° C
A:
-Perfusi perifer tidak efektif
teratasi sebagian
P:
-Intervensi dilanjutkan