Manajemen Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan

masalah Diagnosa Medik : DM dengan Ulkus Pedis

Stase : Keperawatan Medikal Bedah (KMB)

DISUSUN OLEH:
Melania Octavia Tappi

PROGRAM PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI KESEHATAN DAN SAINS
WIYATA HUSADA SAMARINDA
2020/2021
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit yang disebabkan oleh gangguan
metabolisme yang terjadi pada organ pankreas yang ditandai dengan peningkatan gula
darah atau sering disebut dengan kondisi hiperglikemia yang disebabkan karena
menurunnya jumlah insulin dari pankreas (ADA, 2012). Pankreas adalah suatu alat
terletak di retroperitonial dalam abdomen bagian atas, didepan vertebrae lumbalis I dan
II . Pankreas menghasilkan kelenjar endokrin bagian dari kelompok sel sel yang
membentuk pulau pulau Langerhans,karena pankreas tidak menghasilkan cukup insulin
(hormon yang mengatur gula darah atau glukosa), atau ketika tubuh tidak dapat secara
efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya (Drs. H. Syaifuddin, 2011). Diabetes
merupakan masalah kesehatan 3 masyarakat yang penting, menjadi salah satu dari empat
penyakit tidak menular prioritas yang menjadi target tindak lanjut oleh para pemimpin
dunia. Jumlah kasus dan prevalensi diabetes terus meningkat selama beberapa dekade
terakhir (WHO, 2016).
Menurut International Diabetes Federation Pada tahun 2019, diperkirakan 463
juta orang mengidap diabetes dan jumlah ini diproyeksikan mencapai 578 juta pada tahun
2030, dan 700 juta pada tahun 2045. Dua pertiga penderita diabetes tinggal di daerah
perkotaan orang di dunia dan akan terus meningkat dengan 153 persen peningkatan (IDF,
2019). Diabetes menyebabkan 1,5 juta kematian pada tahun 2012. Gula darah yang lebih
tinggi dari batas maksimum mengakibatkan tambahan 2,2 juta kematian, dengan
meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular dan lainnya. Empat puluh tiga persen
(43%) dari 3,7 juta kematian ini terjadi sebelum usia 70 tahun. Persentase kematian yang
disebabkan oleh diabetes yang terjadi sebelum usia 70 tahun lebih tinggi di negara negara
berpenghasilan rendah dan menengah daripada di negara-negara berpenghasilan tinggi
(WHO, 2016).
Ulkus diabetikum merupakan salah satu komplikasi yang umum bagi pasien dengan
diabetes melitus. Penyembuhan luka yang lambat dan meningkatnya kerentanan terhadap
infeksi cenderung terjadi, ganggren dapat berkembang dan terdapat resiko tinggi perlu
dilakukannya amputasi tungkai bawah hal ini di akibatkan oleh gangguan neurologis
(neuropati) dan vaskuler pada tungkai (Morison, 2012).
1.2. Tujuan Umum dan Khusus
1.2.1. Tujuan Umum
Mengetahui dan memahami konsep penyakit DM
1.2.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui definisi penyakit DM dengan Ulkus Pedis
2. Untuk mengetahui etiologi penyakit DM dengan Ulkus Pedis
3. Untuk mengetahui manifestasi klinis penyakit DM dengan Ulkus Pedis
4. Untuk mengetahui komplikasi pada penyakit DM dengan Ulkus Pedis
5. Untuk mengetahui Patofisiologi pada penyakit DM dengan Ulkus Pedis
6. Untuk mengetahui Penatalaksanan Medik pada penyakit DM dengan Ulkus Pedis
7. Untuk mengetahui Konsep asuhan keperawatan pada penyakit DM dengan Ulkus
Pedis
 BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1. Definisi
Diabetes melitus adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hiperglikemi
yang berhubungan dengan abnormalitas metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein yang
disebabkan oleh penurunan sekresi insulin atau penurunan sensitivitas insulin atau
keduanya dan menyebabkan komplikasi kronis mikrovaskular, makrovaskular, dan
neuropati (Yuliana dalam NANDA, 2015).
Sel khusus pankreas menghasilkan sebuah hormon yang disebut insulin untuk
mengatur metabolisme. Tanpa hormon ini, glukosa tidak dapat masuk sel tubuh dan kadar
glukosa darah meningkat. Akibatnya, individu dapat dapat mulai mengalami gejala
hiperglikemia. Secara sederhana, proses ini dinyatakan sebagai pembentukan diabetes
melitus. (Rosdahi, 2015).
Ulkus diabetik (diabetic ulcers) sering kali disebut diabetics foot ulcers, luka
neuropati, luka diabetik neuropati. Ulkus/luka diabetik atau neuropati adalah luka yang
terjadi pada pasien yang diabetik, melibatkan gangguan pada saraf perifer dan otonomik
(Suriadi, 2004 dalam Maryunani, 2015). Ulkus/luka kaki diabetes adalah luka yang terjadi
pada kaki penderita diabetes, dimana terdapat kelainan tungkai kaki bawah akibat diabetes
mellitus yang tidak terkendali. (Tambunan, M, 2007 dalam Maryunani, 2015).
Ulkus kaki diabetik adalah luka yang dialami oleh penderita diabetes pada area kaki
dengan kondisi luka mulai dari luka superficial, nekrosis kulit, sampai luka dengan
ketebalan penuh (full thickness), yang dapat meluas kejaringan lain seperti tendon, tulang
dan persendian, jika ulkus dibiarkan tanpa penatalaksanaan yang baik akan mengakibatkan
infeksi atau gangrene. Ulkus kaki diabetik disebabkan oleh berbagai faktor diantaranya
kadar glukosa darah yang tinggi dan tidak terkontrol, neuropati perifer atau penyakit arteri
perifer. Ulkus kaki diabetik merupakan salah satu komplikasi utama yang paling
merugikan dan paling serius dari diabetes melitus, 10% sampai 25% dari pasien diabetes
berkembang menjadi ulkus kaki diabetik dalam hidup mereka (Fernando, et al., 2014;
Frykberg, et al., 2006; Rowe, 2015; Yotsu, et al., 2014)
2.2. Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2011), penyebab dari diabetes melitus adalah:
2.2.1 Diabetes Melitus tergantung insulin (DMTI)

a. Faktor genetik

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu
presdisposisi atau kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I.
Kecenderungan genetic ini ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen
HLA (Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang
bertanggung jawab atas antigen tranplantasi dan proses imun lainnya.

b. Faktor imunologi

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan
respon abnormal dimana antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan
asing.

c. Faktor lingkungan

Faktor eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil
penyelidikan menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses
autuimun yang dapat menimbulkan destuksi sel β pankreas.

2.2.2 Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI)

Secara pasti penyebab dari DM tipe II ini belum diketahui, factor genetik
diperkirakan memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Diabetes Melitus tak tergantung insulin (DMTTI) penyakitnya mempunyai pola
familiar yang kuat.

DMTTI ditandai dengan kelainan dalam sekresi insulin maupun dalam kerja
insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel-sel sasaran terhadap kerja
insulin. Insulin mula-mula mengikat dirinya kepada reseptor-reseptor permukaan
sel tertentu, kemudian terjadi reaksi intraselluler yang meningkatkan transport
glukosa menembus membran sel. Pada pasien dengan DMTTI terdapat kelainan
dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Hal ini dapat disebabkan oleh
berkurangnya jumlah tempat reseptor yang responsif insulin pada membran sel.
Akibatnya terjadi penggabungan abnormal antara komplek reseptor insulin dengan
 system transport glukosa. Kadar glukosa normal dapat dipertahankan dalam waktu
yang cukup lama dan meningkatkan sekresi insulin, tetapi pada akhirnya sekresi
insulin yang beredar tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemia
(Price,1995).

Diabetes Melitus tipe II disebut juga Diabetes Melitus tidak tergantung insulin
(DMTTI) atau Non Insulin Dependent Diabetes Melitus (NIDDM) yang
merupakan suatu kelompok heterogen bentuk-bentuk Diabetes yang lebih ringan,
terutama dijumpai pada orang dewasa, tetapi terkadang dapat timbul pada masa
kanak-kanak. Faktor risiko yang berhubungan dengan proses terjadinya DM tipe
II, diantaranya adalah:

a. Usia ( resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun)

b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
d. Kelompok etnik

2.2.3 Diabetes dengan Ulkus

a. Faktor endogen:

1) Neuropati:
Terjadi kerusakan saraf sensorik yang dimanifestasikan dengan penurunan
sensori nyeri, panas, tak terasa, sehingga mudah terjadi trauma dan
otonom/simpatis yang dimanifestasikan dengan peningkatan aliran darah,
produksi keringat tidak ada dan hilangnya tonus vaskuler

2) Angiopati

Dapat disebabkan oleh faktor genetic, metabolic dan faktor resiko lain.

3) Iskemia
Adalah arterosklerosis (pengapuran dan penyempitan pembuluh darah) pada
pembuluh darah besar tungkai (makroangiopati) menyebabkan penurunan
aliran darah ke tungkai, bila terdapat thrombus akan memperberat timbulnya
gangrene yang luas.

Aterosklerosis dapat disebabkan oleh faktor:

a) Adanya hormone aterogenik

 b) Merokok
c) Hiperlipidemia
Manifestasi kaki diabetes iskemia:

a) Kaki dingin
b) Nyeri nocturnal
c) Tidak terabanya denyut nadi
d) Adanya pemucatan ekstrimitas inferior
e) Kulit mengkilap
f) Hilangnya rambut dari jari kaki
g) Penebalan kuku
h) Gangren kecil atau luas
b. Faktor eksogen

1) Trauma
2) Infeksi
Beberapa etiologi yang menyebabkan ulkus diabetes meliputi neuropati, penyakit
arterial, tekanan dan deformitas kaki. Faktor yang paling banyak menyebabkan ulkus
diabetik adalah neuropati, trauma, dan deformitas kaku, yang sering disebut dengan
Critical Triad of Diabetic Ulcers. Penyebab lain ulkus diabetik adalah iskemik, infeksi,
edema, dan kalus. Ulkus diabetik merupakan penyebab tersering pasien harus diamputasi,
sehingga faktor-faktor tersebut juga merupakan faktor predisposisi terjadinya amputasi
(Frykberg dalam Dafianto, 2016).

2.3. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala ulkus diabetik yaitu:
a. Sering kesemutan
b. Nyeri kaki saat istirahat
c. Sensasi rasa berkurang
d. Kerusakan jaringan (nekrosis)
e. Penurunan denyut nadi arteri dorsalis pedis, tibialis, dan poplitea
f. Kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal
g. Kulit kering
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun nekrosis,
daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba
 pulsasi arteri dibagian distal . Proses mikroangipati menyebabkan sumbatan pembuluh
darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis 5 P yaitu :
a. Pain (nyeri).
b. Paleness (kepucatan)
c. Paresthesia (kesemutan).
d. Pulselessness (denyut nadi hilang)
e. Paralysis (lumpuh).
2.4. Komplikasi
Ulkus diabetik merupakan salah satu komplikasi akut yang terjadi pada penderita Diabetes
Mellitus tapi selain ulkus diabetik antara lain :
a. Komplikasi Akut. Komplikasi akut terjadi sebagai akibat dari ketidakseimbangan
jangka pendek dari glukosa darah. Hipoglikemik dan ketoadosis diabetik masuk ke
dalam komplikasi akut.
b. Komplikasi kronik. Yang termasuk dalam komplikasi kronik ini adalah makrovaskuler
dimana komplikasi ini menyerang pembuluh darah besar, kemudian mikrovaskuler
yang menyerang ke pembuuluh darah kecil bisa menyerang mata (retinopati), dan
ginjal. Komplikasi kronik yang ketiga yaitu neuropati yang mengenai saraf. Dan yang
terakhir menimbulkan gangren.
c. Komplikasi jangka panjang dapat juga terjadi antara lain, menyebabkan penyakit
jantung dan gagal ginjal, impotensi dan infeksi, gangguan penglihatan (mata kabur
bahkan kebutaan), luka infesi dalam , penyembuhan luka yang jelek.
d. Komplikasi pembedahan, dalam perawatan pasien post debridement komplikasi dapat
terjadi seperti infeksi jika perawatan luka tidak ditangani dengan prinsip steril.

2.5. Patofisiologi
Salah satu komplikasi kronik atau akibat jangka panjang diabetes melitus adalah ulkus
diabetik. Ulkus diabetik disebabkan oleh tiga faktor yang sering disebut Critical Triad of
Diabetic Ucers yaitu Iskemik, Neuropati, dan Infeksi. Neuropati perifer merupakan
multifaktorial dan diperkirakan adalah akibat penyakit vaskuler yang menutupi vasa
nervorum, disfungsi endotel, defisiensi mioinositol, perubahan sintesis mielin dan
menurunnya aktivitas Na-K ATPase, hiperosmolaritas kronis, menyebabkan edema pada
saraf tubuh serta pengaruh peningkatan sorbitol dan fruktose (Frykberg dalam Dafianto,
2016). Keadaan hiperglikemia akan meningkatkan metabolisme glukosa melalui jalur
sorbitol. Sorbitol yang meningkat dapat mengakibatkan keadaan neuropati pada pasien
DM. Keadaan makroangiopati diabetik mempunyai gambaran hispatologis berupa
aterosklerosis. Pada keadaan makroangiopati diabetik akan mengakibatkan penyumbatan
vaskular dan apabila mengenai arteri-arteri perifer dapat mengakibatkan insufisiensi
vaskular perifer yang disertai klaudikasio intermiten dan gangren pada ekstermitas (Price
& Wilson dalam Dafianto, 2016).
Herwood (2011) menyatakan bahwa ketika kadar glukosa dalam darah mengalami
peningkatan (hiperglikemiI, sel tubulus tidak mampu mereabsorpsi glukosa dan
mengakibatkan glukosa muncul pada urin. Glukosa yang ada pada urin akan menimbulkan
efek osmotik dan mengakibatkan tertariknya H2O ikut bersama glukosa, sehingga terjadi
poliuria. Besarnya cairan yang dibawa glukosa bersama urin akan mengakibatkan
dehidrasi dan kemudian menurunkan sirkulasi darah perifer (iskemia).
Menurut Ganong (2008), keadaan hiperglikemi akan mengakibatkan enzim aldosa
reduktase yang kemudian menyebabkan pembentukan sorbitol di dalam sel. Penimbunan
sorbitol pada jaringan saraf akan menyebabkan terjadinya neuropati, termasuk neuropati
perifer (Price & Wilson dalam Dafianto, 2016).
Keadaan hiperglikemiakan memicu pembentukan advance glycosylation end products
(AGEs) yang dapat merusak pembuluh darah dan mengganggu respons dari leukosit
terhadap infeksi. Kondisi hiperglikemi yang disertai dengan insufisiensi sirkulasi
arterosklerotik dan penurunan resistensi terhadap infeksi dapat menyebabkan terjadi ulkus
kronis dan gangren, terutama daerah kaki (Ganong, 2008).
Gangguan saraf motorik menyebabkan paralisis otot kaki dapat menyebabkan
terjadinya perubahan keseimbangan dan bentuk pada sendi kaki (deformitas), perubahan
cara berjalan, dan menimbulkan titik tekan baru dan penebalan pada telapak kaki (kalus).
Gangguan saraf sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan hilangnya perlindungan
terhadap trauma sehingga pasien mengalami cedera tanpa disadari. Gangguan saraf
otonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit menjadi kering dan mudah
mengalami luka yang sulit sembuh (Rebolledo dalam Dafianto, 2016).
Alterosklerosis merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit
karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki
dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah, sehingga
mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat
mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi ulkus diabetik
(Misnandiarly dalam Dafianto, 2016)
2.6. Penatalaksanaan Medik
Untuk penatalaksanaan pada penderita ulkus DM khususnya penderita setelah menjalani
tindakan operasi debridement yaitu termasuk tindakan perawatan dalam jangka panjang.
2.6.1 Medis
Penatalaksaan secara medis sebagai berikut :
2.6.1.1 Obat hiperglikemik Oral
2.6.1.2 Insulin
a) Ada penurunan BB dengan drastis
b) Hiperglikemi berat
c) Munculnya ketoadosis diabetikum
d) Gangguan pada organ ginjal atau hati.
2.6.1.3 Pembedahan
Pada penderita ulkus DM dapat juga dilakukan pembedahan yang bertujuan
untuk mencegah penyebaran ulkus ke jaringan yang masih sehat,
tindakannya antara lain :
a) Debridement : pengangkatan jaringan mati pada luka ulkus diabetikum.
b) Neucrotomi
c) Amputasi
2.6.2 Keperawatan
Penatalaksanaan ulkus diabetikum mencakup beberapa aspek yaitu kendali
metabolik, kendali vaskular, kendali luka, kendali tekanan, kendali infeksi, dan
edukasi mengenai perawatan kaki mandiri.
Langkah awal penatalaksanaan ulkus diabetikum adalah mengklasifikasikan
luka tersebut. Klasifikasi yang umum digunakan adalah klasifikasi Wagner, yang
dapat membantu menentukan intensitas dan durasi terapi.

a) Lesi Grade 0 : Pasien di kategori ini memerlukan konseling atau edukasi

mengenai perawatan kaki yang baik, terutama pada pasien dengan neuropati.
b) Lesi Grade 1 dan 2 : Luka di kategori ini memerlukan tatalaksana debridemen
yang ekstensif, perawatan luka yang baik, mengurangi tekan/beban di ulkus, dan
kontrol infeksi.
c) Lesi Grade 3 : Terapi untuk lesi grade 3 mencakup debridemen, kontrol infeksi,
perawatan luka, dan mengurangi tekanan/beban ulkus. Pasien di kategori ini
berrrisiko untuk amputasi dan memerlukan tatalaksana holistik dan koordinasi
antara pekerja kesehatan.
d) Lesi Grade 4 dan 5 : Luka grade 4 dan 5 mengalami lesi yang rumit, seringkali
memerlukan perawatan inap di rumah sakit, konsultasi operasi dan terkadang
amputasi.

Penatalaksaan medis secara keperawatan yaitu :

a) Diit Diit harus diperhatikan guna mengontrol peningkatan glukosa.
b) Latihan
Latihan pada penderita dapat dilakukan seperti olahraga kecil, jalan – jalan sore,
senam diabetik untuk mencegah adanya ulkus
c) Pemantauan
Penderita ulkus mampu mengontrol kadar gula darahnya secara mandiri dan
optimal.
d) Terapi insulin
Terapi insulin dapat diberikan setiap hari sebanyak 2 kali sesudah makan dan
pada malam hari.
e) Penyuluhan kesehatan
Penyuluhan kesehatan dilakukan bertujuan sebagai edukasi bagi penderita ulkus
dm supaya penderita mampu mengetahui tanda gejala komplikasi pada dirinya
dan mampu menghindarinya.
f) Nutrisi
Nutrisi disini berperan penting untuk penyembuhan luka debridement, karena
asupan nutrisi yang cukup mampu mengontrol energy yang dikeluarkan.
g) Stress Mekanik
Untuk meminimalkan BB pada ulkus. Modifikasinya adalah seperti bedrest,
dimana semua pasin beraktifitas di tempat tidur jika diperlukan. Dan setiap hari
tumit kaki harus selalu dilakukan pemeriksaan dan perawatan (medikasi) untuk
mengetahui perkembangan luka dan mencegah infeksi luka setelah dilakukan
operasi debridement tersebut. (Smelzer & Bare, 2005)
h) Tindakan pembedahan
Fase pembedahan menurut Wagner ada dua klasifikasi antara lain : Derajat 0 :
perawatan local secara khusus tidak dilakukan atau tidak ada. Derajad I – IV :
dilakukan bedah minor serta pengelolaan medis, dan dilakukan perawatan dalam
jangka panjang sampai dengan luka terkontrol dengan baik. (Smelzer & Bare,
2005)
2.7. Pengkajian Keperawatan
Fase pengkajian merupakan sebuah komponen utama untuk mengumpulkan informasi,
data, menvalidasi data, mengorganisasikan data, dan mendokumentasikan data.
Pengumpulan data antara lain meliputi :
a) Biodata
1. Identitas Pasien (nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, agama,
suku, alamat,status, tanggal masuk, tanggal pengkajian, diagnose medis)
2. Identitas penanggung jawab (nama,umur,pekerjaan, alamat, hubungan dengan
pasien)
b) Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama , biasanya keluhan utama yang dirasakan pasien saat dilakukan
pengkajian. Pada pasien post debridement ulkus kaki diabetik yaitu nyeri 5 – 6
(skala 0 - 10)
2. Riwayat kesehatan sekarang
Data diambil saat pengkajian berisi tentang perjalanan penyakit pasien dari
sebelum dibawa ke IGD sampai dengan mendapatkan perawatan di bangsal.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Adakah riwayat penyakit terdahulu yang pernah diderita oleh pasien tersebut,
seperti pernah menjalani operasi berapa kali, dan dirawat di RS berapa kali.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat penyakit keluarga , adakah anggota keluarga dari pasien yang menderita
penyakit Diabetes Mellitus karena DM ini termasuk penyakit yang menurun.
c) Pola Fungsional Gordon
1. Pola persepsi kesehatan: adakah riwayat infeksi sebelumnya,persepsi pasien dan
keluarga mengenai pentingnya kesehatan bagi anggota keluarganya.
2. Pola nutrisi dan cairan : pola makan dan minum sehari – hari, jumlah makanan dan
minuman yang dikonsumsi, jeni makanan dan minuman, waktu berapa kali sehari,
nafsu makan menurun / tidak, jenis makanan yang disukai, penurunan berat badan.
3. Pola eliminasi : mengkaji pola BAB dan BAK sebelum dan selama sakit , mencatat
konsistensi,warna, bau, dan berapa kali sehari, konstipasi, beser
4. Pola aktivitas dan latihan : reaksi setelah beraktivitas (muncul keringat dingin,
kelelahat/ keletihan), perubahan pola nafas setelah aktifitas, kemampuan pasien
dalam aktivitas secara mandiri.
 5. Pola tidur dan istirahat : berapa jam sehari, terbiasa tidur siang, gangguan selama
tidur (sering terbangun), nyenyak, nyaman.
6. Pola persepsi kognitif : konsentrasi, daya ingat, dan kemampuan mengetahui
tentang penyakitnya
7. Pola persepsi dan konsep diri : adakah perasaan terisolasi diri atau perasaan tidak
percaya diri karena sakitnya.
8. Pola reproduksi dan seksual
9. Pola mekanisme dan koping : emosi, ketakutan terhadap penyakitnya, kecemasan
yang muncul tanpa alasan yang jelas.
10. Pola hubungan : hubungan antar keluarga harmonis, interaksi , komunikasi, car
berkomunikasi
11. Pola keyakinan dan spiritual : agama pasien, gangguan beribadah selama sakit,
ketaatan dalam berdo’a dan beribadah.
d) Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Penderita post debridement ulkus dm biasanya timbul nyeri akibat
pembedahanskala nyeri (0 - 10), luka kemungkinan rembes pada balutan. Tanda-
tanda vital pasien (peningkatan suhu, takikardi), kelemahan akibat sisa reaksi obat
anestesi.
2. Sistem pernapasan
Ada gangguan dalam pola napas pasien, biasanya pada pasien post pembedahan
pola pernafasannya sedikit terganggu akibat pengaruh obat anesthesia yang
diberikan di ruang bedah dan pasien diposisikan semi fowler untuk mengurangi
atau menghilangkan sesak napas.
3. Sistem kardiovaskuler
Denyut jantung, pemeriksaan meliputi inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi
pada permukaan jantung, tekanan darah dan nadi meningkat.
4. Sistem pencernaan
Pada penderita post pembedahan biasanya ada rasa mual akibat sisa bius,
setelahnya normal dan dilakukan pengkajian tentang nafsu makan, bising usus,
berat badan.
5. Sistem musculoskeletal
Pada penderita ulkus diabetic biasanya ada masalah pada sistem ini karena pada
bagian kaki biasannya jika sudah mencapai stadium 3 – 4 dapat menyerang sampai
 otot. Dan adanya penurunan aktivitas pada bagian kaki yang terkena ulkus karena
nyeri post pembedahan.
6. Sistem intregumen
Turgor kulit biasanya normal atau menurun akibat input dan output yang tidak
seimbang. Pada luka post debridement kulit dikelupas untuk membuka jaringan
mati yang tersembunyi di bawah kulit tersebut

2.7.1. Pemeriksaan diagnostik

a) Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi daripada darah vena,
serum/plasma 10-15% daripada darah utuh, metode dengan deproteinisasi 5%
lebih tinggi daripada metode tanpa deproteinisasi
b) Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa darah > 160-180%
maka sekresi dalam urine akan naik secara eksponensial, uji dalam urin: + nilai
ambang ini akan naik pada orang tua. Metode yang populer: carik celup
memakai GOD.
c) HbA1c (hemoglobin A1c) atau glycated hemoglobin adalah hemoglobin yang
berikatan dengan glukosa di dalam darah nilai normal <6%, prediabetes 6,0-
6,4% dan diabetes ≥ 6,5%. Pemeriksaan ini dilakukan tiap 3 bulan.
d) Benda keton dalam urine: bahan urine segar karena asam asetoasetat cepat
didekrboksilasi menjadi aseton. Metode yang dipakai Natroprusid, 3-
hidroksibutirat tidak terdeteksi
e) Pemeriksan lain: fungsi ginjal ( Ureum, creatinin), Lemak darah: (Kholesterol,
HDL, LDL, Trigleserid), fungsi hati, antibodi anti sel insula langerhans (inlet
cellantibody)

2.7.2. Diagnosa
Menurut Nanda (2015) diagnosa yang sering muncul antara lain:
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan suplai oksigen menurun karena
penyempitan pembuluh darah.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakcukupan insulin atau penurunan masukan oral.
3. Risiko tinggi infeksi/sepsis berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, atau
penurunan fungsi leukosit atau perubahan pada sirkulasi.
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik.
5. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan metabolisme (ulkus
DM)
6. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri yang dirasakan.
7. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri yang dirasakan.
8. Gangguan konsep diri berhubungan dengan perubahan bentuk jaringan.
9. Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan klien tentang penyakitnya
2.7.3 Intervensi
No DIAGNOSA/SDKI SLKI/NIC SIKI/NOC
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Ajarkan pasien untuk
suplai oksigen menurun karena penyempitan selama 3 x 24 jam tidak terjadi gangguan perfusi melakukan mobilisasi
pembuluh darah. jaringan. 2. Ajarkan tentang faktor-faktor
Kriteria Hasil : yang dapat meningkatkan aliran
a. Denyut nadi perifer teraba kuat dan regular darah: atur kaki sedikit lebih
b. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis rendah dari jantung (posisi
c. Kulit sekitar luka teraba hangat elevasi pada waktu istirahat),
d. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah hindari penyilangan kaki,
parah hindari balutan ketat, hindari
e. Sensorik dan motorik membaik penggunaan bantal di belakang
lutut dan sebagainya.
3. Ajarkan tentang modifikasi
faktor-faktor risiko berupa:
hindari diet tinggi kolesterol,
teknik relaksasi, menghentikan
kebiasaan merokok, dan
penggunaan obat vasokontriksi.
4. Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain dalam
pemberian vasodilator,
 pemeriksaan gula darah secara
rutin dan terapi oksigen (HBO ).

2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Timbang berat badan atau ukur
berhubungan dengan ketidakcukupan insulin atau selama 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi. lingkar lengan setiap hari sesuai
penurunan masukan oral Kriteria Hasil : indikasi.
a. Pasien tidak lemah atau penurunan tingkat 2. Tentukan program diet dan pola
kelemahan makan pasien sesuai dengan
b. Peningkatan berat badan atau berat badan ideal atau kadar gula yang dimiliki
normal (dengan memakai rumus
c. Lingkar lengan meningkat atau mendekati 10 cm kebutuhan kalori untuk laki-
d. Nila laboratorium Hb untuk pria 13-16 gr/dl, untuk laki= berat badan ideal x 30,
wanita 12-14 gr/dl, nilai laboratorium yang terkait sedangkan wanita berat badan
diabetes melitus (terutama GDS 60-100mg/dl, ideal x 25).
kolesterol total 150-250 mg/dl, protein total 6-7,0 3. Libatkan keluarga pasien dalam
gr/dl) memantau waktu makan,
e. Pasien habis 1 porsi makan setiap kali makan jumlah nutrisi
f. Pasien tidak mengeluh mual lagi. 4. Observasi tanda-tanda
hipoglikemi (perubahan tingkat
kesadaran, kulit lembab/dingin,
denyut nadi cepat, lapar, peka
rangsang, cemas, sakit kepala,
pusing, sempoyongan).
 5. Pantau pemeriksaan
laboratorium seperti glukosa
darah, aseton, pH, dan HCO3.
6. Berikan pengobatan insulin
secara teratur dengan teknik
intravena secara intermitten
atau secara kontinyu
7. Lakukan konsultasi dengan ahli
diet
8. Auskultasi bising usus, catat
adanya nyeri abdomen/perut
kembung, mual, muntah
9. Anjurkan pasien makan
makanan sedikit dan sering
(sesuai dengan jumlah kalori
yang boleh dikonsumsi)
3. Risiko tinggi infeksi/sepsis berhubungan dengan Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi tanda-tanda infeksi
kadar glukosa tinggi, atau penurunan fungsi selama 3 x 24 jam sepsis berkurang. dan peradangan.
leukosit atau perubahan pada sirkulasi. Kriteria Hasil : 2. Tingkatkan upaya pencegahan
1. Tidak terdapat tanda-tanda peradangan dan infeksi dengan melakukan cuci tangan,
seperti rubor, kalor, dolor, tumor, fungsiolesa, dan memakai handscon, masker,
angka leukosit dalam batas 5000-11000 ul. kebersihan lingkungan.
2. b. Suhu tubuh tidak tinggi (36,5oC-37oC).
 3. Kadar GDS 60-100 mg/dl. 3. Pertahankan teknik aseptik dan
4. Glukosa urin negatif. sterilisasi alat pada prosedur
5. Leukosit dalam batas normal. invasif.
4. Anjurkan untuk makan sesuai
jumlah kalori yang dianjurkan
terutama membatasi masuknya
gula.
5. Bantu pasien untuk personal
hygiene.
6. Berikan antibiotik yang sesuai.
7. Lakukan pemeriksaan kultur
dan sensitivitas sesuai indikasi.
8. Atur jadwal aktivitas dan
istirahat pasien secara
berimbang.
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen fisik (ulkus Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji faktor yang mengakibatkan
DM) selama 3 x 7 jam diharapkan nyeri klien berkurang kedidakyamanan
Kriteria Hasil: 2. Kaji nyeri secara komprehensif
a. Melaporkan nyeri berkurang (penyebab, kualitas, lokasi,
b. Mampu mengontrol nyeri skala dan waktu/durasi nyeri).
c. Menyatakan rasa nyaman 3. Observasi tanda non verbal dari
d. Ekspresi wajah pasien tidak terlihat meringis ketidaknyamanan
kesakitan
 e. Nadi 80-84 x/menit 4. Control faktor lingkungan yang
f. Skala nyeri 0 atau 1 atau 2 atau 3 atau 4 mempengaruhi
ketidaknyamanan
5. Ajarkan klien dan keluarga
manajemen nyeri non
farmakologi dengan nafas
dalam
6. Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgesic
5 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi keadaan luka : lokasi,
gangguan metabolisme (ulkus DM) selama 3x30 menit diharapkan kerusakan integritas kedalaman, karakteristik, warna
jaringan dapat berkurang cairan, granulasi, jaringan
Kriteria Hasil : nekrotik, dan tanda-tanda
1. Menunjukkan proses penyembuhan luka. infeksi lokal).
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan, 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan
bengkak, teraba hangat, dan tidak ada pus) kering.
3. Lakukan perawatan luka
dengan teknik steril.
4. Berikan posisi yang nyaman
untuk mengurangi tekanan pada
luka.
5. Anjurkan klien dan keluarga
untuk menjaga daerah luka agar
tetap bersih dan kering.
6. Anjurkan klien untuk makan
makanan yang tinggi protein
7. Beri terapi kolaborasi antibiotik
jika perlu.
8. Dapatkan kultur dari drainase
luka saat masuk.
9. Berikan dilokasasilin 500 mg
per awal setiap 6 jam, mulai jam
10.00 malam amati tanda-tanda
hipersensitivitas.
 BAB III
LAPORAN KASUS
Ny.G, usia 54 tahun datang ke IGD dengan keluhan luka pada kaki kanan dan terasa nyeri luka sulit
sembuh yang semakin memberat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya, 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit pasien sering merasa kesemutan dan kebas yang hilang timbul pada kaki
dan tangan. Selain itu, pasien sering terbangun di malam hari untuk berkemih, dan sering merasa lemas
badan. Keluhan ini dirasakan perlahan dan semakin lama semakin memberat. Karena merasa
keluhannya tak kunjung hilang, akhirnya pasien datang ke puskesmas untuk berobat. Menurut dokter
bahwa pasien memiliki kencing manis. Menurut pasien, ia pernah mendapatkan obat metformin dari
puskesmas yang diminum 2 kali dalam sehari, namun hanya dikonsumsi selama satu bulan. Karena
dirasakan keluhan berkurang, pasien tidak lagi rutin kontrol gula darah dan tidak mengonsumsi obat
kencing manis lagi. Satu bulan sebelum masuk rumah sakit, ketika pasien sedang membersihkan
halaman rumah dan tidak menggunakan alas kaki, tidak sengaja kaki kanan pasien menginjak serpihan
bambu kecil. Luka hanya dicuci dengan air bersih dan tidak dibalut. Awalnya luka pada kaki kecil
seukuran biji jagung. Setelah itu, pasien merasa telapak kaki kanannya terasa nyeri dan panas. Semakin
lama telapak kaki kanannya membengkak dan luka semakin besar dan muncul nanah. Selain itu pasien
juga sering merasa demam naik turun, nafsu makan pasien menurun dan pasien sering merasa mual
namun tidak sampai muntah. Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan
serupa. Pasien tidak memiliki riwayat merokok, tetapi pasien sering mengkonsumsi makanan manis.
Karena dirasa keadaan semakin memburuk, pasien datang ke RS.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis,
tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 84x/menit, pernafasan 20x/menit, suhu 37,9 C, IMT 21,4, terdapat
luka berbentuk ulkus pada regio plantar pedis yang meluas hingga dorsum pedis dektra. Luka berukuran
8 cm x 5 cm x 0,5 cm. Pada luka terdapat edema (+), hiperemis (+), pus (+), darah (-), jaringan nekrotik
(-), bau (+), terlihat jaringan otot disekitar luka. Nyeri tekan (+), CRT sulit dinilai, pulsasi dorsalis pedis
(+) lemah. Sensorik sekitar luka mulai menurun akibat terasa sakit. Pada pemeriksaan penunjang
laboratorium darah lengkap didapatkan hemoglobin 13,1 gr/dL (normal: 12-16 g/dL), leukosit
21.040/uL (normal: 3200-10.000/uL), gula darah sewaktu 268 mg/dl (normal: <200 mg/dl ), gula darah
puasa 162 mg/dl (normal: <126 mg/dl), gula darah 2 jam PP 314 mg/dl (normal: <200 mg/dl) dan
HbA1c 12% (normal :<7%) ketika berjalan. Penatalaksanaan khusus yaitu dengan pemberian IVFD
NaCl 0,9% gtt xx/menit, Insulin long acting (Levemir) 1x8 U (0-0-0-8), Insulin short acting
(Novorapid) 3x8 U (8-8-8-0), Ceftriaxon 1 gram/12 jam, Metronidazol 500mg/8jam.
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PSIK STIKES WIYATA HUSADA SAMARINDA

Nama Mahasiswa : Melania Octavia Tappi

Tempat Praktek : ITKES WHS
Tanggal :

I. Identitas Diri Pasien

Nama : Ny. G Suku : Jawa
Umur : 54 Thn Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT
Alamat : jln sari jati Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 27 Januari 2021
Status perkawinan : Menikah Tanggal pengkajian : 28 Januari 2021
Agama : Kristen Sumber informasi : Pasien

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Terdapat luka pada kaki kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan datang ke IGD dengan keluhan luka pada kaki kanan dan terasa nyeri
luka sulit sembuh yang semakin memberat sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya, 3 bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sering merasa kesemutan dan kebas yang
hilang timbul pada kaki dan tangan. Selain itu, pasien sering terbangun di malam hari untuk
berkemih, dan sering merasa lemas badan. Keluhan ini dirasakan perlahan dan semakin lama
semakin memberat. Karena merasa keluhannya tak kunjung hilang, akhirnya pasien datang ke
puskesmas untuk berobat. Menurut dokter bahwa pasien memiliki kencing manis. Menurut
pasien, ia pernah mendapatkan obat metformin dari puskesmas yang diminum 2 kali dalam
sehari, namun hanya dikonsumsi selama satu bulan. Karena dirasakan keluhan berkurang,
pasien tidak lagi rutin kontrol gula darah dan tidak mengonsumsi obat kencing manis lagi. Satu
bulan sebelum masuk rumah sakit, ketika pasien sedang membersihkan halaman rumah dan
tidak menggunakan alas kaki, tidak sengaja kaki kanan pasien menginjak serpihan bambu
kecil. Luka hanya dicuci dengan air bersih dan tidak dibalut. Awalnya luka pada kaki kecil
seukuran biji jagung. Setelah itu, pasien merasa telapak kaki kanannya terasa nyeri dan panas.
Semakin lama telapak kaki kanannya membengkak dan luka semakin besar dan muncul nanah
3. Riwayat Penyakit dahulu
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM, pasien juga mengatakan pernah mendapatkan
obat metformin dari puskesmas yang diminum 2 kali dalam sehari, namun hanya dikonsumsi
selama satu bulan. Karena dirasakan keluhan berkurang, pasien tidak lagi rutin kontrol gula
darah dan tidak mengonsumsi obat tersebut. Pasien juga mengatakan suka makan makanan
yang manis dan Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan
: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis keluarga
: Garis keturunan

: Pasien
: Garis Serumah
 4. Diagnosa Medik Pada Saat MRS, Pemeriksaan Penunjang, dan Tindakan Yang Telah
Dilakukan
1. Diagnose Medik : DM dengan ulkus pedis dextra
a. Laboratorium
Pemeriksaan Lab Hasil Nilai normal
Hemoglobin (HB) 13,1 gr/dL 12-16 g/dl (Wanita)
14-18 g/dl (Pria)
Leukosit 21.040 Ul 5000-10.000 mcl
Gula darah sewaktu 268 mg/dl 70-130 mg/dl
Gula darah puasa 162 mg/dl <100 mg/dl
Gula darah 2 jam 314 mg/dl <140 mg/dl
HbA1c 12% Dibawah 5,7% : Normal
Antara 5,7-6,4% : Prediabetes
Mencapai 6,5 %/ lebih : Diabetes

III. Pengkajian Saat Ini

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan (pengetahuan tentang penyakit/perawatan)
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak mengerti dengan penyakit yang di derita,
pasien juga mengatakan jarang untuk cek gula darah dan tidak mengkonsumsi obat
yang di berikan dokter
Sesudah sakit : Pasien mengatakan lebih menjaga lagi kesehatannya jika sudah
sembuh nanti
2. Pola Nutrisi/Metabolik
a. Intake makanan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dan porsinya selalu
habis dan pasien juga mengatakan suka makan makanan yang manis
Sesudah sakit : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang , makanan yang di
sediakan RS tidak di makan
b. Intake cairan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit minum 6-7 gelas perhari
Sesudah sakit : Pasien mengatakan selama sakit hanya menghabiskan 2-3 gelas
saja
3. Pola Eliminasi
a. Buang Air Besar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB lancar setiap pagi
Sesudah sakit : Pasien mengatakan saat sakit BAB lancar tidak ada masalah
b. Buang Air Kecil
Sebelum sakit : Pasien mengatakan suka kencing
Sesudah sakit : Pasien mengatakan

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

5. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pola tidur pasien tidak ada masalah
Sesudah sakit : pasien mengatakan saat sakit pola tidur pasien berubah karena
6. Pola Persepsual (Penglihatan, Pendengaran, Pengecapan, Sensasi)
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada masalah dengan pola
persepsual
Sesudah sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan pola persepsual saat ini
7. Pola Persepsi Diri (Pandangan Klien Tentang Sakitnya, Kecemasan, Konsep Diri)
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit tidak teratur memeriksakan gula
darah dan tidak mengkonsumsi obat yang telah di berikan oleh dokter di puskesmas
Sesudah sakit : pasien mengatakan saat sakit, pasien hanya bisa berharap segera
sembuh dan dapat beraktivitas seperti biasanya
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelumnya sakit pasien bisa melakukan
hubungan suami istri dengan suaminya dan tidak ada masalah dengan alat
reproduksinya, pasien mempunyai 4 orang anak
 Sesudah sakit : pasien mengatakan saat sakit tidak dapat melakukan hubungan suami
istri dengan suami dikarenakan sakit
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada masalah antara anggota keluarga
Sesudah sakit : pasien mengatakan saat sakit tidak dapat berkumpul dengan
keluarga karena saat pasien dirawat di RS
10. Pola Manajemen Koping-Stress
Sebelum sakit : pasien mengatakan jika ada masalah pasien selalu membicarakan
dengan keluarga untuk menyelesaikan masalah
Sesudah sakit : pasien mengatakan saat sakit pasien hanya bisa mndengarkan lagu
klasik untuk manajemen stress
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien rajin kegereja dan
mengikuti kegiatan di gereja
Setelah sakit : pasien mengatakan saat sakit hanya bisa mendengar lagu-lagu rohani
dan mendengar khotbah dari youtube

IV. Pemeriksaan Fisik (Cephalocaudal) Yang Meliputi: Inspeksi, Palpasi, Perkusi, dan
Auskultasi
Keluhan yang dirasakan saat ini:
TD: 110/80 mm/Hg RR: 20 x/m N: 84 x/m S: 37,9 oC
IMT : 21,4

Kepala:
a. Penglihatan
Berkurang Ganda Kabur Buta/
gelap Tidak ada gangguan
▪ Visus : tidak ada masalah
▪ Sklera : icterus
▪ Konjungtiva : anemis
▪ Nyeri : tidak ada
▪ Kornea : tidak ada masalah
▪ Alat bantu : tidak ada
b. Pendengaran
Normal Berdengung Berkurang Alat bantu
Tuli Tidak ada keluhan pendengaran
Keluhan lain : tidak ada keluhan lain
b. Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris tidak ada polip, mukosa bersih tidak terdapat
secret, tidak ada lesi dan edema
Palpasi : tidak nyeri tekan saat di palpasi

c. Mulut/Gigi/Lidah
Inspeksi : mukosa mulut kering , tidak ada karies gigi , tidak ada gigi palsu ,
tidak ada lesi ,tidak ada edema ,tidak ada pembesaran pada tongsil,
bibir kering
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Respiratori
a. Dada : bentuk dada simetris, tidak ada lesi , tidak ada edema,
tidak ada nyeri tekan
b. Batuk : tidak ada
Karakteristik Sputum : tidak ada
c. Bunyi napas : tidak ada
▪ Sesak napas saat : tidak ada
➢ Ekspirasi ➢ Inspirasi ➢ Istirahat ➢ Aktivitas
Tipe pernapasan : pernafasan normal
Perut Dada Biot
Kussmaul Cynestokes Lainnya
Frekuensi napas : 20 x/mnt
Penggunaan otot-otot asesori:, tidak ada Napas Cuping Hidung : tidak ada
Fremitus : tidak ada
Vibrasi sama antara dada kiri dan kanan serta punggung kiri dan kanan.
Sianosis : tidak ada
▪ Keluhan Lain : tidak ada
Kardiovaskular
Riwayat Hipertensi : tidak ada Masalah Jantung: tidak ada
Demam Rematik : tidak ada
Bunyi Jantung : Bunyi 1-2 (lup-dup) Frekuensi: 84 x/mnt
Irama : Reguler
Kualitas : Normal Murmur: Tidak ada
Nyeri dada, Intensitas : Tidak ada Palpitasi
Pusing Cianosis
▪ Capillary refill : < 2 detik
Riwayat Keluhan lainnya : Tidak ada
▪ Edema, lokasi : Tidak ada Grade : -
▪ Hematoma, lokasi : Tidak ada

Neurologis
Rasa ingin pingsan/ pusing : tidak ada
Sakit Kepala : tidak ada Lokasi nyeri: pada luka rego pedis dextra
Frekuensi:
▪ GCS : Eye = 4 Verbal = 5 Motorik = 6
▪ Pupil : tidak ada masalah
▪ Reflek cahaya : tidak ada masalah
▪ Sinistra : tidak ada masalah
▪ Dextra : tidak ada masalah
▪ Bicara : Normal
Komunikatif Aphasia Pelo
Pasien dapat berbicara normal dan kooperatif
▪ Keluhan lain :
Kesemutan Bingung Tremor Gelisah Kejang
Tidak ada keluhan
▪ Koordinasi ekastemitas
Normal Paralisis, Lokasi : Plegia, Lokasi :
Koordinasi gerakan baik dengan IMT
▪ Keluhan lain :
Terdapat nyeri dengan karakteristik nyeri P:,DM Q: R: S:, T:
Integumen
▪ Warna kulit
Kemerahan Pucat Sianosis Jaundice Normal
Tidak ada keluhan lain
▪ Kelembaban :
Lembab Kering
▪ Turgor : Elastis
> 2 detik < 2 detik
Keluhan lain : tidak ada

Abdomen
Nyeri Tekan : Tidak ada
Lunak/keras : tidak ada
Massa : tidak ada Ukuran/Lingkar Perut: tidak terkaji
Bising usus : 6 x/menit
Asites : tidak ada
Keluhan lain : Tidak ada
Musculoskeletal
Nyeri otot/tulang, lokasi : Tidak ada Intensitas : Tidak ada
Kaku sendi, lokasi : Tidak ada
Bengkak sendi, lokasi : Tidak ada
Fraktur (terbuka/tertutup), lokasi : Tidak ada
Alat bantu, jelaskan : Tidak ada
Pergerakan terbatas, jelaskan : Tidak ada
Keluhan lain, jelaskan : Tidak ada

Seksualitas
Aktif melakukan hubungan seksual : Aktif
Penggunaan alat kontrasepsi : tidak terkaji
Masalah/kesulitan seksual : tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuensi : tidak ada
 Wanita:
Usia Menarche : tidak terkaji Lamanya siklus: -Durasi: -
Periode menstruasi terakhir : tidak terkaji Menopouse: -
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri : tidak terkaji
PAP smear terakhir : tidak terkaji

Pria
Rabas penis : - Gangguan prostat :-
Sirkumsisi :-
Vasektomi :-
Impoten :- Ejakulasi dini :-

V. Program Terapi
− IVFD NaCl 0,9% gtt xx/menit
− Insulin long acting (Levemir) 1x8 U (0-0-0-8)
− Insulin short acting (Novorapid) 3x8 U (8-8-8-0)
− Ceftriaxon 1 gram/12 jam
− Metronidazol 500mg/8jam.
I. ANALISA DATA
No Data Penunjang Penyebab Masalah
1. DS: Deficit Insulin Gangguan integritas
kulit
− Pasien mengatakan luka DM
pada kaki kanan dan luka
Ambilan glukosa meningkat
sulit sembuh
− Pasien mengatakan nyeri Hiperglikemi
pada bagian luka Glukosa darah meningkat
− Pasien mengatakan
Penebalan membrane dasar
mempunyai riwayat vaskuler
penyakit DM
Disfungsi endotel
makrovaskular dan
DO : mikrovaskular
− Terdapat ulkus pada regio
Mikro angiopati
plantar pedis yang meluas
hingga dorsum pedis dektra Neuropati sensoris

− Luka berukuran 8 cm x 5 cm Trauma benda

x 0,5 cm
Terjadi ulkus
− Pada luka terdapat edema
Gangguan integritas kulit
− Terdapat hiperemis
− Terdapat pus/nanah
− Terdapat bau
− Terdapat Nyeri tekan
− Pulsasi dorsalis pedis lemah
− Sensorik sekitar luka mulai
menurun akibat terasa sakit
− Leukosit : 21.040/uL
− Gula darah sewaktu : 268
mg/dl
− gula darah puasa: 162 mg/dl
− gula darah 2 jam PP : 314
mg/dl
− HbA1c 12%
 − TTV
TD : 110/70 mmHg
RR: 20 x/menit
N: 84 x/menit
S: 37,9 c

2. DS : Dm Resiko infeksi
− Pasien mengatakan panas Terdapat Ulkus
dan nyeri pada luka
− Pasien mengatakan demam Resiko infeksi
naik turun

DO :
− Terdapat nyeri tekan pada
area ulkus
− Pada luka terdapat edema
. − Terdapat pus/nanah
− Terdapat hiperemis
− Terdapat bau
− Leukosit : 21.040/uL
− TTV
TD : 110/70 mmHg
RR: 20 x/menit
N: 84 x/menit
S: 37,9 c

3 DS : Gaya hidup tidak sehat Deficit pengetahuan

− Pasien mengatakan tidak DM
rutin control gula darah
Kurang pengetahuan
dan tidak runtin minum
obat
− Pasien mengatakan suka
makan makanan manis
 DO :
− Terdapat luka pada kaki
− Gula darah sewaktu : 268
mg/dl
− gula darah puasa: 162
mg/dl
− gula darah 2 jam PP : 314
mg/dl
− HbA1c 12%

II. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b.d kenaikan gula darah ditandai dengan adanya
ulkus pada kaki
2. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d adanya tanda-tanda infeksi di tandai luka
terasa panas dan nyeri, terdapat pus, kemerahan , bau pada luka dan terdapat
edem
3. Deficit pengetahuan b.d tidak mengeri dengan penyakitnya di tandai pasien
tidak rutin cek gula darah dan minum obat
 RENCANA KEPERAWATAN

No DIAGNOSA/ SDKI SLKI/NIC SIKI/NOC

1. Resiko infeksi Tingkat infeksi Pencegahan Infeksi
Setelah dilakukan asuhan 1.1 Monitor tanda dan gejala
keperawatan selama 1 x 24 jam infeksi local dan sistemik
maka kriteria hasil yang di 1.2 Berikan perawatan kulit
harapkan : pada area edema
Ket : 1.3 Pertahankan teknik aseptic
1(Meningkat) pada pasien berisiko tinggi
2(Cukup meningkat) 1.4 Jelaskan tanda dan gejala
3(Sedang) infeksi
4(Cukup menurun) 1.5 Anjurkan meningkatkan
5(Menurun) nutrisi
Indicator Dikaji Hasil 1.6 Anjurkan meningkatkan
Demam 3 5 asupan cairan
Kemerahan 3 5
Nyeri 3 5
Bengkak 2 5
Cairan 2 5
berbau
busuk

Ket :
1(Memburuk)
2(Cukup memburuk)
3(Sedang)
4(Cukup membaik)
5(Membaik)
Indicator Dikaji Hasil
Kadar sel 2 5
darah
putih
2 Kerusakan integritas Integritas kulit dan jaringan Perawatan luka
kulit/jaringan Setelah dilakukan asuhan 2.1 Monitor karakteristik luka
keperawatan selama 2 x 24 jam 2.2 Monitor tanda-tanda infeksi
 maka kriteria hasil yang di 2.3 Bersihkan dengan cairan
harapkan NaCl atau pembersihan
Ket: nontoksik, sesuai kebutuhan
1(Meningkat) 2.4 Bersihkan jaringan nekrotik
2(Cukup meningkat) 2.5 Berikan salep yang sesuai
3(Sedang) pada kulit/lesi, jika perlu
4(Cukup menurun) 2.6 Pasang balutan sesuai jenis
5(Menurun) luka
Indicator Dikaji Hasil 2.7 Pertahankan teknik steril
Kerusakan 2 5 saat melakukan perawatan
jaringan luka
menurun 2.8 Ganti balutan sesuai dengan
Kerusakan 2 5 jumlah eksudat dan drainase
lapisan kulit 2.9 Anjurkan mengkonsumsi
Nyeri 3 5 makanan tinggi kalori dan
Kemerahan 3 5 protein
Hematoma 3 5 2.10 Kolaborasi prosedur
debridement, jika perlu
2.11 Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu
3 Deficit pengetahuan Tingkat pengetahuan Edukasi kesehatan
Setelah dilakukan asuhan 3.1 Identifikasi kesiapan dan
keperawatan 1 x 24 jam maka kemampuan menerima
kriteria hasil yang di harapkan informasi
Ket : 3.2 Jadwalkan pendidikan
1(Menurun) kesehatan sesuai kesepakatan
2(Cukup menurun) Berikan kesempatan untuk
3(Sedang) bertanya
4(Cukup meningkat) 3.4 Jelaskan factor resiko yang
5(Meningkat) dapat mempengaruhi kesehatan
Indicator Dikaji Hasil
Perilaku 2 5
sesuai
anjuran
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.G Umur : 54 Tahun

No RM : Ruang:

Hari/Tgl Implementasi Evaluasi paraf

Jumat 1.1 Monitor tanda dan gejala infeksi S :
29/01/2021 local dan sistemik − Pasien mengatakan rasa
08:00 1.2 Berikan perawatan kulit pada panas dan nyeri pada
area edema
luka berkurang
1.3 Pertahankan teknik aseptic pada
O:
pasien berisiko tinggi
− pasien tidak meringis
1.4 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
1.5 Anjurkan meningkatkan nutrisi − pada luka tidak ada pus/

1.6 Anjurkan meningkatkan asupan nanah

cairan − pada luka tidak ada bau
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi 1.2, 1.3

Jumat 2.1 Monitor karakteristik luka S:

29/01/2021 2.2 Monitor tanda-tanda infeksi − Pasien mengatakan
10:00 2.3 Bersihkan dengan cairan NaCl merasa nyaman
atau pembersihan nontoksik,
O:
sesuai kebutuhan
− Luka tampak bersih
2.4 Bersihkan jaringan nekrotik
A: masalah teratasi sebagian
2.5 Berikan salep yang sesuai pada
P: lanjutkan intervensi
kulit/lesi, jika perlu
2.6 Pasang balutan sesuai jenis luka
2.7 Pertahankan teknik steril saat
melakukan perawatan luka
2.8 Ganti balutan sesuai dengan
jumlah eksudat dan drainase
 2.9 Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
2.10 Kolaborasi prosedur
debridement, jika perlu
2.11 Kolaborasi pemberian
antibiotic, jika perlu

Jumat 3.1 Identifikasi kesiapan dan S:

29/01/2021 kemampuan menerima informasi − Pasien mengatakan sudah
13:00 3.2 Jadwalkan pendidikan kesehatan paham dengan penyakit
sesuai kesepakatan
yang di deritanya
Berikan kesempatan untuk bertanya
O:
3.4 Jelaskan factor resiko yang dapat
− Pasien tampak paham
mempengaruhi kesehatan
dengan penyakit
− Pasien dapat menjawab
saat perawat memberikan
pertanyaan tentang
penyebab DM dan
bagaimana menjaga pola
makan
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
 LAPORAN ANALISA TINDAKAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : Melania Octavia T Tanggal : Jumat 29/01/2021

NIM : P2002034 Tempat :

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan Perawatan Luka

Nama Pasien : Ny.A Membersihkan luka, mengobati luka dan menutup
kembali luka dengan tekhnik steril.
Diagnosa Medis :
Tanggal Tindakan :
2. Diagnose keperawatan Kerusakan Integritas Kulit/Jaringan
3. Tujuan Tindakan 1. Mencegah masuknya kuman dan kotoran ke
dalam luka
2. Memberi pengobatan pada luka
3. Memberikan rasa aman dan nyaman pada
pasien
4. Mengevaluasi tingkat kesembuhan luka
4. Prinsi-prinsip tindakan dan rasional 1. Dekatkan alat-alat
2. Menjaga privasi pasien
3. Mengatur posisi pasien sesuai kebutuhan
4. Pasang perlak/pengalas
5. Membuka peralatan
6. Memakai sarung tangan
7. Basahi kasa dengan bethadin kemudian dengan
menggunakan pinset bersihkan area sekitar luka
bagian luar sampai bersih dari kotoran
8. Basahi kasa dengan cairan NaCl 0,9% kemudian
dengan menggunakan pinset bersihkan area luka
bagian dalam (gunakan teknik usapan dari atas ke
bawah)
9. Keringkan daerah luka dan pastikan area daerah
luka bersih dari kotoran
 10. Beri obat luka sesuai dengan kebutuhan
11. Pasang kasa steril pada area luka sampai tepi luka
12. Fiksasi balutan menggunakan plester atau
balutan verban sesuai kebutuhan
13. Mengatur posisi pasien seperti semula
14. Terminasi
15. Bereskan alat
16. Dokumentasi karakteristik luka
5. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi Terjadinya infeksi pada luka akibat tidak steril saat
akibat tindakan tersebut dan cara melakukan tindakan
pencegahan
6. Hasil didapat dan makna luka pasien membaik dan tidak ada tanda-tanda
infeksi
7. Idenfikasi tindakan keperawatan Anjurkan pasien mengkonsumsi makanan yang
lainnya yang dapat dilakukan untuk mengandung banyak protein seperti ikan gabus
mengatasi masalah/diagnose tersebut
8. Evaluasi diri tentang perjalanan
tindakan tersebut
 BAB IV
PENUTUP

3.1. Kesimpulan
Diabetes mellitus (DM) adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik yang ditandai
dengan adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja
insulin, atau keduanya. Ulkus kaki diabetic merupakan komplikasi akibat gejala neuropati
yang menyebabkan hilang atau berkurangnya rasa nyeri di kaki, sehingga apabila penderita
mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada
kaki. Penatalaksanaan ulkus kaki diabetik harus dilakukan dengan segera meliputi kendali
metabolik, kendali vaskular, kendali infeksi, kendali luka, kendali tekanan, dan
penyuluhan.

3.2. Saran
Seorang Perawat hendaknya mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan
kanker pankreas secara holistik didasari dengan pengetahuan yang mendalam mengenai
penyakit tersebut. Klien dan keluarganya hendaknya ikut berpartisipasi dalam
penatalaksaan serta meningkatkan pengetahuan tentang kanker pankreas yang dideritanya.

Daftar Pustaka
WHO. Global Report On Diabetes. France: World Health Organization; 2016
Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor T
Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Rosdahl, C B dan Mary T. Kowalski. (2015). Buku Ajar Keperawatan Dasar. Jakarta: EGC